Manual de Endocrinología

Manual de Endocrinologa 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.
com
Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud
Jos Castro Zevallos

Ramn Flores Valdeiglesias
2013 1
Manual de Endocrinologa 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.com
MANUAL DE
ENDOCRINOLOGA
PLUS MEDIC A
Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud
2 Edicin
Ramn Flores Valdeiglesias

Mdico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Ricardo Palma
Docente de la Universidad Cientfica del Sur
Jos Castro Zevallos

Mdico internista
Asistente del Dpto de Medicina del Hospital Nacional Dos de Mayo
Docente de la Universidad Cientfica del Sur
Docente de la Universidad San Juan Baustista
Los autores agradecen la colaboracin de:

Dr. Daniel Flores Valdeiglesias
Dra. Graciela Melndez Llave
Dr. Eduardo Gmez Requejo
Cartula: Edy Flores Valdeiglesias
Derechos Reservados 2013

Prohibida su venta
2
PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las

Facultades de Medicina de nuestro querido Per.
3
Contenido
1. Fisiologa tiroidea 7
1.1 Glndulas tiroides
1.2 Sntesis de hormonas tiroideas
1.3 Eje hipotlamo hipfiso-tiroideo
2. Fisiologa gonadal............... 10
2.1 Ovario
2.2 Testculo
3. Fisiopatologa del metabolismo del calcio .. 12
3.1 Regulacin del calcio
3.2 Paratiroides
3.3 PTH
3.4 Calcitonina
4. Acromegalia .. 15
5. Hipopituitarismo .. 21
6. Diabetes mellitus . 31
6.1 Clasificacin
6.2 Diagnstico
6.3 Tratamiento
7. Cetoacidosis diabtica.. 42
8. Hipertiroidismo .... 51
8.1 Enfermedad de Graves-basedow
8.2 Hipertiroidismo aptico
8.3 Hipertiroidismo en el adulto mayor
9. Insuficiencia suprarrenal ..... 62
9.1 Fisiopatologa
9.2 Diagnstico
9.3 Tratamiento
10. Sindrome de Cushing .. 74
11. Neoplasia endocrina mltiple ... 89
4
ENDOCRINOLOGA examen ENAM 2003-12 PLUS MEDIC A
ENAM 2003-2012: 50 preguntas

preguntas
ENDOCRINOLOGA examen EsSalud 2001-12 PLUS MEDIC A
EsSalud 2001-2012: 14 preguntas

preguntas
5
FISIOLOGA TIROIDEA PLUS MEDIC A

Clulas parafoliculares
Glndula tiroides En el estroma alrededor de los folculos se hallan las
Caractersticas clulas parafoliculares, llamadas CELULAS C, que
Forma : de mariposa o H sintetizan la CALCITONINA.
Localizacin: en regin anterior del cuello, por
debajo y delante de los cartlagos larngeos.
Peso: de 15 a 20 g de peso
Lbulos: conformado por dos lbulos unidos por un
istmo, ocasionalmente la presencia del lbulo
Piramidal o de Lalouette.
La tiroides se origina en el piso de la faringe y migra
a travs del CONDUCTO TIROGLOSO desde la lengua
al cuello.
Fig.2 Estructura de la Gl. tiroides
Cuando se observa un tejido

tirodeo, podemos saber si ste
Fig. 1 Tiroides est siento altamente estimulado
o bien, si no est en sntesis de
Inervacin hormonas tirodeas, por la
La glndula se halla inervada por fibras adrenrgicas cantidad de coloide dentro del
del ganglio cervical y por fibras colinrgicas del
folculo.
nervio vago.
El sistema nervioso autonmico, regula el flujo
sanguneo dentro de la glndula, el sistema Mucho coloide
adrenrgico incrementa el flujo y el colinrgico lo (falta estmulo)
disminuye. Una glndula tiroides
escasamente estimulada
Estructura de la tiroides tiene una gran cantidad de
La tiroides est conformada por mltiples acinos o coloide en el interior de los
FOLICULOS, en cuyo centro se deposita un material folculos.
proteinceo llamado COLOIDE, que es una
glicoproteina, la TIROGLOBULINA. Poco coloide
(sobra estmulo)
La Tiroglobulina es una protena rica en el Una glndula tiroides
aminocido Tirosina. NO es hormona sobrestimulada reabsorbe
tirodea, sino una reserva de ellas, porque todo el coloide.
en su estructura contiene a las hormonas
T3 y T4. Gran sntesis de hormonas : poco o nada de
coloide, clulas foliculares mucho ms grandes.
Cuando se necesita sintetizar hormonas, las Baja sntesis de hormonas: mucho coloide e
clulas foliculares reabsorben coloide. incluso, las clulas foliculares se aplanan.
6
Y se libera T3 y T4 a la sangre.
Fig. 3 Formacin de T3 y T4
SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EFECTO WOLFF- CHAIKOFF.

La sntesis de hormonas tiroideas depende de la Cuando se administra un exceso de yodo exgeno a
adecuada captacin de yodo por la tiroides. una persona normal, la glndula tiroidea inhibe la
organificacin y la sntesis hormonal.
Yoduro inorgnico
El yodo penetra en los tirocitos en forma de yoduro TRANSPORTE Y METABOLISMO DE LAS
inorgnico que procede de la desyodacin de T4 y T3 HORMONAS TIROIDEAS
y de los alimentos:
T3
a.El yodo es transportado al interior del tirocito La tiroides sintetiza cerca del 90% de T4, solo
acoplado al flujo de sodio mediante un produce el 9% de T3.
transportador de membrana.
Por transporte activo que consume energa. La tiroglobulina (coloide) se endocita: cuando hay
un estmulo que hace producir hormonas tirodeas,
b. ORGANIFICACION u IODONACION: el yoduro es en el que el principal factor es la TSH (Tirotrofina
oxidado, se organifica, , por la peroxidada tiroidea y u Hormona Estimuladora de la Tiroides).
se une a la tiroglobulina.
Hay fusin de la vescula de Tiroglobulina con un
Se forman las IODOTIROSINAS, que son lisosoma lleno de proteasas.
biolgicamente inactivas: Se degrada toda la Tiroglobulina, aminocido por
aminocido. Y es ahora donde efectivamente
-MIT : MonoYodoTirosina existe T3 y T4 libres en el citosol.
-DIT : DiYodoTirosina,
Al ser hidrofbicas, pasan directamente a travs
c.La peroxidada cataliza el acoplamiento de DIT y de la membrana del fagolisosoma, de la plasmtica
MIT para formar T4 y T3. y del epitelio capilar.
Con los dobles anillos aromticos, se forman las
Tironinas , pero an estn formando parte del En la circulacin, protenas de transporte las
esqueleto de la protena Tiroglobulina. llevan a los tejidos blanco.
Si se junta la Mono y Diyodotirosina, se forma una El T3 tiene tres veces mayor potencia metablica
molcula idntica a la Triyodotironina o T3. que el T4 y es el responsable de las mayores
Si se juntan dos Diyodotirosinas, se forma una acciones sobre los tejidos.
molcula idntica a la Tetrayodotironina o T4.
T3 reversa
d.El coloide entra por pinocitosis al tirocito donde se
une a los lisosomas tiroideos, dando lugar a los El T3 r reversa, representa el 1% y no es
fagolisosomas, donde se hidroliza la tiroglobulina . biolgicamente activo.
7
T3 y T4 EJE HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO

Se unen a protenas en la sangre TSH
respectivamente : a la TBG 80% El principal control o estmulo directo para la
a la TRANSTIRETINA Prealbumina secrecin de hormonas tirodeas es la Tirotrofina
TBPA, 10% (TSH), hormona adenohipofisiaria.
a la albmina 9,6 % TRH
Las fracciones libres, que actan, son: T3: 0,4 La TSH es controlada por la TRH (Hormona
% y para T4: 0,04 %. liberadora de Tirotrofina), proveniente del
hipotlamo.
ESTADOS DE ALTERACION DE LA
T3 y T4
CONCENTRACION DE TBG (Globulina fijadora
Las hormonas tirodeas inhiben a las TSH y a la TRH
de tiroxina) (feed back negativo).
Y cuando hay muy poca hormonas tirodeas, hay
secrecin de TRH, luego de TSH y como resultado,
Hiperestrogenismo, embarazo, contraceptivos. un aumento de hormonas tirodeas otra vez.
Uso del tamoxifen
Hay dos principales estmulos con la produccin de
Cirrosis biliar TRH:
- El fro: Por las vas sensoriales de temperatura se
Hepatitis crnica activa, porfirias. aumenta TRH.
Causa hereditaria - Leptina: Hormona peptdica, que se produce en
los adipocitos.
A mayor tejido graso, mayor Leptina. Estimula
Hiperandrogenismo, uso de andrgenos.
TRH, aumentando consigo el metabolismo.
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico y acromegalia.
Corticoides dosis altas.
Causa hereditaria.
Fenitona.
Salicilatos.
ESTADOS ASOCIADOS A UNA DISMINUCION

DE LA CONVERSION PERIFERICA DE T4 A T3
Feto y neonato prematuro
Ayuno y desnutricin
Enfermedad sistmica grave, traumatismos.
Frmacos: amioradona, dexametasona, propranolol,
contrastes yodados, propiltiouracilo
Las hormonas tiroideas se metabolizan en

el 70% por desyodacin , por conjugacin
heptica, y se secreta por la bilis, la
eliminacin fecal es de ambas hormonas,
Fig. 4 Eje HTL hipfiso-tiroideo
escasa cantidad es sometida a
desaminacin oxidativa y descar-
La liberacin de T3 y T4 logra frenar a la hipofisis
boxilacin para producir tetrayodoactico
y al hipotlamo, mediante un sistema de
y triyodoactico.
retroalimentacin negativa en asa larga.
8
Aparte de TRH, el hipotlamo produce

Somatostatina (GHIH) y Dopamina, que
son seales inhibitorias para la
produccin de TSH en la adenohipfisis,
sin embargo, esto es secundario, pues es
TRH el principal estmulo para la
secrecin de hormonas tirodeas.
Los estrgenos incrementan la respuesta

a TRH.
ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
1.Durante la infancia temprana del

desarrollo (primeros meses hasta los 2
aos):
-Esenciales para el desarrollo seo.
-Imprescindibles para el desarrollo normal del
SNC: sobre todo para la sinaptognesis entre las
distintas vas neuronales.
Su deficiencia sin correccin causa daos
irreversibles: atrofia sea y neuronal (dficit
intelectual severo) , cretinismo
(hipotiroidismo congnito)
2.Durante toda la vida (primeros meses

hasta la muerte):
-Aumenta el metabolismo a nivel celular, es decir, el
consumo de oxgeno en todos los tejidos, con
produccin de calor, consumo de reservas
energticas, aumento de prdida de agua, aumento
de a ingesta alimenticia.
-Potencia la produccin de receptores -adrenrgicos
de las catecolaminas. Por ejemplo, cuando hace fro
(estmulo), aumenta el nmero de receptores -
adrenrgicos. Esto es similar a una
hiperestimulacin simptica. Se manifiesta
principalmente por las acciones cardiovasculares,
que aumentan la contractilidad y frecuencia
cardiaca, y disminucin de la resistencia perifrica
total.
-Su dficit o supervit produce alteraciones
reversibles, ya sea un bajo metabolismo o un alza de
l, respectivamente.
9
FISIOLOGA GONADAL PLUS MEDIC A
Las hormonas sexuales, tanto femeninas como La sntesis de Estradiol y Progesterona

masculinas, son derivadas del colesterol, es decir, comienza con la modificacin funcional del
son esteroides gonadales. Colesterol y ste proceso ser diferente si
El principal esteroide testicular es la se est en la fase folicular o en la fase
Testosterona, mientras que los principales lutea, pues van cambiando la expresin de
esteroides ovricos son el Estradiol y la distintas enzimas.
Progesterona.
Durante la fase Folicular, en la Teca se produce
Ambas gnadas, son controladas por el eje Androstenediona que pasa a las clulas de la
Hipotlamo-Hipofisiario. Granulosa para formar Estradiol.
Es por esto que en esta etapa, lo que ms se
En el Hipotlamo se produce la Hormona produce es Estradiol.
Liberadora de Gonadotrofinas (GnRH), que
controlan la Adenohipfisis, en dos poblaciones Durante la fase Lutea, el Colesterol se transforma en
diferentes de sta, para la produccin de LH y FSH Progesterona.
(gonadotrofinas). Una cantidad pequea de Progesterona, pasar a la
Pese a que los nombres de LH y FSH derivan Granulosa para transformarse en Estradiol.
de la accin que realizan en el sexo femenino, En la fase lutea, lo que ms se sintetiza es
tambin ejercen acciones en el sexo masculino. Progesterona.
OVARIO. Para recordar:

Las hormonas principales son Estradiol y -La sntesis de Estradiol requiere la
Progesterona, y su regulacin va Hipotlamo- actividad conjunta de dos clulas.
Hipfisis es cclica. -LH actuando en las clulas de la Teca,
promueve la formacin de Androstenediona
La regulacin va HTL-HPF se debe a varios a partir del Colesterol.
factores, pero el principal es el peak de -La androstenediona pasa a las clulas de la
GnRH cada 28 das aproximadamente. Granulosa y ah es convertida en Estradiol,
proceso estimulado por la FSH en las clulas
Los tejidos blanco del Estradiol y Progesterona de la Granulosa.
tambin sufren cambios cclicos (en endometrio
uterino, epitelio vaginal, glndulas mamarias, SNC,
etc.) Principales hormonas :
En cada ciclo menstrual se va produciendo la
maduracin de un folculo, que comienza con varios -Estrgenos:. se producen principalmente en el
folculos primarios, pero que luego slo uno es el ovario (no gestante)
que contina con el ciclo. .Principalmente en la placenta (gestante)
En la ovulacin se libera el ovocito y lo que queda de .El** 17-betaestradiol** es el principal estrgeno
folculo se transforma en cuerpo lteo. ovrico.
En un folculo maduro (de Graaf) existen dos capas .Son imprescindibles para el ciclo menstrual y
celulares: una capa externa externa (Teca) y una gestacin
capa interna (Granulosa). .En la pubertad estimulan el crecimiento de los
Estas clulas actan principalmente en la genitales internos y el desarrollo de los caracteres
formacin de Estradiol. sexuales secundarios.
En el cuerpo luteo, las clulas de la Granulosa
proliferan mucho ms, se vuelven amarillas (por la -Progesterona: se produce en la segunda parte del
gran cantidad de colesterol) y van a producir ciclo menstrual al aparecer el cuerpo lteo.
Progesterona.
10
.Es imprescindible para la reproduccin y gestacin. T y DHT

.En el embarazo se produce tambin en la placenta Inducen y mantienen :
.Es responsable de la fase secretora necesaria para -Caracteres masculinos primarios
la implantacin del cigoto. (relacionados con la reproduccin) .
-Produce relajacin del msculo liso y aumento del -Secundarios (relacionados con los cambios
espesor del tapn de moco cervical. corporales y de comportamiento).
Adems, la T es absolutamente necesaria
-Andrgenos:. Androstendiona y testosterona . para el proceso de Espermatognesis,
SHBG: globulina transportadora de hormonas aumenta la masa muscular y la sntesis
sexuales proteica.
. Relaxina : inhibe las contracciones uterinas
. Inhibina folicular : Efecto feed-back negativo sobre
Testosterona tiene accin en casi todos los
FSH
tejidos, pero no es ella la que se une
directamente al receptor nuclear, sino la
DHT.
En el Hipotlamo se produce GnRH, que provoca la

secrecin en la adenohipfisis, de LH y FSH.
LH acta en el compartimiento intersticial, en las
clulas de Leydig, estimulando la produccin de
testosterona.
-La Testosterona tiene feedback (-) a nivel de la
adenohipfisis e hipotlamo.
TESTICULO: -FSH acta en el compartimiento tubular,
En el tejido testicular existen dos compartimentos estimulando la actividad de las clulas de Sertoli, que
funcionales: servirn de apoyo durante la espermatognesis.
Las clulas de Sertoli bajo la accin de FSH, produce
-Tubular: donde se produce la espermatognesis ABP2 la que concentra testosterona en el
adyacente a las clulas de Sertoli. compartimiento tubular.
A altas concentraciones de testosterona, puede
-Intersticial: donde las clulas de Leydig producen ocurrir la espermatognesis.
Testosterona (T) a partir del colesterol
(esteroidognesis). Clulas intersticiales de Leydig: . En contacto con
En los tejidos donde acta la testosterona, sta se el LEC .Controladas por LH.
reduce de inmediato gracias a la enzima 5 . Sintetizan testosterona
reductasa, a Dihidrotestosterona (DHT)1 , que es un
andrgeno mucho ms potente que la Testosterona. Clulas de Sertoli : presente en los tmulos
seminferos, favorecen la espermatognesis.
Aparte de la T y DHT, se producen otros .Estimulados por FSH
andrgenos. .Producen proteinas fijadoras de andrgenos (ABP),
la inhibina testicular y el inhibidor de plasmingeno
Androstenediona
Se produce tanto en testculos como en corteza
suprarrenal (en la mujer tambin).
Dehidroepiandrosterona
Se sintetiza fundamentalmente en la corteza
suprarrenal de ambos sexos.
Estas dos hormonas tienen una potencia muy
baja.
11
Fisiopatologa del metabolismo del calcio PLUS MEDIC A

El manejo de las reservas de calcio en distintos
El calcio y el fsforo tienen funciones esenciales en perodos de la vida cambia, y esto es el resultado de
el organismo, como por ejemplo formar la la accin del rin, el intestino y los huesos.
estructura de huesos y dientes.
Se requieran en cantidades relativamente altas Cuando el nivel de calcio en la sangre es
comparadas con otros minerales. alto:
El tiroides secreta calcitonina que inhibe la
disolucin de calcio procedente de los
huesos.
Cuando la concentracin de calcio en la
sangre es baja, las glndulas paratiroides
secretan parathormona que estimula la
liberacin de calcio a la sangre; estimula la
absorcin de calcio por las paredes
intestinales y reduce la excrecin por los
riones
El calcio tiene numerosas otras funciones
en el organismo, por ejemplo en la Paratiroides
accin de las hormonas y en la Las paratiroides son cuatro glndulas de origen
coagulacin sangunea. endodermal.
El fsforo es esencial para la formacin de molculas -Tamao: de 3x2x6 mm

muy importantes que tienen que ver con el manejo Ligadas a la tercer y cuarta bolsa branquial.
de la energa y el metabolismo dentro de las clulas. -Localizacin: en los polos exteriores de la tiroides.
Otras veces pueden ser intratiroideos y otras a
Los niveles de calcio y fsforo circulantes se nivel mediastinal.
encuentran regulados por la absorcin en el intestino
y excrecin por la orina, a travs del rin.
La deficiencia de fsforo, por su parte, si bien es muy

poco frecuente, puede provocar prdida de hueso,
debilidad, anorexia y dolor.
El fsforo en la dieta es habitualmente abundante y

su absorcin en el intestino en general no tiene
limitaciones.
El calcio se absorbe en forma mucho menos eficiente Gl. paratiroides
en el intestino .
La glndula parati-
Regulacin del calcio roides es la ms
El 99% del calcio se encuentra dentro de los huesos. pequea de las
El calcio en el organismo es regulado glndulas endocri-
principalmente a travs de la absorcin en el nas (la esencia
intestino, la reabsorcin en el rin y la entrada viene en frasco
y salida del mineral a nivel de los huesos. pequeo!).
Estos procesos estn bajo la influencia

de hormonas como la paratiroidea (PTH)
y la vitamina D.
12
Las glndulas paratiroides, del tamao de una En el rin: las mitocondrias del tbulo prximal la
arveja, son las ms pequeas glndulas convierten en 1,25(OH)2D (calcitriol), esta es la ms
endocrinas conocidas. potente de las vitaminas D.
Producen la parathormona que aumenta la Adems se produce a nivel renal un metabolito, la
concentracin de calcio en la sangre. 24,25 (OH)2 D.
La calcitonina, producida por la glndula
La 1,25-Dihidroxivitamina D ejerce sus acciones a
tiroides, disminuye la concentracin de calcio en
travs de su ligazn con el receptor nuclear de la
sangre.
vitamina D, al igual que las hormonas tiroideas y
los esteroides.
Su expresin celular son las llamadas clulas
principales que sintetizan PTH, con la edad CALCITONINA
aparecen las clulas oxifilicas. Hormona polipptidica de 32 aminocidos, que
Los huesos contienen el 99% del calcio corporal, disminuye la concentracin de calcio, inhibe la
el 1% es a predominio intracelular ms que reabsorcin del hueso.
extracelular. Su concentracin en sangre es de 10 a 50 pg/ml.
El calcio se autorregula por medio de la absorcin, El receptor de calcitonina est relacionado al
reabsorcin y resorcin. Una dieta normal receptor de la secretina y al receptor de la
contiene 1000 mg de calcio/da. PTH/PTHrP .
El intestino absorbe el 30 % de calcio de la dieta, la
absorcin varia del 15 al 70 %. Aproximadamente PROTEINA RELACIONADA CON LA PTH. PTHrP
es de 300 mg, y se excreta 700 mg, secretando un Acta sobre uno de los receptores para PTH,
adicional de 100 mg, siendo la excrecin neta de importante en el desarrollo intrauterino del
esqueleto.
800 mg diarios
Los huesos intercambian cerca de 500 mg/diarios ACCIONES HORMONO METABOLICA
de calcio.
El rion reabsorbe el 98 % del calcio filtrado y PARATOHORMONA. PTH.
excreta 200 mg/dia estableciendo un balance *Incrementa la reabsorcin de calcio y fsforo.
normal del calcio. *Incremento de la reabsorcin de calcio en el tbulo
renal distal.
PTH *Disminucin de la reabsorcin de fsforo en el
Es sintetizada en las paratiroides, a partir de la tbulo renal.
preproPTH a proPTH. *Incremento de la 1, 25 (OH)2 D
La PTH tiene : *INCREMENTA EL CALCIO

-84 aminocidos SERICO Y DISMINUYE EL
-Vida media es de 5 minutos. FOSFATO
-Receptor: es una 7 transmembrana, ligada a la
protena G, expresada sobre los osteoblastos y en los 1, 25 DIHIDROXIVITAMINA D. CALCITRIOL
tbulos proximal y distal renal.
-Incrementa la reabsorcin sea de calcio y fsforo.
VITAMINA D -Incrementa l reabsorcin renal de calcio y fsforo.
Es considerada una prohormona, la Vit D2 es -Incrementa la absorcin intestinal de calcio y
ingerida en la dieta (ergocalciferol), y la Vit D3 fsforo.
( colecalciferol) es sintetizada en la piel. -Disminucin de la PTH paratifoidea.
-Disminuye la produccin renal de 1,25 (OH)2 D
En el hgado: la Vit D2 y Vit D3 son convertidas en
25-hidroxivitamina D2 y D3 (25-OHD) (Calcifediol). INCREMENTA EL CALCIO SERICO
Y EL FOSFORO
13
CALCITONINA
-Disminuye la reabsorcin sea de calcio y fsforo.

