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Descripcin general de los sndromes de fiebre neutropnica

Autores: Eric Bow, MD, John R Wingard, MD

Editor de seccin: Carol A Kauffman, MD
Editor secundario: Anna R Thorner, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisin por
pares est completo.
Revisin bibliogrfica actual hasta: sep. 2017. | Este tema se actualiz por ltima vez el 9 de octubre de
2017.

INTRODUCCIN : los pacientes con cncer que reciben terapia citotxica antineoplsica son suficientes para
afectar negativamente a la mielopoyesis y la integridad del desarrollo de la mucosa gastrointestinal tienen riesgo
de infeccin invasiva debido a colonizar bacterias y / u hongos que se desplazan a travs de las superficies de
la mucosa intestinal. Dado que la magnitud del componente mediado por neutrfilos de la respuesta inflamatoria
puede silenciarse en pacientes neutropnicos [ 1 ], la fiebre puede ser el primer signo de infeccin. Es
fundamental reconocer la fiebre neutropnica de manera temprana e iniciar rpidamente la terapia
antibacteriana sistmica emprica para evitar la progresin a un sndrome de sepsis y posiblemente la muerte.

Este tema proporcionar una visin general de los conceptos relacionados con la fiebre neutropnica, incluidas
las definiciones de fiebre y neutropenia y categoras de riesgo. La evaluacin del riesgo y el enfoque diagnstico
para los pacientes que presentan fiebre neutropnica se discuten en detalle por separado. El manejo de los
sndromes de fiebre neutropnica en pacientes con cncer con alto y bajo riesgo de complicaciones y la
profilaxis de infecciones en tales pacientes tambin se discuten en detalle por separado. Las transfusiones de
granulocitos tambin se revisan en otros lugares. (Consulte "Evaluacin de riesgos en adultos con neutropenia
inducida por quimioterapia" y "Enfoque diagnstico en adultos con fiebre neutropnica" y"Tratamiento de
sndromes de fiebre neutropnica en adultos con neoplasias hematolgicas y receptores de trasplante de
clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre
neutropnica en pacientes adultos con bajo riesgo de complicaciones" y "Profilaxis de la infeccin durante la
quimioterapia" neutropenia inducida en adultos de alto riesgo " y " Profilaxis de infecciones fngicas invasivas en
adultos con neoplasias malignas hematolgicas " y " Profilaxis de infecciones fngicas invasivas en receptores
de trasplante de clulas hematopoyticas adultas " y"Uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos
en pacientes adultos con neutropenia inducida por quimioterapia y afecciones distintas a la leucemia aguda,
sndrome mielodisplsico y trasplante de clulas hematopoyticas" y "transfusiones de granulocitos" ).

DIRECTRICES : se han desarrollado pautas para la evaluacin y el tratamiento de la fiebre en pacientes

neutropnicos con cncer [ 2,3 ]. Las recomendaciones a continuacin estn generalmente en consonancia con
las directrices 2010 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas (IDSA) [ 2 ] y las pautas de la Sociedad
Americana de Oncologa Clnica (ASCO) de 2013 [ 4 ]. (Ver 'Enlaces a las guas de la sociedad' a continuacin).

DEFINICIONES
Fiebre : la definicin de fiebre como un indicador de infeccin en pacientes neutropnicos ha variado. En 1868,
Carl Wunderlich propuso que la temperatura corporal media normal era de 37 C (98.6 F) con un lmite
superior normal de 38 C (100.4 F), por encima de la cual se defina la fiebre [ 5-7 ]. A pesar de la observacin
de que existe un rango de temperaturas corporales normales, en una encuesta, la mayora (75 por ciento) de los
270 profesionales mdicos informaron que la temperatura corporal normal es de 37 C (98.6 F) [ 7,8 ]. Una
encuesta de miembros de la Sociedad Britnica de Hematologa sobre sus definiciones institucionales de fiebre
identific 10 definiciones de fiebre, que van desde una sola temperatura> 37.5 C a una sola temperatura> 39
C o dos temperaturas sucesivas> 38.4 C [ 9] A pesar de estas creencias, la temperatura oral media observada
empricamente de 148 adultos sanos entre las edades de 18 y 40 aos se inform como 36.8 0.4 C (98.2
0.7 F) con un rango de 35.6 C (96.0 F) a 38.2 C (100.8 F), este ltimo define el lmite superior de la
normalidad [ 6 ].

