FORMATO

INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES INCIDENTES PELIGROSOS

Marcar segn corresponda

Incidente Ambiental Incidente con Dao Material Incidente Peligroso N Registro:

Incidente
Accidente leve (PA) X Accidente Incapacitante (LTI) Accidente Mortal
Patrimonial:

Datos del empleador principal

Razn social o Denominacin Social RUC Domicilio (Direccin, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad econmica N de Trabajadores en el centro laboral

MST PROYECTOS E INVERSIONES SAC 20502051939 AV SAN LUIS 3045 CONSTRUCCION

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N Trabajadores afiliados al SCTR N Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

Datos del empleador de intermediacin, tercerizacin, contratista, subcontratista, otros (Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin):
Razn social o Denominacin Social RUC Domicilio (Direccin, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad econmica N de Trabajadores en el centrol laboral

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N Trabajadores afiliados al SCTR N Trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

30 LA POSITIVA

Datos del trabajador

Apellidos y Nombres del Trabajador accidentado N DNI / CE Edad
RODRIGUEZ SILVA WENDY 70043807
N de horas trabajadas en el
Tiempo de experiencia en el jornada laboral (antes del
rea Puesto de Trabajo Antigedad en el empleo Sexo F/M Turno D/T/N Tipo de contrato
puesto de trabajo accidente)

Investigacin del Accidente/Incidente/Incidente Peligroso

Fecha y Hora de ocurrencia del evento Fecha de incio de la investigacin
Lugar exacto donde ocurri el evento
Da Mes Ao Hora Da Mes Ao

Accidente Incidente con Daos Materiales Incidentes ambientales (Derrames)

Marcar con (x) gravedad del accidente de trabajo Tipo de Material
Propiedad o equipo
Accidente Accidente derramado
Mortal
leve incapacitante
Descripcin de dao prdida Cantidad derramada
Marcar con (x) grado de accidente incapacitante (de ser el caso)
Parcial
Total Parcial permanent Total Costo del dao prdida Lugar de Derrame
temporal temporal e permanente
N de das de
descanso N de Trabajadores Incidente Peligroso
Extensin del derrame
mdico afectados Nmero de Trabajadores
Describir parte del cuerpo Potencialmente afectados:
lesionado (de ser el caso): Nmero de Pobladores Costos del evento
Naturaleza de lesin Potencialmente afectados:

Descripcin del evento:

Lnea de tiempo de los eventos antes y despus del Accidente / Incidente / Incidente Peligroso
Fecha # Hora Aproximada Descripcin del Evento Nombres y Apellidos del entrevistado

Descripcin de las causas de originaron el accidente de trabajo

Evaluacin del Potencial de Prdida si no es controlado
Severidad Potencial de Prdida Probabilidad de Ocurrencia Frecuencia de Exposicin
Grave Seria Leve Alta Media Baja Espordica Eventual Permanente

Tipo de Contacto (utilizar la Tabla 1 como referencia):Describir:

Causas inmediatas
Actos sub estndares (utilizar la tabla 2 como referenDescribir:

Condiciones subestndares (utilizar la tabla 2 como Describir:

referencia):

Causas Bsicas
Factores Personales (utilizar la Tabla 3 como referenc Describir:

Factores de Trabajo (utilizar la tabla 3 como Describir:

referencia)

Medidas correctivas
Fecha de ejecucin Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el Estado de
Descripcin de la medida correctiva Responsable la implementacin de al medida correctiva (realizada,
Da Mes Ao pendiente, en ejecucin)

4
Verificacin de la eficacia de las Medidas Correctivas
Medidas correctivas implementadas Tipo de evidencia a recopilar (examen, inspeccin, observacin planeada, otros) Fecha de evaluacin

