FORMATO RECLAMO ADMINISTRATIVO DE PAGO INDEBIDO POR PAGOS DUPLICADOS PARA LOS

IMPUESTOS ADMINISTRADOS POR EL SRI

Ciudad ____________________, da _______ de __________________ del 20___

Seor
Director Zonal / Provincial del Servicio de Rentas Internas

Yo, ____________________________________________, con RUC, cdula de ciudadana o pasaporte No.

_________________________, por mis propios y personales derechos o por los que represento de
_________________________________________________, con RUC, cdula de ciudadana o pasaporte No.
_____________________, con domicilio tributario en la ciudad de __________________ , comparezco ante su autoridad de
conformidad con lo dispuesto en los artculos 122 y 123 del Cdigo Tributario, y solicito se sirva atender el (los) presente (s)
reclamo (s) de pago indebido por pago duplicado generado (s) en la (s) declaracin (es)
de............................................................................

Declaracin (es) objeto de la solicitud:

No. de serie (adhesivo Fecha de Valor solicitado

Perodo fiscal * **
consecutivo) declaracin USD

* Nmero de serial (consecutivo): nmero detallado en la parte inferior del formulario.

** Valor registrado en el casillero "Saldo a favor del contribuyente" conforme la declaracin de Impuesto a la Renta.

Motivo de la peticin: (Si necesita ms espacio para los fundamentos o peticin concreta, puede adjuntar a su solicitud una hoja aparte)

Con estos antecedentes solicito se realice la devolucin de los valores pagados indebidamente a travs de:

Nota de crdito desmaterializada Acreditacin en cuenta bancaria

NOMBRE DE LA INSTITUCIN FINANCIERA

NMERO DE CUENTA TIPO DE CUENTA AHORROS CORRIENTE
DATOS PARA
ACREDITACIN NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA
(Como se encuentra registrado en la institucin financiera)
NMERO DE IDENTIFICACIN C.C. / RUC / PASAPORTE DEL TITULAR DE LA CUENTA
(Como se encuentra registrado en la institucin financiera)

Solicito que la primera opcin de notificacin de los documentos emitidos por la Administracin Tributaria referentes a la
presente solicitud, sean en mi buzn electrnico, en la opcin "Servicios en lnea" ubicada dentro del portal web institucional
www.sri.gob.ec, de conformidad con el "Acuerdo de Responsabilidad y Uso de Medios Electrnicos".

En caso de no ser notificado electrnicamente, solicito que las notificaciones sobre mi solicitud se realicen en:
Casillero Judicial No. ________________ del Palacio de Justicia de la Ciudad de ___________________
Direccin domiciliaria o tributaria

TELFONO CELULAR E-MAIL

CIUDAD PARROQUIA BARRIO
DIRECCIN
DOMICILIARIA O SECTOR CALLE PRINCIPAL INTERSECCIN
TRIBUTARIA
CASA N LOTE N EDIFICIO

REFERENCIA DE UBICACIN

En caso de presentar la informacin en archivo digitalizado, en atencin a lo establecido en la Disposicin General Quinta de
la Ley de Comercio Electrnico, Firmas Electrnicas y Mensajes de Datos: "Declaro que la informacin digitalizada presentada
en el medio magntico adjunto corresponde a los documentos originales".

Atentamente,

____________________________________________ _______________________________
Firma del beneficiario No. C.C.
 REQUISITOS (documentos que debe adjuntar)
REQUISITOS 1. Copia de la presente solicitud para respaldo de recepcin.
BSICOS 2. Presentacin de la cdula de ciudadana.
3. Presentacin de la papeleta de votacin del ltimo proceso electoral.
4. Copia simple del encabezado del estado de cuenta corriente, libreta de ahorros o certificacin bancaria,
en la cual conste el nmero del RUC o cdula de identidad y el nombre del solicitante de la devolucin, as
como el nmero y tipo de la cuenta bancaria. Esta informacin debe coincidir con la indicada en la presente
solicitud.

REQUISITOS En caso de presentacin de la solicitud por una tercera persona:

ESPECIALES - Copia legible de la cdula de ciudadana de la persona beneficiaria.
- Copia legible de la papeleta de votacin del ltimo proceso electoral de la persona beneficiaria.

En caso de que la solicitud sea firmada por un tercero:

- Copia del poder especial notarizado que le faculte a la tercera persona a actuar en nombre del
beneficiario.

Recuerde que, de conformidad con lo que establece el numeral 19 del artculo 298 del Cdigo Orgnico Integral Penal, la
obtencin indebida de una devolucin de tributos, intereses o multas, constituye defraudacin tributaria sancionada con pena
privativa de libertad de 5 a 7 aos.