CORPORACIN MUNICIPAL PARA EL DESARROLLO SOCIAL DE VIA DEL MAR

ESCUELA DR ADOLFO TANNENBAUM BERMAN F-258

FONO 2393669 NDICO 4641. GOMEZ CARREO

ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES

Nombre: __________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________

Edad: ____________________________________ Rut: __________________________________

Telfono: _________________________________ Colegio/Jardn: _____________________________________

Derivado por: ______________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre del padre: _________________________________ Edad: ____________ Escolaridad: ______________________

Ocupacin: _______________________________________ Enfermedad relevante: ________________________________
Relacin con el/la nio/a: (NULA/A VECES/ FRECUENTE)

Observaciones:
_____________________________________________________________________________________________________________

Nombre de la Madre: _________________________________ Edad: _________________

Escolaridad: _______________________________________ Ocupacin: ________________________________________

Enfermedad relevante: ______________________________ Relacin con el/la nio/a: (NULA/A VECES/ FRECUENTE)

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

Situacin conyugal de los padres: _____________ Casados: _________ Separados: __________ Convivientes: ___________
N de personas que conviven con el/la nio/a: ___________ Quines viven con el/la nio/a?: __________________________
Persona(s) que pasan la mayor parte del tiempo con el/la nio/a: ___________________________________________________

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO (PRE/PERI/POST NATALES)

PRENATAL

Medicamentos: SI/NO Cul?(es)? ________________________________________________________________________________

Enfermedad relevante: SI/NO Cul?(es)? __________________________________________________________________________
Embarazo controlado: _____________________________________________________ Golpe y/o cadas: ______________________
Sntomas de perdida: SI/ NO (Especificar) ______________________________ Desnutricin: ________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

PERINATAL

Embarazo: TERMINO/PRE TERMINO Semanas de gestacin: _________ Peso: ___________ Talla: _____________
Tipo de parto: ______________________ Frceps: _______________ Apgar: _____________ Ictericia: ______________
Asfixia perinatal: ________________ Cianosis: ___________________ Infecciones: __________ (Especificar) _____________
Otros: __________________________________________________________________________
Dificultades en el parto: (Especificar) _______________________________________________________________________________

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

POSTNATAL

Tratamientos posteriores al parto: SI/NO Cul (es)?: __________________________________________________________________

Enfermedad importante de el/la nio/a post embarazo: SI/NO Cul(es)?: _________________________________________________
Cirugas: SI/NO Cul (es)?: _______________________________________________________________________________________
Alimentacin materna: SI/NO Hasta: _____________________ Uso de mamadera: SI/NO hasta: _____________________________
Uso de chupete: SI/NO hasta: ______________________ Ciclo del sueo: __________________ hrs

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

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 III. ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO/A

Medicamentos: Enfermedades respiratorias:

Enfermedades relevantes: Enfermedades sensoriales: (Visual/auditiva)

Cirugas: Trastorno psicolgico:

Otros:

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Balbuceo: SI/ NO edad: ______________ Primeras palabras que emiti el/la nio/a (Especificar edad) ___________________________
Primeras frases que emiti el/la nio/a: (Especificar edad): ______________________________________________________________
Comunicacin de el/la nio/a en el hogar y/o escuela:___________________________________________________________________
El/la nio/a se comunica preferentemente en forma: ORAL/GESTUAL/MIXTO /OTRO (Especificar)________________________________
Cundo dijo las primeras palabras?:_______________________________________________________________________________
Cundo comenz a utilizar frases de 2 palabras?: _____________________________________________________________________
Frecuencia con la que utiliza el habla:________________________________________________________________________________

Lenguaje comprensivo SI NO Lenguaje expresivo SI NO

Comprende ordenes simples, medianas y complejas Emite frases

Reconoce objetos Relata sus experiencias

Identifica personas de su entorno Es capaz de acompaar sus expresiones con gestos

Comprende cuentos y relatos de inters Expresa ideas de forma clara

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES AUDITIVOS

Prdida auditiva en la familia: SI/NO Quin (es)?: _____________________ Otitis frecuentes: SI/NO odo: OD/OI Ambos: _____
Otalgia: SI/NO odo: OD/OI Ambos: _____ Otorrea: SI/NO odo: OD/OI Ambos:_____
Ciruga auditiva: SI/NO odo: OD/OI Ambos:_____ Uso de audfonos: SI/NO OD: _____ OI: ______ Ambos:_____

