PAUD KASUARI

Jl. Raya Hankam RT. 03/06 No. 21 Kelurahan Jatimurni

Kecamatan Pondok Melati Bekasi Kode Pos 17431, Telp. 021-8456289

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Induk

Kelompok Nomor Urut

Tahun Pelajaran

Pas Foto
A. IDENTITAS ANAK DIDIK 3x4

1. Nama Anak Didik :

a. Nama Lengkap :

b. Nama Panggilan :

2. Jenis Kelamin : ....................................................................

3. Tempat dan Tanggal Lahir : Laki-laki / Perempuan *)

4. Alamat Rumah :

a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

c. Kecamatan :

d. Kabupaten/Kotamadya :

e. Propinsi :

5. Agama :

6. Kewarganegaraan :

7. Anak Ke berapa :

8. Jumlah saudara kandung :

9. Jumlah saudara tiri :

10. Jumlah saudara angkat :

11. Anak yatim/piatu/yatim piatu*) :

 12. Bahasa sehari-hari dirumah :

13. Golongan darah :

14. Penyakit yang pernah diderita :

15. Imunisasi yang pernah diterima : ...

16. Ciri-ciri Khusus :

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah kandung / tiri / angkat / wali *) :

a. Nama :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :

c. Agama :

d. Kewarganegaraan :

e. Pendidikan :

f. Pekerjaan :

g. Alamat :

h. Nomor Telepon :

2. Ibu kandung / tiri / angkat / wali *) :

a. Nama :

b. Tempat dan Tanggal Lahir :

c. Agama :

d. Kewarganegaraan :

e. Pendidikan :

f. Pekerjaan :

g. Alamat :

h. Nomor Telepon :

Bekasi, ..,.20..

( ....)
Nama & Tanda Tangan Orang Tua