JOURNAL READING

Risk Factors for the Development of Cataract in

Children with Uveitis

Pembimbing :

dr. Hj. Riana Azmi, Sp.M

Disusun Oleh:

Anugrah Abdurrohman

2013730125

KEPANITERAAN KLINIK STASE MATA

BLUD RSUD SEKARWANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017
 TUJUAN : untuk menentukan faktor risiko perkembangan katarak pada anak
dengan uveitis yang disebabkan oleh berbagai penyebab.
DESAIN : Studi Kohort.
METODE : 247 mata pada 140 anak dengan uveitis dievaluasi untuk
mengetahui pengembangan katarak yang mempengaruhi penglihatan.
Demografis, klinik, dan pengobatan dikumpulkan diantara waktu presentasi
dan contoh pertama yang dicatat atau ditemukan pada akhir tinjauan. Hasil
ukuran utama termasuk prevalensi pada katarak dan distribusi berdasarkan tipe
dari uveitis, kejadian katarak baru sampai terjadinya perkembangan katarak.
Dan faktor risiko yang dapat mengembangkan katarak.
HASIL : Prevalensi pada katarak dalam studi kohort yaitu 44.2% dan yang
tertinggi pada mata yaitu panuveitis yaitu 77.1%, uveitis kronik anterior 48.3%,
dan uveitis intermediate 48%. Dari semua insiden pada katarak yang baru
didiagnosa adalah 0.09 mata pertahun, dengan 69% yang dipertimbangkan akan
ada hubungannya uveitis. Faktor utama yang dihubungkan dengan
perkembangan katarak adalah jumlah suar uveitis pertahun (Hazard ratio)[HR]
= 3.06 [95% CI, 2.15-4.35], P < 0.001), kista makula edema (HR =2.87[95%
CI, 1.41-5.82], P = 0.004), presentasi pada sinekia posterior (HR = 2.85 [95%
CI, 1.53-5.30], P = 0.001), dan menggunakan injeksi lokal kortikosteroid (HR
= 2.37 [95% CI, 1.18-4.75], P = 0.02). Pengobatan dengan kortikosteroid
sistemik dan topikal tidak signifikan menjadi faktor risiko.
KESIMPULAN : Pada studi ini, kita temukan perkembangan katarak banyak
ditemukan pada mata anak dengan uveitis dan yang paling kuat dihubungkan
pada inflamasi berulang dan komplikasi okuler. Kita menyarankan mengontrol
inflamasi, meskipun menggunakan kortikosteroid dosis tinggi sistemik dan
topikal, yang penting untuk mencegah komplikasi okuler, seperti katarak.
 10-15% penderita uveitis mengalami kebutaan dingeara maju, Meskipun pada
anak yang uveitis relatif jarang, dari semua kasus yang ada hanya 5-10%, itu
mempengaruhi pasien muda, dimana banyak kasus juga yang dinyatakan sehat. Hilang
penglihatan hasil dari inflamasi yang berkembang pada struktur okuler yang berubah,
seperti katarak, kekeruhan kornea, neuropathy optik, dan lesi retina. Penyebab
terbanyak hilang penglihatan pada anak dengan uveitis adalah katarak, glaukoma, dan
kista makula edema kronik (CME). Sebagai tamabahan, setiap penyempitan visual
kronik bisa menyebabkan berkembangnya ambliopia pada anak yang lebih muda,
dengan hilang penglihatan persisten setelah penyebab di obati. Bersamaan dengan itu
kebutuhan perawatan jangka panjang dan pemantauan yang terus menerus, dapat
berdampak besar pada perkembangan, independensi, dan pendidikan mereka.

Prevalensi pada mata katarak dengan uveitis yaitu 20-64%, dan yang paling
banyak mengalami komplikasi adalah uveitis pada anak, terjadi sekitar 35% pada anak
dengan juvenil idiopathic arthritis (JIA) terkait uveitis dan meningkat 80% pada
orang dewasa. Perkembangan pada katarak bisa membuat peradangan persisten
intraokular, bisa disebabkan oleh bedah [ada komplikasi uveitis ( trabeculectomies and
repair of retinal detachments ), atau bisa karena konsekuensi pada pengobatan uveitis,
terutama menggunakan sistemik atau lokal kortikosteroid. Hal ini menghasilkan
ketajaman visual yang berkurang dan dapat memiliki efek yang merugikan pada
perkembangan dan prestasi akademik anak-anak ini.

