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Objetivo do PQM;
o Por que realizar esta etapa durante o tratamento endodntico.
Princpios mecnicos e biolgicos que devem ser seguidos;
o Onde os princpios biolgicos o esvaziamento total do canal;
o Modelagem longitudinal;
o Modelagem transversal.
Tcnica de preparo para os canais radiculares retos e curvos;
o Explorao do canal;
o Biopupectomia ou Pulpectomia (Esvaziamento do canal se a poupa for viva)
o Penetrao desinfetante ou Necropupectomia (se for poupa necrosada);
o Preparo cervical e mdio;
o Preparo do tero apical (Tcnica de Oregon Modificada).
2) Cirrgico - por que alguns especialistas consideram que feito uma cirurgia quando
fazemos a retirada, o desgaste de dentina, ento reduz dentina de dentro do canal,
por isso ela pode ser chamada de preparo Qumico cirrgico, pois estar a associada a
substancias qumicas ao preparo cirrgico que feito dentro do canal radicular com o
uso das limas endodonticas.
O mais utilizado o Preparo Qumico mecnico (PQM). E o mais atual Preparo Qumico
Cirrgico (PQC)
Objetivo
Limpeza Modelagem
Ou seja, o objetivo real do PQM - uma limpeza do canal e uma modelagem com uso das
limas manuais , ou limas rotatrias.
S que nessa etapa vamos associar solues irrigadoras substancia qumica na maioria das
vezes liquidas , podem ser em gel mais so mais usadas as liquidas, e associada a estes o uso
das limas manuais, pra promover essa limpeza e essa modelagem.
Seleo do Instrumento:
Tambm temos que dominar a tcnica, s que isso com o tempo, e saber reconhecer as
caractersticas de um instrumento, associando a teoria a pratica.
PROBLEMA- fazer o instrumento ampliar o canal e se adaptar sua forma sem causar
deformao.
Quem tem que se adaptar ao canal a lima e no o canal se adaptar a lima.
Devemos usar limas de acordo com o canal, pois se for usado uma lima mais rgida em um
canal com curvatura, podemos causar algumas hiatrogenias que podem ser:
Degrau Zip Zip com Transporte do
funo lateral forame
Degrau - feito no tero mdio, onde o canal segue com curvatura, e a gente no
seleciona uma lima flexvel suficiente pra que ela se adapte a essa curvatura, ento
essa lima tende a descer reto nesse canal, formando um batente.
Faz a odontometria, vendo que a lima chegou no cdc, s que quando comea a fazer o
preparo ela no chega mais, ela bate em alguma coisa e no desce, a quando faz a radiografia
ver que a lima esta indo para um lado e o canal para outro.
Esses acidentes podem acontecer desde o tero mdio que vai ser o degrau, quando esse
degrau passa a ser no tero apical ele chamado de zip, se perfurar o tero apical e zip com
perfurao lateral ou tambm se no respeitar o comprimento real de trabalho.
Quando isso acontece tem como corrigir, quanto mais no tero cervical e mdio, mais fcil
vai ser de corrigir, simplesmente pega uma lima que seja flexvel suficiente para acompanhar a
trajetria do canal.
Agora se chegar a perfurar o paciente vai sentir dor entre as sees do tratamento, por que
foi lesionado o ligamento periodontal e perfurou a raiz do dente, clinicamente na hora que for
perfurado alguns pacientes tem sangramento, quando isso acontece , ou extravasou soluo
irrigadora (injetou muito rpido) ou perfurou o tero apical, mais tambm tem soluo.
Se for uma perfurao pode selar com Mtiai, se foi uma ampliao de forame coloca uma
medicao a base de hidrxido de clcio, e o hidrxido tem capacidade de formar um tecido
cementoide nessa regio diminuindo essa ampliao do forame que foi causado.
Agora isso vai dificultar no tratamento e aumentar as sees, podendo causar dor no
paciente.
Pra que agente no cometa esses erros devemos seguir algum princpios mecnicos que
foram institudos por Shilder.
PRINCPIOS MECNICOS DE SCHILDER
Preparo com forma cnica afunilada em sentido apical
Preparo no interior do canal dentinrio
Preparo mantendo a forma original do canal
Preparo mantendo a posio foraminal
Preparo com forma cnica afunilada em sentido apical;
Manter a forma original do canal para que isso acontea deve se trabalhar da mesma forma
em todas as paredes do canal radicular pra manter o mesmo formato cnico afunilada.