-Disminuye la reabsorcin renal de calcio y fsforo.
-Disminuye la absorcin intestinal de fsforo.
DISMINUYE EL CALCIO Y
EL FOSFORO SERICO.
Regulacin del calcio
CALCIO
*Disminuye el PTH
*Disminuye el 1,25 (OH)2 D
*Incrementa la calcitonina.
*Disminuye el fosfato.
FOSFATOS
*Incrementa el PTH
*Disminuye el 1,25 (OH)2 D
*Disminuye el calcio.
Los valores normales de calcio tiene un rango de

8,5 10,5 mg/dL, en presencia de protenas sricas
normales.
El calcio se encuentra en un 50% libre o inico,
40 % unido a protenas ( 80% a albmina y 20 % a
globulinas), y 10 % en forma de complejos de
fosfatos, citratos, bicarbonatos, sulfato y lactato.
14
ACROMEGALIA PLUS MEDIC A
Definicin CAUSAS DE ACROMEGALIA

Prevalencia
La acromegalia se da por hipersecrecin de hormona %
de crecimiento, sta se sintetiza en el somatotropo
Adenoma hipofisario ectpico
localizado predominantemente en las porciones
laterales de la adenohipfisis, representa esfenoidal o del seno parafarngeo
normalmente de 35 a 45% de las clulas Tumor extrahipofisario
hipofisarias y los genes encargados de la sntesisde
Tumor de las clulas de los islotes <1
esta hormona se localizan en el cromosoma 17q22-
pancreticos
24.8
Linfoma
Etiologa Exceso de secrecin de hormona liberadora de
hormona del crecimiento
En ms del 98% de los casos, la acromegalia est
causada por adenomas hipofisarios de las clulas Central <1
somatotropas, productores de GH. Hamartoma, coristoma, <1
ganglioneuroma hipotalmicos
Adems de los adenomas secretores de GH tpicos,
otros adenomas mixtos de clulas Perifrico <1
mamosomatotropas y clulas precursoras Carcinoide bronquial, tumor de las
eosinfilas pueden secretar tanto GH como PRL. clulas de los islotes pancreticos,
carcinoma de clulas pequeas del
En los pacientes con adenomas de clulas pulmn, adenoma suprarrenal,
precursoras acidfilas, las manifestaciones de la carcinoma medular de la tiroides,
hiperprolactinemia (hipogonadismo y galacto- feocromocitoma
rrea) predominan sobre signos clnicos menos
evidentes de la acromegalia.
- Se han descrito casos de

CAUSAS DE ACROMEGALIA
secrecin ectpica de GH de
Prevalencia tumores pancreticos, ovri -
% cos o pulmonares.
Exceso de secrecin de hormona del crecimiento - La causa ms frecuente de
Hipofisaria 98 acromegalia secundaria a la
GHRH es un tumor carcinoide
Adenoma de clulas GH con 60 torcico o abdominal
granulaciones densas o escasas
Adenoma mixto de clulas GH y PRL 25
Adenoma de clulas 10
mamosomatotropas Epidemiologa
Adenoma plurihormonal
Carcinoma de clulas GH o La acromegalia se caracteriza por el crecimiento
metstasis somtico exagerado debido a hipersecrecin de
hormona del crecimiento y de factor de crecimiento
Neoplasia endocrina mltiple 1 similar a la insulina tipo 1.
(adenoma de clulas GH) Incidencia : 3-4 casos por milln de habitantes por
Sndrome de McCune-Albright ao .
15
Prevalencia: 69 casos por milln de habitantes;
-Edad de manifestacin: se estima alrededor de

los 45 aos y no hay predileccin por gnero.
Menos del 5% de los casos

de acromegalia ocurren en
forma hereditaria, ya sea
aisladamente o en el con-
texto de alguno de los
sndromes de neoplasia
endocrina mltiple.
La acromegalia resulta en
una elevada tasa de
mortalidad (1.5 a 3 veces la
tasa de la poblacin
general),generalmente por
causas cardio y cerebrovas -
vasculares, y reduce la Cuadro clnico
esperanza de vida de la
persona que la padece en El cuadro clnico es sutil y aparece insidiosamente;
por lo menos 10 aos. es frecuente que los pacientes atribuyan sntomas
como fatiga, artralgias y el acrocrecimiento a
envejecimiento, lo que provoca retraso en el
diagnstico; los cambios en la apariencia derivan
Fisiopatologa del crecimiento esqueltico y tejidos blandos y
El desarrollo de estas neoplasias hipofisarias es aparecen en estadios tempranos de la enfermedad.
seguramente el resultado de una combinacin de
mltiples factores que incluyen: Aumento de tamao de manos y pies: no puede
a)Mutaciones inactivantes de genes supresores de usar anillos que antes le quedaban bien. Tiene que
tumores comprarse calzado de mayor talle (por aumento del
b)Mutaciones activadoras de oncogenes ancho del pie).
c)Influencias de factores trficos y hormonas
hipotalmicas. La consistencia de la mano es blanda a pesar de su
gran engrosamiento y tamao.
De todos stos, quizs las ms conocidas
son las mutaciones somticas del gen
GNAS, que producen activacin
constitutiva del receptor de GHRH, debido
a la falta de hidrlisis de la GTP de la
subunidad alfa de la protena Gs.11
Lo anterior se conoce como oncogen GSP y

explica del 30 al 40% de los casos de acromegalia en
poblaciones caucsicas, pero menos del 10% de los
casos de acromegalia en poblaciones orientales.
16
Cambios faciales Puede predisponer a infecciones pulmonares
Protrusin del maxilar inferior (prognatismo) A nivel cardiovascular

La mandbula se extiende hacia adelante.
Existe mayor incidencia de hipertensin arterial
Frente ensanchada, pmulos salientes
Aumenta el riesgo de cardiopata isqumica (30%)
Separacin de dientes
Lo que puede determinar cambio de prtesis Existe una miocardiopata, lo cual lleva a
dentaria (en quienes la usaban). insuficiencia cardaca y arritmias
Nariz ensanchada La frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva se

Labios gruesos reporta en 1-10%
Lengua grande y prominente (macroglosia) A nivel metablico
Voz gruesa y cavernosa Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos

(25-50%) .
El incremento en la secrecin de hormona del

crecimiento se relaciona directamente con
intolerancia a la glucosa en algunos estudios, lo que
induce resistencia a la insulina .
Disminuye al inhibir la secrecin de hormona del

crecimiento y se resuelve en aproximadamente
dos tercios de los pacientes que cumplen con
Facies tpica de la acromegalia
criterios de curacin.
Alteraciones de la piel
Efecto de la HG en el metabolismo de los
hidratos de carbono en ayuno
Aumento de la sudoracin (cuando la enfermedad
est activa)
La secrecin endgena de hormona del crecimiento
en personas sanas se estimula durante el ayuno
La presencia de verrugas en piel, es tambin un (debido a que durante el ayuno disminuyen las
elemento de actividad de la enfermedad concentraciones de factor de crecimiento similar a
(papilomas) la insulina tipo -1 por tener este efecto
hipoglucemiante) y se acompaa de bajas
Seborrea (piel y cabello graso) concentraciones de insulina; concomitantemente, el
sustrato metablico es dado por la oxidacin de los
Acn lpidos.
Acantosis nigricans Despus que se agota la reserva de glucgeno se

obtiene glucosa a partir de las protenas
A nivel respiratorio (gluconeognesis).En un periodo de ayuno de 72
horas la hormona del crecimiento es decisiva para
Sndrome de apnea del sueo la liberacin y oxidacin de los cidos grasos libres
Interrupciones en la respiracin de variable y para reducir la sensibilidad a la insulina y
duracin, durante el sueo nocturno, se ronca disminuir la captacin de glucosa por el msculo.
durante la noche, da somnolencia en el da (60%).
17
La hormona del crecimiento se elevan tambin en el Debilidad muscular.

periodo posprandial, lo que explica la resistencia
insulnica en el hgado, tejido adiposo y msculo, Calambres o parestesias (sensacin de
con incremento en la produccin endgena de adormecimiento) de los miembros inferiores.
glucosa, disminucin de la captacin por el msculo
y aumento de glucosa srica. Sndrome del tnel carpiano (adormecimiento de la
mano)
Los cidos grasos libres liberados por la hormona
del crecimiento inhiben la asociacin del sustrato de A nivel endocrino
receptor de insulina tipo 1 a fosfatidilinositol 3
cinasa (PI3K), que es responsable de la
Bocio
translocacin del GLUT 4 hacia la superficie de la
clula, mecanismo responsable de la resistencia a la
insulina inducida por la hormona del crecimiento. Hay un aumento de tamao todas las vsceras.
Trastornos en los lpidos (grasas), con aumento de Prolactina

triglicridos. Hay un aumento en el 25% de casos.
A nivel ostearticular A nivel urinario
Artropata de grandes articulaciones (70%) : es un Litiasis renal (clculos en los riones), que se
sntoma comn de esta enfermedad, y es resultado de manifiesta como clicos nefrticos.
fibrosis periarticular y cartilaginosa que les causa
dolor, tumefaccin articular, hipomovilidad, Aumento de la excrecin renal de calcio
engrosamiento del cartlago y disminucin de los (hipercalciuria).
espacios articulares, osteofitos, rigidez articular y
deformidad.
Esqueleto axial (60%) : con ensanchamiento del Exmenes auxiliares

espacio discal, formacin de osteofitos, xifosis
cervical o rectificacin lumbar por aumento en la 1. Dosificacin de IGF1
longitud anteroposterior de las vrtebras e
hiperostosis idioptica difusa en 20% de los Es el primer examen que solicitamos frente a la
pacientes con enfermedad activa. sospecha del diagnstico, una concentracin
normal para la edad y sexo aleja la posibilidad
A nivel gastrointestinal diagnstica.
Pueden desarrollar plipos (30%) en el colon, e La misma es producida por el hgado, siendo
inclusive cncer de colon. estimulado por la hormona de crecimiento.
Se asocia con ms frecuencia con litiasis vesicular 2. Medicin de hormona de

(clculos en la vescula). crecimiento
A nivel psiconeuromuscular Luego de la sobrecarga de glucosa: cuando quedan

dudas, se solicita este estudio el cual se considera la
En lo psicolgico se asocia depresin (por cambios tcnica gold standard para el diagnstico:
fsicos), que puede llegar a ser severa.
Se mide la GH basal, se da al paciente 75 gr de
glucosa va oral, se mide GH y glucemia cada 30
minutos por 2 horas.
18
Si el nivel de GH cae por debajo de CIRUGA

1 ng/dl, se excluye el diagnstico.
El tratamiento inicial consiste en la extirpacin
Los valores varan segn la tcnica utilizada. quirrgica del adenoma secretor de GH realizndose
en la mayora de los casos por va transesfenoidal (a
3. Hormona de crecimiento basal travs de la nariz), tanto en el caso de los
microadenomas (ndice de curacin de casi 70%)
Un valor basal < a 0,4 ng/dl aleja el diagnstico. como de los macroadenomas (<50% de curaciones).
Puesto que la secrecin de GH es de tipo pulstil, El xito de la ciruga depende del tamao del
una sola medida aleatoria no permite diagnosticar adenoma y de la experiencia del neurocirujano.
ni excluir la enfermedad, ni es directamente Cuanto ms pequeo es el tumor mejor es el
proporcional a la gravedad de la misma. pronstico.
4. RMN (resonancia magntica En casi 10% de los pacientes, la acromegalia

nuclear) recidiva varios aos despus de una ciruga
aparentemente satisfactoria; en 15% aparece
De la regin hipotlamo-hipofisaria con gadolinio hipopituitarismo.
(medio de contraste):
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Cuando los estudios hormonales dan positivos se
solicitan estudios de imagen, siendo la RMN el Se utiliza cuando la ciruga no puede realizarse; si
mejor para el diagnstico de adenoma, pudiendo ha fracasado el tratamiento quirrgico, o previo a la
ver tamao, relacin con estructuras vecinas. ciruga para disminuir el tamao tumoral.
5. Evaluacin de fondo de ojo

Se administra en inyecciones SC de 50 ug c/8h que
Adems: pueden incrementarse gradualmente hasta 1500
ug/ da.
- Hormonas hipofisarias (LH, FSH, Testosterona
libre, estradiol, ACTH, cortisol hora 8, prolactina): El octetrido reduce la
sobre todo cuando hay clnica de hipopituitarismo, concentracin integrada
o se trata de un macroadenoma. de GH a < 5ug /l en casi
70% de pacientes y a
- Glucemia, perfil lipdico < 2g/l hasta en el 50%,
tambin normaliza la
- Rx de trax, ECG IGF-1 en el 75% de los
pacientes.
4. Tratamiento
Con menor frecuencia se
Por qu debe tratarse esta patologa? utiliza el lanretido,
una somatostatina de
Porque la mortalidad est aumentada, sobre todo liberacin lenta, es un
por enfermedades cardiovasculares. Tambin hay octapptido cclico
mayor incidencia de cncer de colon. anlogo a la somatos-
tatina que inhibe la
En qu consiste el mismo? hipersecrecin de GH y
de IGF-I durante 10 a 14
das tras una inyeccin
intramuscular de 30 mg.
19
La bromocriptina y la cabergolina suprimen la

secrecin de GH en algunos pacientes, en particular
cuando tambin existe secrecin de PRL. Por lo
general se necesitan dosis altas de bromocriptina
(20 mg/d) para obtener una eficacia teraputica
leve sobre la GH.
La cabergolina tambin suprime un poco la GH si se

administra en dosis relativamente altas de 0.5
mg/da.
El efecto sera mayor en aquellos adenomas que

secretan prolactina.
Antagonista del receptor de GH (pegvisomant)

Pegvisomant antagoniza la accin de la GH
endgena al bloquear la unin de la GH perifrica con
su receptor.
En consecuencia suprime la concentracin srica de

IGF-I y as reduce los efectos nocivos del exceso de
GH endgena.
El pegvisomant se administra por medio de

inyecciones subcutneas diarias (10 a 20 mg) y
normaliza IGF-I en ms de 90% de los pacientes.
RADIOTERAPIA
Cuando falla la ciruga, se utiliza de ltima eleccin.

El ms apropiado es la radiociruga o radioterapia
de tipo bistur gamma
Los principales inconvenientes de la radioterapia

son la elevada frecuencia de hipopituitarismo
tardo (60%) y la lentitud de la respuesta
bioqumica (cinco a 15 aos). La radioterapia es
poco eficaz para normalizar la concentracin de
IGF-I.
El objetivo del tratamiento es descender los niveles

de GH a < de 2 ng/dl, IGF 1 dentro de valores
normales para la edad y sexo, todo lo cual ha
demostrado disminuir la mortalidad.
20
HIPOPITUITARISMO PLUS MEDIC A

Generalidades
El diencfalo se divide en: tlamo, subtlamo,
epitlamo e hipotlamo. El hipotlamo controla e
integra las funciones del sistema nervioso
autonomo y el endocrino.
FUNCIONES DE LA HIPOFISIS
ANTERIOR responsable del control metabolico
del organismo.
HIPFISIS: Es una pequea glndula ubicada

dentro de la cabeza en una cavidad llamada SILLA
Las lesiones del hipotalamo se TURCA, que presenta parte superior del hueso
deben a infecciones, traumatismos o esfenoides.
transtornos vasculares. Tumores como por
ejemplo el craneofaringioma, adenoma
hipofisiario y tumores pineales producen
anormalidades como atrofia genital,
diabetes inspida y obesidad.
Algunos de estos transtornos se dan juntos por

ejemplo en el sindrome de distrofia
adiposogenital.
HORMONAS HIPOTALAMICAS
Hormona liberadora de corticotropina, hormona

liberadora de somatotropina, hormona liberadora
de gonadotropina, hormona liberadora de
tirotropina, factores liberadores de prolactina y
hormonas de inhibicin la somastostatina y
dopamina.
FUNCIONES DEL HIPOTALAMO
Silla turca
21
LA HIPFISIS SE DIVIDE EN 3 REGIONES O LBULOS: -VASOPRESINA u HORMONA ANTIDIURTICA

(ADH): Acta sobre los riones regulando la
reabsorcin de agua en los nefrones y contribuye a
-HORMONA DEL CRECIMIENTO (STH): Estimula mantener el balance hdrico del organismo.
el desarrollo corporal y es la principal responsable
del crecimiento orgnico. Su efecto fundamental se
ejerce a nivel de los Huesos Largos.
Segrega la:
-TIROTROFINA (TSH): Acta estimulando a la
Glndula Tiroides (TOROXINA) y provocando el 1.-HORMONA ESTIMULANTE de los
aumento de la secrecin de las hormonas de esta MELANOCITOS (MSH): sta favorece la sntesis
glndula. del pigmento melanina en la piel.
-ADRENOCORTICOTROFINA (ACTH): Acta

estimulando la secrecin hormonal de las Glndulas
Suprarrenales.
-GONADOTROFINAS: Son Hormonas que actan

sobre el Testculo y el Ovario estimulando la 2-HORMONAS REGULADORAS DE LA
formacin de espermatozoides y la ovulacin, como TIROIDES: Glndula ubicada en el cuello por
tambin en la estimulacin de la secrecin de las delante de la laringe y de la trquea. Produce y
hormonas sexuales segregadas por dichas segrega una hormona llamada TIROXINA necesaria
Glndulas. para la formacin de YODO.
Cuando la dieta es deficiente en yodo, la

glndula se hipertrofia, es decir que aumenta
de tamao, y se produce as la enfermedad
llamada BOCIO.
Acta sobre el CRECIMIENTO y su carencia al

nacer produce ENANISMO y CRETINISMO
(Deficiencia mental).
-PROLACTINA: Acta sobre las Glndulas

Mamarias estimulando la produccin y secrecin de
leche luego del parto.
- OXITOCINA: Acta sobre la musculatura lisa del

tero estimulando sus contracciones para provocar
3- GLNDULAS SUPRARRENALES: Las glndulas
el parto.
suprarrenales son dos pequeas glndulas que a
22
modo de sendos casquetes se ubican sobre los Otra hormona segregada por los ovarios es la
polos superiores de ambos riones. PROGESTERONA que ejerce su accin principal
sobre la mucosa uterina en el mantenimiento del
embarazo.
CORTEZA Tambin acta junto a los estrgenos favoreciendo el

MDULA crecimiento y la elasticidad de la vagina.
La ALDOSTERONA es una hormona que segrega la Los ovarios tambin elaboran una hormona
corteza suprarrenal de los riones. llamada RELAXINA, que acta sobre los ligamentos
de la pelvis y el cuello del tero y provoca su
relajacin durante el parto, facilitando de esta
REABSORCIN forma el alumbramiento.
del CLORURO DE SODIO
La HIDROCORTISONA ejerce importante

actividad en el metabolismo de los glcidos y regula
el almacenamiento de glucosa en el hgado.
La CORTICOSTEONA es otra hormona segregada

por la corteza suprarrenal cuyos efectos son
parecidos a los de la hidrocortisona.
LOS TESTCULOS son cuerpos ovoideos pares que

se encuentran suspendidos en el escroto. Las
4- GNADAS: clulas de Leydig de los testculos producen una o
ms hormonas masculinas, denominadas
Los OVARIOS son los rganos de la reproduccin
ANDRGENOS. La ms importante es la
femenina . Los folculos ovricos producen vulos y
TESTOSTERONA, que estimula el desarrollo de los
tambin segregan un grupo de hormonas
caracteres sexuales secundarios, influye sobre el
denominadas ESTRGENOS, necesarias para el
crecimiento de la prstata y vesculas seminales, y
desarrollo de los rganos reproductores y de las
estimula la actividad secretora de estas estructuras.
caractersticas sexuales secundarias, como
Los testculos tambin contienen clulas que
distribucin de la grasa, amplitud de la pelvis,
producen gametos masculinos o espermatozoides.
crecimiento de las mamas y vello pbico y axilar.
23
5- El PNCREAS: Es una glndula de SECRECIN tirotrofina con funcin intacta de la hipfisis

INTERNA caracterizada por cumplir funciones de posterior.
secrecin EXCRINA y ENDCRINA.
A travs de su secrecin EXCRINA canalizada por el

Epidemiologa
conducto de Wirsung, libera al coldoco ENZIMAS y
El hipopituitarismo es infrecuente.
otras sustancias relacionadas con la digestin y el
equilibrio del medio interno. Tasa de incidencia anual : 4.2 casos por cada 100,000
habitantes .
Como glndula ENDCRINA vuelca en el torrente
sanguneo diferentes HORMONAS, como por Tasa de prevalencia : 45.5 por 100,000 habitantes;
ejemplo la INSULINA y el GLUCAGN, ambas
El hipopituitarismo est asociado
relacionadas directamente con los niveles de
con aumento de la tasa de
glucosa en sangre (glucemia).
mortalidad de 1.2 a 2.2 veces ms
El pncreas desempea un papel bsico en la comparado con la poblacin
digestin, y en el metabolismo de los carbohidratos. normal; y la mayor tasa de
Segrega una importante gama de sustancias, como mortalidad, ha sido atribuida a
son las enzimas digestivas, adems de una serie de una elevada incidencia de
HORMONAS, como la INSULINA, el GLUCAGN y enfermedad cardiovascular y
otras. Segrega el jugo pancretico. cerebrovascular.
Las hormonas secretadas son:
Etiologa
La mayora de los casos de hipopituitarismo son
causados por tumores hipofisarios.
Los adenomas no funcionantes representan la causa

ms comn de hipopituitarismo hasta en el 50% de
los casos.
Los tumores hipofi-

sarios son mismos
platillos voladores!
Definicin Los tumores hipofisa-
rios en muchos casos
El hipopituitarismo se define como la prdida de
son descubiertos
funcin hormonal hipofisaria.
incidentalmente y
Puede estar afectado uno, varios o todos los ejes pueden no tener
hormonales hipofisarios, en cuyo caso se conoce impacto ms all sobre
como panhipopituitarismo. la funcin hipofisaria.
El trmino panhipopituitarismo describe a los La presencia de un tumor dentro de la
pacientes con deficiencia de hormona de glndula hipofisaria no
crecimiento, gonadotrofinas, corticotrofina y necesariamente se asocia a
hipopituitarismo.
24
Adenomas hipofisarios SINDROME DE SHEEHAN
Son casi siempre benignos ,sin embargo, pueden Es una condicin que puede presentarse en una
ejercer presin sobre la parte restante de la mujer con una hemorragia uterina grave durante el
hipfisis normal limitando e incluso destruyendo su parto. La prdida de sangre severa resultante
ocasiona necrosis de la glndula pituitaria y conduce
habilidad para producir hormonas apropiadamente
a hipopituitarismo en el perodo del posparto.
En ocasiones los adenomas hipofisarios
Al final del embarazo, la glndula pituitaria est
producen un exceso de una hormona significativamente aumentada de tamao
(ej., GH o PRL), lo cual se denomina (principalmente por hiperplasia de las clulas
hiperpituitarismo. secretoras de prolactina); por lo que este aumento
de tamao podra ejercer un efecto de compresin
Los adenomas hipofisarios adems causan una de los vasos sanguneos, lo que los hara ms
disminucin en la produccin de otras hormonas susceptibles a la hipoperfusin con bajo aporte de
producidas en la hipfisis normal . oxgeno y otros nutrientes a la glndula en situacin
de colapso circulatorio.
En este caso, la reduccin de los niveles de
algunas hormonas (por ej. hipopituitarismo por Ciruga hipofisaria
disfuncin tiroidea, suprarrenal y /o de hormonas
sexuales) puede aparecer acompaado del exceso El hipopituitarismo puede tambin ser el resultado
en la produccin de otras hormonas. de ciruga hipofisaria, que lesiona parte de la
hipfisis normal.
HIPOPITITUARISMO DEBIDO A
TRANSTORNOS PARASELARES: Radioterapia
El hipopituitarismo se debe a un PROCESO El hipopituitarismo puede tambin ser debido a

ADYACENTE a la silla turca como: radioterapia que, a lo largo del tiempo puede
afectar a la hipfisis normal, incluso cuando dicha
glndula funcionaba normalmente al ser
diagnosticado el adenoma hipofisario.
Una evaluacin
hormonal exhaus-
tiva es precisa antes
y despus de ciruga
y/o radioterapia
sobre la glndula
hipofisaria.
Las metstasis tumorales procedentes de tumores

localizados en otras partes del cuerpo pueden
propagarse a la glndula hipofisaria y producir
hipopituitarismo.
25
SARCOIDOSIS Y LA HISTIOCITOSIS Puede provocar visin doble y/o prdida de visin,

sensacin de enfermedad grave y puede convertirse
Son tipos de inflamacin crnica que tambin en una emergencia grave necesitando atencin
pueden producir hipopituitarismo. mdica inmediata.
La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria Cuadro clnico agudo

caracterizada por la formacin de granulomas. Es
multisistmica. Muy similar al de la hemorragia
subaracnoidea con frecuencia asociado a
-El compromiso pulmonar es lo ms frecuente,
vindose hasta en el 90% de los casos. diplopia, parlisis oculomotora y
disminucin de la agudeza visual.
-La afectacin del sistema nervioso central dando la El diagnstico se realiza mediante TC o
neurosarcoidosis es infrecuente . RM, siendo fundamental un alto ndice
-Su incidencia vara segn las diferentes estadsticas de sospecha.
entre 5% y el 15% de los casos.
-Es de evolucin crnica, y de etiologa desconocida.
Traumatismo craneales graves
Se puede confundir con otras afecciones Generalmente acompaados de coma u otros

granulomatosas. problemas neurolgicos tambin pueden provocar
hipopituitarismo.
La neurosarcoidosis es sumamente proteiforme en
su forma de presentacin y por lo general se da en Aproximadamente un 15% de los pacientes con una
historia de traumatismo craneal grave presentan un
el contexto de un paciente con una sarcoidosis ya
dficit de GH. Tambin se han descrito otros dficits
diagnstica, siendo muy infrecuente el debut con la
hormonales tras traumatismos craneales graves.
afectacin neurolgica.
Las lesiones neurolgicas ms comunes son las

As, la afectacin en ms del 70% de la adenohipfisis
mononeuropatas, mientras que no es habitual la provocar un cierto grado de disfuncin hipotlamo-
aparicin de lesiones enceflicas. hipofisaria mientras que si supera el 90% se
presentar un panhipopituitarismo , situacin que no
Se llega diagnstico por la clnica sospechosa y una
sobrepasa el 10% en las series ms numerosas .
imagenologa sugestiva, pero la confirmacin se
obtiene por anatoma patolgica. Cuadro clnico
Apopleja hipofisaria
Las manifestaciones clnicas del hipopituitarismo
Hace referencia a una van a depender del:
hemorragia de aparicin
-Tipo de hormona que se encuentra en dficit
sbita en el interior de un
adenoma hipofisario lo -Edad del paciente
cual puede provocar una
insuficiencia hipofisaria de -Tiempo de instauracin y de la extensin de la
instauracin rpida. afeccin.
De este modo, la insuficiencia hipofisaria puede ser

global o selectiva, dependiendo si el dficit hormonal
Apopleja hipofisaria es de algunas o de todas las hormonas secretadas por
la glndula.
26
Deficiencia de hormona de -Anormalidades metablicas (protenas, lpidos y

crecimiento carbohidratos) lo cual contribuye a una
La sintomatologa est determinado en la edad en composicin corporal anormal como: reduccin en
la cual se presenta la deficiencia. la masa magra y aumento del tejido adiposo con
predisposicin a obesidad central e incremento de
los depsitos de grasa intraabdominal o visceral,
Un neonato con deficiencia congnita o por
resistencia a la insulina, anormalidad en el perfil de
traumatismo perinatal presenta frecuentemente
en las primeras 24 horas de vida, hipoglucemia lpidos srico con elevacin del colesterol total,
severa frecuentemente asociado con lipoprotenas de baja densidad y triglicridos.
convulsiones.
-Alteracin de los marcadores riesgo
Otras caractersticas son hiperbilirrubinemia
conjugada prolongada, hipotermia, dificultad para
cardiovascular : como engrosamiento de la ntima
la ganancia de peso y en nios la posibilidad de carotidea, protena C reactiva e interleucina 6.
micropene.
-Reduccin de la densidad mineral sea, estos
cambios son dependientes de la edad y ms
evidente particularmente en adultos jvenes en
quienes la hormona de crecimiento tiene un
importante papel en el hueso acral, as como para
mantener la salud del esqueleto.
Se incrementa el riesgo hasta 3 veces ms de

