IDENTIFIKASI PASIEN

INDIKATOR No.Dokumen :
MUTU
LAYANAN No.Revisi :
KLINIS
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS Dr. Deddy A. Pinen
TIGANDERKET NIP.178919102003121004

N Uraian Target Strategi Penanggung Jawab Frekuensi Keterangan

o Pengukuran
1 Pelaksanaan prosedur identifikasi Seluruh Menanyakan minimal dua identitas, Dokter, perawat, petugas Perbulan
pasien dilakukan dengan tepat dan kegiatan yang untuk dirawat jalan menanyakan laboratorium, bidan,
benar. Prosedur identifikasi memerlukan nama dan tanggal lahir sedangkan apoteker
dilakukan pada saat : idenfitikasi di rawat inap menanykan nama dan
a. Melakukan tindakan dan pasien. 100%. cek nomor rekam medis
prosedur
b. Memberikan obat
c. Pengambilan sampel darah
d. Pengambilan sampel lain
untuk pemeriksaan

FORMAT PENCATATAN IDENTIFIKASI PASIEN

No Tanggal Unit Profesi Jenis kegiatan yang dilakukan dan memerlukan identifikasi Pelaksanaan identifikasi pasien dilakukan tepat dan benar
pasien (Ya/Tidak)
 PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS

INDIKATOR No.Dokumen :
MUTU
LAYANAN No.Revisi :
KLINIS
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Anna Layla Nasution
TIGANDERKET NIP.198009042009042001

No Uraian Target Strategi Penanggung Jawab Frekuensi Pengukuran Keterangan

1 Pelaksanaan prosedur pelayanan Mengecek ketepatan instruksi Dokter, perawat, bidan, Perbulan
penunjang diagnosis dilakukan dengan identitas pasien sebelum Petugas laboratorium
dengan tepat dan benar. melakukan tindakan pelayanan
pemeriksaan penunjang
diagnosis
Pelayanan disesuaikan dengan
SPO

FORMAT PENCATATAN PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS

No Tanggal Nama pasien No. kartu Tindakan pelayanan Benar orang (Ya/Tidak) Benar prosedur (Ya/Tidak) Keterangan
penunjang diagnosis
 PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIKA

INDIKATOR No.Dokumen :
MUTU
LAYANAN No.Revisi :
KLINIS
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Anna Layla Nasution
TIGANDERKET NIP.198009042009042001

No Uraian Target Strategi Penanggung Jawab Frekuensi Pengukuran Keterangan

1 Kesalahan pemberian Dilakukan pemeriksaan penunjang dalam Dokter, apoteker Perbulan
obat antibiotik. menegakkan diagnosis
-

FORMAT PENCATATAN PEMBERIAN OBAT ANTIBIOTIK

No Tanggal Unit Nama obat antibiotik yang Penyebab kesalahan Tindak lanjut Keterangan
salah diberikan
 PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL

INDIKATOR No.Dokumen :
MUTU
LAYANAN No.Revisi :
KLINIS
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Anna Layla Nasution
TIGANDERKET NIP.198009042009042001

No Uraian Target Strategi Penanggung Jawab Frekuensi Pengukuran Keterangan

1 Kepatuhan petugas kesehatan Setiap - Mencuci tangan sebelum dan Dokter, perawat, bidan, Perbulan
dalam melakukan cuci tangan dan prosedur setalh melakukan kontak dengan apoteker
penggunaan APD tindakan pasien
- Menggunakan alat perlindungan
diri setiap melakukan prosedur
tindakan.
2. Pelaksanaan strelisisasi alat-alat Tiap hari - Sterilisasi dilaksanakan setiap Koordinator unit layanan Perhari
kesehatan habis jaga pagi, siang dan malam klinis
 FORMAT PENCATATAN PENANGANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

No Tanggal Unit Petugas Kepatuhan mencuci Kepatuhan Pelaksanaan sterilisasi alat (Ya/Tidak) Keterangan
tangan menggunakan APD
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
 PENCEGAHAN PASIEN JATUH

INDIKATOR No.Dokumen :
MUTU
LAYANAN No.Revisi :
KLINIS
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS dr. Anna Layla Nasution
TIGANDERKET NIP.198009042009042001

No Uraian Target Strategi Penanggung Jawab Frekuensi Keterangan

Pengukuran
1 Koor. Unit rawat jalan Perbulan
 FORMAT PENCATATAN PENCEGAHAN PASIEN JATUH
No Nama pasien No.RM Tanggal & Jam Klasifikasi Tindak lanjut Pelaporan Insiden ke Ket
pasien jatuh perlukaan tim KPP (Ya/Tidak)

Keteranga:
Klasifikasi perlukaan :
None : Pasien tidak mengalami perlukaan
Minor : Menyebabkan perawatan luka, pembersihan luka, penggunaan obat topical, memar atau lecet
Moderate : Menyebabkan luka robek yang perlu dijahit dan keseleo pada sendi dan otot
Major : Menyebabkan pembedahan, insisi, traksi, terjadi patah tulang dan membutuhkan konsultasi untuk neurogical
Death : Pasien meninggal akibat luka jatuh