Utilidad del PET-CT y la colonoscopa transoperatoria en el manejo

quirrgico del cncer colorrectal: Revisin de un caso clnico

1. Introduccin del paciente

Paciente masculino de 65 aos de edad, originario y residente de Nacozari, Sonora.

Dentro de sus antecedentes heredofamiliares encontramos fue finado por complicaciones ligadas a
la diabetes mellitus, desconoce edad; su madre finada, desconoce motivo. Tiene 10 hermanos, de
los cuales 9 han muerto por accidentes automovilsticos, su hermana sobreviviente padece cncer
de colon de reciente diagnstico.
Dentro de sus antecedentes personales patolgicos encontramos que fue fumador desde los 13 a
los 25 aos, a razn de 2 cigarrillos diarios; alcoholismo positivo durante 7 aos hasta llegar a la
embriaguez cada fin de semana. Crnico-degenerativos: Hipertensin arterial diagnosticada hace
15 aos en tratamiento con losartn y metoprolol. Diabetes mellitus desde hace 15 aos en
tratamiento con esquema de insulina NPH; transfusiones negadas, traumatismos negados;
quirrgicos: colecistectoma hace 3 aos; alergias negadas; hospitalizaciones previas negadas.
Colonoscopa: A la inspeccin anal se observan pliegues confluentes. Se observa mucosa desde la
lnea dentada hasta los 11 cm del margen anal de color rosa plido, con adecuado patrn vascular
submucoso; a los 6 cm se observa plipo ssil de 4mm de dimetro, de bordes bien definidos, de la
misma coloracin que la mucosa anal, el cual se extrae con pinza de biopsia. De los 12 a los 15 cm
se encuentra tumoracin mutlilobulada, friable, con fibrina y tejido necrtico que abarca el 90% de
la luz, impidiendo el paso del colonoscopio, del cual se toman mltiples biopsias.
Estudio histopatolgico:

2. Generalidades del cncer colorrectal

El cncer colorrectal tiene una incidencia anual en Mxico de un milln de casos y una mortalidad
de 500 000, siendo el tipo de cncer de tubo digestivo ms frecuente.1
Su presentacin puede darse de tres maneras distintas: Paciente con signos y sntomas sospechosos
(70 a 90% de diagnsticos) como hematoquecia (37%), dolor abdominal (34%), anemia (23%),
cambio en los hbitos intestinales (1.3%)2; pacientes asintomticos diagnosticados durante test de
cribado; y pacientes que acuden al servicio de urgencias con un cuadro de obstruccin intestinal,
peritonitis o sangrado gastrointestinal.
El 20% de los pacientes presenta metstasis a distancia al momento del diagnstico. El sitio ms
frecuente es el hgado, seguido por los pulmonares, huesos, entre otros sitios; sin embargo, en los
tumores rectales el sitio ms comn son los pulmones, esto debido a que las venas hemorroidales
drenan directamente hacia la vena cava inferior.3
Finalmente, la colonoscopa es el mtodo diagnstico ms exacto y verstil, ya que puede localizar
y tomar biopsias directamente del sitio de lesin.

1.-Cancer de Colon. Revista de Gastroenterologa de Mxico.

2.- Moreno CC, et al. Colorectal cancer initial diagnosis: Screening colonoscopy, diagnostic
colonoscopy, or emergent surgery, and tumor state and size at initial presentation. Clin Colorectal
Cancer 2016.
3.- Siegel RL, et al. Cncer statistics, 2016. Cncer Journal Clinics. 2016.
 3. Revisin de tomografa

Ciertamente, la utilidad de la tomografa de trax en la estadificacin del cncer colorrectal es

controvertida ya que en el 10 a 30% de los casos vamos a encontrar lesiones indeterminadas que
van a aadir complejidad al caso, y de las cuales slo el 7 al 20% resultarn ser malignas1.

Sin embargo, ciertos hallazgos tomogrficos nos deberan de hacer pensar que estamos ante
lesiones malignas, tales como metstasis a ganglios regionales en el momento del diagnstico,
mltiples ndulos pulmonares, cuyo dimetro sea mayor a 5mm y que presenten una localizacin
parenquimatosa en lugar de subpleural; y que el cncer tenga una localizacin rectal2. De los cuales,
nuestro paciente presenta varios factores, por lo que se tom la decisin de realizar ms estudios a
fin de confirmar o descartar nuestra sospecha diagnstica de metstasis.