4
Responsables del registro y de la investigacin
Equipo de Investigacin
Roles Nombre y Apellidos Cargo DNI Fecha Firma Huella digital
1- Golpeado contra (corriendo hacia o
tropezado con) (Vea CI: 1,2,4,5,12,14,15,16,
17,18,19,26)
2- Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea
CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)
ACTOS SUBESTNDARES
1. Manejo de equipo sin autorizacin (Vea
CB: 2,4,5,7,8,12,13,15)
2. Falta de advertencias (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,
7,8,9,12,13,15)
3. Falta de asegurar (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,
12,13,15)
4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea CB: 2,3,
4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)
5. Hacer inoperables los instrumentos de
seguridad (Vea CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
6. Uso de equipo defectuoso (Vea CB: 2,3,4,5,6,
FACTORES PERSONALES
1. Capacidad Fsica/Fisiolgica Inadecuada
(Vea OM 1,3,4,7)
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
inapropiados
1.2 Movimiento corporal limitado
1.3 Capacidad limitada sostener posiciones
corporales
1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias
1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales
(temperatura, sonido, etc..)
1.6 Deficiencia visual
1.7 Deficiencia auditiva
1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato,
equilibrio)
1.9 Incapacidad respiratoria
1.10 Otras incapacidades fsicas permanentes
1.11 Incapacidades temporales
3- Cada a un nivel bajo (Vea CI: 3,5,6,7,
11,12,13,14,15,16,17,22)
4- Cada al mismo nivel (resbalar y caer,
volcarse) (Vea CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26)
5- Atrapado por (Puntos filosos o cortantes)
7,8,9,10,11,12,13,14,15)
7. Uso inapropiado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,
8,10,12,13,15)
8. Carga inadecuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8
9,11,12,13,15)
9. Almacenamiento inadecuado (Vea CB: 1,2
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
10. Levantamiento inadecuado (Vea CB: 1,2,
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
11. Posicin de tarea inadecuada (Vea CB: 1
3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
12. Manutencin de equipo en reparacin (Ve
3.11 Drogas
4. Tensin Mental o Sicolgica
(Vea OM 1,3,4,5,7,9)
4.1 Sobrecarga emocional
4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea me
4.3 Demandas extremada de opinin/decisi
4.4 Rutina, monotona de trabajos no importa
4.5 Demandas extremadas de concentracin
percepcin
4.6 Actividades sin sentido o degradantes
4.7 Direcciones y demandas confusas
4.8 Peticiones conflictivas
4.9 Preocupacin por problemas
4.10 Frustracin
4.11 Enfermedad mental
5. Falta de Conocimiento
(Vea OM 1,2,3,4,5,6,7)
5.1 Falta de experiencia
2. Capacidad Mental/Sicolgica Inadecuada 5.2 Orientacin deficiente
(Vea OM 1,3,4,5,7) 5.3 Adiestramiento inicial inadecuado
2.1 Temores y fobias 5.4 Adiestramiento actualizado deficiente
2.2 Disturbios emocionales 5.5 Direcciones malentendidas
2.3 Enfermedad mental 6. Falta de Habilidad
2.4 Nivel de inteligencia (Vea OM 1,2,3,5,6,7)
2.5 Incapacidad para comprender 6.1 Instruccin inicial deficiente
2.6 Mal Juicio 6.2 Prctica insuficiente
2.7 Mala coordinacin 6.3 Ejecucin poco frecuente
2.8 Reaccin lenta 6.4 Falta de preparacin o asesoramiento
2.9 Poca actitud mecnica 6.5 Revisin inadecuada de instrucciones
2.10 Poca actitud de aprendizaje 7. Motivacin Inadecuada
2.11 Falla de memoria (Vea OM 1,3,4,5,7)
3. Tensin Fsica o Fisiolgica 7.1 Premiacin (tolerancia) de desempeo
(Vea OM 1,3,4,7) inadecuado
3.1 Lesin o enfermedad 7.2 Castigo del desempeo adecuado
3.2 Fatiga por carga o duracin de tarea 7.3 Falta de incentivos
3.3 Fatiga por falta de descanso 7.4 Frustracin excesiva
3.4 Fatiga por sobrecarga sensitiva 7.5 Agresin inapropiada
3.5 Exposicin a riesgos contra la salud 7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o
3.6 Exposicin a temperatura extrema esfuerzo
3.7 Insuficiencia de oxgeno 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodid
3.8 Variacin de presin atmosfrica 7.8 Intento inapropiado de captar la atencin
3.9 Movimiento restringido 7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodid
3.10 Insuficiencia de azcar en la sangre 7.8 Intento inapropiado de captar la atencin