Los nios con deficiencia de hormona de fractura en adultos.
crecimiento presentan talla baja y disminucin
de la velocidad de crecimiento para su edad. Deficiencia de gonadotrofina
La deficiencia severa El cuadro clnico est determinada por la edad y

de hormona de el gnero en la cual la condicin se desarrolla.
crecimiento desarrolla
apariencia caracterstica
con una frente
prominente, tercio Al presentar hipogonadismo hipogo-
medio facial deprimido nadotrfico congnito pueden tener una
y denticin retrasada. combinacin de criptorquidismo unilateral o
bilateral y micropene causado por la deficiencia
relativa de andrgenos durante el tercer
trimestre de la gestacin.
-Sntomas generales: sensacin de fatiga, falta de

energa, labilidad emocional, reduccin en la El desarrollo puberal puede fallar para iniciar
calidad del sueo o para progresar normalmente.
27
El volumen testicular puede variar desde un Deficiencia de tirotrofina

estado prepuberal menor 4 cm3 hasta el de un
adulto normal. Los signos y sntomas asociados a deficiencia de
tirotrofina son similares a los del hipotiroidismo
El vello pbico puede estar presente mediado por primario, con secrecin residual de tirotrofina los
andrgenos testiculares o adrenales.
sntomas son usualmente menos severos.
Sntomas: Fatiga, intolerancia al fro, ganancia de

peso, constipacin, piel y cabello seco .
Es aparente hasta la edad de inicio puberal con el
retraso del desarrollo mamario y amenorrea En infantes el hipotiroidismo
primaria. secundario provoca disminucin en el
crecimiento, edad sea retrasada, falla
Cuando la deficiencia de gonadotrofinas est
presente de forma aislada, el crecimiento es normal
en la denticin.
durante la niez y disminuye durante la
Disminucin de ACTH (hormona
adolescencia, pero a pesar de esto resultan en talla
adrenocorticotropa)
alta y hbito eunucoide.
Se desencadena una insuficiencia cortico-
suprarrenal secundaria(insuficiencia adrenal).
Usualmente alcanzan talla normal con crecimiento Disminucin de la PRL (prolactina)
proporcionado, caracteres sexuales secundarios
estn presentes aunque los testculos pueden Slo es evidente por la incapacidad de amamantar
llegar a ser blandos y disminuidos de tamao, la despus del parto, en este caso la causa ms comn
deficiencia de hormona folculoestimulante causa del hipopituitarismo es el sndrome de Sheehan.
atrofia de los tbulos seminferos.
En el hipopitui-
Disminucin del crecimiento del vello corporal, de tarismo la prolactina
la libido, de la capacidad de alcanzar y mantener es la nica hormona
una ereccin. que no disminuye e
incluso aumenta.
Deficiencia de testosterona puede provocar
sntomas no especficos : La prolactina puede
estar elevada o normal.
-Fatiga, disminucin de la masa muscular,
Es la nica hormona hipofisaria que se halla sometida
disminucin de la capacidad de actividad fsica.
a un control negativo por el hipotlamo que se
-Disminucin de la densidad mineral sea con pierde por la compresin infundibular, lo que hace
riesgo para osteopenia, osteoporosis e incremento que sea la hiperprolactinemia la alteracin hipofisaria
ms frecuentemente detectada (25-30%)
de fractura.
Diagnstico
La azoospermia est presente con deficiencia
prolongada de gonadotrofinas.
Para el diagnstico se requiere una combinacin de
mediciones hormonales basales y pruebas de
funcin dinmicas en pacientes que se consideren
con enfermedad hipotlamo-hipofisaria.
28
Deficiencia de hormona de respuesta a hipoglucemia (glucosa srica menor

crecimiento de 40mg/dl) de ms de 20g/dl se considera una
respuesta normal.
La prueba de tolerancia a la insulina (prueba de
hipoglucemia inducida por insulina) es No se requieren de pruebas dinmicas en la
considerada como la prueba de oro para presencia de un cortisol srico mayor de 20g/dl
diagnosticar deficiencia de hormona de que demuestra suficiencia o menor de 4g/dl que
con Deficiencia de tirotrofina
crecimiento en adultos .
Deficiencia de tirotrofina
El umbral diagnstico es 3g/L.
Se diagnostica en la presencia de mediciones de
En nios, la hormona liberadora de hormona de
tirotrofina normal o disminuida con nivel srico bajo
crecimiento ms arginina produce un estmulo ms
de tiroxina libre.
potente para liberar la hormona de crecimiento. El
umbral diagnstico para la prueba con hormona
liberadora de hormona de crecimiento ms arginina Tratamiento
es de 9g/L.
Reemplazo de la GH
Deficiencia de gonadotrofinas
El beneficio del tratamiento con hormona de
crecimiento recombinante requiere de evaluacin
de cada caso individual.
Niveles disminuidos o indetectables de folculo
La dosis de inicio usual es de 0.2 a 0.4mg/kg/da y
estimulante y de hormona luteinizante son
se incrementa la dosis cada 2 a 4 semanas en relacin
determinaciones suficientes para determinar el
a los niveles sricos en el tercio superior para la
diagnstico. edad y gnero de factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1.
Reemplazo de esteroides sexuales

Niveles disminuidos de estradiol y niveles y gonadotrofina
disminuidos de gonadotrofinas es consistente con
deficiencia de gonadotrofinas.
El reemplazo es para mantener las

caractersticas sexuales secundarias, restaurar la
Se diagnstica con la presencia de un nivel bajo sensacin de bienestar, prevenir la prdida y
o normal de gonadotrofinas y nivel srico optimizar la masa sea y mejorar la funcin sexual.
disminuido de testosterona.
Enantato de testosterona inyecciones de depsito de
El anlisis del semen es til cuando se considera la 250mg intramuscular cada 2 a 4 semanas. La eficacia
fertilidad y puede demostrar oligoespermia o est determinada clnicamente siendo la meta la
azoospermia. resolucin de los sntomas de hipogonadismo.
Deficiencia de adrenocortico-
trofina
Para la induccin de la pubertad se requiere inicio
La prueba de la tolerancia a la insulina es la
de inyecciones con dosis bajas de 25 a 50mg.
prueba de oro para evaluar el eje, un pico de
29
Requieren reemplazo de esteroides sexuales para

aliviar los sntomas del dficit estrognico y
optimizar la salud sea.
La terapia de reemplazo debe mantenerse hasta la

edad entre 50 a 55 aos cuando inicia naturalmente
la menopausia.
Reemplazo Corticoides
La hidrocortisona es el glucocorticoide de
eleccin para pacientes con insuficiencia adrenal
secundaria, administrado 2 a 3 veces al da con la
mayor dosis por la maana y una dosis ms bajas
por la tarde simulando la secrecin de cortisol.
Los requerimientos de hidrocortisona son

aproximadamente de 15 a 30mg al da. Se puede
emplear dosis equivalentes de formulaciones de
glucocorticoides sintticos como la prednisona con
dosis de 5 a 7.5mg al da.
En periodo de estrs como ciruga, tratamiento dental o

enfermedad intercurrente se debe incrementar la dosis o
administrar la dosis de glucocorticoide de forma parenteral.
Reemplazo Tiroideo
Se requiere sustitucin de la funcin tiroidea,

siendo levotiroxina el frmaco de eleccin con
dosis promedio requerida de 1.6mcg/Kg/da.
El inicio de la sustitucin debe darse con incremento

gradual de la dosis y dependiendo de la condicin
cardiovascular y edad del paciente.
As tambin es de considerar que se debe de iniciar

sustitucin tiroidea a la segunda semana despus de haber
iniciado sustitucin corticoide en pacientes con deficiencia
comprobada de corticotrofina, debido al riesgo de
desencadenar crisis adrenal.
30
DIABETES MELLITUS PLUS MEDIC A

Definicin Clasificacin
Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades
1.- DM TIPO 1
metablicas cuyo nexo en comn es la
hiperglucemia secundaria a un dficit de la La destruccin de la clula es mediada
secrecin de la insulina, a un defecto de su actividad inmunolgicamente de forma que aparecen
metablica, o a ambos. marcadores serolgicos detectables.
OTRO CONCEPTO ANTICUERPOS

DM es un grupo de transtornos metablicos En el 80- 90% de los pacientes uno o ms de stos
crnicos caracterizados por la alteracin en la estn presentes al diagnstico:
secrecin y/o en la accin de la insulina. Anticuerpos frente a clulas del islote (ICAs)
La hiperglicemia resultante se asocia con una Anticuerpos frente a la insulina (IAAs)

alteracin del metabolismo de los carbohidratos,
lpidos y protenas. Anticuerpos frente al cido glutmico
decarboxilasa (GAD 65)
Anticuerpos frente a fosfatasas de tiroxina (IA-2

y IA-2b)
La destruccin autoinmune de la clula es ms

frecuente en pacientes con ciertos alelos del sistema
mayor de histocompatibilidad (HLA).
FACTORES DE RIESGO PARA La DIABETES AUTOINMUNE EN ADULTOS

DESARROLLAR DIABETES: (tipo LADA):
-Edad: < = 35 aos de edad.

-Luego de algunos meses pasan a requerir insulina

para evitar la cetoacidosis.

-No presentan obesidad.

-Etiologa: La etiologa es una insulopenia de origen
autoinmune, con anticuerpos anti GAD elevados y
en ocasiones ICAs elevados y anticuerpos anti IA2
negativos.
Se ha demostrado la existencia de ciertos haplotipos
HLA ms susceptibles de padecer DM tipo LADA.
31
LADA

La OMS ha reconocido a la DM tipo LADA como
una entidad separada, pero este tipo de DM tipo 1 C)ENFERMEDADES DEL PNCREAS
no est contemplado dentro de la clasificacin EXOCRINO
etiolgica de la ADA.

2.- DM TIPO 2

-Edad de aparicin: >= 40 aos

-Forma de presentacin: insidiosa

-Sntomas clsicos de DM: escasos
-Peso: el 80% son obesos D) ENDOCRINOPATAS
Predisposicin gentica HAL

Polimorfismo gentico sin relacin con HLA

La DM tipo tiene mayor predisposicin gentica

obesidad

positivos en un 10% de los
pacientes
no Hipertiroidismo
variable E) INDUCIDA POR DROGAS O FRMACOS
propensos con menos frecuencia

3.- OTROS TIPOS DE DM

A) DEFECTOS GENTICOS DE LA FUNCIN
DE LAS CLULAS B

(MODY3)
(MODY2)
(MODY1)
F) INFECCIONES
B) DEFECTOS GENTICOS EN LA ACCIN DE

LA INSULINA

32
G)FORMAS RARAS DE DIABETES MEDIADAS 3.- Qu es el sndrome metablico y que

POR PROCESOS INMUNES implicancia tiene en la diabetes mellitus?
1.- "Intolerancia a la glucosa" : es una situacin

intermedia entre la diabetes y la normalidad, entre
H)OTROS SNDROMES GENTICOS el 10 y 70 % de los pacientes con intolerancia a la
OCASIONALMENTE ASOCIADOS CON glucosa evoluciona hacia una diabetes clinica en los
DIABETES siguientes 10 - 15 aos, pero esta progresin puede
evitarse.
es un estado en el que
se necesitan mayores cantidades de insulina para
producir efectos cuantitativamente normales, esta
resistencia se produce a nivel perifrico, es decir, le
cuesta a los msculos usar la insulina.
Puede deberse a muchas causas pero la ms
destacable es la presencia de grandes cantidades
de tejido adiposo (grasa), de hecho la obesidad se
asocia en un 80% a insulinoresistencia.
se relaciona con su potencial impacto en la

morbilidad y mortalidad cardiovascular de
pacientes con y sin diabetes.
Estudio de Lakka et al
Sndrome de Turner
Con exclusin de pacientes diabticos, la
4.- DIABETES GESTACIONAL
presencia de sndrome metablico triplic el
-La diabetes gestacional puede derivar en el futuro riesgo de mortalidad cardiovascular.
en DM tipo 2.
Estudio de Lehto et al
Fisiopatologa La asociacin de IMC elevado, hipertrigliceridemia,

descenso de cHDL e hiperinsulinemia predijo la
mortalidad cardiovascular en pacientes con
diabetes tipo 2 .

1.- Qu es la intolerancia la glucosa?
>102cm
2.- Qu es la resistencia a la insulina >88cm
>150mg/dl
33
>130/85 CAMBIOS METABOLICOS AGUDOS POR EL

DFICIT DE INSULINA
INSUFICIENCIA DE CELULAS BETA EN LA

DIABETES TIPO 2:
QUE SON LAS

CASPASAS?

Se calcula que al momento del diagnstico de la
DM se ha perdido aproximadamente un 50% de las
clulas beta productoras de insulina.

El sistema de muerte programada o apoptosis de
las clulas beta puede producirse por:

GLUCOLIPO- TOXICIDAD).
METABOLISMO DE LA GLUCOSA
. sobre to-
do el FNT y la IL-1B activan los genes de muerte
(caspasas) en las clulas beta.
Se propone que el Por menor activacin del transportador de la glucosa
pptido similar al (GLUT 4) en los tejidos dependientes, reduciendo su
glucagn (GLP-1) puede sntesis o interfiriendo con su translocacin desde
proporcionar mecanis- el citosol a la membrana.
mos directos e
indirectos para la mejor
superviviencia de las
clulas beta.
34
A nivel heptico la glucosa no requiere de activacin de la acetil CoAcarboxilasa que hace

transportador, pero la menor actividad de la posible transformar el acetil CoA en malonilCoA,
glucokinasa y de la glucgeno sintetasa, limitan la primer paso de la sntesis de cidos grasos.
sntesis de glucgeno.

La menor actividad de la glucokinasa y hexokinasa, Al reducir la frenacin de la lipasa del tejido

al limitar la fosforilacin de la glucosa, inhiben la adiposo, se incrementa la hidrlisis de los
glicolisis anaerbica. triglicridos y los niveles de cidos grasos libres del
plasma y su captacin por el hgado.
por acen-
tuacin de la glicogenlisis y neoglucogenia. debido al
dficit insulnico y a mayor actividad del glucagn.
Esto lleva a la formacin de glucosa 6-fosfato, que,
en condiciones de dficit insulnico, no puede El acetil CoA es el precursor de los cetocidos.
incorporarse en forma eficiente a la glicolisis o
depositarse en forma de glicgeno, trans- Se reduce el malonilCoA que es el principal frenador
formndose en glucosa libre. del sistema. Como resultante de ambos defectos hay
mayor penetracin de cidos grasos a la
los radicales mitocondria y oxidacin hacia acetil CoA.
libres son tomos o molculas altamente reactivas
Este ltimo no puede ingresar en forma eficiente al
que tienen uno o ms electrones impares. Pueden
ciclo de Krebs y no puede incorporarse a sntesis de
inducir severas alteraciones metablicas como
cidos grasos, formando cuerpos cetnicos,
degradacin de lpidos, protenas, glcidos y
acetoactico y hidroxibutrico.
nucleoprotenas, que se traducen en dao gentico,
estructural y funcional.
En la diabetes existe estrs oxidativo, por

incremento de radicales libres y reduccin de la
actividad de los antioxidantes. La hiperglicemia
promueve la produccin de radicales libres por el
incremento de su enolizacin y por glicosilacin
que genera la 3-glucosona, compuesto altamente
reactivo.
METABOLISMO PROTEICO
METABOLISMO LIPDICO
Existe una reduccin de su sntesis e incremento de
su catabolismo especialmente a nivel heptico y
muscular.
Para su sntesis se requiere de glicerofosfato y de
cidos grasos. Al existir una menor glicolisis Esto ltimo est ligado a una mayor actividad
anaerbica se forma menos glicerofosfato. lisosomal y de proteasas no lisosomales. El
resultado es un balance nitrogenado negativo.
Por otro lado, existe una menor sntesis de cidos
grasos a partir del acetil CoA, por una menor
35
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTENAS GLP-1 (pptido similar al glucagn)
El dficit insulnico reduce la actividad del sistema Es una importante hormona incretina que ayuda
lipasa lipoproteico perifrico, ya sea por defecto de a normalizar los niveles de azcar en la sangre
su sntesis, translocacin o activacin. al: aumentar la insulina producida por el
pncreas
Ello se traduce en una reduccin del catabolismo de
las lipoprotenas ricas en triglicridos: VLDL y Hay dos tipos de medicamentos basados en la incretina
quilomicrones y se expresa en clnica por que optimizan la accin de GLP-1 para controlar el
incremento de los niveles de triglicridos sricos en azcar en la sangre:
ayunas y postprandiales.

QUE SON LAS
INCRETINAS? Mimticos de la incretina
Tal como la exenatida, estos copian la accin del

GLP-1 producido por el cuerpo.

La diferencia est en que la exenatida acta
durante ms tiempo (aproximadamente 10 horas)
que el GLP-1 producido por el cuerpo, el cual acta
por menos de dos minutos.

Se ha comprobado que la exenatida mejora el control

de la diabetes y reduce de peso a la mayora de

pacientes (en un promedio de 2.5 a 4.5 Kg. [6 a 10
libras]).
Ultimamente, se le ha dado atencin a una nueva
lnea de terapia en la que se emplean sustancias Los inhibidores de DPP-IV
llamadas incretinas para pacientes que tienen
diabetes tipo 2. El GLP-1 se inactiva rpidamente en la sangre por
una enzima llamada DPP-IV.
Despus de comer, los intestinos sueltan incretinas,
tales como GLP-1, dentro del flujo sanguneo. La accin de los inhibidores DPP-IV consiste en
parar la descomposicin del GLP-1 para que dure
ms tiempo. Esta inhibicin de DPP-IV aumenta los
niveles de GLP-1 en la sangre.
Inhibidores de DPP-IV
Sitagliptin y Vildagliptin
Diagnstico
1. Sntomas de diabetes ms una glucemia casual
medida en plasma venoso que sea igual o mayor a
200 mg/dl (11.1 mmol/l).
36
La eleccin de este valor se bas en el aumento de

la prevalencia de retinopata diabtica que
presentaba un incremento significativo a partir de
ese valor.

Desde cundo la HbA1C es criterio diagnstico
de DM?
2. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso
El 2009 el Comit de expertos de la American
que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l).
Diabetes Association (ADA), International Diabetes
Federation (IDF) y European Association for the

Study of Diabetes (EASD) recomend como criterio
diagnstico de DM una HbA1C > = 6.5%. La ADA
3. Glucemia medida en plasma venoso que sea igual adopt este criterio el 2010.
o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas
despus de una carga de glucosa durante una OF: Mujer de 35 aos consulta por incremento de
prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTG). peso. Su glicemia en ayunas es de 112mg/dl y
postprandial a las 2 horas de 150mg/dl. IMC: 33. El
4.Hemoglobina glicosilada > 6.5% (Mtodo tratamiento recomendado es:
certificado por NSSP o estandarizado segn A.- Biguanida
referencia del DCCT) B.- Insullina de depsito.
C.- Sulfonilureas de accin corta
Tabla N1 Criterios diagnsticos de DM D.- Sulfonilureas de accin prolongada
E.- Dieta y disminucin de peso
Rpta. E
OF: Un hombre asintomtico presenta en dos

anlisis de sangre rutinarios glucemias basales de
132 y 130mg/dl Cul ser la actitud correcta ?
A) Se le pide una curva de glucemia para
diagnstico
B) Se inicia tratamiento con antidiabticos orales
C) Se inicia tratamiento con dosis de insulina NPH
D) Se le pide nuevos anlisis dentro de un ao
E) Se le diagnostica diabetes mellitus tipo 2 y se le
inicia tratamiento con dieta
Rpta E
En ausencia de hiperglicemia inequvoca los criterios del
1 al 3 deben ser confirmados repitiendo la prueba en un
PREDIABETES
da distinto. (acuado por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)
NGSP: National Glycohemoglobin Standardization
Program Este trmino describe el estado de una persona
DCCT: Diabetes Control and Complications Trial previamente al diagnstico de diabetes.
Porqu la glucemia en ayunas > = 126 mg/dl y
Este trmino incluye a los pacientes con GAA y/o
el TTG > = 200 mg/dl han sido elegidos para
hacer el diagnstico de DM?
ITG y enfatiza su alto riesgo de desarrollar diabetes
en el futuro.
El punto de corte diagnstico de diabetes, para
glucemia plasmtica en ayunas se estableci a
Categoras diagnsticas
partir de 1997 en 126mg/dl.
-GAA (Glucemia Alterada en Ayunas )
-ITG (Intolerancia a la Glucosa)
37
ITG (fue introducida por el National Diabetes Tratamiento

Data Group en 1979)
En la actualidad se dispone de siete grupos de
Concentraciones de glucemia entre 140 y 199
antidiabticos (adems de la insulina) que poseen
mg/dL * a las 2 horas despus de una
sobrecarga oral de glucosa (SOG). los siguientes mecanismos de accin (Nathan DM,
2009):
*Cifras que estn claramente por encima de la
normalidad pero por debajo del lmite para definir
Hay 3
diabetes. mecanismos
Define un estado de riesgo aumentado de de accion
progresin a diabetes en el que, tambin es posible aaaccionaccion
la reversin a la normalidad.
GAA (trmino introducido en el informe de la

American Diabetes Associatin (ADA) en 1997) 1.- ESTIMULAN LA SECRECIN DE INSULINA
Concentracin de glucemia en ayunas entre 100

y 125 mg/dL

Cifras entre el lmite superior para la glucemia
basal normal y el lmite inferior de la glucemia
basal asociada a la diabetes. 2.- DISMINUYEN LA RESISTENCIA A LA
Es una categora anloga a la ITG para la glucemia
INSULINA
basal.
En 2003, la ADA decidi reducir el lmite inferior para

definir la GAA

3.- REDUCEN O ENLENTECEN LA ABSORCIN

DE LA GLUCOSA
BIGUANIDAS: METFORMINA
A raiz de la publicacin de los resultados del UKPDS

en 1998, se constituye como el frmaco de eleccin
en la DM2 asociada a obesidad o no.
Consiguen su efecto antihi-

perglucemiante a travs de acciones
extrapancreticas:
-Disminucin de la liberacin heptica de glucosa

-Disminucin de absorcin intestinal de glucosa
-Aumento n de receptores de insulina
-Potenciacin accin de la insulina.
38
Adems, tienen efectos favorables sobre los lpidos MECANISMO DE ACCIN:

(reduccin de triglicridos, LDL y colesterol total) y
Estimulan la secrecin de insulina preformada en
no producen aumento de peso (incluso pueden
el pncreas.
producir prdida de peso), ni hiperinsulinemia ni
hipoglucemia. Efectos secundarios
Aumento de peso y las hipoglucemias (menor

riesgo de hipoglucemia con glimepirida y
gliclacida de liberacin retardada).
Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto

glimepirida) por lo que se administrarn al menos
30 minutos antes de la ingesta.
EFECTO SECUNDARIO:
Es el frmaco de eleccin en el paciente con DM2 no
Diarrea: se produce en torno a un 30% de los
obeso que no tolere metformina y que no tenga un
pacientes, la cual es dosis-dependiente y suele
riesgo especial de hipoglucemias.
ser transitoria.
Mecanismo de accin: Tienen un efecto
Otros efectos secundarios menos frecuentes son
hipoglucemiante por estimulo de la secrecin de
nauseas, vmitos, dolor abdominal y prdida
insulina a nivel de la clula beta pancretica.
apetito.
Su accin se inicia tras unin a un receptor especfico,
CONTRAINDICACIONES: provocando el bloqueo de los canales de salida de
potasio ATP-dependientes.
Insuficiencia renal (filtrado glomerular <50
ml/min) y heptica. Esto lleva a una disminucin del flujo de potasio y
Insuficiencia respiratoria y/o cardaca severa. despolarizacin de la membrana celular, lo que
Embarazo o lactancia, ciruga mayor o incrementa el flujo de calcio al interior de la clula,
enfermedad grave. activando un sistema celular que causa
desplazamiento de los grnulos secretores a la
Alcoholismo.
superficie celular, con expulsin de insulina a travs
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor.
de exocitosis.
Durante 24 horas anteriores y posteriores al
uso de contrastes yodados. Efectos secundarios:
SULFONILUREAS (SU) La frecuencia de efectos adversos es baja (2-5%). El

principal efecto secundario es la hipoglucemia, que
se ha visto ms frecuentemente asociada al uso de
sulfonilureas de vida media larga, como la
clorpropamida (ya no se usa) y glibenclamida.
Glimepirida y gliclazida de liberacin modificada

presentan menos hipoglucemias y glipizida de
menor duracin.
Contraindicaciones: Diabetes mellitus 1, embarazo

y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona,
39
glipizida, gliclazida y glimepirida se pueden dar en INHIBIDORES DE ALFA GLUCO-

insuficiencia renal leve-moderada), reacciones SIDASAS [ACARBOSA / MIGLITOL]
adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e
Actan retardando la absorcin de hidratos de
insuficiencia heptica grave carbono a nivel intestinal.
2.2 GLITAZONAS [PIOGLITAZONA] Son tiles si existe hiperglucemia postprandial con
glucemia basal no muy elevada.
Cuando se utilizan en combinacin con sulfonilureas,

glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias
que se tratarn con glucosa oral, pero no con
sacarosa (azcar), debido a que est retardada su
absorcin.
Efectos secundarios
Ms frecuente es la flatulencia que se produce hasta

En la actualidad solamente se comercializa la en un 30% de los casos.
pioglitazona tras la retirada de la Rosiglitazona.
MECANISMO DE ACCIN
Aumenta la captacin y el uso de glucosa en

Contraindicaciones
msculo y tejido graso.
Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales
Su eficacia es similar a la de las sulfonilureas y (trastornos absorcin y digestin, enteropatas
metformina. inflamatorias), insuficiencia renal severa o cirrosis.
Su principal indicacin sera en combinacin con SECRETAGOGOS DE ACCIN RPIDA:

metformina en pacientes obesos en los que ha GLINIDAS [REPAGLINIDA /
fracasado la monoterapia con metformina. NATEGLINIDA]
Efectos secundarios
No producen hipoglucemias, sin embargo producen

retencin de lquidos que puede dar lugar a
anemia dilucional, descompensacin de una
insuficiencia cardaca edemas.
Contraindicaciones:
Producen una liberacin postprandial de insulina
Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia pancretica a travs de un receptor diferente al de
cardaca o hepatopata (realizar controles de las sulfonilureas.
enzimas hepticos).
Son ventajosos para el control de hiperglucemias
posprandiales y tienen menor riesgo de
hipoglucemias que las sulfonilureas.
40
La repaglinida es ms potente que la nateglinida. La sitagliptina tambin est indicada en

monoterapia (si intolerancia o contraindicacin a
metformina), en triple terapia (junto a
Efectos secundarios metformina y sulfonilurea) y en combinacin con
insulina.
Hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad

pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia
heptica. Repaglinida no debe asociarse con
gemfibrozilo.
INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL-
PEPTIDASA 4: inh. DPP-4
[SITAGLIPTINA/ VILDAGLIPTINA/
SAXAGLIPTINA] Contraindicaciones:
Actan inhibiendo a la enzima DPP-4, la cual tiene Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad
como funcin degradar al pptido intestinal GLP-1, el pancretica, embarazo o lactancia e insuficiencia
cual se libera en el intestino ante la llegada de los renal moderada o grave. La vildagliptina tambin
alimentos produciendo la liberacin de insulina esta contraindicada en caso de insuficiencia
pancretica e inhibiendo la de glucagn. heptica o elevacin de transaminasas.
Poseen como principal caracterstica el control de la

hiperglucemia sin producir incremento de peso y
transaminasas.
con una incidencia de hipoglucemias muy baja.
Tienen una potencia hipoglucemiante moderada. Se

administra en dosis nica diaria (sitagliptina y
saxagliptina) o en dos dosis (vildagliptina).
Estn indicadas en tratamiento combinado con

metformina, sulfonilureas y pioglitazona,
particularmente si existe riesgo significativo de
hipoglucemia.
41
Cetoacidosis diabtica PLUS MEDIC A
neumococo, H, influenzae, K pneumoniae.