Preparo no interior do canal dentinrio;
Ocorre quando se estabelece o comprimento real de trabalho na odontometria, ou seja
esse desgaste feito ate o CRT, mais a frente ns vamos ver que o canal cementario e o
forame apical eles precisam ser limpos , no modelados mas limpos.
O esvaziamento total de um canal se estivar com uma polpa viva, chamado pulpectomia
ou biopulpectomia, se a polpa estiver necrosada chamado de penetrao desinfetante ou
necropulpectomia, o mais adequado penetrao desinfetante.
Esse esvaziamento na teoria existe uma etapa s pra esvaziar o canal, s que na prtica
medida que vai modelando os teros do canal naturalmente j vai esvaziando, o que acontece
agente colocou uma lima especial para fazer a odontometria, e muitas vezes quando estamos
na clinica e a polpa ta viva, quando coloca a lima da serie especial para radiografar e tira a lima
as vezes vem a polpa esrroscada assim promovendo uma limpeza naturalmente.
Se a polpa ta necrosada esse tecido pulpar vai ter uma consistncia mais amolecida e
muitas vezes o canal vai estar com exsudato purulento, ai quando colocamos a lima esse
liquido vai sair pelo canal, ento na pratica no precisa se preocupar com essas etapas de
esvaziar o canal.
2- Modelagem longitudinal:
A. Posterior ao completo esvaziamento do canal radicular;
B. Planificao e regularizao de todas as paredes do canal
C. Canal dentinrio, at o CRT (lembrar a limpeza do forame)
D. Cinemtica do instrumento:
o 1/4 de volta no sentido horrio e anti-horrio, remoo sem rotao
o Movimentos longitudinais e curtos (0,5 a 2mm)
o Todo o permetro do canal, at que o instrumento esteja livre
Vai ser modelado at o limite CDC.
Como se trabalha com a lima dentro do canal radicular para fazer essa modelagem no
canal?
Com uma lima na mo, o movimento vai ser de um quarto de volta horrio e ante horrio
bem rpido, e cada vez que girar faz um movimento de penetrao de pequena amplitude e
essa penetrao no pode ultrapassar 2 mm, por que vai forar muito a lima podendo formar
um batente no canal, fratura da lima endodntica, e levar o contedo contaminado para o
tero apical ou forame apical, dificultando sua remoo.
Isso deve ser feito para manter o formato original, evitar iatrogenia (zip, batente) e evitar a
extruso de polpa viva inflamada, necrtica para t tero apical.
Quanto mais prximo do tero cervical, mais fcil de retirar uma lima fraturada, no tero
mdio a lima fraturada j gera certo grau de dificuldade, agora se fraturar no tero apical, voc
deve pensar quantas limas voc j utilizou no tero apical, se j utilizou 3 j desgastou a
quantidade de dentina apropriada , ai aquele fragmento de lima que ficou no pice ,vai ser
acoplado junto com o material restaurador e no vai causar nem um desconforto ao paciente.
Agora o problema se ultrapassou o fora e fratura uma lima no forame, vai ter que tirar
com cirurgia, pois o paciente vai sentir dor toda vez que mastigar e at as vezes espontnea.
Se ainda no foi descontaminado o canal todo, vai ter que remover a lima ou usar solues
irrigadoras, pois ela consegue promover uma desinfeco , medicao intracanal e obture, por
que nem sempre vai conseguir remover uma lima fraturada.
3- Modelagem transversal
Por exemplo: um Incisivo central superior, ele tem mais parede dentinaria na lateral por ser
um dente mais amplo, ento pode desgastar mais parede dentinaria lateral de um ICS do que
de um ICI.
Ou seja, quanto mais amplo o dente, maior o desgaste pode ser feito sem fragilizar a sua
raiz levando risco de fratura, por que se desgastar de mais um ICi ele j fina se uso uma lima
140 nele que uma lima bem larga ento naturalmente fraturamos a raiz do dente.
Ento anatomicamente quando mais amplo o dente mais podemos desgastar sem fragilizar
a parede dentinaria do canal.
Dentes com curvaturas no pode desgastar muita dentina, pois a lima que vai ser usada vai
ser uma lima flexo file, e que s vai ter na 1 serie ou seja de 15 at 40 de dimetro, o dimetro
de uma lima 40 no muito larga,ento o Maximo que podemos usar em um dente com
curvatura uma lima 40.
Quanto maior a curvatura do canal menos podemos desgastar, pois em dentes curvos
devemos usar limas mais flexveis e essas limas mais flexveis so menos calibrosas e sim mais
finas. Ento se so limas mais finas no desgastam muita parede dentinaria.
