Paving RW 1 RT 1 4

REPUBLIC OF INDONESIA
MINISTRY OF PUBLIC WORKS
PROGRAM
NASIONAL
PEMBERDAYAAN
MANDIRI
MASYARAKAT
MANDIRI
Program Nasional Pemberdayaan National Community

Masyarakat Empowerment Program
PROPOS
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK KEGIATAN PRASARANA
INFRASTRUKTUR
KSM MELATI
KELURAHAN BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN WIYUNG
KOTA SURABAYA
PADA
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI ( PNPM - MANDIRI)
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
KOTA SURABAYA
TAHUN ANGGARAN 2009
DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya
P2KP
1 paving Jalan GG Melati RT1/RW2 97.50 12,269,900
2 Panj : 110,40 m
3
JUMLAH Rp 17,025,600
PROPOSAL
AN PRASARANA
IRI ( PNPM - MANDIRI)

KOTAAN (P2KP)
SARANA
Perkiraan Biaya
Swadaya
4,755,700
17,025,600
SURAT PENGANTAR Form - RAB 1
KSM MELATI
KECAMATAN WIYUNG
KOTA/KABUPATEN SURABAYA
Surabaya, 29 januari 2010

Kepada Yth :
No : Ketua BKM Makmur Sejahtera
Lamp : 1 Berkas Kelurahan balas klumprik
Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan Wiyung
Kota Surabaya
Dengan hormat,
Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan Balas
klumprik Kecamatan Wiyung.Kota Surabaya, sangat memerlukan beberapa sarana dan
prasarana.
Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM &
RENTA di Kelurahan kami, maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 25 juli 2009,
kami masyarakat Kelurahan Balas Klumprik, Kecamatan Wiyung, Kota Surabaya telah
mengadakan rembug/temu masyarakat
Sehingga diperoleh kesepakatan untuk mengajukan Usulan pembangunan sarana dan
prasarana di Kelurahan kami sesuai dengan Daftar Usulan dibawah ini.
No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya Jumlah

P2KP Swadaya
1 Paving Jalan GG Melati RT1/RW2 97.5 12,269,900 4,755,700 17,025,600
2
Total 17,025,600
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.
Demikian permohonan Usulan Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan
terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
a.n. Pertemuan Warga

Rt 1,Rw 2
Kel Balas Klumprik
Ketua KSM
(LUSIANTO)
Ketua KSM
(LUSIANTO)
SURAT PENGANTAR Form - RAB 1
KSM MELATI
KECAMATAN WIYUNG
KOTA/KABUPATEN SURABAYA
Surabaya, 29 januari 2010

Kepada Yth :
Ketua BKM Makmur Sejahtera
Kelurahan balas klumprik
Kecamatan Wiyung
Kota Surabaya
n dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan Balas

Kota Surabaya, sangat memerlukan beberapa sarana dan
an usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM &

maka untuk memilih prioritas usulan pada tanggal 25 juli 2009,
Balas Klumprik, Kecamatan Wiyung, Kota Surabaya telah
masyarakat
tan untuk mengajukan Usulan pembangunan sarana dan
sesuai dengan Daftar Usulan dibawah ini.
Jumlah
17,025,600
17,025,600
pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek tersebut.
an Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan

, atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih

Rt 1,Rw 2
Kel Balas Klumprik
Ketua KSM
(LUSIANTO)
Ketua KSM
(LUSIANTO)
PROPOSAL Form - RAB 2
A. USULAN KEGIATAN
Kota : Surabaya
Kecamatan : Wiyung
Kelutahan : Balas Klumprik
Nama BKM : Melati
Jumlah Pengurus & Anggota

Nama KSM/Panitia
KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah
Melati
5 5 10
Kegiatan : Lingkungan
Nama Pekerjaan : PAVING JALAN
Volume
: 97.5
Pekerjaan
Alasan
Pembangunan : Kondisi Jalan kalau Hujan becek
Prasarana
Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW :Rt 1 / RW 2 Kelurahan/Desa : Balas klumprik
Penerima
: Jumlah: 17 KK Miskin: 14 KK Miskin: 82 %
Manfaat
* Semi *
Metode Gotong Kerjasama
Konstruksi
:
royong
Gotong
Pihak Ketiga
Royong
Status Tanah
: Jalan Umum
Lokasi Kegiatan
Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan
Form - RAB 3
BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM KSM dan NAMA KSM P2KP
NAMA KSM : MELATI

KELURAHAN : BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN : WIYUNG
KOTA SURABAYA
Pada hari ini, Selasa tanggal 29, Bulan januari, Tahun 2010, bertempat .di Balai RW 2, Kel
balas klumprik, Kecamatan Wiyung, Kota Surabaya, telah mengadakan pertemuan warga yang
dihadiri oleh Tiga puluh )30( orang )daftar hadir terlampir( untuk mengadakan
musyawarah.dan menyepakati pembentukan KSM dengan nama : Melati dan menyepakati
anggota Tim KSM P2KP yang terdiri dari keang gotaan sebagai berikut :
No. Posisi N ama L/P Umur Alamat Pekerjaan
1 Ketua KSM : Lusianto L 28 Klumprik Swasta