Epidemiologa Moraxella catarrhalis
La infeccin urinaria en diabticos se considera

La incidencia de cetoacidosis diabtica (CAD) se como complicada y debe tratarse como tal.
ha estimado en 2-14 por 100.000 habitantes.
Entre otros factores desencadenantes importantes
Ms del 20% de los tenemos: IAM, DCV isqumico el abuso de drogas,
pacientes ingresa- medicamentos como AINES o betabloqueadores, o el
dos por CAD no mal manejo.
son diabticos
conocidos.
Edad: entre 40 y 50 aos

Sexo: mujeres jvenes
Es la principal causa de muerte en menores de 24

aos con diabetes mellitus (DM) .
La incidencia anual del

estado hiperosmolar hi-
perglucmico (EHNC) es de
6 a 10 veces menor que la de
CAD, los pacientes son de
mayor edad y el porcentaje
de los que no eran Diagnstico
diabticos conocidos
tambin es 15%.
Cetoacidosis diabtica:
-Glucemia > 250 mg/dl

-PH arterial <7,3
Factores precipitantes -Bicarbonato <18 mEq/l
-Moderada cetonuria o cetonemia
De acuerdo a las diferentes series el factor de Estado hiperosmolar no cetsico(EHNC)
riesgo ms importante es la infeccin de vas
respiratorias bajas y urinarias. -Glucemia >600 mg/dl
-PH arterial >7,3
La NAC en diabticos se produce por diferentes -Bicarbonato >15 mEq/l
agentes etiolgicos como -Osmolaridad srica > 320 mOsm/kg.
42
principalmente lactato, piruvato, glicerol y

alanina.
Actualmente se consideran 3 grados de

Gluconeognesis
severidad de la CAD, siendo los criterios
principales el PH y el nivel de bicarbonato.
La neogluconeognesis se refiere a la
produccin de glucosa desde piruvato y
Fisiopatologa oxalacetato, y la gluclisis al proceso inverso
(la degradacin de glucosa a piruvato).
La deficiencia de insulina, que es ms notoria
en la cetoacidosis diabtica, es el punto de partida En el hgado las hormonas
de la CAD y del EHNC contrarregulaforas como glucagn y las
catecolaminas inhiben la formacin de
.A esto se suma la accin de las hormonas
fructosa 2,6-difosfato, que conlleva una
contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas,
inhibicin de la glucolisis e incrementa la
cortisol y hormona del crecimiento) que dan lugar
gluconeognesis .
a un estado de resistencia a la insulina.
La utilizacin de glucosa (glucolisis) en los
En ausencia de dficit insulnico, niveles elevados
tejidos perifricos, fundamentalmente en
de hormonas contrarreguladoras no provocan
msculo y tejido adiposo, est mediada por
CAD.
la insulina.
HIPERGLICEMIA
La glucogenosntesis y glucogenolisis ocurren
Las alteraciones hormonales incrementan la principalmente en hgado y msculo.
produccin heptica y renal de glucosa
(neoglucognesis) y disminuyen la utilizacin
perifrica de la misma, dando lugar a la
hiperglucemia y a los cambios paralelos en la
osmolaridad del espacio extracelular.
Se produce un aumento del flujo de precursores

de la gluconeognesis hacia el hgado,
43
El glucagn y la adrenalina inactivan la En el adipocito, la hormona sensible a la lipasa

glucogenosintasa y activan la libera cidos grasos libres y es estimulada por
glucogenofosforilasa induciendo, por tanto, la las hormonas contrarreguladoras e inhibida por
glucogenolisis e inhibiendo la glucogenosntesis. la insulina.
DESHIDRATACIN
La hiperglicemia sea por CAD o EHNC va a

producir una diuresis osmtica (con orina
hipoosmolar) . La prdida de agua y de
electrolitos lleva a un cuadro de deshidratacin.
,que es mucho ms severo para EHNC.
En un inicio la glucosuria produce un aumento del

filtrado glomerular, que cuando se hace
significativa desciende la hipovolemia, as como la
glucosuria. Cuando esto sucede empeoran tanto la
hiperglucemia como la hiperosmolaridad. Adipocito
Cunto es el volumen que se pierde? Por reacciones de oxidacin-decarboxilacin se

convierten en acetoacetato, que espontneamente
Se estima un grado de deshidratacin moderado puede convertirse en acetona o
a severo (10-15% del peso). betahidroxibutirato.
Las prdidas de agua varan entre 5 y 12 litros, entre La relacin normal entre hidroxibutirato y el
400 y 700 mmol de sodio y de 300 a 1.000 mmol de acetoacetato es 1:1. La acetona est en niveles mucho
potasio. En menor cuanta se pierde magnesio y ms reducidos.
fosfato
En la CAD aumentan en forma severa los niveles de
las tres cetonas, principalmente betahi-
droxibutirato en comparacin con los de
acetoacetato, llegando a la relacin 10:1.
CETOGNESIS Y ACIDOSIS
Slo en CAD aparece cetognesis
En el EHH, el dficit de insulina no permite el uso

de la glucosa por los tejidos perifricos, pero es
suficiente para prevenir la liplisis y
consiguientemente la cetognesis.
44
En condiciones normales los cuerpos cetnicos Las tiras de nitroprusiato reaccionan con acetoacetato
estimulan la secrecin de insulina , que se encarga y acetona, pero no identifican el hidroxibutirato.
de suprimir la cetognesis.
Pero cuando el pncreas no puede producir un nivel PREGUNTA DIFCIL

adecuado de insulina se activa la cetognesis. Los cetoacidos
sirven para evaluar la
El acetoacetato y el hidroxibutirato son cidos evolucin de la CAD?
orgnicos fuertes, que se disocian por completo a -NO SIRVEN
pH fisiolgico y contribuyen a la acidosis de la CAD.
Durante la insulinoterapia el hidroxibutirato se

Yo soy inocente transforma en acetoacetato, por lo que las tiras
dice la acetona reactivas pueden dar un falso incremento a pesar del
A m no me miren! tratamiento.
Si los cetocidos no sirven para monitorear la

evolucin de a CAD, de qu manera podemos
hacerlo?
La acetona no se disocia, por lo que no empeora la
La alternativa es monitorizar la concentracin de
acidosis, y se excreta nicamente por va
bicarbonato srico y el anin gap.
respiratoria.
Su normalizacin es signo de desaparicin de la
Esta acidosis provoca un efecto inotrpico
cetoacidosis , aunque la cetonemia y la cetonuria
negativo, vasodilatacin perifrica, salida del
potasio intracelular, depresin del sistema pueden persistir ms de 36 horas por la lenta
nervioso central y resistencia a la insulina. eliminacin de la acetona (fundamentalmente
pulmonar).
La acidosis
Cuadro clnico
produce depre-
sin del SNC. Si el paciente diabtico presenta compromiso
del sensorio debemos plantear que presenta
una complicacin aguda.
PREGUNTA DIFCIL Si la alteracin mental ha sido precedida por sntomas
Cu cetocido de descompensacin como polidipsia y poliuria podra
tiene mayor valor tratarse de CAD o EHNC.
diagnstico?
-Betahidroxibu- El tiempo de instauracin de la CAD generalmente es
tirato. ms corto (menos de 24 horas en la mayora de los
casos) que en el EHH, que tarda das o semanas.
Los pacientes pueden estar normotrmicos o incluso

hipotrmicos por la vasodilatacin perifrica.
45
La hipotermia es un EN 08-A (70): Mujer diabtica de 42 aos es

signo de mal pronstico llevada a emergencia por presentar un cuadro de
sopor. Glucosa en sangre: 350mg/dl. Cul de los
siguientes hallazgos confirma el diagnstico de
CETOACIDOSIS ?
Nuseas y vmitos
A.- Polidipsia, polifagia y poliuria.
Hasta un 25% de pacientes con CAD y EHH tiene B.- Sudoracin, enfriamiento
generalizado y trastorno de
vmitos.
conciencia.
Dolor abdominal C.- Deshidratacin severa
hiperosmolaridad y convulsiones.
Los pacientes con CAD pueden presentar dolor D.- Dolor abdominal, respiratorio de
abdominal de inicio, sobretodo en la fosa iliaca Kussmaul y cetonuria.
derecha debido a la cetonemia. E.- Fiebre, decaimiento y malestar
general.
Si a pesar que se ha corregido la deshidratacin y la Rpta. D
acidosis metablica persiste el dolor hay que
EN 07 (60): Mujer de 70 aos sin antecedentes,
descartar posibilidades diagnsticas que se desde hace 15 das presenta polidipsia y poliuria , 6
constituyen como factores precipitantes de la CAD. das antes inicia compromiso del sensorio, nuseas y
vmitos .Examen fsico: PA: 80/60mmHg FC:100
Rigidez de nuca lat/min T:38C Soporosa, con mucosa oral seca y sin
signos de focalizacin Exmenes auxiliares: Glucemia
Incluso pueden tener rigidez de nuca en ausencia
: 850mg/dl urea, 90mg/dl Na: 150mg/dl HCO3: 20
de meningitis, aunque si formara parte del mEq/l Cul es el cuadro clnico ms probable?
diagnstico diferencial de la causa precipitante, A.- Diabetes inspida
habra que hacer una puncin lumbar . B.- Cetoacidosis diabtica
C.- ACV isqumico
Respiracin de Kussmaul D.- Shock sptico
E.- Sindrome hiperosmolar no cetsico
En la exploracin fsica podemos encontrar piel
Rpta. E
seca, respiracin de Kussmaul (en la CAD por la
acidosis), taquicardia, hipotensin, alteracin del
estado mental, shock y coma (ms frecuente en la EN 04-A (9): Uno de los siguientes hallazgos NO es
de presentacin necesaria en CETOACIDOSIS
EHH).
DIABTICA:
El nivel de consciencia se correlaciona ms A.- Acidosis metablica.
B.- Glicemia mayor de 400 mg/dl.
estrechamente con la osmolaridad srica que
C.- Hiperpotasemia.
con el grado de acidosis. D.- Bicarbonato menor de 15 mEq/l.
E.- Cuerpos cetnicos en orina.
Hipovolemia: Rpta. C
I. Asintomtico
II. Hipotensin ortosttica EsSalud 10 (35): Anciana de 70 aos sin antecedente
III.Shock leve de DM es llevada a emergencia por presentar estado
IV.Shock severo mental alterado, cuadro de deshidratacin severa, el
familiar solo informa que das antes present
polidipsia, poliuria. El diagnstico planteado seria.
46
A) DM tipo 1 Debemos corregir el K+ s segn el valor del PH:

B) DM tipo 2
C) Cetoacidosis diabtica Por cada disminucin de 0.1 del PH
D) Coma hiperosmolar no cetsico el K+ se incrementa de 0.4-0.8 mEq
E) Hipoglicemia
Rpta. D Osmolaridad
El clculo de la osmolaridad srica efectiva se

Exmenes auxiliares realiza con la siguiente frmula:
-Hemograma:
Osmolalidad = 2 Na + G/18 + U/6
Leucocitosis
En el caso de coma con
Puede encontrarse en la CAD en ausencia de
una osmolaridad menor
infeccin, lo que hace ms difcil su diagnstico. Es de 320 mOsm/kg ser
proporcional a la concentracin de cuerpos necesario descartar
cetnicos. otras causas de fondo.
-Sodio
Amilasa y lipasa srica
Puede encontrarse hiponatremia hiperosmolar
Pueden estar elevadas hasta ms de tres veces su
debido a la hiperglicemia. Debemos corregir el Na s
valor, y tenemos 2 posibilidades:
aplicando la frmula:
-Que se trate slo de CAD (16% a 25% ) (se cree
Nac =Na m + 1.6(G-100 / 100)
que es por su produccin en glndulas no
Tambin se puede encontrar una hiponatremia pancreticas, como la partida).
isosmolar debido a la hipertrigliceridemia que
-Puede tratarse de una pancreatitis aguda que es
predomina en los diabticos.
el factor desencadenante de la CAD (10-15% ).
La diuresis osmtica puede ocasionar una
hiponatremia hiposmolar por la prdida renal de Tratamiento
agua y de Na+.
El tratamiento de la CAD y el EHNC tiene varios
Potasio
brazos.
La acidosis lleva el potasio intracelular al espacio
extracelular, por lo que sus niveles plasmticos
pueden estar altos o aparentemente normales.
Una potasemia baja o normal implica un dficit de

potasio a nivel corporal y requiere monitorizacin
cardiaca.
A partir del 2 frasco de
solucin fisiolgica se
debe administrar K+ salvo
con niveles superiores a
5,5 mEq/l, fracaso renal
agudo u oliguria.
47
Reposicin hdrica (recomendacin El progreso en la reposicin se juzga por la

1a) monitorizacin hemodinmica (mejora la tensin
arterial), el balance de lquidos y el examen clnico.
Es necesaria para la expansin de volumen intra y
extravascular y la restaura- cin de la perfusin Insulinoterapia (recomendacin 1b)
renal, con prioridad sobre la acidosis.
Est indicada la insulinoterapia en infusin.
Disminuye la glucemia independiente -mente de la
insulina y tambin la accin de las hormonas Los pacientes requieren dosis suprafisiolgicas para
contrarreguladoras, mejorando la sensibilidad a la inhibir los fenmenos de liplisis y gluconeognesis
insulina. heptica.
La media de repo- La nica indicacin relativa para posponer el

sicin es de 3 a 6 l en tratamiento con insulina es la hipopotasemia (menor
la CAD y de 8 a 10 l en de 3,3 mEq/l), ya que la empeorara al introducir el
el EHH, por la mayor potasio en las clulas.
diuresis osmtica
debida a la gluco- Dosis
suria.
Se inicia con un bolo de 0,1-0,15 UI/kg de peso
(generalmente 5-10 UI en adultos), seguido de una
Se debe administrar una solucin isotnica como infusin continua a 0,1 UI/kg por hora (5-7 UI por
CLNa 9/. hora en adultos).
En la 1h 1lt, en la 2 y 3 h 1 lt , en las 4 h siguientes 1 Suele disminuir la glucemia entre 50 y 75 mg/dl/h, que
lt y se contina con 160cc/h. es suficiente para inhibir la liplisis, frenar la
cetognesis y suprimir la glucogenognesis heptica.
Se debe corregir el dficit de fluidos en 24 horas y la

osmolaridad a una velocidad de 3 mOsm/kg/h. Si la disminucin de la glucemia es menor de
Una vez que la glucemia est por debajo de 250 50 mg/dl en la primera hora, repetir el bolo de
mg/dl se cambiar a suero glucosalino hiposdico insulina y doblar la perfusin cada hora hasta
(5% dextrosa ) y se ajustar la perfusin de insulina que se consiga una bajada de 50 a 75 mg/h.
para mantener glucemias entre 120 y 180 mg/dl.
48
Cambiar a solucin glucosada Bicarbonato (recomendacin 2b)
Una vez que la glucemia est por debajo de 250 Hay cosas que no deben volver a
mg/dl en CAD y 300 mg/dl en EHH, se debe bajar repetirse
la infusin a 0,05- 0,1 UI/kg/hora (3-6 UI/h) hasta
que el paciente sea capaz de tolerar
alimentacin por va oral. En este momento se
puede iniciar la insulinoterapia subcutnea.
Criterios de resolucin de CAD
-Glucemia menor de 200 mg/dl

-Bicarbonato srico mayor 18 mEq/l
-PH venoso mayor de 7,3.
como administrar bicarbonato IV en bolo
Si tolera la alimentacin, se puede hacer una a pacientes con CAD.
combinacin de insulina de accin larga y de accin
Indicaciones de bicarbonato en infusin
rpida, manteniendo la intravenosa las dos
primeras horas para que persistan los niveles
plasmticos conseguidos.
Un tratamiento consiste en: aadir 100 mEq/l de
Insulina por va SC bicarbonato sdico a 400 ml de agua estril e
infundirlo a 200 ml/h si pH<6,9.
Iniciar la insulina con 0,5-1,0 UI/kg/da, dividida
en por lo menos dos dosis en un rgimen que
incluya la de accin corta y larga. .
En pacientes con pH entre 6,9 y 7,0, diluir 50 mEq/l
Potasio (recomendacin 1a) en 200 ml de agua estril y pasarla a 200 ml/h.
Para prevenir la hipopotasemia al administrar La administracin de bicarbonato en bolo puede
insulina debe reponerse entre 20 y 30 mEq (2/3 ocasionar los siguientes problemas :
KCl + 1/3 KPO4 o todo KCl) por litro de suero
siempre que la kalemia sea menor de 5,5 mEq/l. -Depresin del sensorio (por acidosis paradjica en el
SNC)
Si es mayor, infundir el suero sin potasio.
-Hipotensin arterial (por acidosis paradjica en el
Si la kalemia es menor de 3,3 mEq/l hay que
miocito)
esperar para iniciar el tratamiento con insulina a
que est por encima de 3,5 mEq/l, administrando -Hipoxia tisular (desviacin extrema de la curva
40 mEq de potasio por litro de suero. disociacin O2-Hb hacia la izquierda
Si el K+ es < 2.5 mEq/L se debe indicar retos de K+ -Acentuacin de la hipokalemia ( al alcalinizarse el PH el

(Ver PDF de hipokalemia). K+ se mete a la clula).
Fosfato
La deplecin de fosfato es frecuente en la CAD y en el

EHH.
49
Se libera el fosfato intracelular y aumenta su bicarbonato 12 mEq/l, pH 7,14 y cetonuria. Cul

eliminacin urinaria. Al administrar insulina pasa al de las siguientes medidas NO es adecuada?:
interior de la clula dando lugar a hipofosfatemia. a) Administracion de insulina rapida en bomba
de infusion.
La clnica aparece de forma secuencial: depresin b) Administracion de suero salino fi siologico.
miocrdica, debilidad en la musculatura c) Administracion de cloruro potasico.
d) Administracion de expansores plasmaticos.
respiratoria, rabdomilisis, depresin del sistema
e) Vigilancia estricta de constantes, pH y
nervioso central, convulsiones, coma, fallo renal
glucemia.
aguda. Rpta. D
OF: Complicacin esperada en una paciente de

sexo femenino de 10 aos de edad con
diagnstico de diabetes tipo 1, que suspende su
aplicacin de insulina por intolerancia a la va
oral:
a)Cetoacidosis diabtica
b)Hipoglucemia
c)Hiperglucemia
d)Estado hiperosmolar
e)Retinopata diabtica
Rpta. A
La correccin brusca del PH srico debido a la

administracin en bolo de bicarbonato produce
una desviacin extrema hacia la izquierda de la
curva de disociacin O2-Hb, lo que da lugar a
un estado de hipoxia tisular.
OF: Un paciente diabtico de 16 aos acude a

urgencias con un cuadro de cetoacidosis, con una
glucemia de 600 mg/dl y un pH de 7,15. Las
medidas terapeuticas incluyen la administracion en
perfusion intravenosa de insulina. .Cual debe ser el
criterio para suspender la perfusion?:
a) Una glucemia de 250 mg/dl.
b) Una glucemia estable.
c) Un buen estado de hidratacion.
d) Un descenso de la glucemia de 200 mg/dl
respecto a la basal.
e) La correccion de la acidosis.
Rpta. E
OF: Un paciente diabetico ingresa en urgencias

presentando bajo nivel de conciencia, glucemia de
350 mg/dl, Na+ 150 mEq/l, K+ 3,1 mEq/l,
50
MANUAL de ENDOCRINOLOGA 2013 PLUS MEDIC A
Hipertiroidismo PLUS MEDIC A
Generalidades
Embriologa
El folculo es la unidad estructural de la glndula
tiroides, el cual compone a los lobulillos; estos
folculos contienen en su interior una gelatina
espesa denominada coloide.
El coloide tiene abundantes mucoprotenas, enzimas
y tiroglobulina.
Glndula tiroides
En sentido posterior se encuentran las paratiroides

Folculos tiroideos, con epitelio dentro de la llamada cpsula quirrgica (cpsula de
monoestratificado y cbico. tejido conectivo que rodea a la tiroides) .
La forma de las clulas vara, pero suele ser cbica,

el citoplasma es fino, granuloso y bsofilo, el
aparato de Golgi y los centriolos estn situados por
encima del ncleo; adems de las clulas
principales de los folculos, existe una pequea
cantidad de clulas parafolculares (clulas C o
clulas claras).
Anatoma Los nervios larngeos recurrentes, que en la parte baja

La glndula tiroides: se encuentran en el surco traqueoesofgico, pasan por
-Peso : 20g debajo de la arterias tiroideas inferiores y luego
-Lbulos: dos lbulos laterales, unidos por una porcin ascienden para introducirse a la laringe a travs de la
central llamada istmo. membrana cricotiroidea.
Localizacin: en el compartimiento anterior central
del cuello, por delante de la trquea, la cual se
Fisiologa
encuentra unida por tejido fibroso.
El funcionamiento de esta glndula se basa en varios
procesos como son: metabolismo del yodo;
Cpsula fibrosa produccin, almacenamiento y secrecin de hormona
La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la tiroidea.
cubre totalmente y enva tabiques
interiormente que le dan el aspecto lobuloso a Folculos tiroideos
su parnquima.
Estn formados por clulas epiteliales tiroideas
La aponeurosis cervical profunda se divide en dos que rodean una sustancia coloidal proteincea, que
capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y contiene tiroglobulina(Tg) .
posterior dndole un aspecto de pseudocpsula,
que es el plano de diseccin usado por los Las clulas foliculares, que estn polarizadas,
cirujanos. sintetizan tiroglobulina y realizan la biosntesis de
hormonas tiroideas .
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51
Los niveles bajos de yodo aumentan la cantidad de

NIS y estimulan la captacin, mientras que niveles
elevados suprimen la expresin del NIS y la
captacin.
Yodacin
Una vez que el yoduro penetra en la tiroides, ste es

atrapado y transportado a la membrana apical de las
clulas foliculares, donde se oxida en una reaccin de
organificacin en la que participan la TPO y el
perxido de hidrgeno.
El tomo de yodo reactivo se aade a determinados

residuos tirosilo de la Tiroglobulina.
Folculo tiroideo: TSH-R, receptor de la

tirotropina; Tg, tiroglobulinas; NIS, simportador
de sodio-yodo; TPO, peroxidasa tiroidea; DIT,
diyodotirosina; MIT, monoyodotirosina
Sntomas de hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas derivan de la

Tiroglobulina, que es una glucoprotena yodada de
gran tamao. Tiroglobulina
Una vez que la tiroglobulina es secretada a la luz del
folculo tiroideo se produce la yodacin de residuos Las yodotirosinas de la Tg se acoplan por medio de un
especficos de tirosina, que subsiguientemente se enlace ter en una reaccin que tambin est
acoplan por medio de un enlace ter. catalizada por la TPO. En esta reaccin pueden
formarse tanto T4 como T3, dependiendo del nmero
La recaptacin de la Tg al interior de la clula del de tomos de yodo presentes en las yodotirosinas.
folculo tiroideo permite su protelisis con la
consiguiente liberacin de T4 y triyodotironina Tras el acoplamiento, la Tg es devuelta al interior de
la clula tiroidea, donde es procesada en los
Metabolismo del yodo lisosomas para liberar T4 y T3.
El yodo ingerido se une a protenas sricas, en
especial a la albmina y el que permanece libre se Las monoyodotirosinas y diyodotirosinas
elimina por la orina. (monoiodotyrosine, MIT; diiodotyrosine, DIT) no
acopladas se desyodan por accin de la enzima
La glndula tiroides extrae el yodo de la circulacin deshalogenasa, de forma que se recicla el yoduro que
de forma muy eficiente no se utiliz en la sntesis de las hormonas tiroideas.
La captacin de yoduro est mediada por el La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta
simportador de Na+/I (NIS), que se expresa en la sobre todos los procesos que controlan la sntesis y
membrana basolateral de las clulas foliculares de la liberacin de la hormona tiroidea, tambin acta
tiroides. aumentando la celularidad y vascularizacin de la
glndula.

