FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA KONTRAK
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. TENAGA KONTRAK YANG DINILAI
1 Nama NILAWATI,S.Kep 1 Nama SILFIANI, SKM
2 NIP 19780711 199903 2 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TKT.I, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KEPALA RUANGAN VIP KAKATUA 4 Jabatan ADMIN VIP KAKATUA
5 Unit Kerja RSU ANUTAPURA PALU 5 Unit Kerja RSU ANUTAPURA PALU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 Melakukan verifikasi/ cek selisi BPJS 0 750 Dokumen 100 12 Bulan -

2 menginput data status pasien 0 835 Dokumen 100 12 Bulan -

3 mengisi buku register 0 835 Laporan 100 12 Bulan -

4 mengisi laporan luar dan dalam kota 0 360 Laporan 100 12 Bulan -

5 mengisi blangko sensus harian 0 360 Laporan 100 12 Bulan -

6 mengisi laporan 10 penyakit 0 12 Laporan 100 12 Bulan -

7 menyetor administrasi pasien pulang ke kasir rawat inap 0 378 Laporan 100 12 Bulan -

8 mengisi laporan plebitis 0 360 Laporan 100 12 Bulan -

9 menyetor status ke rekam medik 0 835 Dokumen 100 12 Bulan -

Jumlah 0

Palu, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Tenaga Kontrak Yang Dinilai

NILAWATI,S.Kep SILFIANI, SKM

19780711 199903 2 003 0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KONTRAK
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output
Mutu
Waktu Biaya CAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama
1 Melakukan verifikasi/ cek selisi BPJS 0 750 Dokumen 100 12 Bulan - 0 720 Dokumen 85 12 Bulan - 257.00 85.67
2 menginput data status pasien 0 835 Dokumen 100 12 Bulan - 0 805 Dokumen 85 12 Bulan - 257.41 85.80
3 mengisi buku register 0 835 Laporan 100 12 Bulan - 0 835 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
4 mengisi laporan luar dan dalam kota 0 360 Laporan 100 12 Bulan - 0 360 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
5 mengisi blangko sensus harian 0 360 Laporan 100 12 Bulan - 0 360 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
6 mengisi laporan 10 penyakit 0 12 Laporan 100 12 Bulan - 0 12 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
7 menyetor administrasi pasien pulang ke kasir rawat inap 0 378 Laporan 100 12 Bulan - 0 300 Laporan 85 12 Bulan - 240.37 80.12
8 mengisi laporan plebitis 0 360 Laporan 100 12 Bulan - 0 360 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00
9 menyetor status ke rekam medik 0 835 Dokumen 100 12 Bulan - 0 835 Dokumen 85 12 Bulan - 261.00 87.00
Jumlah 0 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.95
Nilai Capaian (Baik)

Palu, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

NILAWATI,S.Kep
19780711 199903 2 003
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Tenaga Kontrak ATAS KEBERATAN
85.95 x 60% 51.57

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, .
7. Jumlah 415

8. Nilai rata rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

84.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI TENAGA KONTRAK

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

TENAGA KONTRAK

PEMERINTAH KOTA PALU JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSU ANUTAPURA PALU BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SILFIANI, SKM

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan ADMIN VIP KAKATUA

e. Unit Organisasi RSU ANUTAPURA PALU

NILAWATI,S.Kep
19780711 199903 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a NILAWATI,S.Kep
10. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2017
TENAGA KONTRAK YANG DINILAI b. N I P 19780711 199903 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TKT.I, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA RUANGAN VIP KAKATUA

SILFIANI, SKM
0 e. Unit Organisasi RSU ANUTAPURA PALU

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 07 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a ROSMIANI,S.Kep.Ns

b. N I P 19731103 199303 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, III/

ROSMIANI,S.Kep.Ns
19731103 199303 2 006 d. Jabatan/Pekerjaan KA. SIE NON KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi RSU ANUTAPURA PALU