Dra.

Elena Jimnez Garca,

Ciruga Plstica Reparadora y Esttica
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. 28/51077
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.

Nombre:
DNI: Fecha:

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MICROPIGMENTACION

1.- El objetivo de la tcnica es realizar un dibujo bajo la piel de los labios, cejas, contorno de ojos o disimular
pequeas manchas o redisear arolas mamarias. Se lleva a cabo perforado la piel e inyectando pigmentos.
Tanto los pigmentos como los materiales desechables de un solo uso utilizados en Clnica Elena Jimnez sl
cumplen la normativa vigente en materia de productos cosmticos y disponen del correspondiente registro
sanitario. Los resultados se irn desvaneciendo gradualmente por causas diversas como la intensidad del
color, una cosmtica no apropiada, cuidados no adecuados y otras particularidades. Se trata de una
prctica belicosa de la epidermis, en la que se pueden producir heridas y por lo tanto, se corren riesgos
menores.
2. El tcnico especialista me ha realizado una prueba de alergia y visajismo (diseo) previo al tratamiento,
que en el da de hoy he comprobado, estando conforme con el mismo, tanto con el color y la intensidad,
como con la forma.
3.- Antes de comenzar el tratamiento, y una vez finalizado el mismo, se realizar una fotografa de la zona
tratada que puede ser utilizada con fines didcticos o cientficos.
4.- Si tiene algn tipo de enfermedad de la piel, alergias, problemas de coagulacin, alergias etc. es
necesaria, que antes de hacerse la micropigmentacin consulte a profesionales mdicos.
5.- Se me advierte que despus de la micropigmentacin necesito que la zona este siempre limpia,
hidratada y desinfectada. El especialista le recomendar el producto que se deber aplicar.
As como me advierte de la no exposicin directa a la luz solar o rayos U.V.A. hasta que el tcnico lo
considere oportuno o hasta que la herida est completamente cicatrizada. En caso de exposicin solar
deber cubrir toda la zona con productos de pantalla total. No se puede hacer ningn tratamiento
despigmentante, peeling, gliclico o tratamiento facial durante el periodo de cicatrizacin.
El tratamiento no requiere ningn tipo de anestsico post tratamiento puesto que las molestias son mnimas,
slo se usara un anestsico tpico a la hora de realizar el tratamiento.
6.- Las zonas a tratar son ________________________________________________ el precio pactado es de
_________ esto incluye la prueba de alergia, la intervencin y el posterior retoque al cabo de un mes.
7.- Soy consciente de que existe una variabilidad individual en la respuesta a cualquier tratamiento y
comprendo que a pesar de la adecuada eleccin del tratamiento y de su correcta realizacin pueden
presentarse efectos no deseados, como hinchazn, enrojecimiento, escozor, descamacin u ampollas en los
das posteriores.
10.- Reconozco las siguientes particularidades que, en mi caso, el tratamiento de micropigmentacin tiene y
que expongo a continuacin:
.................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................
Asumo como mos los problemas derivados de un cuidado post tratamiento de micropigmentacin no
adecuado como consecuencia de las particularidades de mi caso, eximiendo al tcnico especialista de los
inconvenientes que puedan surgir. Se me informa nuevamente que en el caso de alguna complicacin
consulte a mi mdico.

Firmado: Firmado: Dra. Elena Jimnez

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 Dra. Elena Jimnez Garca,
Ciruga Plstica Reparadora y Esttica
Colegio Oficial de Mdicos de Madrid. 28/51077
Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.

CONSENTIMIENTO PARA MICROPIGMENTACIN

1. Por la presente autorizo a la Dra. Jimnez Garca (n de col 28/51077) y a los ayudantes que sean
seleccionados para realizar el procedimiento de MICROPIGMENTACIN.
2. RECONOZCO que en el curso de sta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo
anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento de las mismas. AUTORIZO al doctor
arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, segn su mejor juicio profesional. Comprendo que
a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables o
hallazgos clnicos inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas teraputicas
para controlar no solo los resultados de la operacin, sino lo mejor para mi salud.

3. Doy el consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables.

4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnico quirrgicos,
especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.
5. Reconozco que no se me ha dado garanta por parte de cualquier persona en cuanto al resultado que
puede ser obtenido
6. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del mdico para
antes, durante y despus del tratamiento
7.- ACEPTO que el cirujano retrase o suspenda la operacin si lo cree preciso.
10.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmndome en todos y cada uno de sus puntos o HACIENDO LA
EXPRESA SALVEDAD _______________________________________________________________________________________
8.- COMPRENDO que el fin de la operacin es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad de que
alguna imperfeccin persista y que el resultado pueda no ser el esperado por m. Se que la Medicina no es
una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfeccin absoluta. Reconozco que no se me ha dado
en absoluto tal garanta. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser
necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos quirrgicos para pequeas correcciones, a fin
de conseguir un buen resultado final.
9. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:
a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.
b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.
10. He sido informado/a de mis riesgos personalizados: _________________________________________________

DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 10), HABIENDOME LEIDO
Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 8 PAGINAS DE ESTE
CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY
SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.

Firmado: Firmado: Dra. Elena Jimnez

DNI:

Color/Mezcla escogida Firma de Revocacin/Denegacin, haciendo- me

responsable de las consecuencias deriva-das de esta
decisin:

Paciente:

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