Anatoma del Hgado

El hgado es el rgano ms grande del cuerpo, con un peso aproximado de 1 500 g.

Se ubica en el cuadrante superior derecho de la cavidad abdominal, por debajo del
diafragma y es protegido por la caja torcica. Tiene
un color pardo rojizo y est rodeado por una
cpsula fibrosa conocida como cpsula de Glisson.
El hgado se conserva en su lugar por la accin de
varios ligamentos. El ligamento redondo es un
remanente de la vena umbilical obliterada y entra a
la izquierda del hilio heptico en el borde frontal
del ligamento falciforme. El ligamento falciforme
separa los segmentos lateral izquierdo y medial
izquierdo a lo largo de la cisura umbilical y fija al hgado a la pared abdominal
anterior. Profundo en el plano entre el lbulo caudado y el segmento lateral
izquierdo se encuentra el ligamento venoso fibroso (ligamento de Arancio), que es el
conducto venoso obliterado y est cubierto por la placa de Arancio. Los ligamentos
triangulares derecho e izquierdo fijan ambos lados del hgado al diafragma.
Extendindose desde los ligamentos triangulares en sentido anterior sobre el hgado
se encuentran los ligamentos coronarios. El ligamento coronario derecho tambin se
extiende de la superficie inferior derecha del hgado hasta el peritoneo que recubre
el rin derecho, por lo que fija el hgado al retroperitoneo derecho. Estos
ligamentos (redondo, falciforme, triangular y coronario) pueden dividirse en un
plano avascular para la movilizacin plena del hgado a fin de facilitar la reseccin
heptica. En direccin central y justo a la izquierda de la fosa de la vescula biliar, el
hgado se une a travs de los ligamentos hepatoduodenal y gastroheptico. El
ligamento hepatoduodenal se conoce como hilio heptico y contiene la va biliar
comn, arteria heptica y vena porta. Desde el lado
derecho y en direccin profunda (dorsal) al hilio
heptico se encuentra el agujero de Winslow,
tambin conocido como agujero epiploico. Este
orificio tiene conexin directa con la retrocavidad de
los epiplones y permite el control total del flujo
vascular al hgado cuando se pinza el ligamento
hepatoduodenal por medio de la maniobra de
Pringle.
Anatoma segmentaria
Un gran avance en la comprensin de la anatoma heptica proviene de los estudios
del cirujano y anatomista francs Couinaud a principios del decenio de 1950.
Couinaud dividi el hgado en ocho segmentos, y los numer en sentido contrario al
de las manecillas del reloj iniciando en el lbulo caudado, al cual denomin seg-
mento I. Los segmentos II y III comprenden el segmento late- ral izquierdo, el
segmento IV corresponde al segmento medial izquierdo. As, el lbulo izquierdo
est constituido por los segmentos lateral izquierdo (segmentos de Couinaud II y III)
y el segmento medial izquierdo (segmento IV). El segmento IV puede subdividirse
en segmento IVB y IVA. El segmento IVA se encuentra en posicin ceflica y justo
por debajo del diafragma, abarcando desde el segmento VIII al ligamento falciforme
que se encuentra adyacente al segmento II. El segmento IVB se encuen- tra en
sentido caudal y adyacente a la fosa de la vescula biliar. Muchos textos de anatoma
tambin se refieren al segmento IV como el lbulo cuadrado. El trmino lbulo
cuadrado es obsoleto y se prefiere el trmino segmento IV o segmento medial
izquierdo. La mayor parte de los cirujanos an se refieren al segmento I como lbulo
caudado, en lugar del trmino segmento I. El lbulo derecho est constituido por los
segmentos V, VI, VII y VIII, con los elementos V y VIII formando parte del lbulo
anterior derecho y los segmentos VI y VII del lbulo posterior derecho.
TUMORES HEPTICOS MALIGNOS
Los tumores hepticos malignos pueden clasificarse como primarios (cnceres que
se originan en el hgado) o metastsicos (cnceres que se diseminan al hgado a
partir de un sitio primario extraheptico). Los cnceres hepticos primarios que se
originan de los hepatocitos se denominan carcinomas hepatocelulares (HCC o
hepatomas) en tanto que los cnceres que se originan de los conduc- tos biliares se
conocen como colangiocarcinomas.