Quanto mais flexvel o instrumento menor o dimetro, pois vai ser usados em canais curvos
ento menos vamos desgastar.
E nessas condies patolgicas como fica?
Imagina um paciente com uma polpa inflamada, s inflamada sem infeco, esse dente vai
ter menos desgastes nas paredes dentinrias do que um dente com uma polpa infeccionada,
por isso e que a condio patolgica do dente tambm influi no desgaste de parede de
dentina.
Reviso
Preparo Qumico mecnico pode ser chamado:
Recebe o termo qumico por que associamos substancias qumicas associadas s limas
endodonticas;
Recebe o termo mecnica por que usamos instrumentos de forma mecnica dentro do
canal;
Recebe o termo Biomecnico por que temos que respeitar os princpios biolgicos de
esvaziamento, modelagem longitudinal e transversal do dente;
Recebe o termo Instrumentao porque usamos instrumentos dentro do canal radicular.
Pra que isso no acontea temos que respeitar os princpios qumicos e biolgicos de
shilder, que trabalhar at o canal dentinario ou CRT, manter a forma original do canal, que
vai ser cnica afunilada com maior dimetro na cervical e menor na apical, e manter a posio
do forame no transportando o forame.
Os principios biolgicos que so o esvaziamento do canal que se for com polpa viva
chamado de pulpectomia e se for com polpa necrosada chamada de penetrao
desinfetante, e modelar o canal longitudinalmente e transversalmente, e essas modelagens
so feitas simultaneamente.
A modelagem longitudinal deve ser feita ate o CRT ou limite CDC, e consiste no desgaste
das paredes dentinarias com movimentos de 1 quarto de volta nos sentidos horrio e ante
horrio , de pequenas amplitude , por que se forar de mais a lima no canal pode provocar
hiatrogenias ou ainda fraturar a lima ou levar material contaminado para o tero apical e alm
do forame.
Como estudamos deu pra ver que isso no dava certo, era formao de batente de zips, o
paciente sentia dor ento foi ai que pensaram em fazer uma tcnica escalonada feita em
etapas, e essa tcnica escalonada pode ser feita de duas formas:
Ou no sentido coroa pice ou no sentido pice coroa.
Entre essas duas a que vai obter mais sucesso vai ser a coroa pice, pois vai limpar primeiro
o tero cervical, depois o mdio e depois o apical, pois se tentar fazer o contrario vai
comprimir as bactrias em busca do apical e vai ser mais difcil, e vai comprometer todo o
PQM e as etapas seguintes. Por isso a mais usada a coroa pice, que em ingls vai se
(GrawnDaun ) ver como se escreve esse nome ( coroa pice) e pice coroa vai ser outro nome
em ingls ( instipebek) olhar tambm.
Coroa pice
Favorece o sistema de irrigao, a ao do instrumento
endodntico, permite liber-lo apicalmente, e proporciona uma
melhor obturao
Na clinica a primeira coisa que se faz a penetrao exploratria, que se faz na
odontometria, depois o esvaziamento que paralelamente j se faz as outras etapas, preparo
qumico mecnico do tero cervical e mdio e por ultimo o tero apical, seguindo a tcnica
coroa pice.
SEQUNCIA DA TCNICA
1. Penetrao Exploratria
2. Esvaziamento (Polpa vital e polpa necrosada)
3. Preparo dos orifcios de entrada e tero cervical
4. Preparo do tero apical
1- Penetrao exploratria
Exemplo: se uma lima 10 no entrar deve tentar uma lima 8 ou uma lima 6 , e se nenhuma
entrar usa um EDTA que uma substancia quelante que remove clcio de parede dentinaria
facilitando sua remoo.
Lembrando, fiz a explorao fiz o abcesso tirei o ombro palatino, todo procedimento que
for ser feito vai ser com isolamento absoluto total, depois vai irrigar o canal com soluo
irrigadora, ou seja, quando a lima for entrar no meu canal ele vai estar cheio de soluo
irrigadora , sempre que eu tirar e colocar a lima no canal tem que renovar a soluo irrigadora,
com uma seringa, utilizando a tcnica coroa pice.
Vai preparar o tero cervical e o mdio e depois o tero apical, quando retira o ombro
palatino ou expulsa as paredes de uma forma j esta preparando o tero cervical, e esse
preparo vai ser concludo com as brocas de Gates, tendo um acesso mais reto para o tero
apical, remover mais contedo no tero cervical, penetrar melhor a soluo irrigadora fazendo
com que ela chegue facilmente no tero apical, menor possibilidade de formao de degrau
facilitando a colocao da medicao intra canal e a obturao endodontica.
