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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 958-963]

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION

DR. EDUARDO SEPLVEDA S. (1,2), DRA. FTIMA CRISPI B. MD. PHD (3), DR. ANDRS PONS G. (1,2) DR. EDUARD GRATACOS S. MD. (3)

1. Unidad de Medicina Materno Fetal y Centro Especializado de Vigilancia Materno Fetal (CEVIM). Clnica Las Condes, Santiago, Chile.
2. Hospital Stero del Ro, Santiago, Chile.
3. Centro de Medicina Materno Fetal y Neonatologa de Barcelona. Hospitales Clinic y Sant Joan de Deu, Barcelona, Espaa.

Email: eduardosepulveda@clinicalascondes.cl

RESUMEN INTRODUCCIN
La restriccin del crecimiento intrauterino es una importante El crecimiento fetal anormal durante la gestacin ha sido asociado a
causa de morbilidad y mortalidad perinatal, con consecuen- mayor morbimortalidad perinatal, causada como consecuencia directa
cias que pueden tener implicancias hasta en la vida adulta. de los cambios siopatolgicos que determinan esta condicin as
No existen estrategias teraputicas a la fecha por lo que, su como la prematuridad asociada a su manejo. Un adecuado diagnstico
manejo consiste principalmente en su diagnstico y segui- y vigilancia antenatal son fundamentales para disminuir su impacto
miento para denir el momento de nalizar el embarazo, perinatal a mediano y largo plazo.
equilibrando los riesgos de prematurez con la morbimorta-
lidad esperada para cada condicin fetal. En el presente ar- El crecimiento fetal normal est regulado por factores maternos, fetales y
tculo se describen las claves del diagnstico, clasicacin y placentarios. El normal comportamiento de estos tres factores permite al
seguimiento de acuerdo a estndares actuales que permitan feto obtener un crecimiento en talla y peso genticamente predeterminado.
el adecuado manejo clnico.
Paralela a la morbilidad perinatal, existe evidencia que asocia la
Palabras clave: Restriccin de crecimiento fetal, crecimiento restriccin de crecimiento intrauterino con importantes alteraciones
intrauterino retardado. en la vida adulta tanto metablica como cardiovascular (1). Incluso
ya en la infancia ha sido posible observar alteraciones en el desarrollo
neurolgico y cardiovascular (2).
SUMMARY
Intrauterine growth restriction is a major cause of perinatal Histricamente el manejo de esta condicin se ha centrado en evitar
morbidity and mortality with consequences that may have resultados perinatales severos, como muerte fetal in utero (3). En la
implications even in adulthood. No treatment have currently medida que se tenga el conocimiento y conciencia sobre cmo es posible
available, so, management is mainly based in diagnosis and interferir adems, en resultados no neonatales, se estar en presencia
monitoring in order to choose the right time to delivery, de un cambio de concepto y manejo de la restriccin de crecimiento.
balancing the risks of prematurity with the expected morbidity
and mortality. A precise diagnosis, classication and fetal
surveillance according to current standards is discussed. DEFINICIN
Se dene como Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF), la condicin por
Key words: Fetal growth restriction. la cual un feto no expresa su potencialidad gentica de crecimiento.

958 Artculo recibido: 09-07-2014


Artculo aprobado para publicacin: 09-10-2014
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En trminos operativos, existe consenso en incluir como grupo estudio


TABLA 1. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIN DE
a todos aquellos fetos cuyo percentil de crecimiento sea menor a 10,
sub clasicndolos en diferentes categoras segn su siopatologa y
RETARDO DE CRECIMIENTO FETAL
severidad (4).
RCIU PRECOZ RCIU TARDO

Problema: Manejo Problema: Diagnstico


CLASIFICACIN
Fisiopatolgicamente, se debe diferenciar a los fetos Alto grado insuficiencia Bajo grado insuficiencia
constitucionalmente pequeos -que sern denominados Pequeos placentaria placentaria
para Edad Gestacional (PEG)- de aquellos cuyo potencial gentico Hipoxia franca: Adaptacin Hipoxia moderada: Adaptacin
de crecimiento se ha visto limitado (patolgicos), descritos con el cardiovascular sistmica cardiovascular central
nombre Restriccin del Crecimiento Fetal (RCF). Del grupo patolgico
se debe diferenciar entre el secundario a insuciencia placentaria y los Feto maduro con tolerancia
Feto inmaduro con tolerancia
secundarios a dao fetal o placentario intrnseco, como genopatas o hipoxia baja: escasa o nula
hipoxia alta: historia natural
infecciones. historia natural

