PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 53 TAHUN DENGAN

AMELOBLASTOMA MANDIBULA DEXTRA

Periode 21 November 26 November 2016

Oleh :
Astridia Maharani Putri Dewanto G99142119
Arafi Afra Linda Pangestika G99142122

Pembimbing:

dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP (K) RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Madiun
No. RM : 01351558
Masuk RS : 10 November 2016

II. ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Benjolan di rahang bawah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada di rahang bawah kanan
yang dirasakan semakin membesar. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih
10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, perlahan-
lahan benjolan tersebut mulai membesar. Hingga pada tahun 2014 pasien
memeriksakan diri ke dokter dan dilakukan pengambilan cairan di RS
Caruban Madiun. Setelah tindakan tersebut, pasien merasa ukuran benjolan
berkurang. Namun dalam 2 tahun ini benjolan dirasakan semakin membesar.
Kemudian pasien dirujuk ke RS Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat keganasan lain : disangkal

3
 D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal

E. Anamnesa Sistemik
1. Kulit : gatal (-), kering (-)
2. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (-)
3. Mata : berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),
mata bengkak (-/-), pucat (-/-)
4. Hidung : sekret (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
5. Telinga : sekret (-)
6. Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-),
gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)
7. Tenggorokan : nyeri telan (-), rasa kering dan gatal (-), suara serak (-)
8. Respirasi : sesak (-),batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),
mengi (-)

9. Kardiovaskular : nyeri dada (-) sebelah kanan, berdebar-debar (-),

keringat dingin (-), sering pingsan (-), bangun
malam hari karena sesak (-)
10. Gastrointestinal : mual (-), muntah darah (-) , kembung (-), sebah (-),
BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)
11. Genitourinaria : BAK warna kekuningan, nyeri saat BAK (-),
sering BAK (-)
12. Ekstremitas :
Atas : nyeri (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
lemah (-/-), bengkak (-/-)
Bawah : nyeri (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),
lemah (-/-), bengkak (-/-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey
1. Airway : Bebas
2. Breathing :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, RR: 22 x/menit
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri, krepitasi (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (normal/normal), RBH (-/-)

4
 3. Circulation : Tekanan darah = 110/70 mmHg , Nadi = 88 x / menit,
tegangan dan isi cukup
4. Disability : GCS E4V5M6, reflex cahaya (+/+),
pupil isokor (3mm/3mm)
5. Exposure : suhu 36,7 oC , jejas (+) lihat status lokalis

B. Secondary Survey
Keadaan Umum
- Keadaan umum : Baik
- Derajat kesadaran : Komposmentis
Status Generalis
1. Kulit : sawo matang, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-)
2. Kepala : mesocephal, rambut hitam, rambut rontok (-)
3. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
hematom periorbita (-/-), diplopia (-/-), visus (N/N),
gerak bola mata (N/N)
4. Telinga : simetris, sekret (-/-)
5. Hidung : simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
6. Mulut : lihat status lokalis
7. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP R+3
8. Thorak : simetris, retraksi (-), jejas (-)
9. Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, RR: 22x/menit
Palpasi : krepitasi (-/-), fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal),
RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
10. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,
bising (-)
11. Abdomen
Inspeksi : distended (-), dinding abdomen sejajar dinding
dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tympani

5
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
12. Ekstremitas : akral dingin (-), oedem (-)

Status Lokalis
Regio mandibular dextra:
Inspeksi : tampak benjolan berukuran 10x7x5 cm, warna sama dengan
kulit sekitar, luka (-), kemerahan (-)
Palpasi : konsistensi padat, terfiksir, nyeri tekan pada corpus mandibula

IV. ASSESSMENT I
Tumor Regio Mandibula

V. PLANNING I
1. Foto Panoramic
2. Foto kepala AP/ Lat

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Patologi Anatomi (03/12/2014)
Kesimpulan : Ameloblastoma
B. Foto Kepala AP/Lateral (30/08/2016)

- Didapatkan destruksi pada mandibular kanan

- Kesimpulan : tumor mandibular dextra
C. Foto Panoramik (14/09/2016)

6
 Kesimpulan : mengarah gambaran ameloblastoma

VII. ASSESMENT II
Ameloblastoma mandibular dekstra

VIII. PLANNING II
Pro Rekonstruksi Hemimandibulektomi