52
CUADRO 335-2 CARACTERSTICAS Clasificacin del bocio

DE LAS HORMONAS T3 Y T4
CIRCULANTES
Propiedad hormonal T4 T3
Concentraciones sricas
Hormona total 0.14
8
g/100
ml g/100 ml
Fraccin de la hormona 0.02% 0.3%
total forma libre
Hormona libre 21 x 10 6 x 1012
12
M M
Semivida srica 7 das 0.75 das
Fraccin procedente 100% 20% 1N: glndula tiroides del
directamente de la tamao de la falange del
tiroides dedo pulgar
Tasa de produccin,
incluida la conversin 90 32
g/da g/da
Definicin
perifrica
Fraccin hormonal Casi Casi Es una hiperproduccin mantenida de hormonas
intracelular 20% 70% tiroideas por la glndula tiroides.
Tirotoxicosis: se reere a las manifestaciones
Potencia metablica 0.3 1 bioqumicas y siolgicas derivadas de un
relativa exceso de hormonas tiroideas en los tejidos.
Hipertiroidismo : el exceso de hormonas se debe a
Unin al receptor 1010 M 1011 M
hiperproduccin hormonal en la glndula tiroidea
BOCIO Etiologa
Se denomina bocio a todo aumento de tamao
de la glndula tiroides.
Hipertiroidismo
Habitualmente se definen como bocio slo al
- Enfermedad de Graves
agrandamiento de la glndula producido por
Bocio multinodular txico
un aumento de produccin de TSH, como
Adenoma txico
consecuencia de un defecto de la secrecin de
- Job Basedow (hipertiroidismo yodo inducido)
hormonas tiroideas.
Tumor trofoblstico
Aumento de la produccin de TSH
Trastornos no asociados a la hiperfuncin
tiroidea
Tirotoxicosis facticia
Tiroidits subaguda
- Tiroidits indolora con tirotoxicosis transitoria
Tejido tiroideo ectpico
Bocio
53
Signo de Moebius: alteracin de la convergencia

Cuadro clnico de los globos oculares (se le muestra un lapicero
al paciente y se le pide que lo mire fijamente . Al
Generales: prdida de peso, hiperfagia (aumento
acercar el lapicero el paciente no puede mantener
desmesurado del apetito), intolerancia al calor.
los 2 globos oculares mirando fijamente el objeto
por alteracin de la convergencia.
Gastrointestinales: dolor y/o calambres intestinales,
nuseas, vmitos.
Piel y pelo: pelo fino y quebradizo, prdida de

cabello, aumento de la pigmentacin, piel caliente y
adelgazada (piel de beb).
Neuromusculares: fatiga, debilidad muscular

proximal (miopata tirotxica), temblor fino en las
manos.
Signo de Moebius
Cardiovasculares: taquicardia, palpitaciones(por
tauicardia sinusal o fibrilacin auricular),
hipertensin sistlica, disnea de esfuerzo. La enfermedad de Graves
es el nico tipo de
Neuropsiquitricos: ansiedad, nerviosismo, hipertiroi -dismo que
irritabilidad, insomnio y despertar precoz, produce infiltracin de
problemas de concentracin, disminucin del los tejidos que rodean a
umbral del estrs, labilidad emocional (llora sin los ojos los que
tener motivo). protruyen (oftalmopata).
Sexuales/reproductivos: oligomenorrea (ciclos

menstruales ms espaciados y menos frecuentes) ,
amenorrea (ausencia de menstruacin por ms de PREGUNTA NO
3-6 meses), disminucin de la libido, abortos TAN DIFCIL
espontneos. Cul de estos signos
indica severidad del
Oculares: exoftalmos ( dimetro antero-posterior del hipertiroidismo:
globo ocular mayor de 20 mm en la retraccin palpebral
exoftalmometra, por acumulacin de o exoftalmos?
mucopolisacridos detrs del globo ocular), Retraccin palpabral
retraccin del prpado superior, edema
periorbitario, diplopa, enrojecimiento de la La retraccin palpebral se debe al efecto txico
conjuntiva y quemosis (edema conjuntival) directo de las hormonas tiroideas.
Signo de Von Graefe: Hipertiroidismo con bocio difuso

falta de correlacin
entre el movimiento -Enfermedad de Graves Basedow (es la causa
del globo ocular y el ms frecuente)
prpado al dirigir la
mirada hacia abajo Diagnstico diferencial:
(queda un espacio en -Tiroiditis de Hashimoto (fase hipertiroidea)
blanco entre la crnea -Tiroiditis de Quervain
y el borde inferior del -Tiroiditis de Riedel
prapado). -Tiroiditis aguda

54
Enfermedad de Graves Reconocimiento del Ag por el linfocito T

Generalidades Tras el reconocimiento del antgeno por el
Es una enfermedad autoinmune que tiene relacin linfocito T se desencadena el proceso autoin-
con el complejo HLA (Antgeno Leucocitario Humano) mune a travs de segundos mediadores.
que contiene genes que controlan la capacidad del
individuo para producir una respuesta inmunolgica
cuando se exponen antgenos extraos.
Las personas predispuestas genticamente (sobre
todo mujeres), despus de exponerse a factores
precipitantes (infecciones bacterianas, virales, stress,
yoduros, hormonas esteroideas ),presentan una
alteracin de la tolerancia inmunolgica y se inicia el
proceso autoinmune. Linfocito reconociendo al Ag
que le es presentado por CPA.
Epidemiologa CPA: clula presentadora de
- Edad: 20-40 aos antgeno
- Sexo: femenino (M:H 7:1)
Etiologa Los segundos mediadores son as molculas de
Autoinmune adhesin y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la
Fisiopatologa activacin y proliferacin de clulas B, que son las
Es una enfermedad organoespecfica caracterizada responsables de la sntesis de los autoanticuerpos.
por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres
diferentes autoantgenos tiroideos:
-Tiroglobulina (Tg),
-Peroxidasa tiroidea (TPO)
-Receptor de TSH (TSHR o TRab).
La estimulacin inadecuada de este receptor en la
tiroides puede conducir a :
-Hiperfuncin (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia
(bocio),.
Proliferacin (adenoma).
Eptopes
Los sitios de interaccin de autoanticuerpos contra el Molculas de adhesin (selectinas)
receptor de TSH son los eptopes determinados por la
estructura terciaria del receptor. Interaccin entre los linfocitos T con el complejo
antgeno - molcula HLA
En el inicio de cualquier reaccin inmune, las
clulas T deben interactuar con un complejo
formado por el antgeno y una molcula HLA.
Molcula HLA
Las linfocitos T de tipo CD4 o colaboradoras

(helper) reconocen a los antgenos que forman
complejos con molculas de HLA clase II (DR,
DP,DQ).
Epitopes

55
Los de linfocitos CD8 o supresoras reconocen a los - Bocio (80%):

antgenos combinados con molculas HLA tipo I Difuso, de superficie lisa, de consistencia firme.
(A,B,C). . Oftalmopata (50-80%):
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean Se manifiesta como exoftalmia, retraccin
detectables slo en pacientes con enfermedad palpebral, mirada fija, quemosis e inyeccin
tiroidea autoinmune indica que estos autoanti- conjuntival.
cuerpos son especficos de la enfermedad tiroidea. Mixedema pretibial (4%)
Hay una alta prevalencia de TgAb y TPOAb en la - Acropaquia
poblacin normal. Los autoanticuerpos TSHR son
nicos de la especie humana (TSHRAb o TRAb). Signos de hipertiroidismo
Activacin inmunolgica de los linfocitos T -Taquicardia (100%)

La activacin inmunolgica de los linfocitos T -Temblor (97%)
especficas de tiroides induce, siempre en presencia -Hiperhidrosis (91%),
de una adecuada segunda seal mediada por -Debilidad muscular proximal (Miopata
citoquinas, una estimulacin y proliferacin de tirotxica)
clulas B, que a su vez origina la produccin
oligoclonal de anticuerpos dirigidos contra el Los msculos se atrofian, el paciente pierde
receptor tiroideo de TSH. fuerza al andar, se debilita la funcin articular,
Estos anticuerpos pueden tener accin activadora o sobre todo en las rodillas, y se puede llegar en
bloqueante de dicho receptor; cuando predominan casos extremos a la miastenia gravis y la
funcionalmente los de accin estimulante se produce parlisis peridica hipopotasmica.
la consiguiente estimulacin en la sntesis de
hormona tiroidea, lo que da lugar a la presentacin EN 08-A (82) :Cul de los siguientes hallazgos es
del cuadro clnico de hipertiroidismo. el ms caracterstico de la enfermedad de GRAVES
BASEDOW ?
En la enfermedad de Graves, los mecanismos A.- Bocio difuso y exoftalmos.
regulatorios estn sobrerregulados por la accin B.- Palpitaciones e intolerancia al calor.
estimuladora de los TRAb . C.- Bocio nodular e hiperreflexia.
La hiperfuncin resultante de la tiroides permite la D.- Piel caliente y suave.
supresin de la secrecin de TSH , la cual se refleja E.- Hiperactividad y labilidad emocional.
mediante niveles indetectables de dicha hormona Rpta. A
en suero.
En la enfermedad de Graves, la tiroides est EN 04-A (25) :Cul de los siguientes es signo
controlada por un estimulador anormal. de HIPERTIROIDISMO?
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe a A.- Engrosamiento o ronquera de la voz.
hipersecrecin de hormonas tiroideas. La tasa de B.- Bradicardia.
conversin de T3 a T4 en la tiroglobulina es C.- Piel seca y gruesa.
aproximadamente el doble de lo normal, y este D.- Tumefaccin de manos, cara y
incremento en la produccin de T3 no puede extremidades. E.- Prdida de peso
deberse a deficiencia de yodo intratiroideo porque con aumento de apetito.
el contenido de yodo dentro de la tiroglobulina y el Rpta. E
nmero de residuos de T4 por molcula son
normales. FORMAS CLNICAS ESPECIALES
Cuadro clnico Enfermedad de Graves - Basedow neonatal

Hipertiroidismo:
-Hipersensibilidad al calor (89%).
Se debe al pasaje de TSAb maternos a travs de la
-Prdida de peso (85%)
placenta. Al nacer, el nio presenta bocio,
A la exploracin se encuentra:
taquicardia, vasodilatacin cutnea, tumefaccin y
enrojecimiento palpebral con retraccin de los

56
mismos y, a veces, moderado exoftalmos. Enfermedad de G - Basedow oftlmica

Generalmente se constata menor ingesta de
alimentos y escasa ganancia de peso. Se trata de enfermos sin tirotoxicosis, o con
hipotiroidismo, e incluso sin manifestacin alguna
Hay hepato y esplenomegalia. de disfuncin tiroidea, que sin embargo presentan
los cambios oculares caractersticos.
En cuadros graves, puede haber insuficiencia
cardaca y hasta la muerte. La oftalmopata precede al hipertiroidismo clnico
(se informan 12 a 18 meses previos).
El diagnstico se sospecha por el antecedente de la
enfermedad materna, por lo general no tratada o Diagnstico
con tratamiento inadecuado durante la gestacin.
Los procedimientos ms utilizados actualmente son
Los cuadros leves se tratan con betabloqueadores o dosajes hormonales (T3, T4, TSH) sricos, captacin
yoduros por pocos das (el cuadro no dura ms de de I131, centelleograma tiroideo, y determinaciones
45 a 60 das); en situaciones de gravedad es de Ac (TSAb).
necesaria la exanguinotransfusin.
Actualmente el dosaje de TSH ultrasensible y T4 es
Hipertiroidismo aptico suficiente para el diagnstico del 90% de los casos,
los hipertiroidismos T3 slo representan el 10%.
Se caracteriza por astenia, apata, gran taquicardia
y prdida de peso, con bocio pequeo y sin Debe tenerse en cuenta que existen procesos
exoftalma. Con frecuencia el diagnstico se capaces de aumentar la concentracin plasmtica de
confunde con miopatas de otro origen. la globulina transportadora (TBG), y por ende,
incrementar los valores de las hormonas totales
Aptico yo? circulantes; estos inconvenientes se evitan al
determinar la concentracin de hormonas libres
(T3 libre, T4 libre).
En casos dudosos puede recurrirse a la prueba de

estimulacin de TSH con TRH (prueba de TRH-TSH):
en los hipertiroideos no hay incremento de TSH,
mostrando una curva prcticamente plana.
La prueba de supresin con T3 (de Werner) se

Hipertiroidismo en el anciano utiliza ante dudas y careciendo de dosajes
hormonales. La determinacin de TSAb es de gran
Predominan las manifestaciones cardiovascu-lares, utilidad diagnstica
con anorexia. La insuficiencia cardaca es
inexplicable y resistente al tratamiento habitual. Tratamiento
Son enfermos mayores de 60 aos, con bocios
nodulares, muchas veces penetrantes en Iodo
mediastino (lo que dificulta su deteccin). Acta impidiendo la liberacin de hormonas, e
inhibiendo - por poco tiempo - la sntesis; tambin,
El hipertiroidismo disminuye la vascularizacin de la glndula.
en el adulto mayor
se manifiesta con 15 a 20 das previos de
fibrilacin auricu- la ciruga tiroidea, y para
lar e insuficien- el tratamiento de la
cardiaca. tormenta tirotxica.

57
La inhibicin de la sntesis hormonal dura poco Dosis de inicio: 30 mg de MMI, dividido en tomas
tiempo, y, si se prolonga la administracin, se cada 6 a 8 horas .
presenta un fenmeno de escape (efecto Wolf
Chaikoff). Se utiliza solucin yodoyodurada 1% A los 20 das se efecta un hemograma, y al mes se
(Lugol dbil). evala al paciente; segn la respuesta obtenida, se
mantiene o aumenta la dosis.
Bloqueantes beta
Alcanzado el eutiroidismo, se reduceprogresiva-
Su efecto es sintomtico, bloqueando la accin mente la dosis al mnimo necesario para mantener el
catecolamnica de las hormonas tiroideas, pero no efecto. El tratamiento dura entre 12 y 24 meses.
influira en el curso de la enfermedad. Inhiben la Durante el mismo debe controlarse peridica-mente
conversin perifrica de T4 a T3. al enfermo.
La conducta recomendada Concluido el tratamiento, los controles sern

es utilizarlo cuando la ta- anuales, y durante toda la vida. Cuando no se
quicardia es sintomtica obtiene una respuesta satisfactoria, se sospecha que
(no en forma sistemtica). el enfermo no guarda el reposo indispensable, o que
Para el propanolol, las do- no cumple correctamente la medicacin.
sis habituales son 20 a
40 mg cada 6 a 8 horas. Tratamiento quirrgico
Tiocarbamidas Habitualmente, consiste en la tiroidectomia

Son el medicamento de subtotal bilateral, previa normalizacin de la
eleccin. funcin tiroidea con MMI, y preparacin preparatoria
inmediata con Iodo (solucin de Lugo 1%).
En casos excepcionales (como intolerancias

Sus mecanismos de accin son: inhibicin de la medicamentosas o aplasia medular por MMI)
peroxidasa, impiden la ligadura orgnica del Iodo, y pueden utilizarse bloqueantes beta y Iodo en el
el acoplamiento de MIT y DIT; a dosis elevadas, preoperatorio. Un 30% de los hipertiroideos tratados
impiden la formacin de DIT. con ciruga se tornan hipotiroideos en los siguientes
10 aos.
Adems, el propiltiouracilo impide la conversin de
T4 a T3. Tratamiento con I131
Los efectos secundarios de las tiocarbamidas son Se administra por va oral; el mximo efecto sobre la
agranulocitosis, leucopenia, exantema cutneo, enfermedad se presenta alrededor de 6 meses
artralgias y mialgias, trombocitopenia, hepatitis, despus (puede demorar an ms tiempo).
adenomegalias, hipertrofia glandular salival; todos
son extremadamente infrecuentes. No se ha encontrado mayor incidencia de carcinomas
tiroideos, leucemias, ni procesos malignos en otras
localizaciones (como glndulas salivales,
inicial mantenimiento estmago, bronquios) donde se concentra el
Metilmercaptoimidazol 20 a 40 Iodo; tampoco se ha comprobado alteracin
15 a 30 mg/d
(MMI, metimazol) mg/d gentica en la descendencia.
200 a
Propiltiouracilo (PTU) 400 150 a 300 mg/d El argumento de peso contra
mg/d el uso del I131 es el alto por-
centaje de hipotiroidismo, el
que aumenta con el tiempo.

58
SM : Mujer de 26 aos, con 28 semanas de b) Es correcto anadir tiroxina al tratamiento con

gestacin, con diagnstico de hipertiroidismo por antitiroideos para prevenir el hipotiroidismo.
enfermedad de Graves-Basedow. El tratamiento de c) El riesgo de recurrencia del hipertiroidismo
eleccin es: es mayor tras el tratamiento con yodo radiactivo
que con antitiroideos.
A. Propiltiouracilo d) El tratamiento de eleccion de la enfermedad
B. Yodoradiactivo de Graves durante el embarazo es el
C. Metimazol propiltiouracilo.
D. Tiroidectomia e) Se debe evitar el embarazo durante 6 a 12
E. Acido yopanoico meses despus de administrar radioyodo.
Rpta. A Rpta. C
MIR 09: En una gestante de 20 semanas Bocio multinodular txico

diagnosticada de hipertiroidismo por enfermedad Es la segunda causa ms frecuente de
de Graves Basedow, .cual sera el tratamiento ms hipertiroidimo. Se caracteriza por el desarrollo
adecuado?: sobre un bocio multinodular de larga evolucin
a) Antitiroideos a dosis altas ms levotiroxina de una varias reas con autonoma funcional
para mantener eutiroidismo. independientes de TSH. (En relacin con
b) Antitiroideos a dosis bajas. mutaciones del receptor de TSH que hacen que
c) Tiroidectomia subtotal exista hiperestimulacin del mismo en ausencia de
d) Yodo-131 TSH .
e) Solucion de Lugol.
Rpta. B Epidemiologa
MIR 08: Mujer de 88 aos, , que consulta por un Enfermos de edad avanzada, ms frecuente en
gran bocio multinodular junto con arritmia y mujeres.
hallazgo de un hipertiroidismo por T3 (T4 libre
normal, T3 libre 8 pmol/l, normal de 4 a 6,8, y TSH Fisiopatologa
de 0,15 mUL, normal de 0,3 a 5). Reconoce que su
bocio existe desde hace ms El bocio existe de larga data, y por lo general es
de 30 aos sin claro crecimiento reciente. No voluminoso. Se conocen dos variantes:
refiere disfagia ni estridor. Lleva tratamiento
para hipertension arterial, controlada con -Ndulos afuncionantes, y el parnquima interno-
hidroclorotiacida y potasio, asi como dular es el hiperfuncionante.
broncodilatadores y corticoides inhalados por una
EPOC. .Cual ser, probablemente, la actitud Se trata de una enfermedad de G-Basedow
terapeutica ms indicada?: agregada a un bocio multinodular preexistente
a) No tratar, ya que la T4 libre es normal. (bocio basedowificado).
b) Hemitiroidectomia mas ismectomia.
c) Iniciar L-tiroxina sodica. -Ndulos hiperfuncionantes, con parnquima
d) Iniciar propanolol. suprimido (similar a la E. de Plummer, pero los
ndulos no son verdaderos adenomas, sino zonas
e) Tratamiento con yodo radioactivo.
de hiperfuncin).
Rpta. E
OF: Respecto al tratamiento de la enfermedad de Clnica

Graves, .cul de las siguientes afirmaciones es
Las manifestaciones son las ya conocidas; se
FALSA?:
destacan las cardiovasculares, por la edad de
a) Tras el tratamiento con metimazol puede
los enfermos.
producirse la remision de la enfermedad.

59
Diagnstico Epidemiologa
La gammagrafa diferencia las dos variantes; la La edad de presentacin (entre los 40 y 50 aos)
captacin y las concentraciones de T3 y T4 estn en es mayor que la tpica de la Enfermedad de G
los lmites mximos normales o los superan. En Basedow, y menor que la propia del bocio
estos casos se recurre con frecuencia a la prueba de multinodular txico, y con una relacin varn /
TRH-TSH o al tratamiento de prueba con mujer de 1 / 5,8.
antitiroideos para confirmar el diagnstico.
Fisiopatologa
El ndulo crece lentamente, transitando las

siguientes etapas:
-Ndulo hiperfuncionante que nos suprime el
parnquima vecino; luego lo suprime
parcialmente, ms tarde totalmente, y por ltimo,
provoca hipertiroidismo clnico.
Hay una correlacin entre el tamao del ndulo y

la produccin hormonal (en general, los menores
de 3 cm de dimetro no producen
Bocio multinodular hipertiroidismo). Los ndulos pueden complicarse
con hemorragia y transformarse en ndulos no
EN 7 (21): Mujer de 45 aos con NDULO en
captantes (fros).
glndula tiroides, la gammagrafa muestra un
ndulo fro.Cul es la interpretacin de mayor
probabilidad?
A.- Hipofuncionante benigno
B.- Hipofuncionante maligno
C.- Normofuncionante benigno
D.- Normofuncionante maligno
E.- Hiperfuncionante maligno
Rpta. B
Tratamiento
La ciruga es de eleccin, salvo contraindicaciones. Bocio nodular

En el IPT se trataron 181 pacientes con bocio
multinodular hipertiroideo, 17% con tratamiento Clnica
mdico, 65% con ciruga y 18% con I131.
El sndrome hipertiroideo es el habitual, el bocio es
Adenoma txico (Enfermedad de Plummer) nodular y faltan las manifestaciones propias de la
E. de G-Basedow (oftalma, mixedema,
Se trata de un ndulo tiroideo nico - rara vez acropaquias).
mltiple -, hipercaptante (caliente al I131), con
autonoma funcional, que produce un exceso de Las manifestaciones cardiovasculares son ms
hormonas tiroideas, el que suprime el parnquima notables, en particular la fibrilacin auricular, lo
glandular y la secrecin de TSH, y es causal del que se atribuye a la mayor edad de los enfermos.
sndrome hipertiroideo.

60
Diagnstico - Resistencia selectiva hiposaria al mecanismo

de retroalimentacin de las hormonas tiroideas
La gammagrafa con I131 muestra un ndulo Es una entidad muy rara donde existe una alteracin
caliente e inhibicin del resto glandular; a veces, en el sisema de retroalimenacin negativa que
el dosaje de T4 es normal, con T3 elevada realizan las hormonas tiroideas sobre la hipsis
(tirotoxicosis por T3). La prueba de TRH-TSH es regulando as la secrecin de TSH.
negativa.
Tratamiento
Si hay supresin glandular, o el ndulo mide ms de

3 cm de dimetro, o provoca hipertiroidismo, debe
recurrirse a tratamiento ablativo; se prefiere la
ciruga.
MIR 07: El bocio nodular txico:

a) Es ms frecuente en las zonas sin defi ciencia
de yodo.
b) Se agrava tras iniciar campanas de yodacin
en reas deficitarias de yodo.
c) Es ms frecuente en el sexo masculino.
d) Es una lesion premaligna.
e) Debe ser tratado preferentemente con frmacos
antitiroideos.
Rpta. B
Hipertiroidismo Job Basedow (yodo inducido)

Es menos frecuente que los anteriores . Se puede
producir de forma aguda tras una sobrecarga de
yodo (uso de sustancias de radiocontraste) o bien
en tratamientos con frmacos ricos en yodo por
ejemplo amiodarona.
Enfermedad trofoblstica
Es una enfermedad muy poco frecuente .Se puede
desarrollar hipertiroidismo en mujeres con mola
hidatiforme coriocarcinoma por estimulacin
directa del receptor de TSH por la HGC.
Hipertiroidismo debido a exceso de produccin de

TSH.
Es una situacin clnica muy poco frecuente. Se
presenta fundamentalmente en dos ocasiones:
-Adenoma hiposario productor de TSH: son

fundamentalmente macroadenomas en el
momento del diagnstico la mayora presentan
invasin de estructuras vecinas con clnica a ese
nivel .

61
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PLUS MEDIC A
La insuficiencia suprarrenal es la
consecuencia de la disminucin en la
sntesis de glucocorticoides por parte
de la glndula suprarrenal asociada o
no con la disminucin de
mineralocorticoides.
Esta falla puede ser causada por

enfermedades que comprometen a la
glndula suprarrenal (Primaria), a la
glndula hipfisis y en consecuencia a
la secrecin de ACTH (Secundaria) o
que comprometen al hipotlamo y a
la secrecin de CRH (Terciaria).
Los sntomas varan desde trastornos

neuropsiquitricos insidiosos hasta
complicaciones de suma gravedad.
La ausencia de secrecin de glucocorti

coides o mineralocorticoides tiene
consecuencias serias, puesto que estas
hormonas son indispensables para
conservar la presin arterial, el volu -
men, la homeostasis de la glucosa y
una gran variedad de funciones.
INSUFICIENCIA DE
GLUCOCORTICOIDES
Puede existir atrofia "funcional": por ejemplo luego de largo tiempo de tratamiento con
corticoides exgenos, la glndula, al no tener estmulo de ACTH (que estar suprimida por la
presencia de corticoides exgenos) y suspensin de ellos.
Para tener un dficit de glucocorticoides se necesita que ms del 90% de ambas cortezas suprarrenales
resulte daada. Segn la causa este dao puede ser gradual (ejemplo enfermedades autoinmunes) o
agudo (reseccin quirrgico o hemorragia suprarrenal bilateral.
Si el fenmeno es gradual, en la primera etapa, se tendr una secrecin en condiciones basales

suficiente pero frente a un estrs que requiera una secrecin mayor de glucocorticoides la
glndula no ser capaz de responder. Esto se llama disminucin de reserva suprarrenal. Cuando
progresa la enfermedad o en casos de destruccin aguda de la glndula la secrecin basal de corticoides
se ver alterada y ser insuficiente llevando a la insuficiencia adrenocortical.
Si la enfermedad es primaria, la hipfisis intentar compensar aumentando la secrecin de
ACTH lo que producir una hiperpigmentacin en el paciente. Obviamente esto no ocurrir si la
falla es secundaria o terciaria.
En las causas primarias, generalmente la sintomatologa asocia el dficit de glucocorticoides y el dficit
de mineralocorticoides

62
EFECTO DEL DFICIT DE MINERALOCORTICOIDES
Los sntomas derivados del dficit de mineralocorticoides dependern si est asociado o no a un

dficit de otros esteroides de la corteza adrenal.
Directamente derivados de dficit de mineralocorticoides son: la hipertensin, hiponatremia e
hiperkalemia.
ETIOLOGA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA PRIMARIA O SECUNDARIA,

AGUDA O CRNICA.
A. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA
a. Destruccin Anatmica de la Glndula (Aguda o Crnica):
Atrofia Idioptica: (75%) (Autoinmunitaria, adrenoleucodistrofia-

adrenomieloneuropata)
Suprarrenalectoma bilateral
Infecciones:
o Tuberculosis
o Micosis (histoplasmosis, coccidiomicosis)
o Sfilis
o SIDA:
Suprarrenalitis necrotizante por CMV (poco frecuente las manifestaciones
clnicas; reserva suprarrenal alterada).
Mycobacterium avium-intracellulare
Cryptococcus
Sarcoma de Kaposi
o Hemorragias: CID en meningococemia, tratamienteo anticoagulante, sndrome
antifosfolpido.
o Invasin glandular:
Amiloidosis (10%)
Granulomatosa (sarcoidosis)
Hemocromatosis
Degeneracin grasa
Linfomas
Metstasis de tumores.
b. Fracaso Metablico en la Produccin Hormonal:
Hiperplasia adrenal congnita

Por accin de inhibidores enzimticos (metopirona, ketoconazol, aminoglutetimida).
Agentes citotxicos (mitotano).
c. Anticuerpo Bloqueantes de la ACTH.
d. Mutacin de los receptores:

Dficit aislado de glucocorticoides
Hipoplasia suprarrenal congnita
Resistencia primaria al cortisol
B. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA:
a. Hipopituitarismo secundario a enfermedad hipotlamo-hipofisaria.

b. Supresin del eje hipotlamo-hipofisario.

