Artigo Caso Clnico

Reabilitao dentria e reconstruo mandibular com

retalho microvascularizado de fbula
Dental rehabilitation and mandibular reconstruction with microvascularized fibular flap

RESUMO
Introduo: O tratamento do ameloblastoma mandibular, um tumor
odontognico benigno, controverso para suas variantes patolgicas
(uni ou multicstico). Curetagem e amplas resseces sseas ocasionam
defeitos sseos que comprometem esttica e funo do paciente. Relato
de caso: Paciente 48 anos, gnero masculino, submetido resseco
segmentar de mandbula devido a ameloblastoma multicstico em
regio de snfise e para snfise foi reabilitado funcional e esteticamente
com implantes dentrios aps reconstruo mandibular com
enxerto sseo microvascularizado de fbula. Concluso: O retalho
microvascularizado de fbula foi eficaz na reconstruo mandibular
aps resseco de ameloblastoma e, quando associado a implantes
dentrios, permitiu reabilitao estomatogntica e melhora esttica
significativas.
Palavras-Chave: Ameloblastoma; Enxerto sseo; Reconstruo
Recebido em 31/08/16 mandibular.
Aprovado em 19/04/17

Anthony Froy Benites Condezo ABSTRACT

Cirurgio-Dentista, Especialista em
CTBMF, Universidade Sagrado Corao Introduction: Treatment of mandibular ameloblastoma, a benign
(USC)
odontogenic tumor, is controversial for its pathological variants (single
Jssica Lemos Guilinelli or multicystic). Curettage and bone resections lead to large bone
Cirurgi-Dentista, Doutora em CTBMF,
Universidade Sagrado Corao (USC) defects that compromise the aesthetics and function of the patient.
Marcos Martins Curi
Case report: Patient 48 years, male, underwent segmental resection
Cirurgio-Dentista, Doutor em CTBMF, of the jaw due to multicystic ameloblastoma in symphysis region. It
Universidade Sagrado Corao (USC)
was functionally and aesthetically restored with dental implants after
Ciro Paz Portinho mandibular reconstruction with micro- vascularized fibular bone
Mdico, Cirurgio Plstico, Doutor em
Cirurgia, Universidade Federal do Rio graft. Conclusion:The microvascularized fibular flap was effective in
Grande do Sul (UFRGS/HCPA)
mandibular reconstruction after amelobastoma resection and, when
Vincius Salim Silveira associated with dental implants, allowed stomathognatic rehabilitation
Cirurgio-Dentista, Mestre em CTBMF,
Fatec Dental CEEO and significant aesthetic improvement.
Joo Batista Burzlaff
Keywords: Ameloblastoma, Fibular Flap, Mandibular Reconstruction.
Cirurgio-Dentista, Doutor em Patologia,
Fatec Dental CEEO

Thiago Calcagnotto
Cirurgio-Dentista, Mestre em CTBMF,
Universidade Sagrado Corao (USC)

Endereo para
correspondncia
Thiago Calcagnotto
Rua So Joo, 942
So Leopoldo RS
CEP: 93010-250
e-mail: tcalcagnotto@hotmail.com -
Fone: (51)91746104

