HISTORIA CLNICA

N 1
ECTOSCOPIA:

FILIACIN

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 meses
Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo
Sntomas principales: Dolor abdominal, ictericia y nauseas.

RELATO CRONOLGICO

FUNCIONES BIOLOGICAS:

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLOGICOS PATOLOGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES




FUNCIONES VITALES
ASPECTO GENERAL: BUENO
Fascie: dolorosa
Tipo morfolgico: normosmico
Actitud: cubito dorsal pasivo
Estado general: aparente mal estado
Estado nutricional: aparente mal
estado

Piel y faneras: piel tibia, elstica, semihumeda, con ictericia y llenado capilar
menos de 2 segundos. Se evidencia despigmentacin en brazo y cuello.
No presenta cianosis, pstulas ni traumatismo.
Tejido celular subcutneo: adiposidad de cantidad y distribucin regula.
No se videncia celulitis, abscesos. Se observa edema en ambos pies.
Tejido linftico: no presenta adenopatas, ni refiere dolor a la palpacin en la
regin cervical y supraclavicular.
CABEZA

Crneo: normocefalo, simtrico con movimientos activos, no se evidencian traumatismos.

Regin orbitaria: conjuntivas normales, pupilas isocoricas, fotorreactivas, escleras ictricas,

no presenta exoftalmos ni traumatismos.

Regin auricular: pabelln auricular sin alteraciones morfolgicas, conducto auditivo externo
permeable, regin mastoidea sin dolor a la palpacin.

Regin oral: labios hmedos, mucosa sublingual hmeda, amgdalas no congestivas; piezas
dentarias completas, no presenta encas sangrantes.

CUELLO
Columna cervical: centrado, sin limitaciones de movimiento.
Glndula tiroides: no se palpan tumoraciones.
Vasos sanguneos: presencia ingurgitacin yugular izquierda.
Ganglios: no se palpan adenopatas cervicales.
 APARATO
CARDIOVASCULAR
INSPECCIN
no presenta PECTUS EXCAVATUN ni CARINATUM, no se
observa masas , tumoraciones ni latidos sistlicos
precordiales.

PALPACIN

No se palapa choque de punta ni frote pericrdico

PARCUCIN
Matidez cardiaca conservada dentro de los lmites normales

AUSCULTACIN
Ruidos cardiacos sistmicos y regulares, no se evidencia
soplos
Examen de abdomen
Inspeccin : Abdomen globoso, con movilidad respiratoria alterado.
No se observa: hernias ni movimientos de peristaltismo.

Auscultacin : Ruidos hidroareos con intensidad disminuido, no se auscultan soplos

ni frotes abdominales.

Percusin : Matidez heptica desde V espacio intercostal, no se evidencia matidez

desplazable.

Palpacin : Abdomen globoso, distendido, dolor en hipocondrio derecho a la

palpacin profunda, no se palpa: vesicula biliar, hernias. Puntos dolorosos:
signo de Murphy (-), Mac Burney (-) y Blumberg (-).

Tacto Rectal: No realizado.

 EXAMEN NEUROLGICO
ESTADO DE CONDUCTA: PACIENTE LUCIDO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

GLASGOW: 15 PUNTOS (RESPUESTA MOTORA: 6 RESPUESTA VERBAL: 5- APRETURA

OCULAR: 4)

FUNCIN MOTORA: TONO MUSCULAR: TONO MUSCULAR SIN ALTERACIONES, FUERZA

MUSCULAR CONSERVADA.

FUNCIN SENSITIVA: SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA CONSERVADA

Impresin diagnostica

1.- SNDROME DOLOROSO ABDOMINAL

2.- SNDROME ICTRICO