1. Liderazgo y Compromiso de la Gerencia

1.1 Poltica de Seguridad e Higiene
1.2 Responsabilidades de la Lnea
1.3 Personal de soporte de Seguridad e Higiene
1.4 COMIT DE SEGURIDAD E HIGIENE
1.5 OBJETIVOS DE SEGURIDAD E HIGIENE
1.6 ACTIVIDADES DE LA GERENCIA
1.7 Entrenamiento de la Gerencia
1.8 Evaluacin al sistema de Seguridad e Higiene

2. Involucramiento del Personal

2.1 Responsabilidades del Personal
2.2 Capacitacin y Adiestramiento
2.3 IDENTIFICACIN Y CONTROL DE RIESGOS
2.4 Investigacin de Accidentes e Incidentes

3. Identificacin, Prevencin y Control

3.1 INSPECCIONES PLANEADAS
3.2 INGENIERA Y CONTROL DE CAMBIOS
3.3 REGLAMENTOS, PERMISOS Y LICENCIAS
3.4 Mantenimiento Preventivo
3.5 Reportes de Riesgos y Seguimiento
3.6 EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
3.7 Procedimientos en Operacin
3.8 Observacin Planeada del Trabajo
3.9 Anlisis de Operaciones Crticas
3.10 Ergonoma
3.11 Seguridad de los Contratistas

nivel bajo (Vea CI: 3,5,6,7,
mo nivel (resbalar y caer,
CI: 4,9,13,14,15,16,19,22,26)
r (Puntos filosos o cortantes)
ado de EPP (Vea CB: 2,3,4,5,7,
cuada (Vea CB: 1,2,3,4,5,6,7,8,
ento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,
ento inadecuado (Vea CB: 1,2,3,
e tarea inadecuada (Vea CB: 1,2,
n de equipo en reparacin (Vea
ntal o Sicolgica
a emocional
carga o velocidad de tarea mental
extremada de opinin/decisin
notona de trabajos no importantes
extremadas de concentracin o
sin sentido o degradantes
s y demandas confusas
n por problemas
nocimiento
INVESTIGACIN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto
(Vea CI: 5,6,11,13,14,15,16,18)
6- Atrapado en (agarrado, colgado)
(Vea CI: 5,6,11,12,13,14,15,16,18)
7- Atrapado entre o debajo (aplastado o
amputado) (Vea CI: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,
TABLA 2:Causas Inmediatas (CI)
CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
13. Bromas (Vea CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
14. Bajo influencia alcohol otras drogas (Vea
CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
15. Uso inapropiado del equipo (Vea CB 1,2,3,4,
5,6,7,8,9,10,12,13,15)
16. No seguir procedimiento (Vea CB 1,2,3,4,5,
6,7,8,13)
CONDICIONES SUBESTNDARES
17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea
CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)
TABLA 3: Causas Bsicas (CB)
7.9 Disciplina inadecuada
7.10 Presin inapropiada de los compaeros
7.11 Ejemplo inapropiado de supervisin
7.12 Retroalimentacin deficiente del desempeo
7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento
adecuado
7.14 Incentivos de produccin inapropiados
FACTORES DE TRABAJO
8. Liderazgo y/o Supervisin Inadecuada
(Vea OM 1,3,4,5,7)
8.1 Relaciones jerrquicas poco claras o
conflictiva
8.2 Asignacin de responsabilidad poco clara o
o conflictiva
8.3 Delegacin insuficiente o inadecuada
8.4 Dar polticas, procedimientos, prcticas o

