PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/ umur : Ny. L/51 tahun

Ruang/kamar : L2AD/2

No No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas

1. 1 4 jan 2017 1. Mempertahankan jalan
09.30 napas yang paten
Hasil
Jalan napas paten (tidak
terdapat sekret pada
jalan napas)
09.30 2. Memonitor aliran
oksigen
Hasil
Terapi oksigen 5 liter
menggunakan nasal
kanul
09.30 3. Memonitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan
dengan tepat
Hasil
TD : 130/100
N : 102x/mnt
P : 28x/mnt
S :36,4oC
09.30 4. Memantau aspirasi
ekspirasi dari selang
chest tube
Hasil
Undulasi pada selang
mengikuti irama
pernapasan
2. 2 4 jan 2017 1. Mengkaji lokasi dan
09.35 luasnya edema
Hasil
Lokasi : pada
ekstremitas bawah dan
atas (kaki dan tangan)
Luas :
Kaki = mulai dari ujung
kaki sampai paha
Tangan = mulai dari
ujung jari tangan
 sampai lengan
09.35 2. Memonitor
makanan/cairan yang
dikonsumsi
Hasil
Makan 4-5 sdm setiap
porsi
Minum sedikit tapi
sering
09.35 3. Memberikan terapi IV
Hasil
Pasien terpasang infus
09.35 4. Memberikan cairan
dengan tepat
Hasil
Pasien diberi cairan
ringer laktat 1000cc
09.35 5. Memberikan
pengobatan IV sesuai
yang diresepkan
Hasil
Ameprazole 10 ml per
IV injeksi
3. 3 4 jan 2017 1. Mengkaji lokasi,
09.35 karakteristik, kualitas,
durasi dan skala nyeri
yang dirasakan pasien
Hasil
Lokasi : abdomen
bawah
Karakteristik : hilang
timbul
Kualitas : teriris
Durasi : 1-2 menit
Skala : 4
09.35 2. Memantau TTV
Hasil
TD : 130/100
N : 102x/mnt
P : 28x/mnt
S :36,4oC
09.35 3. Memberikan obat
analgetik sesuai yang
diresepkan
Hasil
Ceftriaxone 10 ml /IV
4. 4 4 jan 2017 1. Menjaga kebersihan
09.40 agar tetap bersih dan
kering
Hasil
Kulit tampak bersih
dan kering
09.40 2. Memobilisasi klien
(ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali)
Hasil
Pasien di miringkan ke
samping
09.40 3. Memonitor status
nutrisi pasien
Hasil
Pasien diet bubur dan
minum sedikit tapi
sering
09.40 4. Mengoleskan lotion/
minyak baby pada
daerah yang tertekan
Hasil
Diberi minyak baby
pada punggung dan
bokong
5. 5 4 jan 2017 1. Menentukan jumlah
09.45 dan jenis bantuan yang
dibutuhkan pasien
Hasil
Bantuan total
perawatan diri
09.45 2. Mengajarkan kepada
keluarga perawatan diri
yang baik pada pasien
tirah baring
Hasil
Keluarga menerapkan
perawatan diri yang
baik bagi pasien tirah
baring
09.45 3. Memberikan bantuan
kepada pasien dalam
perawatan diri
Hasil
Membantu pasien
dalam perawatan diri
09.45 4. Menjaga privasi pasien
saat perawatan diri
Hasil
Menutup
sampiran/gorden saat
tindakan dilakukan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ umur : Ny. L/51 tahun

Ruang/kamar : L2AD/2

No No. DP Waktu Evaluasi Keperawatan Nama Jelas

1. 1 4 jan 2017 S : klien mengeluh sesak
10.00 O : klien tampak sesak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan jalan
napas yang paten
2. Monitor aliran oksigen
3. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan
tepat
4. Pantau aspirasi
ekspirasi dari selang
chest tube
2. 2 4 jan 2017 S : keluarga pasien
10.00 mengatakan kaki dan tangan
klien bengkak
O : tangan dan kaki klien
tampak edema
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi dan luasnya
edema
2. Monitor
makanan/cairan yang
dikonsumsi
3. Berikan terapi IV
4. Berikan cairan dengan
tepat
5. Berikan pengobatan IV
sesuai yang diresepkan
3. 3 4 jan 2017 S : pasien mengatakan nyeri
10.00 pada perut saat ditekan
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi,
karakteristik,
kualitas, durasi dan
 skala nyeri yang
dirasakan pasien
2. Pantau TTV
3. Berikan obat analgetik
sesuai yang diresepkan

4. 4 4 jan 2017 S : keluarga pasien

10.00 mengatakan ada luka di
bagian atas bokong sebelah
kanan
O : nampak luka dekubitus
di bagian atas bokong
sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Jaga kebersihan agar
tetap bersih dan kering
2. Mobilisasi klien (ubah
posisi pasien setiap 2
jam sekali
3. Monitor status nutrisi
pasien
4. Oleskan lotion/ minyak
baby pada daerah yang
tertekan
5. 5 4 jan 2017 S : Keluarga pasien
10.00 mengatakan pasien hanya
berbaring ditempat tidur
O : pasien nampak tirah
baring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Tentukan jumlah dan
jenis bantuan yang
dibutuhkan pasien
2. Ajarkan kepada
keluarga perawatan diri
yang baik pada pasien
tirah baring
3. Berikan bantuan
kepada pasien dalam
perawatan diri
4. Jaga privasi pasien saat
perawatan diri
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama/ umur : Ny. L/51 tahun