Penelitian telah meneliti faktor risiko untuk pengembangan katarak di antara

anak-anak dengan uveitis terkait JIA, mengidentifikasi faktor risiko seperti adanya
sinechiae posterior (PS) saat ini, penggunaan kortikosteroid sistemik, terapi
kortikosteroid topikal yang melebihi 3 tetes sehari, atau peradangan aktif yang terus-
menerus dan tidak terkendali, sementara pengobatan dini dengan progresi katarak
tertunda metotreksat. Namun, JIA adalah penyebab unik uveitis, sering kali terlokalisir
ke ruang anterior, dengan perubahan struktural intraokular sering dan penggunaan agen
imunosupresif dini secara dini. Ini mungkin tidak mewakili risiko yang sama dengan
penyebab uveitis pediatrik lainnya.

Kami meneliti faktor risiko penyakit dan perawatan terkait pengembangan

katarak pada anak-anak dengan uveitis etiologi apapun. kami meneliti karakteristik
klinis dan opthtalmologis, serta strategi pengobatan sehubungan dengan interval waktu
antara presentasi pertama dengan perkembangan uveitis dan katarak.
 METODE

Ini adalah studi retrospektif yang dilakukan di rumah sakit mata moorfields,
london, kerajaan terpadu (persetujuan etis untuk pengumpulan data ROAD16039,
kehilangan penglihatan pada uveitis), dan Pusat Kesehatan Anak-anak Schneider di
Israel / Pusat Kesehatan Rabin, Petah Tikva, Israel (persetujuan etis 0307-14-RMC).
Data dikumpulkan dari tahun 2000-2014. Studi tersebut menganut Deklarasi Helsinki
dan semua undang-undang negara bagian. Klinik uveitis pediatrik adalah pusat rujukan
tersier dengan anak-anak yang dikemukakan oleh dokter mata atau ahli rheumatologi
anak-anak, dan selain itu dipresentasikan langsung ke departemen kecelakaan dan
gawat darurat.

pasien dimasukkan jika mereka <18 tahun pada saat diagnosis uveitis. Mata
diasingkan jika mereka memiliki kondisi lain yang bisa menyebabkan katarak (trauma
atau katarak bawaan). Untuk memperkirakan waktu dan faktor risiko pengembangan
katarak, kami menyingkirkan setiap pasien yang menjalani operasi ekstraksi katarak
sebelum diagnosis uveitis, telah mendokumentasikan katarak pada saat presentasi, atau
diikuti selama <6 bulan. Informasi tentang pasien dikumpulkan sampai saat mereka
mengembangkan katarak atau, jika tidak ada yang dikembangkan, sampai kunjungan
tindak lanjut terakhir mereka.

Rincian klinis pasien dan informasi pengobatan dikumpulkan dari catatan

klinis mereka, selama interval waktu dari presentasi sampai diagnosis katarak.
Informasi berikut dikumpulkan: seks, usia saat presentasi, diagnosis anatomis, etiologi
saat diidentifikasi setelah penyelidikan yang relevan, adanya PS saat presentasi, CME
setiap saat, penggunaan kortiokortoid sistemik, terapi imunosupresif lini kedua,
penggunaan suntikan kortikosteroid lokal ( suntikan lantai orbital, injeksi intravitreal
triamcinolone acetate, dan implant dexamethasone), jumlah minggu dimana pasien
diobati dengan kortikosteroid topikal> 3 tetes per hari, dan jumlah uveitis flare-up.

Jenis uveitis diklasifikasikan berdasarkan kriteria kelompok kerja

Standardisasi Uveitis Nomenklatur. Katarak didefinisikan sebagai opasitas lensa yang
terkait dengan penurunan penglihatan nontransient. Uveitis Flare-up didefinisikan
sebagai kejadian peradangan intraokular yang meningkat yang memerlukan perawatan.
Peradangan aktif didefinisikan
sebagai adanya sel intraokular atau suar. Flare-up diobati dengan menggunakan
imunosupresi lokal atau sistemik yang diobati untuk mendapatkan pengendalian
penyakit yang cepat.