63
C. TRANSTORNOS CLNICOS ASOCIADOS CONINSUFICIENCIA SUPRARRENAL IDIOPTICA:
Trastornos de patogenia autoinmune como: insuficiencia ovrica primaria, tiroideos

(tirotoxicosis, hipotiroidismo), diabetes mellitus, vitligo, hipoparatiroismo, anemia perniciosa,
candidiasis mucocutnea (Sndromes autoinmunes poliglandulares I y II).
INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL CRNICA PRIMARIA O

ENFERMEDAD DE ADDISON
La insuficiencia adrenal primaria o enfermedad de Addison, cursa con la produccin insuficiente

de glucocorticoides y en ocasiones mineralocorticoides. derivada de una disfuncin de las glndulas
suprarrenales debida a destruccin autoinmune, infecciosa o metastsica, aunque existen descritos
otros mecanismos menos comunes.
La sintomatologa de la enfermedad es sumamente variada e inespecfica. La baja incidencia de la

enfermedad de Addison, su lenta progresin, la inespecificidad de muchos de los sntomas de
presentacin y en ocasiones la ausencia de desarrollo completo de la trada tpica clsica de
hiperpigmentacin, hipotensin e hiponatremia, hacen de esta enfermedad un autntico reto
diagnstico, requirindose en ocasiones de un alto grado de sospecha para plantear su investigacin.
Tiene diversas manifestaciones dependiendo de la causa. Un alto porcentaje de pacientes

portadores de insuficiencia adrenal primaria autoinmune cursan con dos o ms desrdenes
rgano especficos, dando lugar a los sndromes autoinmunes poliendocrinos.
Debido a la variedad de manifestaciones con las que puede cursar esta enfermedad, es necesario realizar
estudios para descartar disfunciones glandulares a otros niveles y finalmente llegar a la terapia de
reemplazo necesaria.
La insuficiencia suprarrenal es poco frecuente en la poblacin general y produce una

sintomatologa constitucional poco especfica. Esta es la razn por la que usualmente hay retardo en
el diagnstico de la enfermedad, situacin que puede ser potencialmente letal. A pesar de su rareza, esta
enfermedad debe estar dentro del diagnstico diferencial de sndromes como prdida de peso y fatiga
ya que el tratamiento oportuno puede mejorar considerablemente la sintomatologa y pronstico del
paciente.
Thomas Addison (1793-1860), fue reconocido mundialmente por la

descripcin del cuadro caracterstico de la insuficiencia suprarrenal
primaria y de la anemia perniciosa, y en honor a ello, ambas recibieron su
nombre.
ETIOPATOGENIA
Aparece a cualquier edad, aunque es muy rara en ancianos y en menores de 15 aos. Afecta a ambos
sexos por igual.
Se debe destruir el 90% del tejido suprarrenal para que aparezcan manifestaciones clnicas.
a. FORMA TUBERCULOSA
Es la causa ms frecuente de insuficiencia suprarrenal crnica primaria o enfermedad de

Addison en el Per. En los pases desarrollados representa slo el 20%.
Afecta a corteza y mdula suprarrenal
Puede observarse calcificaciones.

64
b. FORMA IDIOPTICA (AUTOINMUNE)
Representa el 75% de las causas de enfermedad de Addison en los pases desarrollados.

Slo afecta a corteza suprarrenal.
Destruccin secundaria a los linfocitos Tcitotxicos. Entre los antgeno suprarrenales
especficos se encuetran la 21-hidroxilasa (CYP21A2) y la enzima de escisin de la
cadena lateral.
FISIOPATOLOGA
El cortisol cumple un papel fundamental en el mantenimiento del tono vascular, la integridad

endotelial, la permeabilidad vascular y la distribucin del agua corporal en los compartimentos
vasculares. Adems, produce un efecto potenciador de las acciones vasoconstrictoras de las
catecolaminas.
En los casos de insuficiencia adrenal, cabe destacar que es necesaria la prdida de ms del 80-
90% de ambas cortezas adrenales para experimentar manifestaciones clnicas en pacientes con
enfermedad de Addison.
En la destruccin cortical gradual, inicialmente se observa la disminucin de la reserva adrenal

y por ende la secrecin de esteroides no aumenta en respuesta al estrs. Posteriormente,
conforme aumenta la destruccin cortical, se altera la secrecin basal de mineralocorticoides y de
glucocorticoides, llevando a la insuficiencia adrenocortical crnica.

65
La susceptibilidad gentica para la enfermedad de Addison se asocia al complejo mayor de

histocompatibilidad en el cromosoma 6, al igual que a un segundo locus dentro de este mismo
complejo de histocompatibilidad conocido como MICA (major histocompatibility complex class I-
related Chain A).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Son pacientes que consultan principalmente por astenia e hiperpigmentacin, junto a sntomas
inespecficos de malestar general, lo que nos debe poner sobre la pista de una insuficiencia
suprarrenal crnica, ya que si dejamos pasar inadvertidos estos sntomas, la prxima consulta puede
ser por una crisis addisoniana.
La insuficiencia suprarrenal aguda es tambin un dficit mineralocorticoide, que puede

presentar un desenlace final fatal y cuya forma de presentacin clnica puede ser tanto como
shock hipovolmico, con disminucin de la precarga, disminucin de la contractilidad cardaca y
aumento de las resistencias vasculares, como tambin en forma de shock hiperdinmico, con aumento
del gasto cardaco y disminucin de las resistencias vasculares.
El inicio de la clnica es insidioso con sntomas que por orden de frecuencia se mencionan:
Astenia progresiva que es el sntoma principal.

Hiperpigmentacin cutnea, es el hallazgo fsico clsico de estos pacientes y puede manifestarse
de forma generalizada o ms comnmente presentndose en cara, cuello, extremidades
superiores, genitales externos, pliegues axilares, cicatrices, mucosas, y en zon as de presin
como talones, codos, rodillas y articulaciones interfalngicas.
Prdida de peso por la anorexia, efecto anablico de los glucocorticoides.
Anorexia, nuseas y vmitos
Hipotensin
Dolor abdominal
Avidez por la sal.
Diarrea
Sncope
Vitligo

66
a. Manifestaciones Clnicas vinculadas al Dficit de Aldosterona:
Hipotensin ortosttica, que se produce por la deshidratacin y disminucin de la

sensibilidad vascular a las catecolaminas.
Hipovolemia con aumento de renina y azoemia prerrenal.
Sncope postural.
Disminucin de la silueta cardiaca.
Prdida excesiva de Na+
Hiperkalemia y acidosis metablica, por disminucin de la excrecin de H+ y de K+.
b. Manifestaciones Clnicas vinculadas al Dficit de Cortisol:
CIRCULATORIAS: Hipotensin arterial que se acenta con la postura y la presin

arterial puede ser del orden de 80/50 o menos.
GASTROINTESTINALES: A menudo son la primera manifestacin, anorexia, nuseas,
vmitos, hipoclorhidria, dolor abdominal, prdida de peso por el efecto anablico de los
glucocorticoides, diarrea (esteatorreica).
RENALES: Disminucin de la capacidad para excretar agua libre.
PSIQUITRICAS: Apata, disminucin de la memoria, pesadillas nocturnas, sndrome
depresivo, estados confusionales, enlentecimiento del ritmo alfa (EEG), aumento de la
sensibilidad al gusto, olfato y odo.
HIPOFISARIAS: Gran incremento de ACTH y MSH con hiperpigmentacin secundaria.
METABLICAS: Disminucin de la gluconeognesis, deplecin del glucgeno heptico,
lo que lleva a hipoglicemia, disminucin de la movilizacin y utilizacin de las grasas.
Disminucin de los requerimientos de insulina en pacientes diabticos.
Disminucin de la tolerancia al estrs.
Debilidad y fatiga por el aumento del catabolismo e hiponatremia.
PIEL: Hiperpigmentacin de piel y mucosas por aumento de ACTH.
c. Manifestaciones Clnicas vinculadas al Dficit de Andrgenos Suprarrenales:
Disminucin del vallo axilar y pubiano.

Reduccin del deseo sexual al igual que la potencia, aparicin de la amenorrea en
mujeres frtiles
Dficit de ACTH o insuficiencia suprarrenal secundaria.
Generalmente asociada a panhipopituitarismo. La falla aislada de ACTH, puede ser la
consecuencia de uso prolongado de glucocorticoides.
67
LABORATORIO:
Hiponatremia: por prdida de sodio por la orina y el desplazamiento del sodio hacia el
compartimento intracelular.
Hiperpotasemia.
Hipocloremia.
Disminucin del bicarbonato srico.
Hipoglucemia.
Anemia normoctica.
Linfocitosis relativa, eosinofilia moderada.
Hipercalcemia (rara).
Acidosis metablica.
BUN (nitrgeno ureico sanguneo) elevado.
Cortisol plasmtico disminuido.
Aumento plasmtico de ACTH.
Disminucin urinaria de 17-OH-corticoides y 17-cetosteroides tras estmulo con ACTH.
Sodio urinario >20mEq/L
Alteraciones de las enzimas hepticas (raro): con elevaciones por debajo de 4 veces su valor
normal, donde se han descartado otras causas que provoquen esta elevacin, que se normaliza
con la instauracin del tratamiento sustitutivo esteroideo.
IMGENES:
La radiografa de trax pone en evidencia, generalmente, la existencia de un corazn pequeo.

En la radiografa de abdomen simple pueden observarse calcificaciones de las glndulas
suprarrenales por lesiones tuberculosas o de histoplasmosis.
TAC: es una exploracin de potencial inters en el diagnstico etiolgico y para la toma de decisiones
teraputica, ya que la morfologa de las glndulas sugiere una etiologa. Debe realizarse en todos los
casos de insuficiencia suprarrenal primaria excepto cuando est establecido el diagnstico de
adrenalitis autoinmune o de adrenomieloneuropata.
Cuando la glndula suprarrenal tiene un aspecto atrfico la

sospecha diagnstica principal es el origen inmune, aunque
tambin puede presentarse en la de origen tuberculoso de >2
aos de evolucin, neoplasias, infecciones micticas,
enfermedades granulomatosas, y secuelas de hemorragias.
Cuando existen calcificaciones y, adems, son atrficas, queda

descartada la etiologa autoinmune y la sospecha diagnstica
ms fuerte debe ser a favor de la tuberculosis, aunque tambin
se puede presentar como secuela hemorrgica, micosis,
neoplasias.
TAC abdominal:
calcificaciones en glndula
suprarrenal por TBC
La infeccin tuberculosa suele afectar inicialmente a una glndula y, posteriormente, a la
contralateral.
En un principio, el tejido suprarrenal es sustituido por ndulos caseosos y la glndula aumenta de
tamao; tras 2 aos de evolucin la glndula se atrofia. La atrofia de la glndula se ve favorecida por
el tratamiento antituberculoso, ya que facilita la fibrosis y la calcificacin del tejido
suprarrenal.
68
El aumento del tamao de las glndulas suprarrenales bilateralmente se presenta en la

infeccin tuberculosa de < 2 aos de evolucin. Dicho aumento es un signo de infeccin activa,
considerndose una indicacin para el tratamiento con antituberculostticos. Igualmente, es
frecuente en los casos de metstasis y neoplasias primarias, que producen cambios en la
configuracin habitual de las suprarrenales con heterogeneidad en su estructura y alteracin en su
configuracin habitual. La afectacin metastsica se ha descrito hasta en el 40% en algunas series.
Otras causas de aumento bilateral lo constituyen las hemorragias agudas con reas hiperdensas, las
infecciones vricas y micticas, la amiloidosis, y la sarcoidosis.
RNM: es especialmente til en los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria tanto

sospechada como diagnosticada, sobre todo para excluir la presencia de los procesos expansivos
selares o paraselares. Su resolucin a nivel de la regin hipotlamo-hipofisaria es superior a la del
TAC.
PATRN RADIOLGICO SUPRARRENAL POR TAC
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA: CRISIS SUPRARRENAL O ADDISONIANA
Una crisis addisioniana es una situacin grave que puede poner en

peligro la vida del paciente.
Cualquiera de las formas de insuficiencia suprarrenal crnica puede
evolucionar hacia una crisis adrenal.

69
La causa ms frecuente para ello es la suspensin brusca de un tratamiento corticoideo prolongado.
La segunda ms frecuente es la aparicin concomitante de una situacin de estrs (enfermedad

grave, ciruga, sepsis, traumatismo) en el seno de una insuficiencia suprarrenal ya diagnosticada.
En otras ocasiones se produce la destruccin hemorrgica de las glndulas suprarrenales (en los
nios, septicemia por Pseudomonas y meningococemia: sndrome de Waterhouse-Friederichsen; en
adultos, el tratamiento anticoagulante).
La presentacin clnica de la crisis adrenal incluye: fiebre elevada, deshidratacin, nuseas,

vmitos e hipotensin que puede evolucionar hacia shock. Existe hiperpotasemia, hiponatremia,
hemoconcentracin, urea elevada, acidosis metablica e hipercalcemia
.
Hay que recordar que la presencia de hiperpotasemia, hipotensin y acidosis metablica orienta
hacia una causa primaria, ya que en las crisis por insuficiencia suprarrenal secundaria no aparecen
alteraciones hidroelectrolticas salvo la hiponatremia.
DIAGNSTICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Los valores de cortisol basal pueden solaparse con los valores normales, por ello clsicamente se exige
un test de estimulacin para el diagnstico. Adems, es importante conocer que la aproximacin
diagnstica puede ser distinta segn hablemos de insuficiencia primaria o insuficiencia secundaria.
Diagnstico de la Insuficiencia Suprarrenal Primaria:
En la enfermedad de Addison existe una destruccin de todas las zonas de la corteza

suprarrenal. Ello nos lleva, a una disminucin de glucocorticoides, andrgenos y mineralcorticoides.
Los test diagnsticos son los siguientes:
*Punto de corte para las formas secundarias.

70
Cortisol plasmtico basal: se procede a la medicin del cortisol plasmtico basal

entre las 8:00 y las 9:00 h en dos das diferentes.
Si es <3,5 ug/dl, se procede al diagnstico de insuficiencia suprarrenal.

Si es >18 ug/dl, se excluye la insuficiencia suprarrenal.
Con valores intermedios es preciso realizar test de estimulacin.
Prueba de estimulacin con 250 ug de ACTH: la respuesta es normal cuando el

cortisol plasmtico a los 30 60 minutos se eleva por encima de 18 g/dl.
Es la prueba de referencia o gold standard en la insuficiencia primaria.
Tambin hay una ausencia de elevacin de la aldosterona.
Diagnstico de la Insuficiencia Suprarrenal Secundaria:
Es preciso el conocimiento de las causas de panhipopituitarismo y la evaluacin completa de la funcin

hipofisaria. Aunque es muy raro, existe el dficit aislado de ACTH. Las pruebas diagnsticas son las
siguientes:
Cortisol plasmtico basal: igual interpretacin que en la insuficiencia suprarrenal primaria.
Prueba de estimulacin con ACTH (que es de utilidad despus de transcurridos unos 6 meses de la
lesin hipofisaria, ya que ser entonces cuando se produce la atrofia parcial de las suprarrenales). La
respuesta es positiva cuando el cortisol se eleva por encima de 21 g/dl (es preciso aumentar el lmite
de respuesta, ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la pars
reticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con lmites menores). En la insuficiencia
secundaria el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una respuesta normal, ya que la pars
glomerular de la suprarrenal no est atrofiada.
Hipoglucemia insulnica. Las pruebas de funcin hipofisaria son las ms fiables para el diagnstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria. En el caso de que las anteriores se presten a resultados no
concluyentes, es preciso realizarlas. Es ms, si el panhipopituitarismo es claro y los niveles de cortisol
basal no descartan insuficiencia suprarrenal secundaria, la hipoglucemia insulnica est indicada.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Los pacientes con enfermedad de Addison requieren reposicin de glucocorticoides y de

mineralcorticoides. Los glucocorticoides se administran en dos dosis diarias, divididas: la mayor parte
por la maana y el resto al final de la tarde, para simular el ritmo circadiano de secrecin del cortisol.
Se utilizan esteroides de vida media corta o media: cortisona, hidrocortisona (es equivalente al cortisol) o
prednisona. La administracin nica nocturna de dexametasona tambin es posible.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitucin del componente mineralcorticoide,

por lo que se requiere suplementos hormonales que se administran en forma de fludrocortisona.
El tratamiento de sustitucin mineralcorticoide se controla midiendo presin arterial (no debe existir
hipotensin ortosttica) y los electrlitos.
Las complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son raras, a excepcin de la gastritis, y al
empezar el tratamiento, insomnio e irritabilidad. Si se produce sobredosificacin, puede aparecer
diabetes e hipertensin.

71
Las complicaciones del tratamiento mineralcorticoide son ms frecuentes: hipopotasemia, edema,

hipertensin arterial, cardiomegalia e incluso insuficiencia cardaca congestiva.
Todos los enfermos deben recibir educacin acerca de la enfermedad (aprender a ajustar/aumentar por
dos o tres la dosificacin de esteroides en las enfermedades intercurrentes) y deben llevar una tarjeta
de identificacin. Deben recibir dosis suplementarias de glucocorticoides antes de la ciruga y de las
extracciones dentales (estrs). Si existen nuseas o vmitos y no se puede administrar por va oral, es
necesaria la hospitalizacin y la administracin por va parenteral.
En situaciones de estrs mayor (ciruga, traumatismo), es necesario elevar la administracin de

glucocorticoides hasta 10 veces la dosis habitual. Los mineralcorticoides en esta situacin no son
necesarios porque la hidrocortisona en dosis tan elevadas tiene suficiente actividad mineralcorticoide.
En situaciones de ejercicio intenso con mucha sudoracin, pocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar suplementos de sal y aumentar la dosis de
fludrocortisona.
La mayora de los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria no requieren

mineralcorticoides. El tratamiento glucocorticoide no se diferencia del anterior.
Puede ser preciso el tratamiento sustitutivo de otras hormonas (hormonas sexuales, tiroxina) si hay
dficits hormonales asociados.
Los pacientes tratados con esteroides de forma prolongada pueden desarrollar insuficiencia suprarrenal, a
pesar de mostrar signos fsicos del sndrome de Cushing. Esto se debe a la supresin mantenida del eje
hipotlamo-hipofiso-adrenal. Para evitar la aparicin de insuficiencia suprarrenal se debe realizar una
supresin programada y lenta de la dosis de esteroides, instaurar un tratamiento a das alternos, hasta
alcanzar una dosis de esteroides equivalente a la dosis de sustitucin habitual y suspender.
Todos los pacientes con insuficiencia suprarrenal inducida por esteroides terminan por recuperar la
funcin del eje en un tiempo variable. Una buena forma de comprobar esta recuperacin es la prueba
rpida de ACTH. Los pacientes tratados con dosis altas de esteroides de forma crnica pueden
desarrollar insuficiencia suprarrenal aguda si hay una situacin de estrs intercurrente en el ao
siguiente tras la suspensin del tratamiento esteroideo; es necesario cobertura esteroidea en esas
situaciones.
En la Crisis suprarrenal: El tratamiento consiste bsicamente en la reposicin de los niveles

circulantes de glucocorticoides, y del dficit de sodio y agua. Se inicia el tratamiento con la infusin de
un bolo de hidrocortisona E.V. de 100mg, seguido de una infusin continua de hidrocortisona a
10mg/hora o bolos de 100mg/6-8h I.M. o E.V.
La replecin agresiva del dficit de sodio y agua se realiza mediante la infusin de varios litros de
solucin salina fisiolgica. A veces es necesario utilizar drogas vasoconstrictoras.
Debe buscarse la causa desencadenante y tratarla.
OF: Varn de 38 aos de edad, con antecedente de TBC pulmonar tratada. Acude por astenia,
adinamia y diarrea. Al examen fsico presenta FC 100 por minuto, PA 90nO mmHg, aumento de la
pigmentacin en piel y mucosas, y subcrepitantes diseminados en ambos pulmones. Cul de los
siguientes es el diagnstico ms probable?:
A. Enfermedad de Addison
B. TBC pulmonar reactivada
C. Enfermedad de Cushing

72
D. Hipopituarismo
E. Poliposis intestinal
OF: Mujer de 30 aos, que presenta astenia y debilidad general, diarrea, HIPERPIGMENTACIN de
piel y mucosas, tendencia a la hipotensin arterial. Cul es la presuncin diagnostica?
A.- Desnutricin crnica.
B.- Hipotiroidismo.
C.- Hipopituitarismo secundario.
D.- Enfermedad de Addison.
E.- Deficiencia de Zinc
OF: Varn de 22 aos con antecedente de tuberculosis que llega a emergencia por fiebre elevada,
deshidratacin, vmitos e hipotensin. Al examen presenta shock, HIPERPIGMENTACIN en labios y
pliegues cutneos. Electrolitos sricos: hiponatremia Cul es su presuncin diagnstica?
A.- Hiperaldosteronismo secundario.
B.- Hiperaldosteronismo.
C.- Crisis tirotxica.
D.- Shock Sptico.
E.- Crisis suprarrenal.
OF: En nuestro medio Cul es la etiologa ms frecuente de la enfermedad de ADDISON ?

A. Amiloidosis
B. Autoinmune
C. Hemoragia suprarrenal
D. Sarcoidosis
E. Tuberculosis
OF: Varn de 25 aos con enfermedad de ADDISON en tratamiento sustitutivo, presenta una
gastroenteritis con intolerancia gstrica y fiebre alta , la actitud a tomar es la siguiente:
A. Reducir la dosis hasta la mejora y administrar glucocorticoides por via oral
B. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por va oral
C. Seguir con la dosis habitual por va intramuscular
D. Aumentar la dosis y administrar los glucocorticoides por va parenteral
E. Reposo gstrico y reiniciar el tratamiento cuando mejore la tolerancia gstrica
OF: Se produce ENFERMEDAD DE ADDISON por destruccin anatmica de la glndula en:

A. - Metirapona.
B. - Hiperplasia suprarrenal congnita.
C. - Anticuerpos bloqueantes de ACTH.
D.- Enfermedad tuberculosa.
E.- Administracin de esteroides.

73
SINDROME DE CUSHING PLUS MEDIC A
GENERALIDADES DE LAS GLNDULAS

SUPRARRENALES
La glndula suprarrenal tiene 2 partes, una interna

(mdula) y otra externa (corteza).
MECANISMOS DE ACCIN DEL

CORTISOL
El cortisol entra a la clula blanca por difusin y se

une a su receptor, unindose a sitios especficos en el
DNA, produciendo un aumento en la sntesis de RNA
y de protenas de acuerdo al tipo de clula blanco.
Acciones fisiolgicas
Los glucocorticoides se encargan de la regulacin de
la sntesis proteica, metabolismo de protenas,
carbohidratos, lpidos y cidos nucleicos.
Mdula suprarrenal
Produce catecolaminas, ms o menos el 90% es Metabolismo de los carbohidratos: los
adrenalina y el 10% noradrenalina; stas son las glucocorticoides aumentan la glicemia actuando
hormonas que colaboran en la estimulacin del
como un antagonista de la insulina y suprimen la
sistema nervioso parasimptico.
secrecin de insulina.
Corteza suprarrenal
Inhiben la captacin de glucosa por los tejidos
Tiene 3 zonas:
perifricos y promueven la gluconeognesis.
Zona externa: zona glomerular,
productora de
MINERALOcorticoides (aldosterona).
Zona media: zona fascicular,

la cual produce
GLUCOcoticoides (cortisol).
Zona interna: zona reticular

que produce
ANDRGENOS.

74
Metabolismo de las protenas: se produce

un efecto catablico con aumento de la
destruccin proteica y excrecin de nitrgeno
Los glucocorticoides regulan la

movilizacin de las grasas
Los glucocorticoides tienen propiedades

Los glucocorticoides no quieren saber nada de las antiinflamatorias
protenas, las destruyen. Estn probablemente relacionadas con sus
acciones en el territorio microvascular y tambin
Los glucocorticoides aumentan el glicgeno por efectos celulares.
heptico y promueven la gluconeognesis,
El cortisol mantiene la respuesta vascular normal
produciendo una movilizacin de los
a factores vasocontrictores y se opone a los
aminocidos glicognicos que provienen de aumentos de permeabilidad capilar
estructuras de soporte como msculo, piel, caractersticos de las infla -maciones agudas.
hueso y tejido conectivo.
Induce adems el aumento de los leucocitos
Inhiben tambin la sntesis de protena y la polimorfonucleares, produce desaparicin de los
captacin de aminocidos. eosinfilos circulantes y disminuye la actividad
de los linfocitos T.
Acidos grasos: los glucocorticoides regulan la
movilizacin de cidos grasos produciendo
activacin de la lipasa celular.
ENAM 2003-2010: 6 preguntas

Acciones fisiolgicas de los glucocorticoides
preguntas
75
El cortisol por esta va altera la inmunidad celular y La ACTH estimula la produccin de cortisol
humoral. aumentando la ruptura de la cadena lateral del
colesterol para formar pregnenolona esta es la
Adems los glucocorticoides inhiben la produccin etapa limitante de la sntesis de cortisol.
y/o la accin de mediadores locales de la
inflamacin como linfoquinas y prostaglandinas. La accin del ACTH es muy rpida, y su efecto
puede verse a los 5 minutos de un aumento agudo
El cortisol responde en minutos a una variedad de de ACTH.
estrs fsico y psquico (trauma, ciruga, ejercicio,
ansiedad, depresin). Aumento continuado y en altas dosis de ACTH
Provocar hiperplasia de las clulas de la corteza
La hipoglicemia y la fiebre tambin son potentes adrenal
estmulos para la secrecin de ACTH y,
consecuentemente, de cortisol. Ausencia de ACTH por patologa hipotlamo
hipofisiaria
Efecto mineralocorticoide Llevar a una atrofia de las zonas faciculada y
reticular confirmando que el ACTH ejerce un efecto
Aunque el cortisol es predominantemente un glu - trfico sobre el tejido.
cocorticoide, tiene un efecto mineralocorticoideo
cuando existe en altas concentraciones. Regulacin de la produccin de corticoides :
Retroalimentacin negativa del cortisol sobre
Contribuye a la mantencin del la secrecin de ACTH.
volumen extracelular
Provoca leve retencin de sal y agua.
Adems sensibiliza las arteriolas a la accin de

vasoconstrictores
Como adrenalina.
Las ltimas condiciones promueven la aparicin de

hipertensin arterial cuando existe exceso de
glucocorticoides.
Regulacin de la Secrecin de Cortisol:
ACTH
Producido por la hipfisis anterior controla la
actividad de la zona faciculada y reticular.
Este efecto se ejerce tanto a nivel hipotalmico
(disminuye la liberacin de CRH como
directamente sobre la hipfisis disminuyendo la
ACTH.
La secrecin de CRH y ACTH siguen un ritmo

circadiano que funciona de acuerdo a los ciclos
sueo-vigilia.
As vemos que la concentracin de cortisol
plasmtico en los humanos es mnima alrededor
de medianoche .