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INTRODUO
O ameloblastoma uma neoplasia benig-
na e rara, originada do epitlio odontognico, com
crescimento lento, mas de comportamento local
extremamente agressivo. Aparece preferencialmen-
te na mandbula (80%) e, em menor proporo, na
maxila (20%).1 Acomete, geralmente, pacientes en-
tre a quarta e quinta dcadas de vida, sem predile-
o por gnero.2
Clinicamente, apresenta-se como uma leso
indolor e pode ser detectada em exames de imagem
coadjuvantes a outros tratamentos do complexo
bucomaxilofacial. Sua manifestao clnica pode es-
tar associada ao relato por parte do paciente de au-
mento volumtrico de crescimento lento e indolor.3
O tratamento controverso, no qual a
curetagem preconizada como interveno para
os casos de ameloblastoma unicstico e a resseco
total com margem de segurana nos casos de ame-
loblastoma multicsticos. Devido ao seu compor-
tamento agressivo e grande penetrao no osso
trabecular adjacente aos limites radiogrficos, seu
grau de recorrncia considerado alto, variando de
5 a 15%.4,5
A reconstruo mandibular com retalho
microvascularizado de fbula associado a implantes
dentrios melhora a qualidade de vida dos pacien-
tes, resultando em reabilitaes funcionais e est-
ticas satisfatrias. Devido sua arquitetura ssea
similar da mandbula, o enxerto microvasculari-
zado de fbula resiste a processos de absoro pe-
ri-implantar e s foras de mastigao.6 Ainda, o
fluxo vascular direcionado diretamente para o osso
fibular autotransplantado, proveniente de uma
anastomose microvascular entre a artria fibular e
uma outra artria da regio cervical, permite a ma-
nuteno do volume sseo e uma maior resistncia
infeco.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo relatar um caso
de reconstruo mandibular complexa com acom-
panhamento de dois anos, com etapas imediata e
tardia, para uma sequela de ameloblastoma, em que
se associou um retalho microvascularizado de fbu-
la reabilitao bucal com prtese implanto-supor-
tada.
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CALCAGNOTTO T, et al
RELATO DE CASO
Um paciente com 48 anos procurou
atendimento odontolgico, apresentando,
como queixa principal, aumento volumtrico e
mobilidade dentria na regio de snfise mandibular.
Clinicamente, notou-se que havia presena de
aumento volumtrico com consistncia endurecida
na regio de snfise mandibular. No exame de
imagem tomogrfico, observou-se uma leso
hipodensa, com expanso e destruio de corticais
sseas na regio de snfise e para snfise, com
limites entre os dentes 35 (segundo pr-molar
inferior esquerdo) a 43 (canino inferior esquerdo),
conforme figura 1.
Figura 1 A) Corte tomogrfico frontal de ossos da
face evidenciando imagem hipodensa com destruio
e expanso de corticais sseas na regio entre os
dentes 35 a 43.
A partir da anamnese, exame clnico e exa-
mes de imagem, o diagnstico diferencial foi de
ameloblastoma, mixoma ou leso perifrica de c-
lulas gigantes. O exame histopatolgico realizado
a partir do material coletado na bipsia incisional
confirmou o diagnstico de ameloblastoma mul-
ticstico. O planejamento cirrgico foi realizar a
resseco segmentar de mandbula com margem
de segurana de 1,5 cm para cada lado por meio
de acesso cirrgico intrabucal (inciso intrassulcu-
lar de ramo a ramo mandibular) e, imediatamente,
fixao dos segmentos sseos remanescentes atra-
vs de fixao interna rgida (placa de reconstru-
o 2.4 Locker, Synthes Brazil, Rio Claro, Brasil),
previamente modelada e adaptada em prottipo
mandibular do paciente. A prototipagem permi-
tiu a fixao da placa previamente resseco da
pea patolgica, fato que garantiu a manuteno
da posio adequada das cabeas da mandbula nas
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cavidades glenoides e manteve os movimentos de A reabilitao bucal se iniciou seis meses