El/la nio/a presenta dificultad para escuchar SI/NO/ A Menudo

El/la nio/a se gira cuando es llamado por su nombre SI/NO/ A Menudo

Presenta dificultad para seguir instrucciones orales en una tarea sencilla SI/NO/ A Menudo

Escucha a un volumen alto la televisin, radio o fuente de sonido SI/NO/ A Menudo

Reconoce sonidos y/o voces familiares SI/NO/ A Menudo

Tiene pronunciacin oral adecuada SI/NO/ A Menudo

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR

Control ceflico: _____________ Gate: _____________ Sedestacin: __________________ Primeros pasos: _____________
Control de esfnter vesical y anal: SI/NO desde: ________________ hasta: _________________
Diurno: _________ / nocturno: _________ / Ambos: _________ Motricidad fina: PRESENTE/ AUSENTE (dar ejemplos):
______________________________________________________________________________________________________________
Motricidad gruesa: PRESENTE/ AUSENTE (dar ejemplos): _______________________________________________________________
Dominancia lateral: ________________ Actividad motora frecuente: ESTABLE/ CADAS/ HIPER/HIPO ACTIVO
Su tono muscular se aprecia: NORMAL/HIPERTNICO/HIPOTNICO

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES ESCOLARES

Sala cuna: SI/NO hasta: ___________________ (edad) Ao de ingreso: ________________

Asisti a jardn infantil: SI/NO desde: _____________ hasta: ________________ (edad) Edad de ingreso al Colegio/Escuela:________
Curso actual: _____________________ Modalidad de enseanza: REGULAR/ESPECIAL
Asiste regularmente a clases: SI/NO, de ser NO, Por qu?: ______________________________________________________________
Recibe apoyo en casa con sus labores escolares: SI/NO, Quin lo ayuda? (Especificar): _______________________________________
Presenta dificultades en su aprendizaje: SI/NO (Especificar) ______________________________________________________________

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Ha repetido curso(s): SI/NO curso(s): _______________________________ Motivo: ________________________________________
Respuesta de la familia frente a la educacin de su hijo/a: NULA/ INDIFERENCIA/ APOYO/OTRA (especificar): ______________________

DESARROLLO SOCIAL

Reaccin e interaccin de el/la nio/a con familiares: _________________________________________________________________

Reaccin e interaccin de el/la nio/a ante personas desconocidas: ______________________________________________________
Relacin social con sus pares: ______________________________________________________________________________________
El/la nio/a es la mayor parte: Extrovertido: _____ Introvertido: _____ Sociable: _____
Carcter de el/la nio/a: (ESTABLE/ DEPRESIVO/REBELDE/ OTRO) (Especificar) _____________________________________________
Persona con la que comparte la mayor parte del tiempo: ___________________________________________
Independencia en actividades de la vida diaria: ______________________________________________________________________
Reaccin de la madre ante conductas positivas y negativas de su hijo/a: ____________________________________________________

Respeta normas de comunicacin SI/NO

Se frustra con facilidad SI/NO

Participa en actividades de grupo SI/NO

Se relaciona con su entorno de manera espontnea SI/NO

Pataletas frecuentes SI/NO

Intereses de el/la nio/a

Observaciones:
______________________________________________________________________________________________________________

IV. CONDUCTA DEL NIO/A

Problemas de alimentacin: No__ S___ Cules?____________________

Sueo: No__ S___

Concentracin: No__ S___

Irritabilidad: No__ S___

Hiperactividad: No__ S___

HBITOS ORALES

Succin digital: S___ No___ (Tiempo ____________________)

Chupete: S___ No___ (Tiempo de uso _______________

Succin labial: S___ No___

Bruxismo: S___ No___

Sialorrea: S___ No___

ALIMENTACIN DEL NIO/A

Preferencias alimenticias SI/NO Cules?

Lactancia materna SI/NO Cules?

Alergia alimenticia SI/NO Cules?

OBSERVACIONES GENERALES

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