ento inicial inadecuado
ento actualizado deficiente
s malentendidas
inicial deficiente
poco frecuente
eparacin o asesoramiento
adecuada de instrucciones
Inadecuada
(tolerancia) de desempeo
desempeo adecuado
propiado de ahorrar tiempo o
propiado de evitar la incomodidad
propiado de captar la atencin
propiado de evitar la incomodidad
propiado de captar la atencin
4. Higiene Ocupacional
ad e Higiene
5. Entrenamiento en Seguridad e Higiene
idad e Higiene
DE RIESGOS
6. Planes de Respuesta a Emergencias
pautas de accin inadecuadas
8.5 Dar objetivos, metas, normas contradictorias
8.6 Programacin o planificacin inadecuada de
trabajos
8.7 Instruccin/orientacin y/o preparacin
deficiente
8.8 Documentos referencia, instrucciones y
publicaciones de asesoramiento inadecuada
a nuestra disposicin
8.9 Identificacin y evaluacin deficiente de
exposiciones a prdida
8.10 Conocimiento inadecuado del trabajo de
supervisin y administracin
8.11 Asignacin inadecuada del trabajador, a las
exigencias de la tarea
8.12 Medicin y evaluacin deficiente del
desempeo
8.13 Retroalimentacin deficiente o incorrecta del
desempeo
9. Ingeniera Inadecuada
(Vea OM 1,3,4,7)
9.1 Evaluacin inadecuada de exposiciones a
prdidas
9.2 Consideracin deficiente de los factores
humano/ergonmicos
TABLA4: Oportunidad de Mejora (OM)
4.1 Identificacin y Comunicacin de Riesgos
4.2 Evaluacin de Exposicin
4.3 CONTROLES DE HIGIENE OCUPACIONAL
4.4 Vigilancia Mdica y Epidemiologa
5.1 Induccin a personal de Nuevo Ingreso
5.2 Evaluacin de Necesidades de Capacitacin
5.3 SISTEMAS DE CAPACITACIN Y
ADIESTRAMIENTO EN HABILIDADES
5.4 Coaching, Tutora y Soportes de Entrenamiento
5.5 Calificacin de Instructores
5.6 Evaluacin del Sistema de Capacitacin
6.1 Identificacin y Evaluacin de Emergencias
 6.2 Planes de Emergencia
6.3 Recursos para Respuesta a Emergencias
Y LICENCIAS 6.4 Simulacros y Prcticas para Emergencias