abertura e fechamento da mandbula sem desvios
de lateralidade. Oito meses aps a resseco e sem
manifestao de recorrncia da leso, foi realizada
a reconstruo mandibular com enxerto microvas-
cularizado de fbula.
A partir de inciso lateral de aproximada-
mente 45cm, a fbula foi exposta, e um segmento
sseo de cerca de 15cm foi confeccionado por os-
teotomias proximais e distais, mantendo-se o ped-
culo fibular junto a esse segmento sseo(figura 2A).
Uma inciso de aproximadamente 15cm foi realiza-
da na regio submandibular esquerda, com divulso
por planos at exposio e disseco da artria e veia
faciais, permitindo, tambm, o acesso cirrgico ao
assoalho bucal. Realizaram-se, ento, duas osteoto-
mias oblquas na fbula, dividindo o segmento sseo
em trs pores mantidas, unidas pelo peristeo que
foram adaptadas e fixadas em placa de reconstruo
ssea mandibular (sistema 2.4 Locker, Synthes Bra-
zil, Rio Claro, Brasil). Aps a osteossntese, o ped-
culo vascular foi posicionado at a poro cervical,
onde a artria e veia fibular foram anastomosadas
artria e veia faciais, respectivamente (figura 2B). O
tempo total de isquemia foi de 160 minutos. A anas-
tomose arterial foi realizada com Mononylon 8-0, e
a venosa, com Mononylon 9-0. No houve neces-
sidade de se revisarem as anastomoses. Realizou-se
lavagem e hemostasia das feridas operatrias e fe-
chamento por planos. O procedimento teve durao
total de 8,5 horas.
aps o enxerto micro vascularizado de fbula com
a cirurgia para colocao de cinco implantes den-
trios (Straumann Tissue Level SLA 4.1X6,0mm,
Straumann, Basel, Switzerland) para confeco de
prtese fixa acrlica do tipo protocolo (Figuras
3A, 3B e 3C).
O acompanhamento de dois anos do pa-
ciente aps a reabilitao no evidencia absoro
ssea do autoenxerto com retalho de fbula, sinto-
matologia dolorosa, infeces ou instabilidade dos
implantes.
Figura 3 A) Imagem clnica evidenciando a insero
de cinco implantes dentrios osteointegrveis.
B) Imagem clnica evidenciando a reabilitao dentria
do paciente por meio de prtese total inferior sobre
implantes e prtese total superior mucossuportada.
C) Radiografia panormica evidenciando presena de
cinco implantes dentrios em rea de enxerto micro
vascularizado de fbula para confeco de prtese
dentria acrlica fixa do tipo protocolo.

DISCUSSO
O caso apresenta uma reabilitao esttica
e funcional do paciente em trs momentos: res-
seco da leso tumoral, reconstruo mandibular
com enxerto microvascularizado e, por fim, coloca-
o de implantes dentrios.
A colocao de uma placa de reconstruo
de titnio no mesmo tempo cirrgico da resseco
preveniu a retrao dos cotos mandibulares proxi-
Figura 2 A) Retalho microvascularizado de fbula. mais, o que produziria o encurtamento muscular
A seta amarela evidencia pedculo tecidual contendo com consequente deslocamento dos cndilos.
artria e veia fibular.
B) Imagem da regio cervical do paciente, evidenciando O alto risco de recorrncia do ameloblas-
reas de anastomose entre artria e veia facial com toma multicstico um fator, que pode ocasionar
artria e veia fibular (a-veia facial; b-artria facial; a perda do enxerto e o insucesso do tratamento.4,5
c-veiafibular; d-artria fibular).
Por outro lado, a realizao de todas essas fases em
um nico momento pode ser uma vantagem, no
sentido de submeter o paciente a um nmero redu-

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zido de cirurgias em um curto espao de tempo, di- 5. Raldi F, Guimaraes-Filho R, de Moraes

minuir a absoro ssea alveolar e facilitar a fixao
do enxerto sseo fibular.7 Apesar de o tratamento
em trs etapas estender-se por cerca de 18 meses,
h reduo significativa do risco de falhas no pro-
cesso de reparo sseo e reduo de reintervenes
cirrgicas corretivas que poderiam estender a con-
cluso do tratamento do pacientes h um perodo
maior do que quando realizado em trs etapas dis-
tintas.
A curetagem um tratamento proposto
no tratamento dos ameloblastomas8. Para casos de
ameloblastomas multicsticos, com grande ndice
de recorrncia, no entanto a resseco segmentar
o tratamento preconizado e, quando associada
reconstruo com enxerto fibular, permite recons-
trues de grandes defeitos sseos com resultados
positivos na reabilitao do paciente.8,9
A arquitetura da fbula similar da man-
dbula,6 embora apresente uma altura ssea redu-
zida quando comparada mandbula.8,9 Entretan-
to, a utilizao de implantes curtos em mandbula
permite a confeco de prteses sem que ocorra a
sobrecarga mastigatria, e a longevidade do trata-
mento esttico e funcional do paciente possa ser
mantida sem intercorrncias.10
Consideraes Finais
O retalho microvascularizado de fbula foi
eficaz na reconstruo mandibular aps resseco
de ameloblastoma e, quando associado a implantes
dentrios, permitiu reabilitao estomatogntica e
melhora esttica significativas.
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