Ruang/kamar : L2AD/2

No No. DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas

1. 1 5 jan 2017 1. Mempertahankan jalan
08.25 napas yang paten
Hasil
Jalan napas paten (tidak
terdapat sekret pada
jalan napas)
08.25 2. Memonitor aliran
oksigen
Hasil
Terapi oksigen 13 liter
menggunakan
norebreathing mask
08.25 3. Memonitor tekanan
darah, nadi, suhu, dan
status pernapasan
dengan tepat
Hasil
TD : 90/60
N : 84x/mnt
P : 28x/mnt
S :37,0oC
08.25 4. Memantau aspirasi
ekspirasi dari selang
chest tube
Hasil
Undulasi pada selang
mengikuti irama
pernapasan
2. 2 5 jan 2017 1. Mengkaji lokasi dan
08.30 luasnya edema
Hasil
Lokasi : pada
ekstremitas bawah dan
atas (kaki dan tangan)
Luas :
Kaki = mulai dari ujung
kaki sampai paha
Tangan = mulai dari
ujung jari tangan
 sampai lengan
08.30 2. Memonitor
makanan/cairan yang
dikonsumsi
Hasil
Makan -
Minum -
3. Memberikan terapi IV
Hasil
08.30 Pasien terpasang infus
4. Memberikan cairan
dengan tepat
08.30 Hasil
Pasien diberi cairan
ringer laktat 1000cc
5. Memberikan
pengobatan IV sesuai
08.30 yang diresepkan
Hasil
Ameprazole 10 ml per
IV injeksi
3. 3 5 jan 2017 1. Mengkaji lokasi,
08.30 karakteristik, kualitas,
durasi dan skala nyeri
yang dirasakan pasien
Hasil
Lokasi : abdomen
bawah
Karakteristik : -
Kualitas : -
Durasi : -
Skala : 4
2. Memantau TTV
08.30 Hasil
TD : 90/60
N : 84x/mnt
P : 28x/mnt
S :37,0oC
3. Memberikan obat
07.00 analgetik sesuai yang
diresepkan
Hasil
Ceftriaxone 10 ml /IV
4. 4 5 jan 2017 5. Menjaga kebersihan
08.45 agar tetap bersih dan
kering
Hasil
Kulit tampak bersih
dan kering
08.45 6. Memobilisasi klien
(ubah posisi pasien
setiap 2 jam sekali)
Hasil
Pasien di miringkan ke
samping
08.45 7. Memonitor status
nutrisi pasien
Hasil
Pasien terpasang infus
dengan cairan ringer
laktat 1000cc
08.45 8. Mengoleskan lotion/
minyak baby pada
daerah yang tertekan
Hasil
Diberi minyak baby
pada punggung dan
bokong
5. 5 5 jan 2017 5. Menentukan jumlah
09.50 dan jenis bantuan yang
dibutuhkan pasien
Hasil
Bantuan total
perawatan diri
09.50 6. Mengajarkan kepada
keluarga perawatan diri
yang baik pada pasien
tirah baring
Hasil
Keluarga menerapkan
perawatan diri yang
baik bagi pasien tirah
baring
09.50 7. Memberikan bantuan
kepada pasien dalam
perawatan diri
Hasil
Membantu pasien
dalam perawatan diri
09.50 8. Menjaga privasi pasien
saat perawatan diri
Hasil
Menutup
sampiran/gorden saat
tindakan dilakukan
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ umur : Ny. L/51 tahun

Ruang/kamar : L2AD/2

No No. DP Waktu Evaluasi Keperawatan Nama Jelas

1. 1 4 jan 2017 S : keluarga klien
10.00 mengatakan klien masih
sesak
O : klien tampak sesak
Terjadi penurunan
kesadaran dengan GCS = 3
TD = 90/60
P = 28x/menit
N = 84
S = 37.0
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Pertahankan jalan
napas yang paten
2. Monitor aliran oksigen
3. Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan
tepat
4. Pantau aspirasi
ekspirasi dari selang
chest tube
2. 2 4 jan 2017 S : keluarga pasien
10.00 mengatakan kaki dan tangan
klien bengkak
O : tangan dan kaki klien
tampak edema
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi dan luasnya
edema
2. Monitor
makanan/cairan yang
dikonsumsi
3. Berikan terapi IV
4. Berikan cairan dengan
tepat
5. Berikan pengobatan IV
sesuai yang diresepkan
3. 3 4 jan 2017 S:-
10.00 O : terjadi penurunan
kesadaran dengan GCS = 3
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi,
karakteristik, kualitas,
durasi dan skala nyeri
yang dirasakan pasien
2. Pantau TTV
3. Berikan obat analgetik
sesuai yang diresepkan

4. 4 5 jan 2017 S : keluarga pasien

10.00 mengatakan ada luka di
bagian atas bokong sebelah
kanan
O : nampak luka dekubitus
di bagian atas bokong
sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji lokasi,
karakteristik, kualitas,
durasi dan skala nyeri
yang dirasakan pasien
2. Pantau TTV
3. Berikan obat analgetik
sesuai yang diresepkan
5. 5 5 jan 2017 S : Keluarga pasien
10.00 mengatakan pasien hanya
berbaring ditempat tidur
O : pasien nampak tirah
baring
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Tentukan jumlah dan
jenis bantuan yang
dibutuhkan pasien
2. Ajarkan kepada
keluarga perawatan diri
yang baik pada pasien
tirah baring
3. Berikan bantuan
kepada pasien dalam
perawatan diri
 4. Jaga privasi pasien saat
perawatan diri
6. 6 5 jan 2017 Tanda-tanda vital tidak ada
21.46 Pasien dinyatakan
meninggal