REPUBLIKA NG PILIPINAS)

LUNGSOD NG )S.S.

SINUMPANG PAHAYAG

Ako, si ______________________________, nga nasa saktong edad,

Pilipino, na nagpuyo sa
______________________________________________________ pagkahuman ug
pagpanumpa, uban niini muingon nga:

1. Rehistrado ko nga botante

sa______________________________________;

2. Sa mga oras nga ____________________ sa Mayo 9, 2016,

nakuha nako ang Ballot ID No. ________________________ sa Clustered
Precinct No. _______________________ para makaboto;

3. Pagkahuman nakog boto sa tarong nga proseso, akong

gisulod ang akong balota sa Vote Counting Machine (VCM). Gi-printa
dayun sa VCM ang akong voting receipt;

4. Gi-pilo ug gi-putol ang akong voting recipt sa BEI Third

Member/Support Staff nga si ___________;

5. Pagkahuman ug putol sa akong voters receipt, ang kining

voters receipt kay iyang gihatag sa akoa. Pagkahuman ani,
gibutangan ug indelible ink ang akong tudlo;

6. Pagkakita nako sa akong voters receipt, nahibaw-an nako

nga lahi ang gibasa sa VCM. Ang ni gawas na voters receipt nga gi-
printa sa VCM kay dili pareha sa akong gibutang sa balota, mao ni
ang nahitabo:

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para Presidente. Sa

partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para Bise - Presidente. Sa

partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para mga mga Senador. Sa
partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para sa House of

Representatives. Sa partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto nga Party List. Sa partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Lahi ang gipakita sa VCM sa akong giboto para mga lokal nga posisyon.
Sa partikular
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

7. Tungod nga lahi ang nigawas sa VCM ug sa Voting Receipt sa

akong gibotar, ako dayung gi-duol ang Chairman ng Board of Election
of Inspectors (BEI) para i-report ang nahitabo;
8. Ang pangalan sa BEI Chairman kay _______________;

9. Gi-suwat sa BEI Chairman ang akong reklamo sa minutes ang

(BEI Chairman ay itinala ang aking reklamo sa minutes of voting);

10. Akong gipirmahan ang likod sa Voters Receipt ug gisuwat

sad nako didto ang ballot ID number;

11. Pagkahuman, gi-uban ang akong Voters Recipt sa minutes

of voting;

12. Gihimo nako ning apidabit para ingnon nga tinuod ang
tanan nga akong gisuwat diri ug para magamit kini sa bisag unsa nga
legal na kinahanglanun.

Lungsod ng __________, ________________

_________________________________________
Nagsalaysay

SUBSCRIBED AND SWORN to before me this ______ day of

____________________, at _______________, affiant exhibiting to me his
______________________________________ which expires on
________________.

Doc. No. _____;

Page No. _____;
Book No. _____;
Series of 2016.
.