76
o Aumento de la secrecin de cido por el

estmago lo que lleva a una predisposicin de
lcera gastroduodenal.
o Retencin de sodio y redistribucin de los fluidos

corporales lo que produce edema e
hipertensin arterial.
o Funcin gonadal: los glucocorticoides afectan la

secrecin de gonadotrofinas.
En los hombres disminuye la concentracin de

testosterona. En las mujeres, suprime la
respuesta de LH al GnRH, lo que lleva a una
supresin de la secrecin de estrgenos y
progestinas, con anovulacin y amenorrea.
Aumenta hasta un pico mximo alrededor de las MINERALOCORTICOIDES

8 de la maana; despus existe una cada a lo
largo del da. El mineralocorticoide ms potente es la
aldosterona. Su lugar principal de accin de es el
Sobreimpuesto a estas tendencias, existen tbulo distal y colector del rin, donde produce
liberaciones episdicas de algunos minutos de un aumento de la reabsorcin de sodio y
cortisol como respuesta a diversas aumenta la excrecin de potasio y de hidrgeno.
circunstancias como el estrs.
La reabsorcin de sodio est acoplada a la
Los efectos metablicos del exceso de secrecin de potasio y de iones hidrgeno. Esto
glucocorticoides son los siguientes: lleva a que la aldosterona provoque un aumento
de la presin arterial
o Aumento de la neoglucognesis y resistencia a la
insulina; esto puede llevar a la diabetes
mellitus.
o Aumento del catabolismo proteico; esto puede

llevar a la emaciacin, osteoporosis y
adelgazamiento de la piel.
o Aumento y redistribucin de la grasa corporal:

se produce una obesidad de predominio
central, facies de luna, tungo o acmulo dorsal
de grasa, manteniendo extremidades
relativamente delgadas.
o Involucin del tejido linftico y disminucin de

la respuesta inflamatoria: se produce una
disminucin de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad Efectos metablicos del hipercortisolismo
a infecciones.

77
Eje Renina Angiotensina La angiotensina II produce un incremento en la

Aldosterona presin sistlica y diastlica.
El principal lugar de conversin de angiotensina I
El sistema renina angiotensina es el regulador a angiotensina II son las clulas endoteliales
ms importante de la secrecin de aldosterona. pulmonares.
La aldosterona tambin responde a la secrecin En condiciones normales la etapa limitante para la

de ACTH pero el sistema renina angiotensina produccin de angiotensina II es la cantidad de
predomina en la regulacin de la presin arterial renina disponible.
y retencin de sal.
Angitensina II
-Es un vasoconstrictor.
-Estimula la secrecin de aldosterona.
Acta directamente en la capa glomrular de la

corteza suprarrenal. Lo que ocurre con especial
intensidad cuando existe deplecin de sal.
Regulacin de la produccin de renina
1. Estmulo (+)
2. Hipoperfusin renal
3. Estmulo (-)
4. - Flujo de sodio a travs de la mcula densa del

tbulo distal
Sistema renina angiotensina
Cuando el flujo de sodio es alto, la secrecin de
Renina renina se suprime.
Es una enzima proteoltica que se secreta en las
clulas de la regin yuxtaglomerular de las nefronas 5. - Presin transmural
en el rin.
Cuando la presin est elevada la secrecin de
La liberacin de la renina al plasma se produce
renina se suprime.
cuando la regin yuxtaglomerular detecta
hipotensin arterial o isquemia renal. La concentracin de potasio plasmtico tambin
tiene un efecto dbil en la produccin de renina.
La renina ejerce su accin proteoltica sobre el
angiotensingeno; este es una alfa 2 globulina La hipokalemia tiende a aumentar su secrecin,
producida en el hgado. pero paradojalmente la hipokalemia disminuye la
secrecin de aldosterona.
La renina rompe el angiotensingeno
conviertindolo en angiotensina I que es Regulacin de la aldosterona
biolgicamente inactivo pero que a su vez es
convertido en diferentes tejidos en angiotensina II; La secrecin de aldosterona depende de la
este ltimo es la sustancia presora ms potente concentracin de angiotensina II, potasio
conocida. plasmtico y ACTH; estos tres elementos pueden
estimular directamente la secrecin de
aldosterona.

78
Hiperactividad del sistema renina

El principal regulador de la aldosterona ser el angiotensina (Consecuencia: Retencin de
volumen plasmtico y este efecto se lleva a cabo a sodio, hipertensin arterial).
travs del sistema renina angiotensina
que podr sobreponerse a los cambios Hipokalemia
supuestamente inducidos por el potasio o la ACTH.
Slo en condiciones de normovolemia el potasio
podr regular la secrecin de aldosterona. Lo Efecto del dficit de mineralocorticoides
mismo ocurre para la ACTH.
Los sntomas derivados del dficit de
La secrecin crnica de ACTH no logra mantener mineralocorticoides dependern si est asociado o
una sobreproduccin de aldosterona ya que los no a un dficit de otros esteroides de la corteza
mecanismos del sistema renina angiotensina adrenal.
producirn un escape a esta regulacin.
Directamente derivados de dficit de
mineralocorticoides son:
-Hipertensin, hiponatremia e hiperkalemia.
ANDRGENOS SUPRARRENALES
La zona reticular de la corteza suprarrenal produce

andrgenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEAS) y androstenediona).
El rol de estos esteroides sexuales no est

completamente claro.
Se conoce su importancia en el crecimiento del vello

corporal sexual en las mujeres (axilar y genital),
pero no est claro el rol en los hombres.
La secrecin de estos esteroides se inicia un poco

antes de la pubertad en los nios normales lo que se
ha llamado adrenarquia. Contribuyen al
crecimiento acelerado que ocurre en esta etapa de la
niez y pubertad y parecen ser necesarios para el
desarrollo de vello axilar y pbico y para el inicio de
la secrecin de las glndulas sudorparas.
Exceso de Andrgenos
Acciones de la angiotensina II Puede ocurrir por un tumor suprarrenal productor de

andrgenos o como consecuencia de una
hiperestimulacin de toda la corteza adrenal por
Fisiopatologa del exceso de ACTH.
mineralocorticoides
En los hombres, las manifestaciones clnicas suelen
Puede existir un exceso de secrecin de aldosterona no ser evidentes debido a que la tasa de produccin
por las siguientes causas: de testosterona testicular es significativamente ms
Tumor productor de aldosterona o hiperplasia de la importante.
regin glomerulosa de la adrenal primaria.

79
En las mujeres, sin embargo, el exceso de andrgenos -ACTH-independiente.

de origen suprarrenal provocar grados variables de Se origina por una patologa intrnseca suprarrenal
hirsutismo o virilizacin. y, por consiguiente, no depende de la secrecin de
de la secrecin de ACTH por la adenohipfisis.
SINDROME DE CUSHING La mayor parte de los hiper-

cortisolismos en general son
El sndrome de Cushing es la consecuencia clnica de origen ACTH-
de la presencia de concentraciones circulantes independiente (Cushing
anormalmente elevadas y mantenidas de Iatrognico)
glucocorticoides, ya sean stos de produccin
endgena o administrados exgenamente. La enfermedad de Cushing es la
causa ms frecuente de
En 1912 Harvey
hipercortisolismo endgeno en
el adulto y en nios mayores de
Williams Cushing 7 aos.
describi por primera Es ms frecuente en mujeres
vez el caso de una pa - (tres veces), y suele debutar
ciente con manifestacio- entre los 20 y 40 aos.
nes tpicas de hiper -
cortisolismo por la
existencia de un ade -
noma hipofisario, que
intervino quirrgica-
mente. .Adenomas hipofisarios (Enfermedad
de Cushing)
Luego, en los aos suce- .Ectpico (Secrecin ectpica de CRH
sivos, se han venido co - o ACTH: carcinomas bronquiales,
nociendo ms casos de hipercortisolismo por dife- digestivos, de prstata, medular de
rentes etiologas (hipofisarias, corticosuprarre- tiroides, tumor carcinoide, de islotes
nales y por corticotropina [ACTH] ectpica), lo que pancreticos, etc.)
ha dado lugar a una confusin terminolgi -ca de .Pseudosindrome de Cushing inducido
estos trastornos. por el Alcohol
Epidemiologa
Se estima que la incidencia del sndrome de

Cushing es de 0,7-2,4 casos/milln de .Iatrgenica (tratamiento con
habitantes/ao, aunque probablemente esta cifra glucocorticoides o ACTH)
sea mayor, por el descubrimiento de sndromes de .Por Lesin primaria suprarrenal
Cushing subclnicos en incidentalomas (Adenoma suprarrenal, Carcinoma
suprarrenales. suprarrenal)
.Hiperplasia nodular suprarrenal
Clasificacin
En la actualidad distinguimos dos grandes grupos Tanto los procesos ACTH-dependientes como los
patogenticos de hipercortisolismo: ACTH-independientes tienen en comn la
presencia de unos niveles de cortisol
-ACTH-dependiente patolgicamente elevados y sostenidos (raro el
que sea cclico) en plasma (hipercortisolemia).
Se debe a un aumento patolgico de la secrecin de
ACTH, sea cual sea su origen.

80
Los que conducen a unas manifestaciones Otra causa, es el sndrome paraneoplsico, ms

bioqumicas, metablicas y clnicas derivadas de frecuente en adultos, asociado principalmente con
esa hipercortisolemia crnica (hipercortisolismo). cncer pulmonar (Carcinoma Broncognico de
Clulas Pequeas), pero tambin se relaciona con el
Fisiopatologa Timoma, Tumores Pancreticos, Carcinoma Medular
de Tiroides.
El sndrome de Cushing es un cuadro clnico
causado por la exposicin prolongada a niveles Estos tumores producen ACTH, por lo que se origina
aumentados de cortisol, con prdida del feedback hiperplasia suprarrenal, aumento de la secrecin de
normal y del ritmo circadiano normal. cortisol y aumento del feedback, y disminuye la
produccin de ACTH hipofisiaria; pero la ACTH
Entre las causas endgenas de este sndrome, la ectpica persiste, por lo que la secrecin de cortisol
ms frecuente en los adultos y nios mayores de
7aos, es la presencia de un tumor hipofisiario que
aumenta la secrecin de ACTH.
Esta causa hiperplasia de la glndula y aumento de

la produccin de cortisol, impide una
retroalimentacin eficaz, ya que es una secrecin
autnoma por parte de la glndula; por lo tanto, a
pesar de la presencia del tumor y de los niveles
aumentados de cortisol, no se produce feedback.
se mantiene aumentada.
Por ltimo, la causa ms frecuente en general es el

aporte exgeno de corticoides, que causa inhibicin
a nivel hipotlamo-hipofisiario y atrofia de la corteza
suprarrenal.
Incluso, si se utilizan dosis altas por tiempo

prolongado, se puede originar una cierta atrofia a
nivel hipofisiario con disminucin en la secrecin de
cortisol. En ese caso, a pesar de que la produccin de
Otra causa son los tumores de la corteza cortisol endgeno est disminuida, el eje est frenado
suprarrenal, en los que hay secrecin aumentada de debido a la presencia de cortisol exgeno.
cortisol y secrecin inhibida de ACTH debido a este
feedback aumentado; por lo tanto, hay un exceso de En resumen, la presencia de un tumor produce un
produccin de cortisol y los niveles de ACTH estado de hipercortisolismo permanente y el eje se
disminuyen en forma autnoma, sin que va frenando, segn dnde est la causa del exceso
disminuyan los de cortisol. de hipercortisolismo.

81
MANIFESTACIONES CLNICAS En algunos casos es manifiesto el aumento de grasa

DEL SINDROME DE CUSHING intraorbitaria, presentando sin ms un mayor
grosor periocular. Aunque se han descrito
Los sntomas y signos que aparecen en el sndrome exoftalmos en el sndrome de Cushing, es sta una
de Cushing dependen sobre todo de la duracin e manifestacin muy rara.
intensidad del hipercortisolismo, aunque hay
variaciones individuales, probablemente
dependientes de las distintas sensibilidades
tisulares al cortisol entre las personas.
Se han descubierto polimorfismos del receptor de

glucocorticoides, que condicionan una mayor
resistencia o sensibilidad a stos. Ello explica que
no coincidan las manifestaciones clnicas, que
varan desde trastornos altamente inespecficos,
como edemas perifricos recurrentes, hasta una
sintomatologa y semiologa muy florida con los
estigmas ms caractersticos del sndrome de
Cushing.
Hecha esta salvedad, no hay manifestaciones

especficas en funcin de la causa, por lo que
clnicamente no puede distinguirse un adenoma de
una hiperplasia bilateral. Distinta situacin se
produce cuando el sndrome de Cushing aparece en
el contexto de un sndrome de McCune-Albright.
La presencia de las tpicas manifestaciones

cutneas, seas y sexuales de este sndrome, entre
otras, permite distinguir con facilidad esta
etiologa de otras de hipercortisolismo.
FENOTIPO - Secundario al trastorno del

metabolismo de los lpidos:
En no menos del 90% de los enfermos es tpica la
obesidad progresiva como consecuencia del efecto
movilizador de cido grasos, pero no armnica,
sino que afecta predominantemente a la cara, al
cuello y al tronco, sin un aumento paralelo en las
extremidades. A nivel cutneo la piel es fina y presenta las tpicas
estras de distensin de coloracin rojovinosa, de
Caractersticamente la cara adopta un contorno localizacin en el flanco abdominal y las races de
redondeado en luna llena, con aspecto pletrico e las extremidades inferiores. Se puede observar la
hipermico; pero al mismo tiempo la resistencia a red vascular super ficial en varias zonas. Todo ello
insulina endgena, llevan a un aumento de la es expresin de un colgeno drmico reducido.
lipognesis, especialmente en algunas reas de
cuerpo, en aquellos casos de larga evolucin, el Este efecto es visible tambin en la pared
cuello es ancho con una giba dorsal al comienzo vascular, provocando una diatesis hemorrgica
del tronco (en cuello de bfalo) y un trax y angioptica. Pequeos traumatismos externos, o
abdomen ms voluminosos. los producidos por venopunciones, dan lugar a
frecuentes equimosis y hematomas cutneos de
mayor o menor extensin.

82
Por los mismos motivos se explica el retraso de la MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES

cicatrizacin de heridas.
A nivel cardiovascular es frecuente la hipertensin
arterial, que presentan las tres cuartas partes de los
MANIFESTACIONES SEAS - Manifestaciones enfermos. A este factor de riesgo cardiovascular se
secundarias a la alteracin de la sntesis suman otros factores, como la dislipidemia y la
proteica: resistencia a la insulina, que favorecen la
ateromatosis.
Se produce osteopenia u osteoporosis por falla de la
renovacin de la matriz orgnica del hueso, por Por estudios eco-doppler los pacientes presentan un
inhibicin de la actividad de los osteoblastos, aumento del grosor de la pared carotdea y la
entonces los pacientes se quejan de dolores seos presencia precoz de placas ateromatosas. Todo ello
errticos y, si hay osteoporosis, es alto el riesgo de contribuye a la morbimortalidad del sndrome de
fracturas seas. Un 50-60% de los pacientes Cushing.
presenta prdidas de masa sea, ms acusada en
las vrtebras. Un 20-30% de los casos padece
fracturas y aplastamientos vertebrales.
Aunque la necrosis asptica de la cabeza femoral

es una posible complicacin conocida por el empleo
de glucocorticoides a dosis farmacolgicas, tambin
est descrita en el hipercortisolismo endgeno.
La retencin renal de lquidos explica la

presencia de edema perifrico, que cuando
aparecen contribuyen al aumento de peso. No
obstante, slo en raros casos domina esta
semiologa.
DISFUNCIONES GONADALES - Secundarias al

exceso de andrgenos:
El fallo funcional gonadal en ambos sexos es

Si el hipercortisolismo sucede en la infancia y clnicamente ms acentuado en la mujer, en la
adolescencia aparece un retraso del crecimiento. Los que son muy frecuentes la oligomenorrea o la
datos auxolgicos muestran un percentil talla amenorrea (en el 80% de las mujeres en edad
disminuida, inferior a 2 desviaciones estndar, un frtil). La sintomatologa pasa ms desapercibida en
descenso de la velocidad de crecimiento por debajo los varones, destacando, cuando aparece, una
del percentil 10 y un retraso variable de la edad sea, disminucin de la libido asociada a una menor
al menos de dos aos en la mayora de los casos. produccin de testosterona, si bien no hay cambios
en los caracteres sexuales.
Como, sin embargo, el enfermo muestra un aumento
de peso, es caracterstico a estas edades una Cuando el hipercortisolismo es ACTH-
discordancia en el ndice de masa corporal entre el dependiente y, sobre todo, si es por carcinoma,
peso y la talla. La trascendencia, adems, de esta pueden aparecer manifestaciones de
osteopata en las etapas de crecimiento es que se hiperandrogenismo: hirsutismo por la
reduce el pico fisiolgico de incremento de masa sea, estimulacin de los folculos pilosos por la
que a largo plazo en la edad adulta va a incrementar testosterona, acn por el efecto hipertrofiante de los
el riesgo de osteoporosis. andrgenos sobre las glndulas sebceas, etc., que
adems contribuye a las alteraciones menstruales.

83
Hay incluso carcinomas secretores de estrgenos

responsables de ginecomastia y atrofia testicular en
el varn. Excepto en esta etiologa, en la que el
hiperandrogenismo es marcado y rpidamente
progresivo, las manifestaciones externas de ste son
muy leves en las otras etiologas.
MANIFESTACIONES PSIQUITRICAS
PROCESOS INFECCIOSOS
Los sntomas psiquitricos son ms comunes de lo
que se piensa. Un estudio detallado revela su Son de sobra conocidas las acciones
aparicin en el 50-75% de los pacientes. antiinflamatorias e inmunosupresoras de los
Clnicamente domina la ansiedad y el proceso glucocorticoides. En los hipercortisolismos hay
depresivo de intensidad variable. Es habitual el tericamente un riesgo mayor de padecer
insomnio, que se ha querido poner en relacin con infecciones.
la prdida del ritmo biolgico circadiano del A nivel cutneo, de mucosas o de faneras no son
cortisol. infrecuentes las infecciones micticas o por
estafilococos.
Del mismo modo, es mayor la morbilidad por

procesos infecciosos de cualquier etiologa en
estos enfermos, si bien no son las infecciones lo
que predomina en la sintomatologa clnica.
DATOS DE LABORATORIO
Aumentan los niveles plasmticos y urinarios de

cortisol de forma variable, excepto en el Sindrome
DEBILIDAD MUSCULAR - Manifestaciones de Cushing yatrgeno, que estarn disminuidos.
secundarias a la alteracin de la sntesis proteica: En el carcinoma suprarrenal es frecuente que aumente
el sulfato de DHEA en plasma y los 17 cetoesteroides
El efecto catablico del cortisol a nivel de la fibra en orina.
estriada se manifiesta por una disminucin de la
masa y fuerza musculares. Los carcinomas suprarrenales funcionantes
pueden tener elevacin de los productos
La debilidad muscular es ms acusada en la intermedios de la esteroidognesis (sobre todo el
musculatura proximal, dando lugar a cansancio fcil 11-desoxicortisol).
y menor tolerancia al ejercicio. Un 60% de los Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia y
enfermos aquejan sntomas musculares. eosinopenia, la hiperglucemia o diabetes franca. Por
sus efectos mineralcorticoides, puede haber alcalosis
metablica hipopotasmica con hipocloremia.
La hipopotasemia, si aparece, acenta la astenia.
Esta debili dad muscular favorece a su vez la
incidencia de fracturas seas por cadas. DIAGNSTICO
El proceso diagnstico est dividido en dos etapas:

LITIASIS CLCICA URINARIA una primera, en la que hay que confirmar la
existencia del hipercortisolismo patolgico
En la mitad de los enfermos se descubre una (diagnstico bioqumico del SC), y una segunda
hipercalciuria, y como consecuencia de sta existe el etapa de diagnstico etiolgico y de localizacin.
riesgo de la formacin de clculos urinarios de
contenido clcico con la sintomatologa tpica de este
trastorno.
84
DIAGNOSTICO BIOQUMICO: Sea cual sea la DIAGNSTICO ETIOLGICO: Es un proceso

causa del exceso de produccin de cortisol, siempre complicado por la falta de especificidad de las
encontraremos una excrecin aumentada de pruebas utilizadas y por los cambios espontneos
cortisol, un ritmo circadiano perdido y una de la secrecin hormonal (hormonognesis
ausencia de la inhibicin de la secrecin de cortisol peridica).
con dosis bajas de glucocorticoides. Las pruebas
iniciales a realizar, llamadas de screening, son las El primer paso debe ser en todos los casos
siguientes: proceder a la separacin entre el Cushing ACTH
dependiente (central o ectpico) y el Cushing
Cortisoluria 24h (excrecin de cortisol libre en ACTH independiente (suprarrenal). Si la ACTH es
orina de un da completo): se considera positiva <10 con RIA (radioinmuno-ensayo) o <5 pg/ml con
cuando es mayor del lmite normal (vara segn los IRMA (mtodo inmunoradiomtrico, ms sensible)
laboratorios entre 100 y 140 g/da). Si el valor es ACTH independiente y directamente se procede
obtenido es tres veces superior al lmite mximo, se a realizar una prueba de imagen suprarrenal; si es
puede proceder al diagnstico definitivo de detectable (>5-10 pg/ml), es ACTH dependiente.
Sindrome de Cushing.
Test de 8 DXT de Liddle Fuerte (Test Largo de
Test 1mg DXT de Nugent (supresin con 1mg de Supresin Fuerte). Se realiza con 2 mg/6h durante
dexametasona): Se administra 1mg de 48 h (8 mg/d durante 2 das). Es una prueba til
dexametasona entre las 23 y 24h del da anterior y para diferenciar los pacientes con microadenoma
se realiza una determinacin del cortisol hipofisario secretor de ACTH. Se considera una
plasmtico a la maana siguiente en ayunas. La respuesta positiva cuando el cortisol en orina o
falta de supresin por debajo de un lmite plasma se reduce por debajo del 90% de su valor
(clsicamente 5 g/dl, actualmente <1,8 g/dl) basal tras la administracin de la DXM. Tambin es
hace esta prueba positiva. posible realizar esta prueba con monodosis
intravenosa de DXM.
Cortisol en saliva: se realiza entre las 23 y 24
horas. Su elevacin por encima del lmite del
laboratorio se ha demostrado til como screening
en estudios recientes, aunque su validez no se ha
establecido de forma universal.
Existen ms pruebas para el diagnstico

bioqumico del Sd. de Cushing, que se realizan si las
anteriores son positivas, ya que clsicamente se
han considerado ms eficaces que las anteriores
para establecer el diagnstico definitivo.
Test clsico 2 DXT de Liddle dbil (test largo de

supresin dbil): Se realiza administrando 0,5
mg/6h durante 48 h, es decir, 2mg/da durante 2 Las neoplasias suprarrenales, los macroadenomas
das. Clsicamente se establece el diagnstico hipofisarios productores de ACTH y los tumores
definitivo de sd. de Cushing cuando el cortisol productores de ACTH ectpica no suprimen,
plasmtico no suprime adecuadamente. aunque existen excepciones, como es el caso de
algunos carcinoides.
Cortisol nocturno: fisiolgicamente, el cortisol
plasmtico entre las 23 y 24 horas se encuentra Pruebas de Valoracin del Eje: Estos test se basan
suprimido. en el principio de que el Cushing central mantiene
La comprobacin de este hecho descarta el Sd. de un eje hipotlamo-hipofiso-adrenal relativamente
Cushing, y la falta de supresin lo diagnosticara. intacto y, por ello, la administracin de
estimuladores centrales de la ACTH puede servir
para el diagnstico diferencial de la etiologa del
Cushing.
85
- Se realiza administrando CRH Las manifestaciones clnicas son muy similares y

intravenosa y determinando la ACTH y el cortisol variables segn la agresividad del tumor, y hay
posteriormente. Una respuesta positiva al CRH neoplasias muy pequeas difciles de localizar, y
(aumento de ACTH y cortisol sobre el valor basal) algunos tumores, especialmente los carcinoides,
ocurre en la mayora de los pacientes con pueden presentar respuestas positivas a las pruebas
disfuncin hipotalmica o tumor hipofisario funcionales que antes se han citado, imitando la
productor de ACTH (macro y microadenoma). respuesta de un adenoma hipofisario.
Tambin puede usarse DDAVP.
Los microadenomas hipofisarios suelen ser de
Este test es equivalente al pequeo tamao y a veces no se visualizan en la RM
anterior. Se basa en el bloqueo que la metopirona selar con gadolinio. Cuando un SC es ACTH-
induce en la sntesis de cortisol, lo que lleva a un dependiente (es decir, niveles de ACTH no
feedback positivo y en la persona con el eje intacto suprimidos) y no existe una imagen tumoral clara en
al aumento de los niveles de ACTH y de los la hipfisis (lo cual ocurre hasta en un 50-60% de los
precursores del cortisol (11-deoxicortisol). casos), se debe realizar un cateterismo bilateral de
los senos petrosos inferiores. La demostracin de un
la radiologa, con sus gradiente petrosoperifrico de ACTH (mayor nivel
mtodos actuales, permite visualizar en bastantes en seno petroso que en vena perifrica) permite
casos los tumores responsables de la secrecin de localizar el lugar de hipersecrecin de ACTH en la
cortisol, ACTH o CRH y, con ello, contribuir hipfisis.
al diagnstico diferencial. Si no hay gradiente, se orienta el SC como de origen
ectpico productor de ACTH. El gradiente se puede
- Es de eleccin para la estimular mediante la administracin de CRH, DDAVP
o ambas.
deteccin de tumores hipofisarios. De todas formas,
es preciso recordar que hasta un 10% de personas
Es importante observar que la mayor dificultad
normales tienen incidentalomas hipofisarios, es
reside en diferenciar el microadenoma
decir, tumores no funcionantes que no son
hipofisario del carcinoide oculto, ya que ambos
responsables de patologa alguna.
pueden suprimir con el test de supresin fuerte y
Precisamente por ello, el diagnstico bioqumico y
responder a las pruebas de valoracin del eje, siendo
diferencial funcional debe realizarse siempre.
necesario recurrir a pruebas cruentas, como el
cateterismo de senos petrosos inferiores para llegar
: Es muy til para
al diagnstico.
determinar lesiones suprarrenales. Tambin debe
realizarse cuando se sospecha un tumor ectpico Diferenciacin del pseudocushing. La
secretor de ACTH o CRH para proceder a su diferenciacin del Cushing leve y el pseudocushing
localizacin. puede ser muy difcil en algunos casos.
Los estados de pseudocushing ms relevantes son: la
Se realiza mediante imagen obesidad severa, la depresin, el alcoholismo
gammagrfica tras la inyeccin de pentetretido crnico y las enfermedades que causan gran estrs.
marcado con un radiotrazador (In-111) y se basa en La hipoglucemia insulnica se ha utilizado para el
que muchos tumores ectpicos que producen ACTH diagnstico diferencial del pseudocushing por
expresan receptores para somatostatina. Sin depresin. Otras pruebas de utilidad son el test de
embargo, estudios recientes demuestran Loperamida y la administracin de CRH tras el test
que no aporta mayor eficacia que el TC en cortes de supresin dbil.
finos.
TRATAMIENTO
el
principal problema diagnstico consiste en la La ciruga es el tratamiento de eleccin,
diferenciacin de la enfermedad de Cushing por prcticamente siempre, del Sindrome de Cushing.
microadenoma de los tumores que producen ACTH
de forma ectpica.