Baja mortalidad, pero causa


Baja prevalencia, pero alta
El grupo de principal inters en el manejo perinatal es el secundario mayor de FMIU y alta morbilidad
mortalidad y morbilidad
a insuciencia placentaria. Este grupo, segn la edad gestacional de neurolgica, alta prevalencia
presentacin, se clasica en:
Francesc Figueras Eduard Gratacs. Update on the Diagnosis and Classication
a) Precoces a aquellos cuadros evidenciados antes de las 34 semanas y of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Proto-
b) Tardos, cuando ocurren despus de esa edad gestacional. La col. Fetal Diagn Ther. 2014 Jan 23.
siopatologa, monitorizacin, nalizacin de la gestacin y pronstico
de las restricciones del crecimieto fetal precoces y tardas son diferentes. FISIOPATOLOGA
Nos concentraremos exclusivamente en la siopatologa de la RCF
Los casos de inicio precoz tienden a ser ms severos, representan por insuciencia placentaria. Una anomala en la placentacin
un 20-30% de las RCF, se asocian a preeclampsia hasta en determina un dcit de transporte de oxgeno y nutrientes y activa
50% y su morbilidad y mortalidad perinatal es alta, dado la en el feto una serie de mecanismos de adaptacin no perfectamente
prematurez asociada. Destacan dos principales causas: una que entendidos y que incluyen cambios metablicos, endocrinos,
agrupa infeccin, anomalas cromosmicas o genticas como hematolgicos, cardiovasculares y tambin en el comportamiento
factores patolgicos intrnsecos del feto y otra, la secundaria a fetal. Entre los eventos hemodinmicos, se puede observar una
insuciencia placentaria severa. En estos casos el Doppler umbilical vasodilatacin de territorio cerebral que busca privilegiar ujo
presenta muy buena sensibilidad siendo til para su diagnstico y sanguneo altamente oxigenado hacia en territorio enceflico.
monitorizacin. Son casos graves, que generan prematuridad, con Paralelamente y conforme ocurre un mayor deterioro fetal, el
mal pronstico y por lo tanto, el desafo es la monitorizacin y ujo de la Arteria Umbilical (AU), vara desde la normalidad a un
decisin de cundo nalizar la gestacin, equilibrando mortalidad aumento de resistencia mediante la disminucin progresiva del ujo
versus prematuridad. en distole, que puede progresar hasta el ujo diastlico cero y
nalmente el ujo diastlico reverso.
Los de aparicin tarda, de ms de 34 semanas y en especial los
de trmino, representan el 70-80% de las RCF. Su asociacin con Un aumento de la postcarga del ventrculo derecho sumado a una
preeclampsia es baja (10 %), tienen habitualmente su origen en una disfuncin ventricular, llevan a un signicativo aumento de la precarga,
insuciencia placentaria leve y en este subgrupo el Doppler umbilical que tiene su expresin clnica en la alteracin de ujos venosos
tiene una sensibilidad baja (<30%) y habitualmente es normal. En precordiales como ductus venoso y vena umbilical. La alteracin en
este grupo, el principal reto es el diagnstico, considerando que puede estos vasos pone el sello diagnstico de disfuncin cardiaca fetal en
explicar hasta un 50% de las muertes perinatales cercanas al trmino etapas avanzadas de deterioro fetal.
por su baja tolerancia a la hipoxia. Estn asociados a mayor morbilidad,
en especial metablica y neurolgica en la vida adulta y pueden pasar
clnicamente desapercibidos. PREDICCIN
Para predecir RCF se han utilizado diferentes estrategias como
De este modo, la RCIU precoz es de diagnstico fcil y su reto es la historia obsttrica previa, hallazgos en el embarazo actual, estudio
monitorizacin y la RCIU tarda, el desafo est en el diagnstico. Las Doppler de arterias uterinas (AUt) en primer y segundo trimestre y
principales diferencias de estas dos condiciones se muestran en la pruebas bioqumicas en sangre materna en primer trimestre, as como
tabla 1. combinaciones de las anteriores.

