YPPH APPLICATION FORM (FORMULIR APLIKASI YPPH)

FOR NATIONAL ADMINISTRATION STAFF & TEACHER

(UNTUK STAFF ADMINISTRASI & GURU NASIONAL)

Part 1 (Bagian 1)
PERSONAL INFORMATION FORM (Formulir Informasi Pribadi)

1. Full name (Nama lengkap) : Irwan, S.Pd

2. Country, place and date of birth (Negara, tempat, dan tanggal lahir) : Palembang, 4 November 1979
3. Citizenship (Warganegara) : Indonesia
4. Photograph 4x6cm (pas foto 4x6 cm)

5. Home Address (Alamat rumah) : Jl. Yos Sudarso No.102 RT.1 Kel. Cereme Taba Kec. Llg Timur II Llg
6. Tel & Mobile (Tel & HP) : ( 0733) 342556 & 081366294831
7. Email (Surat elektronik) : irwanforever79@gmail.com
6. Religion (Agama) Christian (Kristen) Catholic (Katolik) Buddhist (Budha)
Hinduism (Hindu) Moslem (Islam) Others, pls stated
________________

7. Marital Status (Status keluarga) Single (Belum menikah) Married (Menikah)

Widow/widower (Janda/duda)

8. Names, ages, workplace/school of family members

(Nama, umur, tempat bekerja/sekolah semua anggota keluarga)
a. Dina / 30 tahun / Ibu rumah tangga
b. Samuela Irwan / 2 tahun / belum sekolah
c.
d.
e.

Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
1 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
9. Qualifications: University, faculty, degree & dates of graduation
(Pendidikan formal: Universitas, fakultas, gelar & tanggal kelulusan)

Universitas PGRI, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan, S1 dan 2003

10. Other professional certifications (Sertifikat profesi lain yang dimiliki)

Sertifikat Pendidik

11. TOEFL Score (Nilai TOEFL)

12. Chronological details of experience including dates and positions held (Pengalaman kerja / jabatan /
periode masa kerja)

Guru Bahasa Inggris 12 tahun

13. Activities and interests outside your job (Sebutkan kegiatan-kegiatan di luar jabatan tersebut di atas)

14. Professional development undertaken, with names of institutions and dates. (Sebutkan kursus dan
training dengan nama penyelenggara dan tanggalnya)

Training English Teaching for English Teacher yang diselenggarakan oleh Yayasan Xaverius
Palembang pada tanggal 29 Maret 2006, MGMP Bahasa Inggris yang diselenggarakan SMAN 1
Lubuklinggau dari tanggal 9-14 Oktober 2006, Pelatihan Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan
(KTSP) Tingkat SMP/SMA yang diselenggarakan Koordinatorat Sekolah Xaverius Lubuklinggau
pada tanggal 24 Februari 2008, Introduction to ICT-Based English Language Teaching yang
diselenggarakan Higher Learning International pada tanggal 16-19 Mei 2010, Kegiatan In House
Training (IHT) Implementasi Kurikulum 2013 di SMA Xaverius Lubuklinggau pada tanggal 20
24 September 2016.

15. Membership of Professional Affiliations or organizations, if any (Sebutkan keanggotaan pada

organisasi professional, bila ada)
Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
2 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
 Pengurus Inti MGMP (Musyawarah Guru Mata Pelajaran) Bahasa Inggris Lubuklinggau

16. Details of any overseas experiences (Uraikan pengalaman kerja di luar negeri, bila ada)

17. State of health; any long term problems or disabilities (Kondisi kesehatan; sebutkan gangguang
kesehatan yang pernah diderita)

18. Briefly outline your viewpoint on education (Uraikan secara singkat pandangan saudara tentang
pendidikan)
Pendidikan itu seperti makanan dalam kehidupan. Bila makanan itu sehat, bersih dan pola makannya baik
maka sehat, sebaliknya akan menjadi buruk bila salah. Demikian juga pendidikan yang baik akan
membuat kecerdasan bukan hanya pribadi orang itu tapi dapat membuat lingkungannya menjadi lebih
baik dari kebodohan.
19. Please provide us names, phone numbers and email addresses of referees who can comment
significantly on your profession / work experience (3 referees)
YPPH will contact your referees to obtain their recommendation about you.
Tuliskan nama, nomor telpon, email dari orang yang dapat dihubungi untuk menjelaskan tentang profesi /
pengalaman kerja saudara (3 orang). YPPH akan menghubungi mereka untuk mendapatkan rekomendasi
mengenai saudara.
a. Mardi Juansah 08114160613 mardijuansyah@ymail.com
b.Melinda Swanson 081315253342 - minkswans@gmail.com
c. Jenny Pelealu 081377626418 ( no email )