sekretaris : Yanti P 32 Klumprik nganggur
Bendahara : Lusiadi L 32 Klumprik nganggur
2 Tim pelaksana
Ketua : Arif L 30 Klumprik Tk.Batu
Anggota : 1 Asiyah P 48 Klumprik nganggur
2
dst
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua : Jaeni L 32 Klumprik Swasta
Anggota : 1 Wenny k P 39 Klumprik Nganggur
2
3
dst
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua : Dadang L 27 Klumprik Swasta
Anggota : 1 Wiwin P 30 Klumprik nganggur
2 Nur Koriani P 44 Klumprik nganggur
3
dst
Tim KSM iini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan pekerjaan kegiatan
infrastruktur P2KP di lokasi RT1/RW2,desa/kel. Balas Klumprik, kec. Wiyung, kab/Kota,
surabaya.
Pertemuan juga telah menghasilkan daftar usulan kegiatan pekerjaan sarana prasara na
lingkungan yang diusul kan oleh masyarakat dalam pertemuan warga ini, seperti dalam
daftar terlampir. :Mengetahui
Kepala Ketua BKM RT1,RW 2
Kel. Balas Klumprik Kel. Balas Klumprik Kel. Balas Klumprik
Ketua KSM
)SRI MUDJIATI( )DRS.SARWONO( )LUSIANTO(

Form - RAB 3
KSM P2KP
.di Balai RW 2, Kel

pertemuan warga yang
adakan
ti dan menyepakati
:
Tanda
tangan
an pekerjaan kegiatan
yung, kab/Kota,
sarana prasara na
ini, seperti dalam
ertemuan Warga
RT1,RW 2
Balas Klumprik
Ketua KSM
LUSIANTO(
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (P
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKO
PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKE
Propinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Surabaya
Kecamatan : Lakarsantri
Kelurahan/Desa : Bangkingan
Sketsa & Perhitungan Volume

No. Uraian Pekerjaan Satuan
SKETSA
1 Pek penggalian tanah

1.1 Penggalian Tanah m3
2 Pek. Pemasangan Batu Bata

2.1 Pasangan Bata m2
3 Pek. Urugan
3.1 Urugan Pasir m3
4 Pek. Pemasangan Paving

4.1 Pasang Paving m2
5 Pasir Sawur
5.1 Pasir Pengisi m3
6 Pek. Plesteran
6.1 Plesteran 1 Pc, 2 Ps Tb 1 cm m2
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL UPL
( ) ( )
Form - RAB 2
ERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
LANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
KSM/Panitia : Suka Maju

Jenis Kegiatan : Paving Jalan
Volume : 217,5 M2
Lokasi : RW 1 RT 1 & 4
Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

Panjang Lebar Tinggi Kuantitas
)m( )m( )m(
65.00 1.75 0.10 11.38

60.00 2.25 0.10 13.50
24.88
130.00 0.250 32.50

120.00 0.250 30.00
62.50
65.00 1.75 0.13 14.79

60.00 2.25 0.13 17.55
32.34
65.00 1.50 97.50

60.00 2.00 120.00
125.00 217.50
3,480 0.005 0.06 1.04
250.00 0.150 37.50

Surabaya , 1 Maret 2012
:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA
( )
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MA
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (
PERHITUNGAN BIAYA DAN KEBUTUHAN
TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRAS
(per Item Pekerjaan)

Kab / Kota : Surabaya Lokasi K
Kecamatan : Lakarsantri Jenis K
Kelurahan : Bangkingan
No Koefisien Uraian Volume Satuan
1. Pek penggalian tanah = 24.88 m3

Tenaga kerja
1.0000 Pekerja 24.8750 HOK

Sub Total (1)
2 Pek pemasangan bata = 62.50 m2
0.1260 Tukang Batu 7.875 HOK
0.3780 Pekerja 23.625 HOK
0.2337 Semen portland 40 Kg 14.604 Zak
0.0425 Pasir Pasang 2.655 m3
52.0000 Batu Bata merah Uk 22 X 11 X 4.5 cm 3,250.000 Bh
Sub Total (2)
3 Pek urukan Pasir = 32.34 m3
1.2000 Pasir Uruq 38.805 m3
Sub Total (3)
4 Pek pemasangan paving = 217.50 m2
Tenaga kerja