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Factores de riesgo en la historia son antecedente de RCF en embarazo el estudio de anticuerpos antifosfolpidos u otras trombolias, debe ser
previos, historia de prdida reproductiva, en especial en segundo y considerado en los casos muy severos, en especial si aparecen otros
tercer trimestre, enfermedad crnica que cause potencial dao vascular elementos sugerentes en la historia como antecedentes familiares,
como diabetes, hipertensin crnica, lupus eritematoso sistmico u otras fenmenos trombticos previos, antecedente de prdida reproductiva ,
mesenquimopatas, trombolias, consumo de tabaco y otras drogas, historia de desprendimiento de placenta normoinserta o concomitancia
desarrollo de algunas infecciones maternas en especial citomegalovirus, con preeeclampsia de inicio precoz.
toxoplasma y rubeola, pobre ganancia de peso durante el embarazo,
hemoglobinopatas, embarazo mltiple, aneuploidias, anomalas Histricamente el estudio por velocimetra Doppler se bas en Arteria
placentarias como placenta previa y hemangiomas placentarios (5). Umbilical (AU) considerando que existe evidencia suciente para
armar que su utilizacin mejora el pronstico perinatal en este
La persistencia de valores elevados en ndices de resistencia de grupo de pacientes. La evidencia actual sugiere que la utilizacin
las arterias uterinas han sido asociados a desarrollo de RCF junto de resistencia en arteria cerebral media (ACM), la relacin cerebro/
a preeclampsia y otros resultados adversos como muerte fetal placentario (ACM/AU), arterias uterinas (AUt) y crecimiento fetal bajo
in utero, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y parto el percentil 3, permite mejorar la identicacin de los verdaderos RCF,
prematuro. Desafortunadamente su sensibilidad para RCF es limitada es decir, aquel grupo de fetos bajo el percentil 10 que tienen resultado
por lo que, se ha intentado mezclar con otros factores para mejorar la perinatal adverso. Posiblemente en el futuro se agregarn otros
sensibilidad (6). marcadores para RCF dentro del grupo de PEG que permitan mejorar
la clasicacin, considerando que este grupo tambin reporta resultado
perinatal adverso en comparacin con los fetos adecuados para la edad
DIAGNSTICO gestacional (AEG).
Un elemento fundamental para formular el diagnstico de RCF es el
clculo adecuado de la edad gestacional. En resumen se pueden diferenciar tres grupos:
s Pequeo para Edad Gestacional (PEG) normal, creciendo entre
El examen clnico de la altura uterina ha sido histricamente utilizado percentiles mayor a 3 y menor a 10 con estudio Doppler normal
como screening sin embargo, su sensibilidad para RCF es slo del 30%. s PEG anormal cuando existe una anomala intrnseca fetal como
Su uso masivo se justica considerando que su costo es muy bajo. causa gentica o infecciosa
s Restriccin de Crecimiento Fetal (RCF), cuando existe Doppler
La ecografa de rutina y su utilizacin, en conjunto con tablas de alterado o curva de crecimiento bajo percentil 3
crecimiento adecuadas para la poblacin estudiada, es el estndar de oro Dentro del grupo de RCF se han sugerido varias clasicaciones, como la
para la valoracin de peso fetal. La mejor tabla de crecimiento para uso utilizada por el grupo de trabajo del Hospital Clinic de Barcelona (tabla 2).
como referencia, es la creada con datos locales propios de la poblacin en
estudio idealmente con curvas de peso fetal y no neonatal (7).
SEGUIMIENTO
Una vez establecido un peso fetal estimado bajo el percentil 10, es necesario Aquellos fetos PEG con Doppler normal, en los cuales fueron descartadas
diferenciar entre pequeo sano, denominado Pequeo para la Edad Gestacional anomalas estructurales as como marcadores fetales o placentarios que
(PEG) o patolgico, denominado Restriccin del Crecimiento Fetal (RCF) (8). orienten a causa gentica o infecciosa, podrn ser citados a control de
crecimiento fetal en dos semanas para nueva valoracin de ausencia
El primer paso es descartar patologa intrnseca fetal o placentaria de patologa.
mediante una valoracin anatmica detallada, incluyendo evaluacin
acuciosa de corazn fetal, revisin de resultados en ecografa de 11-14 En caso de PEG anormales se debe orientar el manejo y consejera
semanas, incluyendo el aspecto de la placenta. segn el diagnstico obtenido. El eje central del manejo de la RCF
consistir en valorar en qu momento el trmino del embarazo aporta
En casos severos se debe descartar etiologa infecciosa, estudiando un benecio mayor que la prematuridad. El seguimiento y control se
rubeola, toxoplasma y citomagalovirus. Se debe considerar un estudio basa en parmetros biofsicos y velocimetra Doppler. Existe evidencia
cromosmico, en especial cuando el tamizaje para aneuploidias 11- de alteracin secuencial de estos parmetros de manera paralela al
14 es sospechoso y ms an, en presencia de alguna malformacin estado acido base fetal. La respuesta fetal a la hipoxia secundaria a
asociada con polihidroamnios. disfuncin placentaria puede ser subdividida en temprana y tarda.

