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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGA. VOL. 27, NM. 7, 1991
CIRCULACIN PULMONAR
E. LUPI HERRERA
Servicio de Urgencias v Vriidad Coronaria, instituto Nacional de Cardiologa
Ignacio Chavez. Mxico D.F
El estudio hemodinmico de la circulacin pulmo-
nar (CP) resulta el mtodo idneo para valorar las
caractersticas hidrulicas imperantes en el circuito
pulmonar. Es el nico medio clnico que nos da la
informacin con exactitud acerca de las presiones de
impulsin (PAP) y de salida del sistema (PCP) y de la
magnitud del flujo pulmonar (QT). Con la medicin
de estos parmetros es factible poder determinar a
manera de "clculo" la resistencia vascular pulmonar
(RVP). Estos parmetros se obtienen habitualmente
en la condicin en reposo, pero es fundamental reca-
bar la misma informacin en la situacin de ejercicio,
despus de administrar frmacos vasoactivos. Es par-
te de la valoracin de la CP en la clnica valerse de
maniobras que tiendan a incrementar el retorno veno-
so o a reducirlo, con el fin de conocer cual es el
comportamiento real de la CP. Estas condiciones he-
modinmicas se pueden lograr con la elevacin pasiva
de los miembros inferiores, el uso de torniquetes, la
infusin rpida de substancias de alto peso molecular
(dextran) y la tcnica de oclusin de rama (propuesta
por Harris P et al). En cada una de estas situaciones es
menester obtener estadios de "equilibrio". Puesto que
estas intervenciones dan tambin modificaciones en
la circulacin sistmica, es obligado tener el registro
hemodinmico de este territorio circulatorio. Cuando
se pretendan conocer las caractersticas de distensin
de los vasos pulmonares, adems de hacer la determi-
nacin del volumen intravascular pulmonar (tcnica
de inyeccin doble [arteria pulmonar y capilar] y
muestreo nico sistmico) se requiere determinar si-
multneamente las presiones transpulmonares e intra-
vasculares.
Si bien el registro de presiones y de flujo es obliga-
do, tambin lo es la coleccin de gases de aire espira-
do, de la sangre de las arterias pulmonar y perifrica
con el fin de poder establecer correlaciones entre el
grado de saturacin del 0, el dixido de carbono y la
concentracin de iones hidrgeno, con los parmetros
hemodinmicos pulmonares mediante las ecuaciones
de regresin propuestas por Harvey y Enson. Otros
mtodos que permiten comprender cual es la condi-
cin funcional en la CP son el estudio ecocardiogrfi-
co bidimensional (doppler pulsado), la centelleografa
ventilatoria-perfusoria pulmonar, los estudios con ra-
dionclidos en reposo y ejercicio (primer paso, frac-
cin de expulsin del ventrculo derecho), as como
los realizados con la inhalacin de gases radioactivos
que nos informan acerca de las caractersticas de la
relacin ventilacin-perfusin (V^/Q).
Se puede concluir que hoy en da existen mtodos
invasivos y no invasivos que nos permiten hacer una
valoracin en las condiciones de reposo y durante
diversas intervenciones mecnicas o farmacolgicas
que nos aproximan con exactitud razonable a una
valoracin real del estado fisiolgico de la CP.
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INTERCAMBIO DE GASES
A.G.N. AGUST
Secion of Puimonary and Critical Care. Unversily of Chicago. Chicago.
Al analizar el intercambio de gases en las enferme-
dades intersticiales pulmonares (EPI) deben diferen-
ciarse tres factores importantes: 1) etapa evolutiva de
la enfermedad; 2) situacin funcional (reposo o es-
fuerzo); 3) tipo concreto de EPI. En etapas iniciales de
la EPI (en reposo), el intercambio pulmonar de gases
est generalmente preservado, observndose tan slo
disminucin ligera o moderada de la capacidad de
transferencia de monxido de carbono (DL^g) e hipo-
xemia arterial ligera o nula. Por contra, en etapas
finales de la EPI (incluso en reposo) suele existir
disminucin severa de la DL^g junto a hipoxemia
arterial franca. En claro contraste con la relativa in-
demnidad del intercambio de gases existente en repo-
so, durante el esfuerzo (incluso en etapas iniciales de
la enfermedad) suele observarse desaturacin arterial
significativa. Hace casi 40 aos, Austrian et al propu-
sieron el trmino sndrome de "bloqueo alveolo-capi-
lar" para describir dicha respuesta, que pareca ser
tpica y comn a todas las EPI. Sin embargo, estudios
recientes han demostrado que la respuesta del inter-
cambio de gases al esfuerzo en diferentes EPI puede
ser diferente. Por ejemplo, mientras la desaturacin
arterial durante el esfuerzo es regla en la fibrosis pul-
monar idioptica, en la asbestosis el valor de PO^
arterial (PaO;) puede no disminuir o incluso mejorar
con el ejercicio'. Por todo ello, un anlisis riguroso de
los mecanismos fsiopatolgicos que subyacen a las
anomalas del intercambio pulmonar de gases en la
EPI debe centrarse en un tipo determinado de EPI y
debe especificar las condiciones funcionales (reposo o
esfuerzo) a que se refiere.
La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) se considera
generalmente paradigma del vasto grupo de EPI. La
EPI se caracteriza adems por presentar marcadas
alteraciones del intercambio de gases durante el ejer-
cicio. Utilizando la tcnica de eliminacin de gases
inertes mltiples, se ha observado que en pacientes
con FPI la hipoxemia arterial en reposo es fundamen-
talmente debida a alteraciones ventilacin-perfusin
(V^/Q) (81 % del AaPO^) que se caracterizan por la
presencia de unidades alveolares perfundidas pero no
ventiladas (shunt) o pobremente ventiladas (V^/
Q) < O, I 2 . El 19 % restante del AaPO en reposo se
debe a alteracin de la difusin alveolo-capilar de O;.
El ejercicio no modifica el grado de alteracin (V^/Q),
pero supone un impedimento muy superior para la
difusin de 0 (40 % del AaPO^). Ello explica la desa-
turacin arterial generalmente observada2. Esta ma-
yor dificultad en la difusin del 0 se debe a la marca-
da disminucin de la P0 venosa mixta y a la
reduccin del tiempo de trnsito capilar durante el
ejercicio. En este contexto, la situacin funcional de la
circulacin pulmonar (vasoconstriccin pulmonar hi-
pxica [respuesta vascular funcional] versus amputa-
cin anatmica del lecho vascular pulmonar [lesin
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