1.- Rectal cancer: incidence of pulmonary metastases on thoracic CT and correlation with T staging.
J Comput Assist Tomogra. 2007.
2.- Indeterminate pulmonary nodules at colorrectal cancer staging: a systematic review of predictive
parameters for malignancy. Ann Surg Oncol. 2013.

4. Generalidades del PET-CT

Se eligi al PET-CT como complemento diagnstico ya que ha demostrado ser de utilidad en casos
donde la RM o la TC no presenten resultados concluyentes1,2, ya que posee una sensibilidad de hasta
95% y especificidad del 85% para el diagnstico entre benignidad y malignidad de los ndulos
pulmonares solitarios3,4, definidos como una lesin redondeada u oval que mide menos de 3cm de
dimetro y se encuentra rodeada completamente por parnquima pulmonar sin ninguna otra
anormalidad.

La PET-CT es una tcnica de imagen cuyo principio se basa en la administracin intravenosa de un

radiofrmaco al paciente, en este caso 2-fluoro desoxi-D-glucosa, o FDG, el cual penetra en todas
las clulas empleando los transportadores sodio-glucosa y los transportadores especficos de
membrana, especialmente el GLUT-1. Una vez dentro de las clulas se produce la conversin de la
FDG en FDG 6-monofosfato por la enzima intracelular hexoquinasa, cuya forma mitocondrial se
eleva en gran medida en los tumores malignos que crecen rpidamente. Esta transformacin
condiciona un atrapamiento del metabolito en el interior de las clulas, ya que no puede seguir las
vas metablicas de la gluclisis. Por lo tanto, su acumulacin en el interior celular reflejar el
metabolismo celular y ser mayor en aquellas clulas con alta actividad metablica, como son la
mayora de las clulas tumorales5.

1.- Sim Y, et alt. PET-CT evaluation of solitary pulmonary nodules: correlation with mximum
standarized uptake value and pathology. Lung. 2013.
2.- Cronin P, et alt. Solitary pulmonary nodules and masses: a meta-analysis of the diagnostic utility
of alternative imaging test. Eur Radiol. 2008.
3.- Brush J, et al. The value of FDG positrn emission tomography/computerised tomography
(PET/CT) in pre-operative staging of colorrectal cancer: a systematic review and economic
evaluation. Health Technol Assess. 2011.
4.- Agarwal A, et al. FDG PET/CT in the management of colorrectal and anal cancers. AJR Am J
Roentgenol. 2014.
5.- Vercher-Conejero JL, Gmez Cenzano C. 18F-FDG positrn emission tomography in oncology:
main indications. Radiologa. 2016

5. Revisin del PET-CT

6. Tratamiento quirrgico y finalidad de la colonoscopa transoperatoria

La importancia del acto quirrgico de la reseccin primaria de un tumor de colon es tal que el
pronstico depende directamente de este. El cirujano es una variable pronostica de gran magnitud
tan solo superada por el estadio anatomopatolgico de la enfermedad.

Principios comunes para todas las intervenciones: Previo a una adecuada preparacin del colon
paciente se pone en decbito supino teniendo en cuenta que es posible dependiendo de la etapa
del tumor posteriormente colocar al paciente en posicin de litotoma con piernas semiflexionadas,
lo que permitira acceso va transanal de instrumentos de grapado o endoscopios si fuese preciso.

El tratamiento quirrgico ser en funcin de la localizacin del tumor.

Colon derecho: El tratamiento es idntico para las lesiones que se localizan en ciego hasta la parte
proximal del colon transverso y consiste en hemicolectomia derecha en la que tras exponer
retroperitoneo, tercer porcin duodenal urter, vasos gonadales, etc, se determinar resecabilidad
y estatus ganglionar macroscpico.

La anastomosis debe ser grapada, bien terminolateral, empleando engrapadora circular, o suturas
de material monofilar.

Colon transverso.- colectomia transversa esta en desuso actualmente tumores de colon transverso
proximal y medial son tratados con la hemicolectomia derecha ampliada.