Es importante completar la historia materna buscando descartar


hipertensin arterial asociada y preeclampsia asociada. ARTERIA UMBILICAL
La arteria umbilical ha sido el parmetro histricamente ms utilizado
Si bien la evidencia no justica un estudio sistemtico en todos las RCF, en el manejo de RCF, por ser til tanto en su diagnstico para los casos

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TABLA 2. CLASIFICACIN RESTRICCIN DE CRECIMIENTO FETAL Y MANEJO SUGERIDO

-PFE < p3
Vigilancia semanas
-ICP < p5 (vasodilatacin)
Tipo I Parto sobre 37 semanas
-AU > p95
Considerar riesgo de registro patolgico en trabajo de parto
-IP medio AUt < p95

-Flujo diastlico ausente en AU en dos ocasiones sobre 50% de Vigilancia Bisemanal


Tipo II los ciclos en las dos arterias Parto sobre 34 semanas
-Flujo diastlico reverso en Itsmo Artico Considerar cesrea electiva

Alto riesgo FMIU


-Flujo diastlico reverso en AU Vigilancia cada 24-28 horas
Tipo III
-IP DV > p95 Parto sobre 30 semanas
Cesrea

Desaceleraciones espontneas pueden justificar cesrea


-Variabilidad ausente sin medicacin sedante que lo explique emergencia
Tipo IV y/o desaceleraciones espontneas Variabilidad ausente o DV reverso parto cesrea sobre 26
-Flujo diastlico reverso en DV semanas con corticoides completados
Vigilancia cada 12-24 horas

PFE: Peso Fetal Estimado. p3: percentil 3. IP: ndice Pulsatilidad. AU: Arteria Umbilical. ACM: Arteria Cerebral Media. AUt: Arterias uterinas. ICP: ndice Cerebroplacen-
tario. DV: Ductus Venoso. Todos los Doppler deben ser conrmados en dos evaluaciones, idealmente separadas por al menos 12 horas. Intervalos de evaluacin reco-
mendados son en ausencia de preeclampsia severa. Edad gestacional 26 semanas o menos se puede adaptar de acuerdo a expectativas de padres y/o estadsticas de
sobrevida locales.
Adaptado de Francesc Figueras Eduard Gratacs. Update on the Diagnosis and Classication of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management
Protocol. Fetal Diagn Ther. 2014 Jan 23.

severos como en el seguimiento. Presenta un deterioro progresivo y ARTERIA CEREBRAL MEDIA (ACM) Y RELACIN
predecible conforme disminuye la supercie de intercambio placentaria, CEREBRO/PLACENTARIA (RCP)
que va desde el aumento de resistencia hasta el ujo diastlico ausente Permite identicar el fenmeno de redistribucin de ujos ante la
o reverso. El uso de arteria umbilical en RCF ha sido asociado a menor hipoxia fetal, objetivando vasodilatacin del territorio cerebral.
mortalidad perinatal.
De gran valor en el manejo de RCF tarda, identica fetos con resultado
En las RCF precoces existe una buena correlacin temporal y progresiva entre perinatal adverso con incremento del riesgo de cesrea de urgencia por
el ujo diastlico ausente o reverso y los eventos nales antes de la muerte registro patolgico o menor competencia en desarrollo sicomotor a los
fetal. Cercanos al trmino estos cambios vasculares pueden ser menos dos aos de vida (10).
evidentes. Su normalidad se asocia a ausencia de mortalidad perinatal pero
se debe tener en cuenta que muchas de las respuestas adaptativas ya han Su valoracin se puede interpretar de manera aislada como ndices de
comenzado antes de visualizar cambios en la arteria umbilical (9). resistencia menores al percentil 5 para la edad gestacional o en combinacin
con arteria umbilical en el denominado ndice Cerebro Placentario (ICP). Este
ltimo mejora la sensibilidad, considerando que el proceso de aumento de
ARTERIA UTERINA resistencia umbilical (placentaria) y de vasodilatacin son continuos (11,12).
Su principal utilidad radica en la prediccin y orientacin diagnstica de
RCF, considerando que el eje central de la siopatologa de la RCF por
insuciencia placentaria se puede identicar a travs de la resistencia FLUJOS VENOSOS
al ujo anormalmente elevado en la ecografa de cribado. Por otro lado, El ductus venoso es una buena forma de evaluar la disfuncin cardiaca
en el grupo de fetos que crecen bajo el percentil 10, su anormalidad ha derecha asociada a hipoxia y acidemia durante la contraccin atrial,
sido asociada con peor resultado perinatal y por tanto, posiciona a esos donde el ujo antergrado de la onda a puede verse progresivamente
fetos en el grupo de RCF (24). comprometido hasta llegar a cero o reverso. Es el mejor predictor de