43.0000 Paving abu-abu Tb 6cm 9,352.500 m2
Sub Total (4)
5 Pasir sawur = 1.04 m3

Sub Total (5)
6 Plesteran = 37.5 m2

0.1251 Semen PC )Portland Cement( 50 kg 4.691 Zak
Sub Total (6)
7 Alat kerja
Cangkul 2.00 Bh
Sendok Pasir / sekop 2.00 Bh
Cetok 2.00 Bh
Linggis 1.00 Bh
Ember 4.00 Bh
Benang 1.00 Rool
Selang timbang 10.00 m
Sub Total (7)
8 Administrasi
Papan Nama Proyek 1.000 Ls
Pelaporan ) Proposal, LPJ dijilid ( X 4 1.000 Ls
Alat Tulis Kantor )ATK(; 1.000 Ls
Dokumentasi )Foto 0%, 50%, 100% ( X 4 1.000 Ls
Foto copy ) Proposal, LPJ dijilid ( X 4 1.000 Ls
Materai dll 1.000 Ls
Sub Total (8)
Jumlah Biaya Kontruksi
Jumlah Biaya Administrasi
Jumlah Total
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL UPL
( ) ( )
:Diverifikasi
:DisiapkanOleh
Oleh
Cat :Volume per satu satuan pekerjaan atau koefisien diambil dari koefisien Analisa harga satuan Kota/
Ketua
,Faskel
,UPL
KSM/Panitia
Kabupaten yang disahkan oleh Walikota/Bupati.
(..)
(..)
Form - RAB
4
DAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
ANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
AN BIAYA DAN KEBUTUHAN
BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Lokasi Kegiatan : RW 1 RT 1 & 4
Volume : 217,5 M2
Harga Satuan Jumlah Harga
40,000.00 995,000
Sub Total (1) 995,000
50,000.00 393,750
40,000.00 945,001
48,000.00 701,002
160,000.00 424,830
500.00 1,625,000
Sub Total (2) 4,089,583
110,000.00 4,268,550
Sub Total (3) 4,268,550
40,000.00 435,000
900.00 8,417,250
Sub Total (4) 8,852,250
40,000 12,528
160,000 200,448
Sub Total (5) 212,976
40,000.00 435,000
45,000 211,106
160,000 71,400
Sub Total (6) 282,506
25,000.00 50,000
30,000.00 60,000
10,000.00 20,000
20,000.00 20,000
4,000.00 16,000
2,500.00 2,500
2,500.00 25,000
Sub Total (7) 193,500
30,000.00 30,000
50,000.00 50,000
10,000.00 10,000
50,000.00 50,000
50,000.00 50,000
25,000.00 25,000
Sub Total (8) 215,000
18,894,366
215,000
19,109,366

:DIBUAT
. OLEH
KETUA KSM/PANITIA
( )
dari koefisien Analisa harga satuan Kota/

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
REKAPITULASI
KEBUTUHAN TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
Propinsi : Jawa Timur KSPM/Panitia : Suka Maju
Kab/Kota : Surabaya Jenis Kegiatan : Paving Jalan
Kecamatan : Lakarsantri Volume : 217,5 M2
Kelurahan/Desa : Bangkingan Lokasi : RW 1 RT 1 & 4
No. Uraian Satuan Jumlah/Volume

Kebutuhan
A TENAGA KERJA :
1 Tukang HOK
2 Pekerja HOK
B BAHAN/MATERIAL :
1 pasir Urug M3
2 paving abu abu 6 cm M2
3 Batu bata merah Bh
4 PC Portland 50 Kg Zak
5 pasir Pasang M3
C ALAT:
1 Cangkul Bh
2 Sendok Pasir / sekop Bh
3 Cetok Bh
4 Linggis Bh
5 Ember Bh
6 Benang Rool
7 Selang timbang m
D ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Ls
2 Pelaporan ) Proposal, LPJ dijilid ( x 4 Ls
3 Alat Tulis Kantor )ATK(; Ls
4 Dokumentasi )Photo 0%, 50%, 100%( X 4 Ls
5 Foto copy )Proposal, LPJ ( x 4 Ls
6 Materai dll )4 bh + sesuaikan dgn banyaknya Ls
:DIPERIKSA OLEH Surabaya , 1 Maret 2012

.
FASKEL UPL :DIBUAT OLEH
KETUA
KSM/PANITIA
( ) ( ) (
Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Jumlah Item Kegiatan

)Harus diarsipkan oleh KSM/Panitia(
Form - RAB 5
BERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

REKAPITULASI
KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
RW 1 RT 1 & 4
Jumlah/Volume
Kebutuhan
7.88
70.56
38.81
9,352.50
3,250.00
19.30
4.35
2.00
2.00
2.00
1.00
4.00
1.00
10.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00

.
:DIBUAT OLEH
KETUA
KSM/PANITIA
( )
Lamp. BA Kesanggupan Kontribusi Swadaya Masyarakat
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM

PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTA
RENCANA ANGGARAN BIAYA DARI KONTIBUSI MASYA

Kab/Kota : Surabaya
SWADAYA MASYARAKAT
Komponen/Bentuk Kontribusi Swadaya
NO Sat Harga
Masyarakat Volume
Satuan
A. TENAGA KERJA :
1 Tukang HOK 7.88 50,000
2 Pekerja HOK 48.93 40,000
Total
B. BAHAN BANGUNAN :
1 pasir Urug M3 14.31 110,000.00
2 paving abu abu 6 cm M2
3 Batu bata merah Bh
4 PC Portland 50 Kg Zak
5 pasir Pasang M3
Total
C. ALAT :
1 Cangkul Bh 2.00 25,000
2 Sendok Pasir / sekop Bh 2.00 30,000
3 Cetok Bh 2.00 10,000
4 Linggis Bh 1.00 20,000
5 Ember Bh 4.00 4,000
6 Benang Rool 1.00 2,500
7 Selang timbang m 10.00 2,500
Total
D ADMINISTRASI :
1 Papan Nama Proyek Ls 1.00 30,000
2 Pelaporan ) Proposal, LPJ dijilid ( x 4 Ls 1.00 50,000
3 Alat Tulis Kantor )ATK(; Ls 1.00 10,000
4 Dokumentasi 50%, 100%( X 4 Ls 1.00 50,000
5 Foto copy roposal, LPJ ( x 4 Ls 1.00 50,000
6 Materai dll )4 bh + sesuaikan dgn banyaknyatransaksi( Ls 1.00 25,000
Total
I JUMLAH (A s/d D)
JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT

E KONTRIBUSI S JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT
1
2
3
II JUMLAH (E)
JUMLAH (I & II)
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL UPL
( ) ( )
( ) ( )
Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.