Ukuran hasil utama adalah prevalensi dan kejadian katarak untuk keseluruhan
kelompok dan waktu dan faktor risiko pengembangan katarak di antara mereka yang
tidak memiliki katarak saat diagnosis.

ANALISIS STATISTIK: Analisis dilakukan secara per mata. Waktu untuk

pengembangan katarak dihitung dengan menggunakan analisis survival
Kaplan-Meier. Analisis regresi Cox multivariat dilakukan untuk menilai rasio
hazard (HR) dan 95% confidence interval (CI) untuk faktor risiko terhadap
pengembangan katarak, dimana kami menggunakan semua variabel yang
signifikan (P <0,05) dalam analisis univariat. Semua model regresi Cox
menggunakan estimasi varians yang kuat untuk memperhitungkan korelasi
antara mata pada pasien dengan uveitis bilateral. Analisis dilakukan dengan
menggunakan perangkat lunak statistik SPSS (versi 21; IBM, Chicago, IL).
Hasil disajikan sebagai rata-rata kesalahan standar mean P <0,05 dianggap
signifikan.
 HASIL

STUDI KASUS TERMASUK 247 MATA DARI 140 PASIEN PEDIATRIK

(59% WANITA) yang didiagnosis menderita uveitis. Usia rata-rata pada
presentasi adalah 10,3 0,4 tahun. Ada 107 (76.4%) pasien dengan uveitis
bilateral. Waktu tindak lanjut rata-rata adalah 51,6 3.4 bulan (kisaran, 6-261
bulan),

dan prevalensi katarak pada keseluruhan kelompok adalah 44,2% pada mata dan terjadi
pada 12,9% mata dengan uveitis anterior akut, 48,3% dengan uveitis anterior kronis,
48% dengan uveitis intermediate (IU), 16,7% dengan uveitis posterior (PostU), dan
77,1% dengan panuveitis (PanU). Etiologi yang paling umum terkait dengan katarak
adalah idiopatik (48,6), JIA (12,9%), vaskulitis antibodi-positif anti-kanker tanpa bukti
adanya involasi sendi (8,6%), infeksi (nekrosis retina akut, tuberkulosis,
toksoplasmosis, dan infeksi HIV; 7.8%), uveitis posterior idiopatik (multifocal
choroiditis dan epitel hepar triositol multifokal akut; 5,7%), antigen leukosit manusia
B27 positif (5%), dan sarkoidosis (4,3%).

Saat presentasi, 164 etes dari 94 pasien (62,8% perempuan) adalah phakic
tanpa katarak. Kami memeriksa kohort ini untuk menentukan faktor risiko
pengembangan katarak setelah diagnosis uveitis. Usia rata-rata pada presentasi adalah
11,2 0,4 tahun (kisaran, 3-18 tahun), dan 70 anak-anak (74,5%) mengalami uveitis
bilateral. Selama masa tindak lanjut, 61 mata mengalami katarak (37,2%).
 Waktu rata-rata untuk mengembangkan katarak adalah 96 bulan (95% CI,
56,9-135,1; Gambar), dengan kejadian keseluruhan 0,1 kasus per mata-tahun (95% CI,
0,07-01), dan kami memperkirakan bahwa 69% dari Mata pada akhirnya akan
mengembangkan katarak sebesar 129,5 bulan (95% CI, 104,1-154,9). Distribusi
katarak yang baru didiagnosis dengan tipe uveitis adalah 28 mata (17,1%) uveitis
anterior akut, 52 mata (31,7%) CAU, 23 mata (14%) PanU, 50 mata (30,5%) IU, dan
11 mata (6,7%) PostU. Empat puluh delapan mata (29,3%) memiliki PS saat presentasi,
dan 43 mata (26,2%) mengembangkan CME selama masa tindak lanjut. Empat puluh
delapan pasien (87 mata, 53%) diobati dengan kortikosteroid sistemik untuk periode
6 bulan, 37 pasien (67 mata, 40,9%) mendapat terapi imunosupresif, 24 mata (14,6%)
menerima injeksi kortikosteroid lantai orbital, 15 mata (9,1%) menerima triamcinolone
asetat intravitreal, dan 7 mata (4,3%) diberikan dexamethasone impants. Suntikan
berlangsung rata-rata 6 minggu untuk suntikan lantai orbital, 12 minggu untuk
triamcinolone asetat intravitreal, dan 9 bulan untuk implan deksametason. Pengobatan
lokal diulang sesuai kebutuhan klinis, saat peradangan aktif.