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riesgo de muerte fetal en RCF. Onda a ausente o reversa se relaciona de corto a largo plazo versus la morbimortalidad por prematuridad
con mortalidad perinatal independientemente de la edad gestacional potencial (20). Diferentes estrategias de manejo han sido propuestas en
por lo que, se considera una indicacin de parto para toda edad base a lo anterior. En edades gestacionales extremas es especialmente
gestacional si los corticoides han sido administrados. En un 90% de necesario considerar las expectativas de los padres. La gura 1 presenta
los casos predice entre 48 y 72 horas el deterioro del perl biofsico. El una estrategia de manejo.
aumento de resistencia sobre p 95 del ductus venoso tambin se asocia
a alto riesgo de mortalidad pero con menor consistencia que onda a
reversa o ausente (13). Su valoracin es de gran utilidad en el manejo
de RCF precoces con alteracin de la arteria umbilical.
FIGURA 1. ESTRATEGIA DE MANEJO DE RCE

ITSMO ARTICO (IAO)


Normalmente el itsmo artico tiene ujo antergrado. En la medida que Peso fetal estimado <p10
disminuye la resistencia en territorio cerebral (vasodilatacin) y aumenta
la resistencia en territorio placentario puede aparecer ujo reverso en
distole, lo que ha sido asociado con mal resultado perinatal (14). Si FUR correcta?
bien en RCF temprano est asociado a mayor morbilidad neurolgica
y puede preceder a la alteracin del ductus venoso, su utilidad clnica NO
en este grupo an es limitada. Por el contrario en RCF tardo, si bien S NO RCIU

se afecta con menor probabilidad es un promisorio diferenciador de


conducta perinatal (15). Existen malformaciones/infecciones?

S
REGISTRO ELECTRNICO FETAL RCIU ANORMAL
A pesar de que su interpretacin ha sido objeto de mltiples intentos
de estandarizacin, mantiene una importante variabilidad intra e Ecografa anatmica detallada
interobservador. Su utilidad clnica es dada principalmente por su alto Evaluar riesgo cromosomopata Cariotipo?
Serologas TORCH (CMV)
valor predictivo negativo para ausencia de hipoxemia sin embargo, un
NO Txicos en orina
resultado anormal no reactivo se debe considerar como inespecco
Presin + proteinuria + perl heptico-LDH-
dada su alta tasa de falsos positivos. Cuando se utiliza registro Plaquetas
computarizado, la disminucin de variabilidad a corto plazo ha sido Ac. antifosfolpido
relacionada con acidosis (16).

Edad gestacional?
EVALUACIN LQUIDO AMNITICO
<34 >34
Su disminucin ha sido asociada a pobre resultado perinatal en especial
cuando es severa o en presencia de otros marcadores. Es considerado
un marcador de respuesta crnica fetal. Si se compara con otros Precoz Tardo
marcadores, principalmente Doppler su utilidad clnica es relativa.

Modicado con autorizacin de E. Gratacs


PERFIL BIOFSICO FETAL Copyright Fundacin Clinic Barcelona.
Est basado en un conjunto de variables biofsicas, junto al registro
electrnico de la frecuencia cardaca fetal. Se asocia con acidemia fetal
pero con altas tasas de falsos positivos. Su ecacia no ha sido mostrada
en evaluacin de embarazos de alto riesgo y su utilidad es discutible
cuando se dispone de evaluacin por Doppler (17-19). PREVENCIN
Mltiples estrategias han sido propuestas en la prevencin de RCF
como patologa isqumica placentaria. A la fecha, slo la aspirina
MANEJO (100 mg/da) iniciada antes de la semana 16 en pacientes con riesgo de
Las estrategias de manejo deben considerar como eje central un preeclampsia, ha generado benecios de interpretacin variable en la
equilibrio entre el riesgo de mortalidad intrauterina y secuelas asociadas prevencin de RCF (21-23).

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