Cat : Hasil Rekapitulasi volume swadaya ini menjadi dasar Berita Acara Kesepakatan swadaya
Form - RAB 6
BERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

IAYA DARI KONTIBUSI MASYARAKAT & P2KP

Volume : 217,5 M2
SWADAYA MASYARAKAT PNPM

Jumlah Harga
Volume Jumlah Harga
Harga Satuan
393,750
1,957,200 21.63 40,000.00 865,200.00
2,350,950 Total 865,200.00
1,574,100.00 24.50 110,000.00 2,695,000.00

9,352.50 900 8,417,250
3,250.00 500 1,625,000
19.30 48,000 926,182
4.35 160,000.00 696,678
1,574,100 Total 14,360,110
50,000
60,000
20,000
20,000
16,000
2,500
25,000
193,500
30,000
50,000
10,000
50,000
50,000
25,000
215,000
4,333,550 15,225,310
RAKAT 19,558,861
WADYA MASYARAKAT
4,333,000.00 15,225,000.00
:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA
( )
( )
REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN P2KP/
Kabupaten : Surabaya
Kegiatan : Pavingisasi Kegiatan :

Volume : 195,5 m2 Bobot Volume :
Jumlah : 1 kegiatan Jumlah :
NO URAIAN No.RAB :7 (%) No.RAB :
Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL
SWADAYA P2KP/BLM SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
)1( )2( )3( )4( )5(=)3+4( )6( )7( )8( )9(=)7+8(
A TENAGA KERJA 2,350,950 865,200 3,216,150 16.44

B BAHAN 1,574,100 14,360,110 15,934,210 81.47
C ALAT 193,500 - 193,500 0.99
D BIAYA ADMINISTRASI 215,000 - 215,000 1.10
H JUMLAH (A s/d D) 4,333,550 15,225,310 19,558,861 100.00
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah - -
2 Pohon/Tanaman - -
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3) - -
K JUMLAH (H & J) 4,333,000 15,225,000 19,558,861
:DIPERIKSA OLEH
FASKEL UPL
( ) ( )
Form - RAB 7
YAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
GAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
GARAN BIAYA (SWADAYA DAN P2KP/BLM)
KSPM/Panitia : Suka Maju
Volume : 217,5 M2
Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Total
% )%(
Dari Dari
TOTAL
SWADAYA P2KP/BLM
(Rp) (Rp) (Rp)
)10( )11(=)3+7( )12( )13(=)11+12( )14(
2,350,950 865,200 3,216,150 16.44

1,574,100 14,360,110 15,934,210 81.47
193,500 - 193,500 0.99
215,000 - 215,000 1.10
4,333,550 15,225,310 19,558,861 100.00
- -
- -
- -
4,333,000 15,225,000 19,558,861
Surabaya, 1 Maret 2012

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA
( )
RENCANA JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA
Propinsi : Jawa Timur KSM/Panitia

Kabupaten : Surabaya Jenis Kegiatan
Kecamatan : Lakarsantri Volume
Kelurahan/Desa : Bangkingan Lokasi
No. Uraian Pekerjaan Volume Durasi Pelaksanaan

Bobot (Mingg (Minggu)
(%) u) I II III IV V VI VII VIII IX X XI
1 Pek penggalian tanah 11.38 8.33 1
2 Pek. Pemasangan Batu Bata 32.50 8.33 1
3 Pek. Urugan 14.79 16.67 2
4 Pek. Pemasangan Paving 97.50 16.67 2
5 Pasir Sawur 1.04 16.67 2
6 Pek. Plesteran 37.50 8.33 1
7 Administrasi 25.00 3
Jumlah 194.71 100.00 12

Surabaya,1 M
:DIKETAHUI OLEH :DIPERIKSA OLEH :DIBUAT
FASKEL UPL KETUA KSM
( ) ( ) (
RDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI) Form - RAB
ANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP) 8
AKSANAAN KEGIATAN SARANA & PRASARANA
: Suka Maju
: Paving Jalan
: 217,5 M2
: RW 1 RT 1 & 4
Pelaksanaan Keterangan
(Minggu)
Dst
Surabaya,1 Maret 2012

:DIBUAT OLEH
KETUA KSM/PANITIA
( )
Lampiran BA No:
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM -
PROGRAM PENANGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN
HASIL KESEPAKATAN
HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
BULAN : 2010
Propinsi : Jawa Timur KSM/Panitia
Kab / Kota : Surabaya Tanggal Dilaksanakan Sur
Kecamatan : Lakarsantri Tanggal Laporan dibuat
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*)