7. Investigacin de Incidentes
7.1 Reporte y Comunicacin de Incidente
7.2 INVESTIGACIN DE INCIDENTES
7.3 SISTEMAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
7.4 Anlisis Estadstico y de Tendencias
ABLAS
15,16,22,28)
8- Contacto con (electricidad, calor, fro,
radiacin, substancias casticas, sustancias
txicas, biolgicas, ruido) (Vea CI: 5,6,7,11,12,
13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28)
18. EPP inadecuado o impropio (Vea CB 5,7,8,
9,10,12,13)
19. Herramienta equipo o material defectuoso
(Vea CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
20. Congestin o accin restringida (Vea CB:
8,9,13)
21. Sistema de advertencia inadecuada (Vea
CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
22. Peligro de explosin o incendio (Vea CB:
5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
23. Desorden/Aseo deficiente (Vea CB 5,6,7,
8,9,10,11,12,13,15)
9.3 Estndares y especificaciones y/o criterios
de diseo deficientes
9.4 Control inadecuado de la construccin
9.5 Evaluacin inadecuada de las condiciones
operacionales
9.6 Controles inadecuados
9.7 Monitoreo u operacin inicial inadecuada
9.8 Evaluacin inadecuada de cambio
10. Adquisiciones Inadecuadas
(Vea OM 1,3,4,6,7)
10.1 Especificaciones deficientes de ordenes y
pedidos
10.2 Especificaciones inadecuadas a vendedores
10.3 Modalidad o ruta de embarque inadecuada
10.4 Inspeccin de recepcin deficiente
10.5 Comunicacin inadecuada de informacin de
de salud y seguridad
10.6 Manejo inadecuado de materiales
9- Sobretensin (sobresfuerzo, sobrecarga,
ergonoma) (Vea CI: 8,9,10,11,13,14,15)
10- Falla del equipo (Vea CI: 1,4,6,8,15)
11- Derrame/escapes al ambiente (Vea CI: 1,2,
3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28)
24. Exposiciones a ruido (Vea CB 5,6,7,8,9,10,
11,12,13,15)
25. Exposiciones a Radiacin (Vea CB 5,6,7,8,
9,10,11,12,13,14)
26. Exposicin a temperaturas externas (Vea
CB: 1,2,3,8,9,11,12)
27. Iluminacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
12,13)
28. Ventilacin inadecuada (Vea CB 8,9,10,11,
12,13)
29. Condiciones ambientales peligrosas (Vea
CB: 8,9,10,11,12,13)
12.3 Estndares o especificaciones inadecuadas
12.4 Disponibilidad inadecuada
12.5 Ajuste/reparacin/mantenimiento deficiente
12.6 Salvamento y reclamacin inadecuada
12.7 Inadecuada remocin y reemplazo de los
artculos deficientes
13. Estndares de Trabajo Inadecuados
(Vea OM 1,3,5,6,7)
13.1 Desarrollo inadecuado de estndares para:
13.1.1 Inventario y evaluacin de
exposiciones y necesidades
13.1.2 Coordinacin en el diseo del proceso
13.1.3 Involucracin del empleado
13.1.4 Estndares, procedimientos y reglas
13.2 Comunicacin inadecuada de estndares
13.2.1 Publicaciones
13.2.2 Distribucin
13.2.3 Traduccin a idiomas apropiados
 10.7 Almacenamiento inadecuado de materiales 13.2.4 Entrenamiento
10.8 Transporte inadecuado de materiales 13.2.5 Reforzamiento con smbolos, cdigos
10.9 Identificacin deficiente de materiales de color y ayuda del trabajo
peligrosos 13.3 Manutencin inadecuada de estndares para:
10.10 Disposicin inadecuada de residuos y 13.3.1 Seguimiento del flujo del trabajo
desperdicios 13.3.2 Actualizacin
10.11 Seleccin inadecuada de contratistas 13.3.3 Monitoreo del uso de estndares
11. Mantenimiento Inadecuado procedimientos/reglas
(Vea OM 1,3,5,7,) 14. Uso y Desgaste Excesivo
11.1 Prevencin inadecuada (Vea OM 1,3,5,7)
11.1.1 Evaluacin de necesidades 14.1 Planificacin inadecuada de uso
11.1.2 Lubricacin y servicio 14.2 Extensin inadecuada de la vida til
11.1.3 Ajuste/ensamblaje 14.3 Inspeccin y/o control deficiente
11.1.4 Limpieza o pulimiento 14.4 Carga o proporcin de uso deficiente
11.2 Reparacin inadecuada 14.5 Mantenimiento deficiente
11.2.1 Comunicacin de necesidades 14.6 Uso por personas no calificadas o entrenadas
11.2.2 Planeamiento de trabajo 14.7 Uso para propsitos indebidos
11.2.3 Examinacin de unidades 15. Abuso o Mal Uso
11.2.4 Substitucin de partes (Vea OM 1,3,5,7)
12. Herramientas y Equipos Inadecuados 15.1 Conducta inapropiada censurada
(Vea OM 1,3,4,5,6,7) 15.1.1 Intencional
12.1 Evaluacin deficiente de necesidades y 15.1.2 No intencional
riesgos 15.2 Conducta inapropiada permitida
12.2 Consideracin inadecuada factores 15.2.1 Intencional
humanos/ergonmicos 15.2.2 No intencional

M)