CAD 3mm ( -2mm)
2- Esvaziamento em polpa vital (PULPECTOMIA)
2. Esvaziamento em polpa necrosada (Penetrao Desinfetante)
Quais so as brocas que podem ser usadas no preparo do tero cervical medio
No preparo do tero cervical e mdio, as brocas de Gates, mas tambm podem ser
utilizadas as brocas de Largos, a Gates a melhor por causa do formato da ponta ativa que vai
manter o formato cnico do canal.
Os estudos mostram que quando usamos brocas de Gates ou Largo em canais com
curvaturas muito acentuadas ex: raiz mesial de 1 molar inferior e mesio vestibular de molar
superior, essa Gates no tero cervical provoca microtrincas, pela sua forma de oscilao dentro
do canal, essa trinca no pode ser visualizada a no ser que seja em microscpio , mais ela
pode prejudicar e levar a uma fratura com algum tempo, ou ento servir de acumulo
bacteriano difcil de ser removido.
Lembrando que isso em dentes com curvaturas acentuadas, em dentes amplos no tem
problema nenhum, se for utilizada de forma correta. Tem que selecionar bem a Gates para
evitar esses problemas.
Mais o que so utilizados para dentes amplos sem curvatura para o preparo do tero
cervical e mdio so as brocas de Gates.
Em dentes amplos usa-se a Gates em forma decrescente, ou seja, da maior para menor, em
dentes atresicos usa-se a Gates de forma crescente da menor para maior.
Consideraes clnicas:
USAR AS G.G. EM ORDEM CRESCENTE (COROA - PICE)
CPT = C.A.D. - 4mm
(Comprimento provisrio de trabalho)
As Gates que ns temos so as:
Se estivermos trabalhando em sentido coroa pice, devemos comear com uma Gates
maior, pois se comearmos em um dente amplo com uma Gates mais fina no vai desgastar a
dentina do tero cervical, vai passar direto para o tero mdio, no tem como tirar a dentina
do tero cervial.
Ela vai ser selecionada igualmente a broca, vamos pegar uma Gates e colocar na
radiografia, ai vimos um tamanho correto para ser utilizado como a primeira Gates para o
tero cervical.
Lembrando que a Gates j entra acionada e que quando sentir resistncia imprima uma
fora ate entrar 2 mm e no fora mais e troca de Gates.
Um canal atresico quando uma Gates 1 no entrar vai ter que ser feito um alargamento
prvio ate o CAD menos 4, usando DTA deixa agir um uns 3 minutos para ele promover uma
descalcificao, pega uma lima 35 flexo file por que o dente e atresico, e vai com muita
pacincia trabalhando com essa lima 35, 1/4 de volta horrio e ante horrio bem devagar, ate
a lima 35 chegar em CAD menos 4, depois coloca mais DTA e pega uma lima 40, tambm flexo
file, quando a lima 40 chegar em CAD menos 4 ai tenta usar a gates 1no CAD menos 4.
Se voc tentar com a Gates 1 logo de cara vai fraturar e fazer batente.
Ento em canais muitos atresicos tem que ser feito alargamento prvio com EDTA, lima
manual 35 e 40.
Depois vai com a Gates 1 que vai ser de 50 dimetro , ai se a um ficar folgada pode usar a
dois, e ai que vimos que o uso da Gates e de forma crescente se o dente for atresico . Se a
Gates um entra e fica um pouco apertado pare nela.
Se voc usa a 1 ficou folgada, usou a 2 ficou folgada ento use a 3, quem vai dizer qual
Gates voc vai utilizar a anatomia do canal e quando o canal permitir aumentar o dimetro
da Gates.
Esta e a diferena entre os dentes amplos e atresicos, s e feito a patencia quando a Gates
chegar em CAD menos 4.
CONTINUAR O PREPARO COROA-PICE COM LIMAS TIPO K EM ORDEM
DECRESCENTE (DE ACORDO COM A LTIMA GG UTILIZADA), AT
ALCANAR O CAD-2 mm. (ou at o CRT)
SE FOR NECESSRIO UTILIZAR LIMAS DE 3 SRIE (90K, 100K, 110K, 120K,
130K E 140K).
CINEMTICA DESTES INSTRUMENTOS: OSCILATRIO (HORRIO E ANTI-
HORRIO).
ODONTOMETRIA
Esse batente apical serve para que quando nos formos colocar o material restaurador que
e o cone de guta peste ele trave nesse batente por que ele no pode ultrapassar esse limite
CDC.