HARGA
SATUAN
No. Uraian SESUAI Kelp.Masy. - 1 Kelp.Masy.-2
Satuan STANDAR Nama: Nama:
KABUPATEN
Almt : Almt :
Telp : Telp : 08882471058
)1( )2( )3( )4( )5( )6(
I. TENAGA KERJA :
1 Tukang HOK 60,000.00 60,000.00 65,000.00
2 Pekerja HOK 50,000.00 55,000.00 50,000.00
HARGA
SATUAN Toko/Pemasok Toko/Pemasok
SESUAI
STANDAR Nama: Nama:
No. Uraian Satuan KABUPATEN
Almt : Almt :
Telp : Telp :
)1( )2( )3( )4( )5( )6(
II. BAHAN/MATERIAL :
1 pasir Urug M3 93,200.00 120,000.00 110,000.00
2 paving abu abu 6 cm M2 1,250.00 1,300.00 1,250.00
3 Batu bata merah Bh 450.00 500.00 450.00
4 PC Portland 50 Kg Zak 45,000.00 48,000.00 45,000.00
5 pasir Pasang M3 160,000.00 160,000.00 175,000.00
HARGA
SATUAN Toko/Pemasok Toko/Pemasok
SESUAI
STANDAR Nama: Nama:
No. Uraian Satuan KABUPATEN
Almt : Almt :
Telp : Telp :
)1( )2( )3( )4( )5( )6(
III. ALAT :
1 Cangkul Bh 23,850.00 25,000.00 25,000.00
2 Sendok Pasir / sekop Bh 65,000.00 30,000.00 30,000.00
3 Cetok Bh 6,500.00 15,000.00 10,000.00
4 Linggis Bh 40,000.00 25,000.00 20,000.00
5 Ember Bh 5,500.00 4,000.00 5,000.00
6 Benang Rool 2,500.00 3,000.00 2,500.00
7 Selang timbang m 3,000.00 2,500.00 3,000.00
*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)
:Mengetahui : Mengetahui :Diperiksa Oleh :Diperiksa O

Kades/Lurah : Balas Klumprik BKM : Makmur Faskel UPL
Sejahtera
: Nama Nama : Sarwono Nama : Eli Hestinah : Nama
Jabatan : Kades/Lurah Jabatan : Ketua BKM Jabatan : Faskel teknik Jabatan : UPL
: Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan : Tandatangan

Form - RAB 9
ERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
HASIL KESEPAKATAN
ATUAN UPAH/BAHAN/ALAT
N: 2010
: Suka Maju
Tanggal Dilaksanakan Survey :
Tanggal Laporan dibuat :
REKOMENDASI HARGA
HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) TERENDAH YANG DIPILIH
UNTUK BULAN INI
Kelp.Masy.-3
Nama: HARGA
KETERANGAN
Almt : SATUAN*)
Telp :
)7( )8( )9(
65,000.00 50,000.00 lokal

50,000.00 40,000.00 lokal
REKOMENDASI HARGA
UNTUK BULAN INI
Toko/Pemasok UD
Warna warni
Nama:
HARGA Nama
SATUAN*) Toko/Pemasok
Almt :
Telp :
)7( )8( )9(
115,000.00 110,000.00 lokal

1,200.00 1,200.00 lokal
450.00 500.00 lokal
45,000.00 48,000.00 lokal
180,000.00 160,000.00 lokal
REKOMENDASI HARGA
UNTUK BULAN INI
Toko/Pemasok UD
Warna warni
Nama:
HARGA Nama
SATUAN*) Toko/Pemasok
Almt :
Telp :
)7( )8( )9(
25,000.00 25,000.00 lokal

30,000.00 30,000.00 lokal
10,000.00 10,000.00 lokal
20,000.00 20,000.00 lokal
6,000.00 4,000.00 lokal
2,500.00 2,500.00 lokal
3,000.00 2,500.00 lokal
Surabaya, 2010
:Diperiksa Oleh Dibuat/Disepakati Oleh
UPL KSM/Panitia : I
: Nama : Nama
Jabatan : UPL Jabatan : Ketua KSM
: Tandatangan : Tandatangan
Form - RAB 10
PROGRAM PENGENTASAN
KEMISKINAN DI PERKOTAAN (P2KP)
KSM : MELATI
BKM : MAKMUR
SEJAHTERA
DES : BALAS KLUMPRIK
KEC. : WIYUNG
KAB/KOTA : SURABAYA
PEKERJAAN
PAVINGISASI JALAN
KONDISI
%0
POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN
KSM : MELATI
BKM : MAKMUR
SEJAHTERA
KEC. : WIYUNG
KAB/KOTA : SURABAYA
PEKERJAAN
PAVINGISASI JALAN
:
KONDISI
%0
POSISI/STA
PROGRAM PENGENTASAN
KSM : MELATI
BKM : MAKMUR
SEJAHTERA
KEC. : WIYUNG
KAB/KOTA : SURABAYA
PEKERJAAN
PAVINGISASI JALAN
KONDISI
%0
POSISI/STA
Form - RAB 11
BERITA ACARA Form - RAB
Kesanggupan Swadaya Masyarakat 13
Terhadap
Usulan Kegiatan : Paving Jalan
Pada hari ini Selasa tanggal 29 bulan januari tahun 2010. bertempat di Klumprik RT 1 / RW 2
Kelurahan/Desa Balas Klumprik Kecamatan Wiyung Kab/Kota Surabaya Provinsi Jawa Timur , berdasarkan
hasil rembug/musyawarah Warga Klumprik RT 1 / RW 2 , kami yang bertanda tangan dibawah ini
mewakili dan atas nama warga masyarakat kelurahan/desa/dusun menyatakan bahwa jika usulan
kegiatan dari KSM Melati disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup
untuk memberikan kontribusi swadaya masyarakat sebagaimana terdapat dalam proposal )198,720 m2 (
usulan kegiatan sarana prasarana KSM
Rincian Kontribusi Swadaya Masyarakat sebagaimana yang ada didalam proposal akan direalisasikan
setelah adanya keputusan penetapan usulan yang akan didanai dari BLM melalui Badan Keswadyaan
Masyarakat sebagai Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan.
Jika kontibusi swadaya masyarakat tersebut diatas tidak dapat terealisasikan maka kami menyadari dan
bersedia menerima sanksi yang telah disepakati/ditetapkan bersama.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya atas dasar musyawarah/rembug warga
dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
:Mengetahui :Mengetahui Januari 2010 29