Kami meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan perkembangan

katarak pada pasien ini (tabel). Di antara jenis uveitis, PanU ditemukan sebagai faktor
risiko stastik signifikan untuk pengembangan katarak (P = 0,02), sementara CAU
terkait dengan peningkatan risiko pengembangan katarak namun tidak mencapai
signifikansi stastik (P = 0,07). Kami memeriksa secara terpisah sifat klinis yang
mungkin terkait dengan perkembangan katarak dan menemukan bahwa dalam analisis
univariat semua faktor klinis, selain dari jenis kelamin, lateralitas, dan pengobatan
dengan terapi imunosupresif, ditemukan berhubungan secara signifikan dengan
peningkatan risiko pengembangan katarak. Namun, begitu semua faktor disesuaikan,
hanya jumlah flare-up per tahun (HR = 2,37 [95% CI, 2,15-4,35]; P <0,001), PS (HR
= 2,85 [95% CI, 1,53-5,30 ]; P = 0,001), suntikan kortikosteroid lokal (HR = 2,37 [95%
CI, 1,18-4,75]; P = 0,02), dan pengembangan CMED tetap signifikan (HR = 2,87 [95%
CI, 1,41-5,82]; P = 0,004; Tabel). Penggunaan kortikosteroid sistemik dan durasi
waktu> 3 tetes kortikosteroid topikal per hari kehilangan signifikansi.
 DISKUSI

KAMI EVALUASI FAKTOR RISIKO UNTUK PERKEMBANGAN katarak pada

anak-anak dengan uveitis. Komplikasi uveitis dianggap lebih umum pada anak-anak
daripada orang dewasa karena diagnosis tertunda dan sulitnya pemeriksaan klinis dan
pengobatan, dengan komplikasi yang paling umum adalah katarak.

Prevalensi katarak berdasarkan literatur dipublikasikan berkisar antara 20-

64% mata. Studi yang berfokus pada uveitis terkait JIA menemukan prevalensi yang
lebih rendah daripada penelitian yang meneliti anak-anak dengan beragam penyebab
uveitis. Hasil kami sesuai dengan nilai yang lebih tinggi dari kisaran ini (44,2%),
dengan katarak yang mayoritas berkembang dalam beberapa tahun setelah diagnosis
uveitis, menunjukkan bahwa perkembangan katarak tetap merupakan komplikasi
penting pada semua pasien. Dalam kohort kami, lebih dari sepertiga mata yang tidak
memiliki katarak saat presentasi mengembangkan katarak selama rata-rata follow up 4
tahun.

Studi yang meneliti tingkat perkembangan katarak di antara pasien JIA

mencatat kejadian sekitar 0,04 per mata-tahun, yang lebih rendah daripada yang
ditemukan pada kohort kami (0,09 / tahun mata pelajaran). Ini mungkin terkait dengan
dampak program skrining JIA, di mana uveitis dapat dideteksi secara dini dan cepat
dikendalikan. Hasil ini menunjukkan bahwa anak-anak dengan semua jenis uveitis,
tidak secara eksklusif berhubungan dengan JIA, memerlukan pemantauan ketat untuk
mendeteksi dan mencegah kelainan lensa visual. Definisi katarak kami, yang berkaitan
dengan keburaman lensa yang sesuai dengan kemunduran visual yang konsisten,
mungkin lebih ketat daripada penelitian lainnya, beberapa menggunakan ekstraksi
bedah sebagai kriteria diagnostik, dan mungkin merupakan sumber kejadian lebih
tinggi.