8. Mantenimiento de Registros
8.1 Registros de Accidentes y Enfermedades
8.2 Documentacin Legal de Seguridad y Salud

9. Cumplimiento a la Legislacin
9.1 Requerimientos Legales Especficos
9.2 Inspecciones Legales
zo, sobrecarga,
11,13,14,15)
1,4,6,8,15)
biente (Vea CI: 1,2,
2,25,27,28)

a CB 5,6,7,8,9,10,

n (Vea CB 5,6,7,8,

as externas (Vea

(Vea CB 8,9,10,11,

Vea CB 8,9,10,11,

s peligrosas (Vea

aciones inadecuadas

enimiento deficiente
in inadecuada
reemplazo de los

Inadecuados

de estndares para:
aluacin de

en el diseo del proceso

del empleado
ocedimientos y reglas
ada de estndares

diomas apropiados
 con smbolos, cdigos

da de estndares para:
el flujo del trabajo

uso de estndares

de la vida til

uso deficiente

alificadas o entrenadas
 INVESTIGACION DE

Marcar segn corresponda

Incidente Ambiental Incidente con Dao Material

Accidente leve (PA) X Accidente Incapacitante (LTI)

Datos del empleador principal

Razn social o Denominacin Social RUC Domicilio (Direccin, distrito, d

MST PROYECTOS E INVERSIONES SAC 20502051939 AV SAN LU

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N Trabajadores afiliados al SCTR N Trabajadores no afiliados al SCTR

Datos del empleador de intermediacin, tercerizacin, contratista, subcontratista, otros (Compl

Razn social o Denominacin Social RUC Domicilio (Direccin, distrito, d

Completar solo en caso que las actividades del empleador sean consideradas de alto riesgo
N Trabajadores afiliados al SCTR N Trabajadores no afiliados al SCTR

32

Datos del trabajador

Apellidos y Nombres del Trabajador accidentado
RODRIGUEZ SILVA WENDY

rea Puesto de Trabajo Antigedad en el empleo

NAVE CORRUGADORA
ASISTENTE DE TOPOGRAFIA 3 SEMANAS
DE CARTN

Investigacin del Accidente/Incidente/Incidente Peligroso

Fecha y Hora de ocurrencia del evento Fecha de incio de la investigaci
Da Mes Ao Hora Da Mes

19 julio 2017 20 JULIO

Accidente Incide
Marcar con (x) gravedad del accidente de trabajo
Propiedad o equipo
Accidente X Accidente Mortal
leve incapacitante
Descripcin de da
Marcar con (x) grado de accidente incapacitante (de ser el caso)
Parcial
Total Parcial permanent Total Costo del dao prd
temporal temporal e permanente
N de das de
descanso N de Trabajadores
afectados
descanso N de Trabajadores
mdico afectados Nmero de Trabajad
Describir parte del cuerpo Potencialmente afe
NARIZ
lesionado (de ser el caso): Nmero de Poblado
Naturaleza de lesin GOLPE Potencialmente afe

Estaba realizando la actividad de trazos y nivelacin en la ba

Descripcin del evento:
tuberia de pvc y al querer pasar por debajo de la misma es d

Lnea de tiempo de los eventos antes y despus del Accidente / Incidente / Incidente Peligroso
Fecha # Hora Aproximada

7/19/2017 1 2:40 PM

Descripcin de las causas de originaron el accidente de trabajo

Evaluacin del Poten
Severidad Potencial de Prdida Probabilidad de Ocurr
Grave Seria Leve Alta
x
Tipo de Contacto (utilizar la Tabla 1 como referencia):Describir:
Fue impactado con tuberia de pvc
Golpeado por:

Ca
Actos sub estndares (utilizar la tabla 2 como referenDescribir:
Posicion de tarea inadecauda No midio la distancia apropiada al pasar po

Condiciones subestndares (utilizar la tabla 2 como Describir:

referencia): Geofrafia del terreno y presencia de tuberi
Geografia del terreno

Factores Personales (utilizar la Tabla 3 como referencDescribir:

Se confio en su talla al pensar que poda p
Talla, alcance y exceso de confianza
Factores de Trabajo (utilizar la tabla 3 como Describir:
referencia)