Part 2 (Bagian 2)
SPIRITUAL INFORMATION FORM (Formulir Informasi Kerohanian)

If you are a Christian, please complete this form :

(Jika anda beragama Kristen/Katolik, silahkan mengisi formulir berikut ini)

Name (Nama) : Irwan

Your church (Nama gereja) : Gereja Methodist Indonesia (GMI) Anugerah Lubuklinggau
Address (Alamat gereja) : Jl. Bukit Sulap 1/643 Kel. Wirakarya Lubuklinggau
Email Address of your pastor : _yosualumbangaol @yahoo.com
(Alamat email pendeta/pastor)
Mobile number of your pastor : 081214645110
(HP pendeta/pastor)
Have you been baptized : No Yes Place, date : _____________ , ____ / _____ /_______
(Apakah saudara sudah dibaptis?)
1. Describe the things in your life that are most important to you. Why are these important to you?
Uraikanlah apa hal terpenting bagi hidup anda. Dan mengapa hal-hal tersebut penting bagi anda?

P Pemeliharaan dari Tuhan Yesus karena sulit di zaman ini hidup tanpa pemeliharaanNya
misalnya kalau ekonomi kita kurang.

Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
3 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
2. What are your spiritual gifts and how are you using them?
Apa saja karunia rohani yang Tuhan anugerahkan pada Anda dan bagaimana anda menggunakan karunia
rohani tersebut?
Bisa Bahasa Inggris dan mengaplikasikannya di dalam dunia pendidikan.

3. Please describe your involvement in church.

Uraikan keterlibatan anda dalam gereja tempat anda beribadah.

Jemaat Gereja Methodist Indonesia (GMI) Anugerah Lubuklinggau

4. How do you nurture your relationship with Jesus Christ?

Jelaskan bagaimana anda memelihara dan membina hubungan pribadi anda dengan Tuhan Yesus?
Berdoa dan mencoba tetap melakukan firmanNya dalam hubungan dengan keluarga dan di
luar keluarga.

5. Please explain your understanding of salvation.

Mohon uraikan pemahaman anda mengenai Keselamatan

Keselamatan tidak bisa dibeli dengan duniawi, hanya di dapat dari iman yaitu percaya akan
Dia (Yesus) adalah Putra Bapa yang datang ke dunia untuk menyelamatkan kita yang percaya
pada Dia.

6. Please explain your experience with, and attitude towards religions and cultures other than your own.
Mohon uraikan pengalaman yang pernah anda miliki serta sikap anda terhadap agama dan budaya lain
yang berbeda dengan anda.
Masa SMA, saya belajar di sekolah negeri yang otomatis mayoritas adalah muslim. Saya juga
dihina karena berbeda etnis dan kepercayaan. Saat itu saya merasa sedih tapi harus dijalani.
Melalui proses itu, saya semakin dewasa melihat perbedaan apapun tanpa harus menghina
karena keragaman budaya itu indah dan ilmu sosial untuk dasar bertoleransi.

7. What are several reasons for your interest in working at Yayasan(SPH/SDH/SLH/UPHC/UPH)?

Uraikan apa saja alasan utama Anda tertarik bekerja di Yayasan(SPH/SDH/SLH/UPHC/UPH)?

Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
4 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
 Saya tertarik bekerja di Yayasan SDH adalah saya ingin mengembangkan kemampuan saya
dalam mengajar Bahasa Inggris aktif serta perbaikan pendapatan.

8. How does God influence / impact your personal and professional life?
Bagaimanakah keberadaaan Tuhan ikut memberi pengaruh / dampak dalam kehidupan pribadi dan
kehidupan professional anda?
Tuhan memberikan pengaruh kuat dalam hal kasih dan menjadikan saya pribadi yang jujur
dan bertanggung jawab sebagai seorang guru dan kepala keluarga.