Carcinoma hepatocelular
El carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular carcinoma) es el quinto cncer
ms comn en todo el mundo, y se calcula que cada ao se diagnostican 750 000
nuevos casos. Ante el alto ndice de mortalidad, constituye la tercera causa ms
frecuente de muerte por cncer a nivel mundial. Los principales factores de riesgo
son las hepatitis virales (B o C), la cirrosis alcohlica, la hemocromatosis y NASH.
En Asia el riesgo es de 35 a 117 por 100 000 personas por ao, en tanto que en
Estados Unidos el riesgo es de 7 por 100 000 personas por ao. Se calcula que la
cirrosis se encuentra presente en 70 a 90% de los casos. En una persona con cirrosis
la tasa de conversin anual a HCC es de 2 a 6%. En pacientes con infeccin crnica
por virus de hepatitis C la cirrosis suele estar presente antes de que se desarrolle
HCC; sin embargo, en casos de infeccin por virus de hepatitis C, los tumores de
HCC pueden ocurrir antes del inicio de la cirrosis. El carcinoma hepatocelular es
una tumoracin por lo comn hipervascularizada cuyo riego sanguneo
predominante proviene de la arteria heptica. As, la lesin a menudo tiene un
aspecto hipervascularizado durante la fase arterial de los estudios de CT y es
relativamente hipodensa durante las fases tardas por el lavado precoz del medio de
contraste por la sangre arterial. Las imgenes de MRI tambin son eficaces para
identificar HCC. El HCC tiene un aspecto variable con las imgenes con
ponderacin T1 y por lo comn muestra hiperintensidad en las imgenes con
ponderacin T2. Al igual que con la CT con medio de contraste, la imagen de HCC
se refuerza en la fase arterial despus de la inyeccin de gadolinio por su gran
vascularidad y luego se torna hipointensa en las fases tardas por la eliminacin del
medio de contraste. El HCC tiende a invadir la vena porta y la presencia de
reforzamiento de un trombo en la vena porta es muy sugestiva de HCC.

Para pacientes sin cirrosis que desarrollan HCC el tratamiento preferido es la

reseccin. Los individuos con cirrosis clase A de Child con conservacin de la
funcin heptica y sin hipertensin portal tambin pueden considerarse para
reseccin. Si sta no es posible por la funcin heptica deficiente y la HCC satisface
los criterios de trasplante (se analiza despus), el tratamiento preferido consiste en el
trasplante heptico.
Colangiocarcinoma
El colangiocarcinoma, o cncer de las vas biliares, es la segunda neoplasia primaria
ms comn en el hgado. El colangiocarcinoma es un adenocarcinoma de los
conductos biliares que se forma en las clulas epiteliales biliares y puede
subclasificarse en cncer de los conductillos biliares perifricos (intrahepticos) y
centrales (extrahepticos). El cncer de los conductos biliares extrahepticos puede
tener una ubicacin proximal o distal. Cuando es proximal se conoce como
colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin). El colangiocarcinoma hiliar se origina
en la pared de los conductos biliares al nivel de la confluencia de los conductos
biliares y por lo comn se presenta con ictericia obstructiva ms que con una
tumoracin heptica real. Por el contrario, el colangiocarcinoma perifrico
(intraheptico) constituye una tumoracin en el lbulo heptico o en la periferia del
hgado.

El colangiocarcinoma hiliar es difcil de diagnosticar y por lo comn se manifiesta

como una estenosis de los conductos hepticos proximales que causa ictericia
indolora. Crece de manera preferencial sobre la va biliar comn, y a menudo afecta
los conductos linfticos perirrectales con metstasis frecuentes a ganglios linfticos.
La reseccin quirrgica ofrece la nica oportunidad para la curacin del
colangiocarcinoma.

En ausencia de colangitis esclerosante primaria (PSC,

primary sclerosing cholangitis) asociada, la reseccin
quirrgica es el tratamiento preferido para el
colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo, casi 10% de
los pacientes con colangiocarcinoma tienen PSC.68
Adems, el colangiocarcinoma en casos de PSC con
frecuencia es multicntrico y a menudo se asocia con
hepatopata sub- yacente, con cirrosis e hipertensin
portal. Como consecuencia, la experiencia ha
demostrado que la reseccin del colangiocarcinoma en
pacientes con PSC se acompaa de resultados
desalentadores. Esto ha ocasionado que los centros de
trasplante consideren la realizacin de OLT para
pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Sin embargo,
los resultados del trasplante han sido desalentadores
con altas tasas de recurrencia y tasas de supervivencia
general a tres aos inferiores a 30%.
Cncer de la vescula biliar
El cncer de la vescula biliar es un tumor agresivo, poco frecuente, con muy mal
pronstico. Ms de 90% de los pacientes tienen cole- litiasis asociada. Un estudio
revis el modo de presentacin en un periodo de 10 aos de 1990 a 2000 en 44
individuos diagnosticados con cncer de la vescula biliar; el diagnstico se
estableci en el preoperatorio en 57% de los casos, durante la intervencin
quirrgica en 11% y fue un hallazgo incidental despus de colecistectoma en 32%
de los casos.76 El tratamiento quirrgico puede clasificarse en a) reoperacin por un
hallazgo incidental de cncer de vescula biliar despus de colecistectoma, y b)
reseccin radical en pacien- tes con enfermedad avanzada. Los resultados fueron
desalentadores para la reseccin radical en individuos con enfermedad avanzada y
ganglios linfticos inguinales positivos.