Medidas correctivas

Descripcin de la medida correctiva Responsable

Charla de seguridad: actos y condiciones inseguras Ing. Victoria Nava

1
 Charla de seguridad: Secuencia de aviso de accidentes Ing. Victoria Nava
2

4
Verificacin de la eficacia de las Medidas Correctivas
Medidas correctivas implementadas Tipo de evidencia a

Implemtacion del flujograma (secuencia de aviso de accidentes)

1

4
Responsables del registro y de la investigacin
Equipo de Investigacin
Roles Nombre y Apellidos Cargo

Victoria Navarro ssma

 FORMATO

STIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES INCIDENTES PELIG

Material Incidente Peligroso N Registro:

Incidente
ante (LTI) Accidente Mortal
Patrimonial:

o (Direccin, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad econmica N de Trabajadores

AV SAN LUIS 3045 CONSTRUCCION

das de alto riesgo

afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

ntratista, otros (Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin):

o (Direccin, distrito, departamento, provincia) Tipo de actividad econmica N de Trabajadores

das de alto riesgo

afiliados al SCTR Nombre de la Aseguradora

LA POSITIVA

N DNI / CE
70043807
Tiempo de experiencia en el
Sexo F/M Turno D/T/N Tipo de contrato
puesto de trabajo

F DA 3 semanas

e incio de la investigacin
Lugar exacto donde ocurri el evento
Mes Ao

JULIO 2017 NUEVA NAVE PROCESAMIENTO DE CARTN CORRUGADO - TR

Incidente con Daos Materiales Incidentes ambientales (De

Propiedad o equipo Tipo de Material

derramado

Descripcin de dao prdida Cantidad derramada

Costo del dao prdida Lugar de Derrame

Incidente Peligroso
Extensin del derrame
 Extensin del derrame
Nmero de Trabajadores
Potencialmente afectados:
Nmero de Pobladores Costos del evento
Potencialmente afectados:

os y nivelacin en la base de una excavacion de una profundidad de 1.80 m y a 1.00 m del nivel de la cime
ebajo de la misma es donde sufre el impacto en el casco posteriormente en la nariz, ocasionandole un gol

/ Incidente Peligroso
Descripcin del Evento Nombres y Apellidos

Golpeado por tuveria de pvc RODRIGUEZ SI

Evaluacin del Potencial de Prdida si no es controlado

Probabilidad de Ocurrencia Frecuencia de Exposicin
Media Baja Espordica Eventual
x x x

tuberia de pvc

Causas inmediatas

a apropiada al pasar por debajo.

o y presencia de tuberia de pvc.

Causas Bsicas

a al pensar que poda pasar normalmente.

Fecha de ejecucin Completar en la fecha de ejecuc

esponsable la implementacin de al med
Da Mes Ao pendiente, en

Ing. Victoria Navaro 20 7 2017 Realiza

 Ing. Victoria Navaro 21 7 2017 Realiza

Tipo de evidencia a recopilar (examen, inspeccin, observacin planeada, otros)

Asistencia de personal a la charla.

Cargo DNI Fecha Firma

ssma 43868623 7/20/2017

DENTES PELIGROSOS

N Registro:

Incidente
Patrimonial:

N de Trabajadores en el centro laboral

cin):
N de Trabajadores en el centrol laboral

A POSITIVA

Edad
23 aos
N de horas trabajadas en la
periencia en el jornada laboral (antes del
bajo accidente)

manas 6 horas

ARTN CORRUGADO - TRUPAL-#08, HUACHIPA

Incidentes ambientales (Derrames)

0 m del nivel de la cimentacin atravesaba una
z, ocasionandole un golpe.

Nombres y Apellidos del entrevistado

RODRIGUEZ SILVA WENDY

ecuencia de Exposicin
Eventual Permanente
x

tar en la fecha de ejecucin propuesta, el Estado de

plementacin de al medida correctiva (realizada,
pendiente, en ejecucin)

Realizada
 Realizada

Fecha de evaluacin

ma Huella digital