Tipe uveitis mempengaruhi strategi pengobatan dan perkembangan

komplikasi okular dan hasil akhir visual. Distribusi diagnosis anatomi dalam kohort
kami serupa dengan penelitian lain, di mana AU adalah diagnosis yang paling
fraksional, diikuti oleh IU, PanU, dan PostU. Salah satu alasan pengembangan katarak
pada uveitis mungkin merupakan konsekuensi dari peradangan yang sedang
berlangsung, dan lokasi anatomis dari peradangan ini merupakan faktor penting. Di
antara kelompok kami, katarak berkembang paling umum di mata dengan PanU, CAU,
dan IU, sementara itu jauh lebih jarang terjadi pada orang-orang dengan PostU,
walaupun penggunaan kortikosteroid sistemik dan suntikan kortikosteroid secara
ekstensif, menunjukkan bahwa peradangan lebih jauh faktor risiko yang signifikan
Memang, sekali tingkat peradangan dipertanggungjawabkan, pengobatan kehilangan
signifikansi sebagai faktor risiko terhadap perkembangan katarak. Mediator inflamasi
diketahui menghasilkan perubahan struktural pada mata (synechiae anterior perifer,
katarak, CME, dan pembentukan kekeruhan vitreous), dan perkembangannya terkait
dengan lokasi peradangan dan luas dan lamanya. Paparan yang berkepanjangan
terhadap mediator inflamasi lokal diketahui terkait dengan perkembangan komplikasi
anterior chamber, di antaranya pembentukan katarak memiliki dampak visual terbesar.

Dalam penelitian ini, kami menyelidiki strategi klinis dan pengobatan yang
mungkin terkait dengan pengembangan katarak. Laporan sebelumnya telah meneliti
faktor risiko pada uveitis JIA namun kami menyertakan anak-anak dengan uveitis dari
etiologi manapun. Kami menemukan korelasi yang tinggi antara perkembangan
katarak dan manifestasi seperti seringnya kambuh penyakit dan adanya komplikasi,
seperti CME dan PS, yang membayangi dampak strategi pengobatan topikal dan
sistemik. Penyakit kronis dan refrakter mengamanatkan penggunaan pilihan
pengobatan yang lebih manjur untuk periode waktu yang lama, dan pembentukan
katarak dapat menjadi hasil dari peradangan aktif kronis atau sebagai konsekuensi
kortikosteroid. Melalui analisis multivariat kami, kami menemukan bahwa jumlah
flare-up didominasi sebagai faktor risiko, dan sekali disesuaikan, pengobatan
kortikosteroid topikal sistemik dan ekstensif tidak lagi merupakan faktor risiko yang
signifikan, sementara pengobatan kortikosteroid lokal menjadi kurang signifikan. Hasil
ini kontras dengan penelitian sebelumnya yang menemukan pengobatan topikal
ekstensif menjadi faktor risiko perkembangan katarak. Namun, penelitian ini berfokus
terutama pada uveitis terkait JIA, dan efek pengobatan mungkin berbeda pada kondisi
lain. Kami mengusulkan bahwa peradangan berulang mungkin terkait erat dengan
perkembangan komplikasi okular dan harus dipertimbangkan saat mengevaluasi risiko
tersebut. Harus ditekankan bahwa komplikasi terkait pengobatan sudah mapan, dan
orang harus selalu berusaha mengendalikan penyakit dengan dosis minimal
pengobatan.

Desain retrospektif penelitian ini memiliki keterbatasan, terutama bias

seleksi, mengingat bahwa pusat tersier ini mungkin mewakili kasus yang lebih parah,
beberapa di antaranya telah menerima pengobatan parsial sebelum presentasi. Namun
demikian, sejumlah besar pasien, durasi tindak lanjut yang panjang, dan informasi
klinis dan perawatan yang ekstensif memungkinkan kita untuk memeriksa dampak dari
banyak faktor dan menyoroti kebutuhan akan diagnosis dini, pengobatan segera, dan
pemantauan yang ketat untuk mencegah perkembangan katarak pada anak-anak.
dengan uveitis.

Untuk menyimpulkan, dalam penelitian ini kami menemukan bahwa

pembentukan katarak adalah umum di antara mata anak-anak yang diobati untuk
uveitis dan dapat berkembang selama beberapa tahun. Faktor risiko pembentukan
katarak meliputi adanya PS, CME, suntikan lokal kortikosteroid, dan rekurensi
peradangan aktif (flare-up). Ini tampaknya lebih penting daripada faktor potensial
lainnya, termasuk tingkat dan intensitas perawatan kortikosteroid sistemik dan topikal.
Karena itu, pengendalian penyakit harus menjadi tujuan utama kita, yang bertujuan
untuk menghindari penyakit kambuh.