Cncer en angulo esplnico: Hemicolextoma izquierda etendida con anastomosis a recto o bien
hemicolectomia derecha mas ampliada con anastomosis ileocolica izquierda, bazo no se extirpa a
menos que exista invasin del mismo.

Cncer en colon descendente y sigmoide: la reseccin incluye medio colon trasnverso, el colon
descendente y sigmoides, hasta promotorio del sacro.

Inicialmente el paciente tena como ciruga proyectada, reseccin anterior de colon vs colectomia subtotal ,
se abre cavidad abdominal con posterior adherensiolisis donde se evidencia tumor en recto de
aproximadamente 8x8 cm sin invasin a estructuras adyacentes driable en pared anterior no mvil de borde
irregulares, no evidencia macroscpica de metstasis hepticas, posteriormente se realiza extirpacin de recto
sigmoides con engrapadora lineal se reecac por completo dejando mrgenes libres, se realiza anastomosis
colo-rectal con engrapadora circular , se verifica permeabilidad de anastomosis, posteriormente se realiza
COLONOSCOPIA TRANSOPERATORIA.
COLONOSCOPIA TRASNOPERATORIA GENERALIDADES.- En los ltimos aos se ha descrito
ampliamente el uso de colonoscopia flexible para diagnostico y/o tratamiento de enfermedades del
tracto gastrointestinal, actualmente hablando especficamente de colonoscopa transoperatoria,
representa una oportunidad para que los cirujanos mejoren sus resultados en los pacientes.

Cuando la endoscopia transoperatoria se realiza durante una ciruga abdominal, el cirujano tiene la
oportunidad inmediata de evaluar el tratamiento quirrgico y ver posibles modificaciones, es por
esto que actualmente se considera que es un complemento importante en operaciones de el tracto
gastrointestinal.

Endoscopia de colon y recto: complementa ampliamente el manejo en la sala de operaciones ya

sea durante una reseccin primaria o durante reconstruccin tarda.

Operaciones en donde la colonoscopia intraoperatoria es til: colectoma segmentaria, reseccin

rectal anterior, revisar fugas de anastomosis y de grapas asi como hemostasia y procedimientos
donde la localizacin intraoperatoria de lesiones patolgicas es til. La visualizacin directa nos
permite evaluar la superficie de la mucosa antes y despus de una anastomosis.

Las consecuencias de la preparacin mecnica del intestino antes ciruga electiva +colonoscopa
tiene aspectos negativos y positivos, en cuestiones de emergencia en presencia de ileo no es posible
preparacin.

Conclusin: el endoscopio flexible es un complemento esencial para la ciruga, siendo utilizado para
procedimientos en el tracto gastrointestinal independientemente de ubicacin, diagnostico
subyacente, y enfoque quirrgico, es til para la localizacin de una lesin, prueba anastomotica
de fugas, y es un buen complemento para una gran variedad de intervenciones minimizando
invasividad, mejorando resultados.

Se realiza colonoscopia trasoperatoria al paciente, encontrndose en colon derecho por debajo de

flexura hepatoclica plipo pediculado de 3cm base pequea de aspecto cerebroide y eritematoso
probablemetne maligno asi como otro a 2 cm debajo de este de base ancha de mismas
caraceristicas por lo cual se modifica tratamiento quirrgico realizndose finalmente
hemicolectoma derecha.

1.- Vicente-Amparo, Tratamiento quirrgico y resultados del cncer de colon, Cir Esp 2016;73(1):
20-4

2.- R.D. Fanelli et Cal., Techniques in gastrointestinal Endoscopy 15(2013)184-190.

7.- conclusiones

En Los ltimos aos el apoyo de estudios de imagen a jugado un papel fundamental en el manejo
de los pacientes en general, La utilizacin de estudios de gabinete como PET-TC SCAN, colonscopia
transoperatoria optimizan y complementan el tratamiento no solamente en cncer colorrectal si
no cualquier patologa del tracto gastrointestinal ya que permiten un enfoque ms exacto y directo,
tanto en el diagnstico y tratamiento ofreciendo mejores resultados a los pacientes y por lo tanto
mejor esperanza de vida.