Lurah/Ka.Desa Ketua BKM Dibuat
Kel/Desa Balas KETUA
Klumprik KSM/PANITIA
)SRI MUDJIATI( DRS.SARWONO( )LUSIANTO(

)
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Form - RAB 14
MEMANFAATKAN & MEMELIHARA PRASARANA
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Lusianto
Jabatan Ketua KSM/Panitia Melati
Kel./Desa Balas Klumprik Kecamatan Wiyung
Kab./Kota Surabaya
Alamat : Jl Klumprik RT 1 / RW 2.
Menyatakan Kesanggupan Untuk Memanfaatkan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :
No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)
1. Pavingisasi jalan Klumprik Gg melati RT 1 / RW 2

2.
Dst
Struktur Organisasi & Pengurus KSM sesuai dengan hasil musyawarah/rembug

warga yang sudah disepakai untuk pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana &
prasarana tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, Tgl 29 januari 2010.
Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM Melati
Materai
Rp. 6,000
(LUSIANTO) :Mengetahui
Nama Mengetahui
Jabatan : Tandatangan
Lurah
)SRI MUDJIATI(
BPD/Lembaga Kelurahan
)SUHADI( Ketua/yang mewakili
BKM
)DRS.SARWONO( Ketua/yang mewakili
DAFTAR HADIR PERTEMUAN WARGA
DESA / KELURAHAN : BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN : WIYUNG
KABUPATEN/KOTA : SURABAYA
HARI/ TANGGAL : 29 JANUARI 2010
TEMPAT : KLUMPRIK RT 1 / RW 2
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 2 3 4
1 1
3 3
5 5
7 7
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24
25 25
26
27 27
28
29 29
30
1 2 3 4
:DIKETAHUI OLEH :DIPERIKSA OLEH Surabaya,29 Janua
FASILITATOR UPL KETUA KSM/PAN
)WISNU SUKMA WIJAYA( )SUPARNO( )LUSIANTO

DAFTAR HADIR PERTEMUAN WARGA
DESA / KELURAHAN : BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN : WIYUNG
KABUPATEN/KOTA : SURABAYA
HARI/ TANGGAL : 29 JANUARI 2010
TEMPAT : KLUMPRIK RT 1 / RW 2

1 2 3 4
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
1 2 3 4
:DIKETAHUI OLEH :DIPERIKSA OLEH Surabaya,29 Januari 2010
FASILITATOR UPL KETUA KSM/PANITIA
)WISNU SUKMA WIJAYA( )SUPARNO( )LUSIANTO(

CHECKLIST PEMERIKSAAN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
Apakah usulan kegiatan yang direncanakan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan
N BUTIR / ITEM YA
o
1 Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
2 Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara
langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3 Pembebasan Lahan;
4 Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis )kampanye, demonstrasi, sumbangan politik,
dll(;
5 Kegiatan Militer atau semi-militer )pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya(;
6 Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti :
Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau
)Mangrove(, Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata,
Daerah Pengungsian S
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes;

Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk
pestisida, tembakau dan produk terkait lainnya;
Bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi cairan, gas atau emisi yang berbahaya;
Penggunaan Kayu yang tidak sah )illegal loging(;
Pembangunan Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Jarak Resapan Kakus/Jamban terhadap Sumur kurang dari 11 meter;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan
kota yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau
drainase tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik )termasuk lampu penerangan( yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
Berdampak negatif terhadap penduduk asli;
Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;
7 Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;
8 Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang
berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya
9 Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta
tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai P2KP
:DIPERIKSA OLEH
Surabaya,9 Januari.2010
FASKEL UPL KETUA KSM

AN KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST)
kan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk
h dana PNPM Mandiri Perkotaan
TIDA
K
Surabaya,9 Januari.2010
KETUA KSM
)LUSIANTO(
)LUSIANTO(
CHECKLIST PEMERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
JENIS KEGIATAN PAVING JALAN
NAMA KSM MELATI
KECAMATAN WIYUNG
KOTA SURABAYA
Periksa apakah pekerjaan yang akan dilaksanakan negatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian
penanganan yang diperlukan )beri tanda""( sesuai dengan status kemajuan pekerjaan
No Indikator jenis dampak Potensi/ sumber dampak Usulan alternatif penanggulangan sumber
dampak
1 Menyebabkan ketidak Adanya kegiatan Pemindahan trase jalan atau bangu nan
stabilan lereng atau resiko galian/timbunan tanah ketempat lain yang lebih aman
tinggi mengalami Lokasi pekerjaan berada Dibangun tanggul atau turap penahan
kelongsoran diarea/sekitar Tampingan diperlandai
lereng/tebing/sungai/panta Penanaman vegetasi
i Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
Lainnya )sebutkan(
2 Mengubah kontur garis Jembatan mengganggu lalu Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
pantai menghambat aliran lintas perahu
drainase atau mengganggu Jembatan/TP merubah Tata letak dipindahkan untuk mengurangi
aliran sungai arah/aliran arus sungai masalah
Perletakan jembatan diperbaiki/disesuaikan
Dipasang pelindung tebing pada area yang
terkena arus
Jalan memotong aliran Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran
drainase alamiah/drainase
Lainnya )sebutkan(
3 Merusak, menutup, Jalan memotong aliran Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