86
Sndrome de Cushing ACTH Dependiente:

Neoplasias Suprarrenales:
El tratamiento de los tumores productores de
El tratamiento de eleccin es el quirrgico.
ACTH de origen hipofisario consiste en su
En el caso del adenoma se produce curacin (hay
extirpacin quirrgica por va transesfenoidal, si el
que tener cuidado con la supresin del eje
tumor se ha localizado, o hemihipofisectoma si
postquirrgica y la atrofia glandular contralateral:
no se ha visualizado.
insuficiencia suprarrenal transitoria).
Otros autores, si la exploracin quirrgica de
Los pacientes con carcinoma suprarrenal tienen una
hipfisis no demuestra un microadenoma, realizan
mortalidad elevada a pesar del tratamiento
hipofisectoma casi total.
quirrgico.
La radioterapia se utiliza en los casos en los
El tratamiento antineoplsico ms utilizado es el
que no se alcanza curacin tras la ciruga
mitotane, que inhibe la sntesis de cortisol
transesfenoidal. Si aun as no se consigue
actuando bastante selectivamente sobre la zona
controlar, hay que recurrir a la
reticular- fascicular de la corteza adrenal, sin tener
suprarrenalectoma bilateral, que tiene el
gran efecto sobre las metstasis a distancia.
inconveniente de requerir tratamiento sustitutivo
El mitotane slo mejora la clnica, no la
supervivencia, de los pacientes con metstasis. de por vida y, existe la posibilidad de desarrollar
un Sd. de Nelson (crecimiento del tumor
hipofisario residual tras la suprarrenalectoma
bilateral por prdida del feedback inhibitorio).
87
El tratamiento del Sindrome de Cushing

ectpico: es la extirpacin quirrgica del tumor, si
es posible. Cuando nos encontramos ante un
Sindrome de Cushing ectpico oculto, es decir,
que no se localiza tras 6 meses al menos de intensa
investigacin, la suprarrenalectoma bilateral
puede ser una opcin teraputica. sta puede ser
mdica con inhibidores de la sntesis de cortisol
(Ketoconazol, aminoglutetimida, mitotane o
metopirona) o quirrgica, cuando falla la anterior.
Se puede utilizar el etomidato intravenoso en

pacientes en los que no sea posible la va oral.
EN 06-A ( 40): Paciente obeso con niveles de

ACTH y de cortisol aumentados Cul es la
posibilidad diagnstica?
A. Enfermedad de Addison
B. Secrecin de ACTH ectpico
C. Enfermedad de Cushing
D. Ingesta de glucocorticoides
E. Tumor suprarrenal productor de cortisol
Rpta. C
EsSalud 04(18): Con respecto al, sndrome de

hiperfuncin adrenal (sndrome de Cushing) Seale
lo incorrecto:
a) La piel es engrosada y plida
b) Cursa con hipertensin arterial
c) Presencia de estras blanco nacaradas
superficiales
d) Hirsutismo
e) Obesidad centrifuga
Rpta. E
ENAM 05-A (57): Mujer de 25 aos. Talla 150cm,

peso 80kg ,con fascies pletrica , hirsutismo,
debilidad muscular proximal. PA: 160/100mmHg ,
glucosa en ayunas: 120 mg/dl. El diagnstico es:
A. Diabetes mellitus
B. Obesidad exgena
C. Sindrome de Turner
D. Polimiositis
E. Enfermedad de Cushing
Rpta. E

88
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES PLUS MEDIC A
EN ESTA OPORTUNIDAD INICIAMOS LA ANTECEDENTES FAMILIARES: no contributorio

PRESENTACION CON UN CASO CLINICO
Exploracin Fisica: El paciente presenta buen
Paciente de sexo masculino, de 51 aos de edad, estado general, muestra empata, aunque algo de
con inapetencia sexual, cefalea, pirosis, halitosis y pasividad y desnimo porque los mdicos no me
debilidad muscular de 3 aos de evolucin y que ha encuentran lo que tengo.
ido en aumento. Sin dificultad para la ereccin.
Prensin arterial: 130/80; Peso: 76kg; talla:
170cm; IMC: 26
Cabeza y cuello: no masas, pulsos carotdeos

normales sin soplos. Auscultacin cardiopulmonar
normal, abdomen normal. Miembros inferiores
normales. Exploracin de pares craneales: normal.
Pruebas complementarias Hemograma normal;
bioqumica normal. excepto la deteccin de
HIPERCALCEMIA (13mg/dl); PSA libre, TSH y
Al inicio de los sntomas fue valorado por una cortisol: en el rango de la normalidad. PTH: 130,7
unidad de salud mental donde no se evidenci PG/ML. PROLACTINA: 150 MU/L
patologa y por el servicio de urologa donde se le
realiz un electrocardiograma que no reflejaba Tras el diagnstico de sospecha por su mdico de
patologa cardiolgica pautndosele citrato de atencin primaria y su posterior ingreso
sildenafilo (Viagra). hospitalario se le diagnostic MACROADENOMA
HIPOFISARIO CON HIPERPROLAC- TINEMIA,
El paciente no lleg a utilizar dicha medicacin, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Y NEOPLASIA
pues no tena problemas de ereccin. RENAL.
ANTECEDENTES PERSONALES: Concluyendo, un probable MEN 1. Dada la rareza

del caso y que su sospecha se realiz en el mbito
No tiene alergias conocidas a agentes extrnsecos ni de atencin primaria, consideramos oportuna su
reacciones adversas a medicamentos. Tampoco presentacin para esta exposicin a ustedes
hbitos txicos. futuros mdicos peruanos.
Padece cefalea frontal que a veces se generaliza,
pirosis asociada a halitosis y debilidad muscular de
tres aos de evolucin.
Sufri una fractura de hmero por accidente en el

ao 2004. Vive con su esposa y sus cinco hijos.
Trabaja como funcionario con cargos
administrativos, nivel econmico y cultural medio,
escasas relaciones sociales.

89
NEOPLASIAS ENDOCRINAS Estas entidades clnicas se han revelado como

un modelo de patologas en que la aplicacin de
MULTIPLES
tcnicas de biologa molecular (especialmente de
gentica molecular) ha perfeccionado su
diagnstico y tratamiento. Existen 2 formas
principales de NEM, denominadas como tipos 1 y
2, heredndose ambas en forma autosmica
dominante.
NEM TIPO 1
Es la asociacin de tumores ubicados en las

paratiroides, la hipfisis y el pncreas.
Adems de esta triada, se ha descrito la asociacin de

TUMORES CORTICALES ADRENALES,
CARCINOIDES, ANGIOFIBROMAS FACIALES,
COLAGENOMAS Y LIPOMAS.
NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE Su presentacin clnica es muy variable,

(MEN 1) pudiendo comprometer una o las tres glndulas
antes mencionadas. Un tumor de la hipfisis o del
ES UNA ENFERMEDAD HEREDITARIA pncreas puede secretar mltiples pptidos,
AUTOSMICA DOMINANTE, QUE AFECTA como lo es por ejemplo la insulina , lo cual
PARATIROIDES, HIPFISIS Y PNCREAS tambin explica la variabilidad de las
ENDOCRINO, Y EN MENOR LUGAR, EL manifestaciones clnicas.
CARCINOIDE.
En los que predomina HIPERCALCEMIA por

hiperparatiroidismo (85-90 %).
Las neoplasias endocrinas mltiples (NEM) se

caracterizan por la presencia de tumores que
involucran DOS O MS GLNDULAS ENDOCRINAS
EN UN MISMO PACIENTE.
Su prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1

milln de habitantes; sin embargo dado que su
expresin es variable y los sntomas muchas veces
son leves, es probable que esta prevalencia pueda
ser mayor.
Los tipos celulares implicados en estos tumores tienen

un precursor embriolgico comn en el
neuroectoderma, con capacidad para captar y
decarboxilar precursores amnicos.

90
La manifestacin ms frecuente es el Anatomopatolgicamente la enfermedad afecta

HIPERPARATIROIDISMO (95%) generalmente las 4 paratiroides, encontrndose
adenomas mltiples o hiperplasia.
Los tumores pancreticos neuroendocrinos

comprenden la segunda manifestacin ms frecuente.
Los pacientes pueden presentar HIPERCALCEMIA E

HIPERCALCIURIA, A VECES LITIASIS URINARIA Y
DAO SEO CARACTERIZADO POR
OSTEOPOROSIS Y OSTETIS FIBROSA QUSTICA. Los ms comunes son los GASTRINOMAS (50%) e
INSULINOMAS (33%) y, menos frecuentes, el
GLUCAGONOMA, tumores productores de VIP
(pptido intestinal vasoactivo) o de PP
(polipptido pancretico).
LOS GASTRINOMAS
Los gastrinomas son la principal causa de

morbi-mortalidad. Casi 60 % de ellos son malignos
y la mitad de los pacientes ya tienen metstasis en
el momento del diagnstico. La presencia de este
tumor, junto con la asociacin de hipersecrecin
gstrica de cido clorhdrico, con lceras ppticas
nicas o mltiples recurrentes, diarrea secretora e
hipergastrinemia, se denomina "sndrome de
Zollinger- Ellison", pero slo un tercio de ellos
tienen un cuadro de NEM 1.
El estudio bioqumico revela la presencia de
hipercalcemia y PTH srica elevada.

91
Las manifestaciones clnicas dependern del

tamao del tumor y de las hormonas secretadas.
Un tumor muy grande puede comprimir
estructuras adyacentes, tales como EL QUIASMA
PTICO O TEJIDO PITUITARIO NORMAL, causando
HEMIANOPSIA BITEMPORAL O
HIPOPITUITARISMO, RESPECTIVAMENTE. El
tamao del tumor y su extensin pueden ser
evaluados radiolgicamente mediante la
tomografa computarizada o, idealmente, la
resonancia nuclear magntica.
El diagnstico de gastrinoma se establece por una
hipergastrinemia en ayunas, generalmente sobre
los 300 pg/ml, junto con un aumento de la
secrecin cida gstrica basal.
INSULINOMAS
La principal manifestacin clnica de los

insulinomas es la hipoglicemia, la cual se produce
despus del ayuno o ejercicio y mejora con la
ingesta de glucosa.
El anlisis bioqumico revela hiperinsulinemia,

hipoglicemia y pptido C elevados.
Es muy comn que los insulinomas sean tumores muy

pequeos y mltiples y en ocasiones existe ms bien PANHIPOPITITUARISMO RESIDUAL
compromiso difuso del pncreas (nesidioblastosis).
HIPOFISIOMAS
El tumor hipofisario se presenta en el 65% de las

NEM 1. Aproximadamente 60% de estos tumores
secretan prolactina, 25% GH, 3% ACTH y el resto
pareciera ser no funcionante.
EXAMEN FISICO DE LAS NEM
La anamnesis y el examen fsico de las familias con

NEM 1 deber dirigirse a la bsqueda de sntomas
y signos de: hipercalcemia, nefrolitiasis,
enfermedad ulcerosa pptica, neuroglucopenia,
hipopituitarismo, galactorrea y amenorrea en la
mujer, hipercortisolismo, prdida del campo

92
visual y presencia de lipomas subcutneos, Otros exmenes endocrinolgicos ms especficos se

angiofibromas y colagenomas. reservarn para aquellos individuos con
manifestaciones sugerentes de un cuadro clnico en
particular.
NEOPLASIAS ENDOCRINAS
MULTIPLES DE TIPO 2
INTRODUCCION
La neoplasia endocrina multiple tipo 2 comprende

tres sindromes :
LA NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE 2A con

predisposicin gentica para desarrollar carcinoma
medular del tiroides, feocromocitoma e hiperplasia
primaria de paratiroides.
AMENORREA
El anlisis bioqumico cobra gran importancia, ya

que el diagnstico y tratamiento precoz de los
tumores ayuda a reducir su morbi-mortalidad. El
"screening" bioqumico no es simple, debido a que
las manifestaciones clnicas y bioqumicas no son LA NEOPLASIA ENDOCRINA MLTIPLE 2B
del todo similares en los distintos miembros de una
Desorden autosmico dominante con
misma familia; LA HIPERCALCEMIA POR EXCESO feocromocitoma y carcinoma medular del
DE PRODUCCIN DE PTH ES CASI tiroides que generalmente se presenta a una
INVARIABLEMENTE LA PRIMERA MANIFESTACIN
edad ms temprana y es ms agresivo que la de
DE ESTE DESORDEN, POR LO QUE LA MEDICIN
tipo 2A, por lo que su diagnstico precoz es
DE CALCEMIA Y PTH, SE CONSIDERAN EXMENES
crtico; estos pacientes, que tambin presentan
TILES Y FCILES DE REALIZAR.
neuromas mucosos, ganglioneuromas
Otros exmenes corresponden a la medicin de intestinales y hbito marfanoide, no
hormonas gastrointestinales y prolactina, y la desarrollan hiperparatiroidismo.
exploracin radiolgica del abdomen y la hipfisis.

93
EL CARCINOMA MEDULAR FAMILIAR DEL TIROIDES Ms recientemente, mediante siRNA ("small

interferents RNA", "RNAs pequeos
Sin ninguna otra manifestacin clnica de neoplasia
interferentes"), que bloquean secuencias
endocrina mltiple 2A o 2B. Se han identificado
especficas de RNA, por lo que pueden inhibir
mutaciones activadoras del proto-oncogen RET en
cualquier gen bloqueando sus RNA-m.
todas las variantes de la neoplasia endocrina
mltiple tipo 2. Las mutaciones del RET en la Insertar genes nuevos.
neoplasia endocrina mltiple 2B ocurren Se realiza por supresin dirigida de clulas
principalmente (95 %) en las regiones que especficas. Se insertan genes suicidas que
codifican para el dominio de tirosina cinasa, en los destruyen a la propia clula que los aloja o genes
codones 883 y 918. estimuladores de la respuesta inmune. Tambin se
puede introducir una copia de un gen normal para
No obstante las mltiples modalidades de
sustituir la funcin de un gen mutante que no
tratamiento para los cnceres tiroideos,
fabrica una protena correcta.
especialmente para el carcinoma medular, la
sobrevida de los pacientes afectados no ha mejorado. Por ejemplo, en el tratamiento de los cnceres que
se realiza hoy da, una de las principales vas de
Por tanto el desarrollo de nuevas estrategias de
investigacin es la de marcar genticamente a las
tratamiento, includa la terapia gnica, parece
clulas tumorales de un cncer para que el
esperanzador para estos pacientes. La clonacin
organismo las reconozca como extraas y pueda
de los co-trasportadores sodio-yoduro, ha abierto
luchar contra ellas, estimulando la respuesta
una nueva puerta para la terapia gnica
inmune.
citorreductiva basada en la transferencia gentica
de los co-trasportadores, seguida por la ablacin Otras estrategias que se siguen en la actualidad
con yodo radiactivo . contra el cncer son:
La TERAPIA GNICA es un tratamiento mdico que - Inactivar oncogenes.

consiste en manipular la informacin gentica de
clulas enfermas para corregir un defecto gentico - Introducir genes supresores de tumores.
o para dotar a las clulas de una nueva funcin que
- Introducir genes suicidas.
les permita superar una alteracin.
- Introducir genes que aumenten sensibilidad a
En principio existen tres formas de tratar
frmacos.
estas enfermedades con estas terapias:
Sustituir genes alterados.

Se pueden corregir mutaciones mediante LA CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS
ciruga gnica, sustituyendo el gen
CLNICAS DE LAS NEM 2:
defectuoso o reparando la secuencia
mutada. La manifestacin ms comn y caracterstica de las
Inhibir o contrarrestar efectos dainos. NEM 2 es la hiperplasia de las clulas C del
tiroides (parafoliculares), la cual evoluciona hasta
desarrollar finalmente el cncer medular del
Se lleva a cabo mediante la inhibicin dirigida de tiroides (CMT).
la expresin gnica. Este proceso se desarrolla
bloqueando promotores, interfiriendo con los Sin embargo, ste se presenta mayoritariamente
mecanismos de expresin gnica mediante RNAs (75%) en forma espordica y slo el 25% se asocia
anti-sentido que son complementarios de RNA-m y a NEM tipo 2.
se unen a ellos bloquendolos.
94
Se han identificado 3 formas diferentes de NEM 2 Estudio gentico: se busca en todos los casos de
: CMT, y en familiares de pacientes que se saben son
portadores de un MEN2. En el 98% de los casos
NEM 2A, la variedad ms frecuente (75%) se
tienen una mutacin en el gen RET.
caracteriza, adems de CMT (cncer medular de
toroides), por la presencia de feocromocitoma (30- En pacientes con MEN2A, se debe hacer la
50%) e hiperparatiroidismo (15-30%). tiroidectoma total antes de los 5 aos de edad,
y en aquellos con MEN2B dada la mayor
La segunda forma es el Cncer Medular Tiroideo agresividad del CMT, se realizar tioridectoma
Familiar (CMTF) cuya nica manifestacin es el
profilctica lo antes posible, inclusive al mes de
CMT.
edad.
En el sindrome de MEN2, el CMT es precedido aos
La tercera forma clnica se denominada NEM 2B,
antes por una hiperplasia de las clulas C (an
considerada la de peor pronstico, siendo el CMT
benigno), lo cual permite detectar y actuar
de aparicin mucho ms precoz que en las otras
precozmente en familiares de pacientes con MEN2,
formas, presenta feocromocitoma en 30-50%, al
realizando la tiroidectoma profilctica (reseccin
igual que en NEM 2A, no hay compromiso de
total de la glndula tiroides, ms un vaciamiento
paratiroides; pero, a diferencia de las otras
ganglionar profilctico), evitando de este modo
variedades, existen anormalidades esquelticas
llegar al carcinoma medular de tiroides, el cual
(hbito marfanoide), alteraciones oftalmolgicas
es maligno.
(prominencia corneal, engrosamiento palpebral,
Una forma de detectar precozmente el CMT, es neuromas subconjuntivales) neuromas bucales y
mediante la determinacin de Calcitonina basal, o ganglioneuromatosis gastrointestinal.
luego del estmulo con pentagastrina y/o calcio. La neoplasia endocrina mltiple tipo 2B es un
El tratamiento del CMT es quirrgico, ya que es la sndrome poco frecuente caracterizado por cncer
nica forma de prevenir o curarlo. El seguimiento medular de tiroides, feocromocitoma, hbito
luego de la ciruga debe realizarse mediante un marfanoide, neuromas mucosos y otras
examen clnico, ecografa de cuello, y calcitonina en manifestaciones menos comunes.
forma peridica. Eventualmente podrn
necesitarse otros estudios de imagen para la
bsqueda de metstasis.
Feocromocitoma: para su deteccin se solicita

metanefrinas y/o catecolaminas en plasma y orina
de 24 horas. Para su localizacin pedimos TAC o
RMN de abdomen, y en algunos casos
centellograma con meta-iodo benzilguanidina. El
tratamiento es quirrgico.
Habitualmente se presenta asociado a grupos

familiares y tiene mal pronstico, sobre todo
cuando el diagnstico se realiza en forma tarda.
Generalmente el pronstico guarda estrecha
relacin con la evolucin del carcinoma medular de
tiroides, el cual puede causar la muerte.

95
Generalmente el diagnstico de la NEM tipo Para que se produzca el desarrollo tumoral en

2B es clnico, a consecuencia de la aparicin de NEM 1 es necesario que ocurran dos mutaciones en
un CMT y a cuya identificacin contribuye la el mismo gen; la primera se hereda a travs de la
determinacin de niveles de tirocalcitonina. lnea germinal y por lo tanto estar presente en
todas las clulas del organismo. Esta mutacin
La segunda neoplasia en aparecer es el recesiva no se expresar hasta que la segunda
feocromocitoma, cuya manifestacin clnica ms mutacin ocurra a nivel somtico en el otro alelo.
frecuente es la hipertensin arterial y puede
diagnosticarse midiendo los niveles de La aparente paradoja de que las NEM 1 se deban
a mutaciones recesivas, pero que se transmiten
catecolaminas urinarios en 24 horas.
en forma dominante, se explica porque es casi
El tratamiento del CMT es quirrgico, mediante seguro que en el alelo "normal" ocurrir una
tiroidectoma total ms diseccin nodal, mutacin en al menos una clula del tejido en el
pudindose complementar la ciruga con la cual se expresa el gen. Esta clula se detectar
radioterapia, si bien se ha comunicado que no debido a su capacidad para formar tumores, y casi
modificara la evolucin de la enfermedad. En el todos los individuos que heredan la mutacin de la
caso de presentarse feocromocitoma se debe lnea germinal expresarn la enfermedad aunque
extirpar las glndulas suprarrenales tengan una sola copia del gen recesivo.
comprometidas.
Este modelo, que involucra dos o ms
El seguimiento del CMT se realiza a travs de la mutaciones en el desarrollo de tumores, se
medicin de niveles de calcitonina basales y/o conoce como la hiptesis de Knudson o "two
post estimulacion hits".
Estudios iniciados en la dcada de los 80 sobre la Ms del 80% de las familias con NEM 1 estudiadas,
patogenia de estos sndromes ha conseguido presentan mutaciones de este gen, las cuales se
identificar los defectos moleculares especficos distribuyen a lo largo de toda la regin codificante
en las NEM tipo 1 y 2. (exones 2 al 10) y de los sitios de "splicing"
(uniones exones-intrones), sumando hasta la
BIOLOGIA MOLECULARES DE LAS NEM fecha ms de 260 mutaciones.
TIPO 1
Es importante destacar que en el 10% de los
El gen causante de las NEM 1 se localiz casos de NEM 1 las mutaciones son de novo, por
inicialmente en el cromosoma 11q13 mediante lo que no existir el antecedente familiar de
mapeo gentico en los tumores asociados a las tumores endocrinos y ellas podrn ser
NEM 1 y por un anlisis de segregacin en familias transmitidas de manera dominante a las futuras
con NEM 1 . generaciones. Desde el punto de vista clnico, no
existe correlacin entre las mutaciones de NEM 1 y
En 1997 se identific el gen mediante tcnicas las manifestaciones clnicas (relacin genotipo-
de clonamiento posicional. fenotipo). Dicho de otro modo, familias no
El gen NEM 1 codifica una protena llamada relacionadas, que tienen la misma mutacin,
MENIN3; corresponde a los genes supresores de presentan diferentes tumores.
tumores, cuya funcin es la regulacin del
crecimiento y diferenciacin celular.

96

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Manual de Endocrinologa 2013 PLUS MEDIC A www. PLUS -medica.

Con preguntas y estadsticas de ENAM-EsSalud

Jos Castro Zevallos

Ramn Flores Valdeiglesias

Jos Castro Zevallos

Los autores agradecen la colaboracin de:

Cartula: Edy Flores Valdeiglesias

Derechos Reservados 2013

PLUS MEDIC A agradece la confianza depositada en nosotros a los alumnos de las

ENDOCRINOLOGA examen ENAM 2003-12 PLUS MEDIC A

ENAM 2003-2012: 50 preguntas

ENDOCRINOLOGA examen EsSalud 2001-12 PLUS MEDIC A

EsSalud 2001-2012: 14 preguntas

FISIOLOGA TIROIDEA PLUS MEDIC A

Fig.2 Estructura de la Gl. tiroides

Cuando se observa un tejido

SINTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EFECTO WOLFF- CHAIKOFF.

T3 y T4 EJE HIPOTALAMO HIPOFISO TIROIDEO

ESTADOS ASOCIADOS A UNA DISMINUCION

Las hormonas tiroideas se metabolizan en

Aparte de TRH, el hipotlamo produce

Los estrgenos incrementan la respuesta

ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

1.Durante la infancia temprana del

2.Durante toda la vida (primeros meses

FISIOLOGA GONADAL PLUS MEDIC A

Las hormonas sexuales, tanto femeninas como La sntesis de Estradiol y Progesterona

OVARIO. Para recordar:

.Es imprescindible para la reproduccin y gestacin. T y DHT

En el Hipotlamo se produce GnRH, que provoca la

Fisiopatologa del metabolismo del calcio PLUS MEDIC A

El fsforo es esencial para la formacin de molculas -Tamao: de 3x2x6 mm

La deficiencia de fsforo, por su parte, si bien es muy

El fsforo en la dieta es habitualmente abundante y

Estos procesos estn bajo la influencia

La PTH tiene : *INCREMENTA EL CALCIO

-Disminuye la reabsorcin sea de calcio y fsforo.

Regulacin del calcio

Los valores normales de calcio tiene un rango de

ACROMEGALIA PLUS MEDIC A

Definicin CAUSAS DE ACROMEGALIA

- Se han descrito casos de

Prevalencia: 69 casos por milln de habitantes;

-Edad de manifestacin: se estima alrededor de

Menos del 5% de los casos

Lo anterior se conoce como oncogen GSP y

Cambios faciales Puede predisponer a infecciones pulmonares

Protrusin del maxilar inferior (prognatismo) A nivel cardiovascular

Nariz ensanchada La frecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva se

Lengua grande y prominente (macroglosia) A nivel metablico

Voz gruesa y cavernosa Alteracin en el metabolismo de los carbohidratos

El incremento en la secrecin de hormona del

Disminuye al inhibir la secrecin de hormona del

Acantosis nigricans Despus que se agota la reserva de glucgeno se

La hormona del crecimiento se elevan tambin en el Debilidad muscular.

Trastornos en los lpidos (grasas), con aumento de Prolactina

A nivel ostearticular A nivel urinario

Esqueleto axial (60%) : con ensanchamiento del Exmenes auxiliares

Se asocia con ms frecuencia con litiasis vesicular 2. Medicin de hormona de

A nivel psiconeuromuscular Luego de la sobrecarga de glucosa: cuando quedan

Si el nivel de GH cae por debajo de CIRUGA

4. RMN (resonancia magntica En casi 10% de los pacientes, la acromegalia

5. Evaluacin de fondo de ojo

La bromocriptina y la cabergolina suprimen la