9. What are some of your strengths and weaknessess?

Apa saja kekuatan dan kelemahan anda?
Kelebihan saya : Mandiri, lemah lembut, dan sabar. Kelemahan saya : kurang tegas dan
kurang fleksibel.

10. Do you believe the Bible is the inerrant Word of God? Please explain!
Apakah anda percaya bahwa Alkitab adalah Firman Allah yang sejati dan di dalamnya tidak terkandung
kesalahan? Mohon penjelasannya.

Ya dan Amin. Alkitab bukan legenda tapi sejarah yang berproses melalui nabi dan tradisi yang
dicatat berdasarkan wahyu dari Allah sendiri.

11. Please provide us names, phone numbers and email addresses of referees who can comment
significantly on your Christian faith (2 referees)
YPPH will contact your referees to obtain their recommendation about you.
Tuliskan nama, nomor telpon, email dari orang yang dapat dihubungi untuk menjelaskan tentang iman
Kristiani saudara (2 orang). YPPH akan menghubungi mereka untuk mendapatkan rekomendasi mengenai
saudara
a.Yosua Lumban Gaol 081214645110
b.Habakia Jenni Puspita 081377770098

Part 3 (Bagian 3)
SUPPORTING INFORMATION FORM (Formulir Informasi Pendukung)
Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
5 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
1. Where do you live? (Saudara tinggal di mana?) Own house (Rumah sendiri) Rented house
(Rumah sewa) Boarding house (Kost) With parents (Dengan orang tua) Others (Lainnya),
pls stated (sebutkan) ________________

2. Have you sent an application before? (Apakah saudara pernah mengirimkan surat lamaran
sebelumnya?) When and for what position? (Kapan dan jabatan apa yang saudara lamar?)

3. Do you have any family relation to any person within YPPH? If so, to whom? Names, institution,
department
Apakah saudara mempunyai hubungan keluarga yang bekerja di lingkungan YPPH? Bila ya, siapa
namanya, institusi dan bagian.

4. For what position are you applying now? Jabatan apa yang saudara lamar sekarang? Guru
Mention schools name and location. Sebutkan nama sekolah dan lokasi
SMA Xaverius Lubuklinggau

5. Referenced by? Siapa yang merekomendasikan saudara?

6. When can you start working? Kapan saudara bisa mulai bekerja? Tahun Ajaran 2017/2018

7. What is your present salary (net/gross)? (Berapa gaji Saudara sekarang (bersih/kotor?)
Rp. 4.000.000,-

8. For the 1st interview, we need to have the following documents : (Untuk wawancara pertama, kami
perlukan dokumen-dokumen sbb :
a. Copy ID card & recent photo 3x4cm (Photo copy KTP & foto terakhir 3x4cm)
b. Completed YPPH application form (Formulir aplikasi YPPH yang sudah dilengkapi)
c. Copies of degrees (Photo copy ijazah)
d. Copies of transcript (Photo copy transkrip nilai)
e. Copy of your baptism certificate. (Photo copy surat baptis)
f. Copies of work reference letters (Photo copy referensi kerja)
g. Copies of salary slip (Photo copy slip gaji)

Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
6 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64
9. For employment, we need the following documents : (Untuk dapat bekerja, dokumen-dokumen
berikut ini diperlukan)

a. Reference letter from your church / pastor. (Surat referensi dari gereja).
b. Latest TOEFL score. (Nilai TOEFL terbaru)
c. Health examination result after job offer. Surat keterangan kesehatan setelah penawaran
pekerjaan)
d. Copy of your birth certificate. (Foto copy akte lahir)
e. Copy of your marriage certificate. (Foto copy akte nikah)
f. Copy of birth certificate of your children. (Foto copy akte lahir anak)
g. Copy of family registration card. (Foto copy kartu keluarga)
h. Copy of tax identification number. (Foto copy NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak)
These are my honest answers and I am fully responsible to those answers I have given above.
Semua pertanyaan tersebut dijawab secara jujur dan saya bertanggungjawab penuh atas semua jawaban
yang saya tuliskan.

___________________________
Signature of applicant (Tanda tangan)
Date (Tanggal): ______/_______/_______

Yayasan Pendidikan Pelita Harapan | Jl. M.H. Thamrin 1100 | Lippo Village | Tangerang 15811
7 Tel. 021 542 021 63 | Fax. 021 542 021 64