menguruk merubah benteng alamiah alamiah/drainase
alam yang unik secara Lainnya )sebutkan(
permanen
4 Meningkatnya erosi tanah Meningkatnya erosi pada Tampingan diperlandai
baik yang disebabkan oleh tebing Penanaman vegetasi
air atau angin Meningkatnya erosi pada Dasar saluran diperlandai
saluran pinggir Dipasang penahan/turap pelndung tebing
saluran
Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk
mengurangi debit )sub drainase(
Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar
saluran
Jalan meningkatkan debu Permukaan jalan dipadatkan
Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan
berbutir kasar )sirtu/kerikil(
Lainnya )sebutkan(
5 Mengambil air permukaan Konsentrasi air tidak Pengaturan penggunaan air
pada tahap kontruksi dan terkendali di saluran/di Dibuat pintu-pintu air
pemeliharaan sawah Dibentuk O & M saluran irigasi
Lainnya )sebutkan(
:DIPERIKSA OLEH Surabaya,9

FASKEL
UPL KETU
)WISNU SUKMA WIJAYA( )SUPARNO( )LUS

MERIKSAAN DAMPAK LINGKUNGAN
IS KEGIATAN PAVING JALAN
NAMA KSM MELATI
LURAHAN BALAS KLUMPRIK
KECAMATAN WIYUNG
KOTA SURABAYA
gatif terhadap sebagaimana diuraikan berikut. Kemudian pilih usulan
engan status kemajuan pekerjaan
Usulan alternatif penanggulangan sumber Status penyelesaian
dampak penanggulangan
dampak pada
kemajuan kegiatan
0% 50% !00%
Pemindahan trase jalan atau bangu nan
ketempat lain yang lebih aman
Dibangun tanggul atau turap penahan
Tampingan diperlandai
Penanaman vegetasi
Dipasangi pelindung tebing diarea terkena arus
sungai/pantai
Tata letak dipindahkan untuk mengurangi

masalah
Dipasang pelindung tebing pada area yang
terkena arus
Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran
alamiah/drainase
Dipasang gorong-gorong/plat sesuai aliran

alamiah/drainase
Tampingan diperlandai
Penanaman vegetasi
Dasar saluran diperlandai
Dipasang penahan/turap pelndung tebing
saluran
Dipasang gorong-gorong/saluran bantu untuk
mengurangi debit )sub drainase(
Perkerasan khusus pada badan jalan disekitar
saluran
Permukaan jalan dipadatkan
Permukaan jalan diberi perkerasan dari bahan
berbutir kasar )sirtu/kerikil(
Pengaturan penggunaan air
Dibuat pintu-pintu air
Dibentuk O & M saluran irigasi
Surabaya,9 Januari 2010
KETUA KSM
)LUSIANTO(
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
KOTA : SURABAYA KELURAHAN : BALAS KLUM

KECAMATAN : WIYUNG JENIS KEGIATAN : PAVING
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI PENILAIAN

KELAYA KAN
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili KSM yang
jelas ?
2 Apakah Tim KSM sudah terbentuk dengan susunan anggotanya?
3 Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana?
4 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?
2 Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin )minimal = 70%
adalah warga miskin( ?
3 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah dibebaskan )tidak akan ada
dampak sosial(?
4 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
5 Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey )minimal 3 toko setempat( ?
6 Adakah Gambar rancang bangunan Infrastruktur ?
7 Adakah dokumentasi/photo kondisi awal )0%( ?
8 Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan
Terlarang ?
9 Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak
Lingkungan )merusak lingkungan(?
10 Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?
11 Adakah Perhitungan RAB Swadaya & BLM/P2KP ?
12 Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?
13 Adakah Rencana Pengadaan penggunaan dana ?
14 Adakah Struktur Organisasi, Tim Pelaksanaan, Monev dan OP Kegiatan ?
15 Adakah Pernyataan Kesanggupan O&P?
16 Apakah rencana Bangunan layak secara teknis? )Kesesuaian spesifikasi
dengan standar teknis, Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan
Keamanan/kenyamanan Pemakai(.
1 Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang
direncanakan ?
2 Apakah Desain/Spesifikasi & kualitas bahan utama yang direnca
nakan baik/kuat )sesuai persyaratan stndar teknis bangunan( ?
3 Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah
direncanakan )minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai
atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama( ?
4 Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?
5 Apakah Pakem Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut?
)Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan )Kerikil/Sirtu, Telfor, Ma
kadam( agar diupayakan menggunakan mesin gilas/ pemadat(;
6 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari
prasarana )setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat(,
khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll;
6 Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari
prasarana )setelah bangunan selesai dapat langsung ber manfaat(,
khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll;
7 Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap prinsip pada
bangunan )lihat Pedoman Teknis perjenis prasaran(;
:JUSTIFIKASI KELAYAKAN
NAMA YANG MEVERIVIKASI REKOMENDASI HASIL VERIFIKASI TANDATA
NAMA UPL. 1
.1
)SUPARNO( /LAYAK
NAMA FASKEL. 2 /LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN
TIDAK LAYAK .2
)WISNU SUKMA WIJAYA(
NAMA ASKOT. 3
.3
)WISNU ABIARTO(
ULIR VERIFIKASI USULAN

