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Sndrome de abstinencia de opioides

Fabio de Jess Alzate Garca1

Resumen

El opio es un agente farmacolgico conocido desde la antigedad, y del cual se han


derivado muchas sustancias con efectos analgsicos y con gran potencial de abuso,
debido a sus propiedades psicoactivas. Los opioides tienen la capacidad de generar de-
pendencia fsica y psicolgica. Cuando se suspende o se disminuye abruptamente la dosis
del opioide, a una persona dependiente se le manifiesta un grupo de signos y sntomas
llamados sndrome de abstinencia, que en algunos casos puede ser mortal y se debe a
adaptaciones celulares como respuesta a la estimulacin permanente de los opioides en
el sistema nervioso central. El manejo del tratamiento sustitutivo con agonistas opioides,
su equivalencia y el tratamiento no sustitutivo son esenciales para el abordaje de estos
pacientes en el servicio de urgencias y de hospitalizacin, teniendo en cuenta que no
solo presentan sndrome de abstinencia pacientes con uso crnico de medicamentos
opioides, sino que cada vez se hace ms comn el ingreso de heroinmanos con este
cuadro clnico a las instituciones de salud en nuestro pas. En el presente artculo se hace
una descripcin de las clases de opioides y las manifestaciones clnicas del sndrome de
abstinencia, y se dan pautas para el manejo de este.

Palabras clave: Opioide, opiceo, dependencia, abstinencia, metadona, equivalencia.

Title: Opioid withdrawal

Abstract

Opium is a pharmacological agent known since antiquity from which are derived many
substances with analgesic effects and high potential for abuse because of its psychoactive
properties. Opioids have the ability to create physical and psychological dependence.
When stopping abruptly or decrease the dose of opioid, there are a group of signs and
symptoms called withdrawal that in some cases can be fatal due to cellular adaptations
in response to continuous stimulation opioids in the central nervous system. The ma-
nagement of opioid agonist replacement therapy, their equivalence and not-substitute
treatment, are essential for addressing these patients in the emergency department and
hospital, taking into account not only present abstinence syndrome patients with chronic
use of drugs opioids, but it is increasingly common with the heroin entering the clinical
picture of health institutions in our country. This article is a description of the classes of
opioids, clinical manifestations of withdrawal and provides guidelines for handling this.

Key words: Opioid, opiate, dependence, withdrawal, methadone, equivalence.

Mdico y cirujano, Universidad de Antioquia. Residente de tercer ao de Toxicologa Clnica, Universidad


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de Antioquia. Mdico del Laboratorio de Toxicologa de la Secretaria de Transportes y Trnsito de Medelln.


Miembro del Consejo Seccional de Plaguicidas de Antioquia.
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Introduccin

El opio es un agente farmacolgico conocido desde la antigedad, derivado de la planta


Papaver somniferum. Los opiceos son los alcaloides naturales derivados directamente
de esta planta (morfina, codena, noscapina), mientras que el trmino opioide es mucho
ms amplio, e incluye tanto a los opiceos como a otras sustancias semisintticas (he-
rona, oxicodona, hidrocodona, buprenorfina, dextrometorfano), sintticas (metadona,
meperidina, fentanyl, tramadol, propoxifeno) y los opioides endgenos (encefalinas,
dinorfinas, endorfinas) (1).

Todas estas sustancias tienen en comn que actan sobre los receptores opioides; muchas
de ellas son utilizadas en medicina, principalmente, por su potente efecto analgsico,
pero tienen gran potencial de abuso, debido a sus propiedades psicoactivas.

El abuso y la dependencia de derivados del opio, tanto legales como ilegales, es un pro-
blema cada vez ms habitual en el mundo, y Colombia no es la excepcin. El sndrome
de abstinencia de opioides como motivo de consulta a servicios de urgencias y causa de
hospitalizacin va en ascenso, debido al consumo de herona, ya que esta es de fcil con-
secucin y tiene un relativo bajo precio.

El sndrome de abstinencia se define como un conjunto de signos y sntomas orgnicos y


psquicos que aparecen despus de interrumpir el consumo de una sustancia psicoactiva
de la cual una persona es dependiente.

Los opioides generan dos clases de dependencia: fsica y psicolgica o psquica:

Dependencia fsica: es un estado de adaptacin del organismo que se traduce en


la presencia de alteraciones fsicas al suprimir la administracin de la droga, o al
disminuir abruptamente la dosis.

