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Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE SALUD FECHADEENTREGADELDOCUMENTO


YSELLODELCENTRO

___/___/___

SOLICITUDDETARJETASANITARIAINDIVIDUALDEANDALUCA

Motivodelasolicitud(MarcarconunaXlaopcinadecuada)

Primeravez NorecibidaPrdidaoroboErrordedatosimpresos Deterioro

(Aportardocumentacinqueacreditelaidentidadyensucasoelderechoalaasistencia)

SuponeALTAenBDU:SINO (Acumplimentarporelcentro)

DATOSPERSONALESDELSOLICITANTE

Primerapellido:.
EJEMPLAR PARA LA PERSONA SOLICITANTE

Segundoapellido:
Nombre:....Gnero:HombreMujer
NTarjetaSanitariadeAndaluca:Fechadenacimiento:..
Documentodeidentificacin(1): DNI NIE Nmero:.
ComunidadAutnomadenacimiento:
Pasdenacimiento:

Domiciliohabitual(2):...
CdigoPostal:..Provincia:...
Municipio:..
Localidad:....
Telfonos:...
Correoelectrnico:...

ASEGURAMIENTO

NdeAfiliacinalaSeguridadSocialdelTitular:......

Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS

Firmadelsolicitante:

.....

(1)Indicartipodedocumentoyelnmerodelmismo.ElDNIesobligatorioparaespaolesmayoresde14aos.
(2)Debeserundomicilioandaluz
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERA DE SALUD FECHADEENTREGADELDOCUMENTO
YSELLODELCENTRO

___/___/___

SOLICITUDDETARJETASANITARIAINDIVIDUALDEANDALUCA

Motivodelasolicitud(MarcarconunaXlaopcinadecuada)

Primeravez NorecibidaPrdidaoroboErrordedatosimpresos Deterioro

(Aportardocumentacinqueacreditelaidentidadyensucasoelderechoalaasistencia)

SuponeALTAenBDU:SINO (Acumplimentarporelcentro)

DATOSPERSONALESDELSOLICITANTE

Primerapellido:.
Segundoapellido:
EJEMPLAR PARA EL CENTRO

Nombre:....Gnero:HombreMujer
NTarjetaSanitariadeAndaluca:Fechadenacimiento:..
Documentodeidentificacin(1): DNI NIE Nmero:.
ComunidadAutnomadenacimiento:
Pasdenacimiento:

Domiciliohabitual(2):...
CdigoPostal:..Provincia:...
Municipio:..
Localidad:....
Telfonos:...
Correoelectrnico:...

ASEGURAMIENTO

NdeAfiliacinalaSeguridadSocialdelTitular:......

Mutualidad: No MUFACE MUGEJU ISFAS

Firmadelsolicitante:

.....

(1)Indicartipodedocumentoyelnmerodelmismo.ElDNIesobligatorioparaespaolesmayoresde14aos.
(2)Debeserundomicilioandaluz