Ele vai ser confeccionado com as limas k fili, flexo file, e niteflex, ou com limas do sistema
rotatrio de acordo com a anatomia do canal, e essa lima usada da mesma forma tracionado
um quarto no sentido horrio e ante horrio com 2mm de aprofundamento , e faz esse
trabalho no sentido coroa pice.
Vamos supor que a ultima Gates que chegou no CAD menos 4 foi uma Gates numero 3, que
corresponde a uma lima manual 90, se eu quero descer para uma areia mais afunilada eu vou
trabalhar com uma lima menor, ou seja, quando eu for comear o preparo eu vou utilizar uma
lima imediatamente inferior a ultima Gates que eu usei.
Exemplo: se eu usei uma Gates 1 que corresponde a uma lima 50 por ultimo ai eu vou iniciar o
preparo com uma lima 45.
Se for uma Gates 3, ento a lima que vou comear o preparo apical vai ser a lima 80 e essa
lima tem que chegar no CRT que onde ta o limite CDC e queremos condicionar o meu
batente apical.
Toda vez que trocar de lima tem que irrigar e fazer a patencia, com uma lima da serie
especial ou uma lima 15 ate o forame, ou seja, ate o CRD e pego uma lima menor.
Todas as limas calibradas no CRT ate que a primeira lima chegue no CRT, e todas as vezes
que trocamos a lima fazemos a patencia e irrigamos.
No momento que essa primeira lima chega no CRT ela chamada de IAI- instrumento
apical inicial, a primeira lima que chega no CRT
Com essa lima que vai ser confeccionado o batente apical, mais no deve usar s essa lima,
pois a modelagem transversal no tero apical no vai ser satisfatria, alm do IAI vai ter que
usar mais duas ou trs limas de dimetros maiores, para poder alargar.
Ento se a 1 lima que chegou foi uma 50 , alm dela no CRT vai usar a 55, 60, 70 , isso se for
em polpa necrosada e dente amplo, pois se tem um dente amplo e uma polpa infectada eu
utilizo 3 limas apos minha IAI. Se tiver um dente atresico ou s uma poupa viva que no tem
infeco s e preciso utilizar duas limas a mais, e a ultima lima que for utilizada no
comprimento real de trabalho chamada de IM - instrumento memria,
Por que o cone de guta percha vai ser selecionado de acordo com o instrumento memoria
que vai ser a ultima lima utilizada no batente apical.
Na tcnica coroa pice o IM tem que possuir 3 dimetros a cima do IAI, se o dente for
amplo e se houver infeco, mais se um dente for atresico e no tiver infeco associada pode
usar 2 limas a mais do batente apical.E sempre que trocar lima lembrar de fazer a patencia
foraminal.
Recapitulando
Primeira coisa que faz em um PQM um acesso, depois o isolamento absoluto, em seguida
a irrigao, explorao, cateterismo ou penetrao exploraotira com uma lima da serie
especial calibrada no limite CRI.
Com a lima no CRI, radiografia e conclui a odontometria, estabelece DA, CRD e CRT, depois
faz o preparo dos teros cervical e mdio , com brocas de Gate
Em dentes amplos utiliza gates da maior pra menor ate que a 1 gates chegue em CAD
menos 4,
Em dentes atresicos eu fao um alargamento prvio com DTA e lima 35 e 40, depois
que a lima 40 chegar em CAD menos 4 eu coloco uma Gates 1 se der uma 2 e ate uma
3 , o que o dente permitir
Se no entrar trabalha um pouco sem forar, no dimetro de 2mm , pega uma menor e vai
sempre respeitando a pequena amplitude ate a 1 lima chegar no CRT que vai ser chamada de
IAI ( instrumento apical inicial), dependendo da condio anatmica e patolgica se o dente
for amplo vo ser usadas ate 3 limas a mais que a IAI, a ultima lima a ser usada chamada de
IM instrumento memria.Se o dente for atresica e no tiver com tanto exudato s preciso
utilizar 2 limas a mais.
Se a primeira lima chegar no CRT, as outras lima tem que chegar tambm, pois se no vo
ser formados vrios batentes, tipo, se uma lima 60 chegar no CRT ai eu uso outra 70 essa lima
vai ter que chegar tambm para no causar um batente, usando as duas ou trs limas a mais
terminou o preparo qumico mecnico. Toda as vezes que trocar de lima deve irrigar e pegar a
lima da serie especial para fazer a patencia foraminal.
Essa lima onde fazemos a patencia que a lima da serie especial ela passa a ser chamada
de instrumento patente ou instrumento apical foraminal, pois ela chega no forame.
CONCEITOS