Dependencia psquica: es un estado de bienestar y satisfaccin motivado por el consu-


mo de la droga, y que induce al individuo a repetir su administracin para continuar
en dicho estado de euforia, o para evitar la aparicin de sntomas de abstinencia.

La intensidad y la gravedad de este sndrome dependen del tipo y de la cantidad de


sustancia habitualmente consumida (2).

El sndrome de abstinencia de opioides es ocasionado por la interrupcin o la reduc-


cin del consumo de dichas sustancias cuando ya se ha generado dependencia fsica.
Los opioides ms comnmente implicados en el sndrome de abstinencia son: morfina,
meperidina, codena, oxicodona, tramadol, hidromorfona y herona, igual si se emplean
teraputicamente (por ejemplo, en el tratamiento del dolor crnico) o si son usados como
sustancias de abuso (herona). El tiempo que toma llegar a ser fsicamente dependiente
de un opioide vara de acuerdo con la sustancia y las caractersticas personales y de
consumo. De manera similar, el tiempo que tardan los sntomas de abstinencia en hacer
aparicin dependern del tipo de sustancia y de su vida media, adems de la intensidad

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de la dependencia, la cual puede iniciarse tan rpidamente como 6 horas luego de sus-
pendida la herona, o 24 horas luego de la suspensin de la metadona (2,3).

Mecanismo de la abstinencia de los opioides

La exposicin crnica a estas sustancias genera modificaciones bioqumicas que pueden


interpretarse como adaptaciones celulares como respuesta a la estimulacin permanente
de los receptores opioides por parte de tales agonistas.

En la dependencia de opioides la exposicin continuada del sistema nervioso central


(especficamente, en areas como el rea ventral tegmental) los opioides inhiben neuronas
gabargicas y aumentan la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, lo cual sera
el origen del refuerzo positivo y la causa de la dependencia psicolgica, mientras que tal
estimulacin en el locus coeruleus sera la implicada en la aparicin de la dependencia
fsica en el sndrome de abstinencia.

Las adaptaciones celulares por la estimulacin crnica del receptor opioide consisten
en desensibilizacin de los receptores (disminucin de la respuesta) y regulacin a la
baja (disminucin del nmero de receptores), lo que genera tolerancia a los opioides.
Asimismo, cuando estos fenmenos ya se han dado y desaparece total o parcialmente
la estimulacin opioide aparece un fenmeno de hipersensibilizacin (aumento en la
respuesta del receptor), que se corresponde con el sndrome de abstinencia.

Es necesario tambin recordar que se puede desencadenar un sndrome de abstinencia


de opioides cuando a un paciente con dependencia fsica se le suministra naloxona o
naltrexona (antagonistas opioides) (2,3).

Manifestaciones clnicas

El cuadro clnico es similar con todos los opioides, y comprende tres fases:

Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo, bostezos, ansiedad y


sudoracin; generalmente, aparece entre las 8-12 horas despus de la ltima dosis
del opioide.

Fase intermedia: se presenta cuando el sndrome de abstinencia alcanza su mayor


intensidad. Se caracteriza por midriasis, piloereccin, mialgias, artralgias, contracturas
musculares, dolor seo, diaforesis, taquicardia, hipertensin, temblor, irritabilidad,
agitacin motora, anorexia e insomnio.

Fase tarda: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo clico, nuseas, vmito, diarrea
e hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o eyaculaciones espontneas.

Un importante componente subjetivo influye en las manifestaciones clnicas de cada


paciente.

Si no se ofrece tratamiento el cuadro remite espontneamente entre 7-10 das.

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Las convulsiones se presentan muy especialmente en neonatos hijos de madres que
han consumido regularmente opioides durante el embarazo. En los neonatos en quie-
nes reviste mayor gravedad, el sndrome de abstinencia se caracteriza por irritabilidad,
llanto excesivo, hiperreflexia, temblor, fiebre, taquipnea, vmito, bostezos, y aumento
del reflejo de succin (que se manifiesta como succin de puos). El inicio y la duracin
varan dependiendo de la vida media del opioide consumido.