JENIS KEGIATAN : PAVING JALAN
CATATAN
(PENYEMPURNAAN)
USTIFIKASI KELAYAKAN
TANDATANGAN
.1
.2
.3
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini Rabu tanggal 9 bulan Januari tahun 2010 telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal
usulan kegiatan Lingkungan Pakem sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas,
Renta PJM pronangkis.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi )terlampir( maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :
Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan
1. Nama pekerjaan : Paving Jalan

2. Lokasi : RT1 RW2
3. Volume : 0.000 m2
4. Nilai Kegiatan
LAYAK untuk dilaksanakan sesuai
a. Swadaya : Rp 4,333,550 ,-
ketentuan P2KP yang ada
b. BLM P2KP : Rp 15,225,310 ,-
c. APBD/Lainnya : Rp
d. TOTAL )a+b+c( : Rp 19,558,861 ,-
5. Nama Pakem :
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Surabaya, 9 Januari 2010

:DIVERIFIKASI OLEH :DIUSULKAN OLEH
ASKORKOT FASKEL UPL KETUA KSM
)WISNU ABIARTO( )WISNU SUKMA W( )SUPARNO( )LUSIANTO(
:MENGETAHUI/SAKSI-SAKSI
NAMA JABATAN TANDATANGAN
)DRS SARWONO. ( 1 KETUA BKM .1
)SRI MUDJIATI. ( 2 LURAH .2
)MARIANTO. ( 3 KETUA RW .3
)PAIMAN. ( 4 KETUA RT .4
)M.ARIFIN. ( 5 TOMAS/YANG MEWAKILI .5

DAFTAR SWADAYA

KECAMATAN : WIYUNG
KOTA : SURABAYA
HARI/ TANGGAL :
TEMPAT :
NO NAMA Swadaya Satuan

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
AR SWADAYA
ALAMAT TANDA TANGAN

5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Paving RW 1 RT 1 4

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Paving RW 1 RT 1 4

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

REPUBLIC OF INDONESIA

MINISTRY OF PUBLIC WORKS

Program Nasional Pemberdayaan National Community

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA

IRI ( PNPM - MANDIRI)

Surabaya, 29 januari 2010

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya Jumlah

a.n. Pertemuan Warga

Surabaya, 29 januari 2010

n dengan hormat bahwa kami masyarakat Kelurahan Balas

an usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan dalam PJM &

an Proyek ini kami sampaikan dan besar harapan kami akan

a.n. Pertemuan Warga

Jumlah Pengurus & Anggota

Nama Pekerjaan : PAVING JALAN

Lokasi Pekerjaan : Dusun/RT/RW :Rt 1 / RW 2 Kelurahan/Desa : Balas klumprik

NAMA KSM : MELATI

No. Posisi N ama L/P Umur Alamat Pekerjaan

1 Ketua KSM : Lusianto L 28 Klumprik Swasta

)SRI MUDJIATI( )DRS.SARWONO( )LUSIANTO(

.di Balai RW 2, Kel

Propinsi : Jawa Timur

Sketsa & Perhitungan Volume

1 Pek penggalian tanah

2 Pek. Pemasangan Batu Bata

4 Pek. Pemasangan Paving

KSM/Panitia : Suka Maju

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

65.00 1.75 0.10 11.38

130.00 0.250 32.50

65.00 1.75 0.13 14.79

65.00 1.50 97.50

3,480 0.005 0.06 1.04

250.00 0.150 37.50

Propinsi : Jawa Timur

No Koefisien Uraian Volume Satuan

1. Pek penggalian tanah = 24.88 m3

1.0000 Pekerja 24.8750 HOK

0.0500 Pekerja 10.875 HOK

0.3000 Pekerja 0.313 HOK

0.0500 Pekerja 10.875 HOK

KSM/Panitia : Suka Maju

Harga Satuan Jumlah Harga

Surabaya , 1 Maret 2012

dari koefisien Analisa harga satuan Kota/

No. Uraian Satuan Jumlah/Volume

:DIPERIKSA OLEH Surabaya , 1 Maret 2012

Form ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Jumlah Item Kegiatan

BERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

Surabaya , 1 Maret 2012

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM

Propinsi : Jawa Timur

JUMLAH TOTAL BIAYA DARI P2KP DAN SWADYA MASYARAKAT

Format ini dapat disesuaikan dengan kebutuhan pekerjaan dilapangan.

BERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)

KSM/Panitia : Suka Maju

SWADAYA MASYARAKAT PNPM

1,574,100.00 24.50 110,000.00 2,695,000.00

Surabaya , 1 Maret 2012

Kegiatan : Pavingisasi Kegiatan :

A TENAGA KERJA 2,350,950 865,200 3,216,150 16.44

2,350,950 865,200 3,216,150 16.44