La reduccin de la dosis de metadona en una gestante que est en terapia de reemplazo


opioide debe hacerse con mucha precaucin, ante el riesgo de que desarrolle un sndrome
de abstinencia fetal, que puede provocar la muerte (2).

Diagnstico

Es esencialmente clnico, pero se recomienda solicitar los siguientes estudios de labora-


torio, para un abordaje adecuado del paciente:
1. ECG, con el fin de descartar una prolongacin del intervalo QTc por alteraciones
hidroelectrolticas y taquiarritmias.
2. Hemograma.
3. Ionograma completo.
4. Gases arteriales (para descartar alteraciones cido-bsicas).
5. CPK total.
6. Panel de txicos en orina (til para descartar el consumo de otras sustancias de
abuso que agreguen morbimortalidad).

Tratamiento

Se recomienda el manejo hospitalario, aunque casos seleccionados y de leve intensidad


pueden manejarse ambulatoriamente. El tratamiento farmacolgico puede ser: no susti-
tutivo (sintomtico y con agonistas 2) o sustitutivo (con agonistas opioides).

Tratamiento no sustitutivo

Benzodiacepinas: son tiles para el control de la ansiedad propia del sndrome de


abstinencia de opioides y controlan el insomnio. Puede utilizarse diazepam en dosis
de 5-10 mg IV inicial, y mantenerse esta misma dosis por va oral cada 8 horas,
segn la respuesta del paciente; tambin se puede emplear Lorazepam, a dosis de
2 mg VO cada 8 horas. No se recomiendan dichos medicamentos para periodos
superiores a 7 das.

Clonidina: es un agonista 2. Disminuye la hiperactividad noradrenrgica propia


del sndrome de abstinencia, al actuar a escala central; disminuye las mialgias, las
artralgias, la rinorrea, la epifora y los sntomas gastrointestinales. La presentacin
comercial es de tabletas de 150 mcg, y se administra por va oral 3-4 veces al da,
hasta un mximo de 1 mg/da; en nios, 1 mcg/k dosis. Sus principales efectos
secundarios son hipotensin, bradicardia y sequedad de la boca. Debe hacerse
monitorizacin estrecha de la presin arterial, y no se la debe suministrar en caso
de hipotensin o de presin arterial media <70 mm Hg. Se puede continuar el
tratamiento por 7 das, para luego hacer una reduccin del 25% de la dosis diaria
cada da por 3 das, para luego suspender completamente.
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Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): para el manejo de las mialgias y las ar-
tralgias puede utilizarse diclofenaco o ibuprofeno, a las dosis usuales.

Antiespasmdicos: para el control del dolor abdominal tipo clico puede utilizarse
butilbromuro de hioscina IV, a las dosis usuales (4,5).

Tratamiento sustitutivo

La piedra angular del tratamiento del sndrome de abstinencia de opioides es la utilizacin


de agonistas opioides, como la metadona y la buprenorfina.

La dosis de metadona vara en funcin del grado de abstinencia (Tabla 1), las condicio-
nes mdicas del paciente, el tipo y la dosis de opioide que consume (ver: equivalencias,
Tabla 2) (6-8).

Tabla 1. Dosis iniciales de metadona


en el tratamiento de la abstinencia de opioides

Grado de Dosis inicial


Sntomas
abstinencia de metadona
I Epifora, rinorrea, diaforesis, bostezos, agitacin, insomnio. 10-15 mg
II Midriasis, piloereccin, contracturas, calambres, mialgias, artralgias. 15-20 mg
III Taquicardia, hipertensin, taquipnea, anorexia, nuseas, agitacin, fiebre. 20-25 mg
IV Vmito, diarrea, dolor abdominal, hiperglucemia. 25-45 mg
Fuente: Adaptado de Leza y Moro (2).

Tabla 2. Dosis equianalgsica de opioides

Agonista opioide Oral (mg) Parenteral (mg) V1/2 (horas)


Morfina 30 10 1,5-2
Buprenorfina 0,4 (sublingual) 0,4 2-3
Fentanyl No disponible 0,1 2-4
Codena 130 75 2-4
Hidromorfona 7,5 1,5 2-3
Meperidina 300 100 3-4
Metadona 20 10 15-40
Oxicodona/hidrocodona 30 No disponible 4,5-8
Propoxifeno 130 No disponible 6-12
Tramadol 100 100 6-7,5
Herona 12 (nasal) 3-5 0,3

Los valores pueden variar considerablemente, debido a su procesamiento ilcito.


Fuente: Leikin y Pauloceck (6), Scott y Griffin (7), Sachdeva y Stadnyk (8).
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Cuando se decide iniciar el tratamiento con metadona (comercializada en Colombia en
tabletas de 10 mg y de 40 mg) puede administrarse como dosis nica al da; idealmente,
en la maana, y no darla por ms de 20 das, al trmino de los cuales se debe haber
desmontado o estarse en su desmonte, ya que los tratamientos ms prolongados son
considerados de mantenimiento, y son solo para pacientes seleccionados, y, general-
mente, heroinmanos. Una vez resuelto el sndrome de abstinencia, y segn criterio del
clnico, se puede disminuir la dosis del 10% cada 2 das, hasta el desmonte total, si as
se desea. La dosis puede variar entre 10 mg-140 mg, dependiendo de las caractersticas
antes mencionadas (2,4,5).

La buprenorfina es un agonista parcial y antagonista , tambin utilizado en el sn-


drome de abstinencia. Tiene la ventaja de ser ms seguro en sobredosis, comparado
con la metadona (que es un agonista puro); adems, tiene menos potencial de abuso.
Presenta como desventajas que el tratamiento a largo plazo puede ser ms costoso. La
dosis vara entre 2 mg-32 mg sublinguales/da, repartidos cada 6-8 horas; la dosis ideal
es la dosis ms pequea que logre controlar los sntomas del sndrome de abstinencia.
Se comercializa en tabletas sublinguales de 0,2 mg y de 0,4 mg (4).

En el caso de recin nacidos el tratamiento debe realizarse con sustitutivos como la mor-
fina a 0,1-0,2 mg/k/dosis cada 4-6 horas, y titular segn respuesta. Es recomendable el
uso concomitante de sedantes; preferiblemente, fenobarbital 5-15 mg/k/da, divididos
en 3 dosis, para mantener niveles entre 15-35 mcg/ml. La seguridad de la clonidina en
este grupo de pacientes an no se ha establecido (8-10).

Referencias

1. Nelson LS, Olsen D. Opioids. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, et al. Goldfranks
toxicologic emergencies 9 ed. New York: McGraw Hill; 2011. p. 559-78.
2. Leza JC, Moro MA. Opioides II. Dependencia. Sndrome de abstinencia. En: Lorenzo P,
Ladero J M, Leza JC, et al. Drogodependencias. 3 ed. Madrid: Editorial Panamericana;
2009. p. 129-41.
3. Brunton L, Lazo JS, Parker K, et al. En: Goodman & Gilman: Manual de farmacologa
y teraputica. 11 ed. Mxico: Editoral McGraw Hill Interamericana; 2006. p. 349-71.
4. Nicholls L, Bragaw L, Ruetsch C. Opioid dependence treatment and guidelines. J Manag
Care Pharm. 2010;16(Suppl B):S14-21.
5. Stotts AL, Dodrill CL, Kosten TR. Opioid dependence treatment: options in pharmaco-
therapy. Expert Opin Pharmacother. 2009;10:1727-40.
6. Leikin JB, Paulocek FP. Poisoning and toxicology handbook 4th ed. New York: Informa
Healthcare USA; 2008.
7. Scott C, Griffin C. Equianalgesic opioid doses and available formulations [internet]. 2003
[citado: 20 de agosto del 2011]. Disponible en: www.spectrummedicalgroup.com/ps/ar/
narc-equi.pdf.
8. Sachdeva DK, Stadnyk JM. Are one or two dangerous? opioid exposure in toddlers. J
Emerg Med. 2005;29:77-84.
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9. Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn
infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;10: CD002059.
10. Osborn DA, Jeffery HE, Cole MJ. Sedatives for opiate withdrawal in newborn infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010;10: CD002053.

Conflictos de inters: el autor manifiesta


que no tiene conflictos de inters en este artculo.

Recibido para evaluacin: 2 de julio del 2011


Aceptado para publicacin: 25 de julio del 2011

Correspondencia
Fabio de Jess Alzate Garca
Departamento de Farmacologa y Toxicologa
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia
Calle 51D 62-29
Medelln, Colombia
fabioalzategarcia@hotmail.com

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