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica define la fiebre en pacientes neutropnicos como una
temperatura oral nica de 38,3 C (101 F) o una temperatura de 38,0 C (100,4 F) sostenida durante un
perodo de una hora [ 2 ]. Estamos de acuerdo con el uso de esta definicin de fiebre en pacientes
neutropnicos. Se han proporcionado definiciones similares de Amrica del Sur, Europa y Asia [ 10-12 ].

Se sabe a partir de modelos animales que los glucocorticoides pueden tener un efecto atenuante en el
desarrollo de fiebre debido a pirgenos bacterianos o endgenos [ 13 ]. El efecto antipirtico del uso
concomitante de glucocorticoides en pacientes neutropnicos puede confundir el reconocimiento de una
infeccin [ 14 ]. La presencia de signos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), que incluyen
taquicardia, taquipnea o hipotensin en un paciente neutropnico afebril que est recibiendo glucocorticoides
concomitantes, debe levantar la sospecha de infeccin.

Neutropenia : la definicin de neutropenia vara de una institucin a otra, pero la neutropenia generalmente se
define como un recuento absoluto de neutrfilos (ANC) <1500 clulas / microL, y la neutropenia grave
generalmente se define como un ANC <500 clulas / microL o un ANC que es se espera que disminuya a <500
clulas / microL durante las prximas 48 horas [ 2,15 ]. El riesgo de infeccin clnicamente importante aumenta a
medida que el recuento de neutrfilos desciende por debajo de 500 clulas / ml y es mayor en aquellos con una
duracin prolongada de neutropenia (> 7 das). A los efectos de esta discusin, estamos definiendo la
neutropenia como un ANC <500 clulas / microL .

El ANC se puede calcular multiplicando el recuento total de glbulos blancos (WBC) por el porcentaje de clulas
polimorfonucleares (PMN) y bandas ( calculadora 1 ). (Consulte "Descripcin general de la neutropenia en nios
y adolescentes", seccin "Definiciones y valores normales" y "Enfoque del adulto con neutropenia inexplicada",
seccin "Terminologa y definicin de neutropenia" ).

La evaluacin del riesgo de neutropenia antes de que el WBC y los resultados diferenciales estn disponibles se
discuten por separado. (Ver "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores malignos
hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin sobre
"Riesgo de neutropenia" ).

Sndromes de fiebre neutropnica - Un nmero de sndromes de fiebre neutropnica se han descrito [ 16,17
]. La Sociedad Anfitriona Internacional Inmunocomprometida clasific los sndromes iniciales de fiebre
neutropnica en las siguientes tres categoras [ 16 ]:

Infeccin microbiolgicamente documentada: fiebre neutropnica con un foco clnico de infeccin y un

agente patgeno asociado

Infeccin clnicamente documentada - Fiebre neutropnica con un enfoque clnico (p. Ej., Celulitis,
neumona) pero sin el aislamiento de un patgeno asociado
 Fiebre inexplicable: fiebre neutropnica sin un foco clnico de infeccin ni un agente patgeno identificado.

La primera fiebre neutropnica es el primer episodio febril que ocurre durante un perodo determinado de
neutropenia inducida por quimioterapia. Un sndrome de fiebre neutropnica persistente es un episodio febril sin
desaparicin de la fiebre despus de al menos cinco das de terapia antibacteriana de amplio espectro emprico
inicial en pacientes con neutropenia de alto riesgo o despus de al menos dos das en pacientes con
neutropenia de bajo riesgo. El sndrome de fiebre neutropnica recrudescente es un episodio febril que
reaparece despus de la defervescencia inicial durante un ciclo de terapia antibacteriana de amplio espectro.

El sndrome de reconstitucin mieloide se define por fiebre y un nuevo foco inflamatorio o progresin de un
foco inflamatorio preexistente en relacin temporal a la recuperacin de neutrfilos de la aplasia. Este sndrome
es similar al sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune que puede seguir al inicio de la terapia
antirretroviral en pacientes con infeccin por VIH. (Ver "Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune" ).

RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES : la evaluacin clnica inicial se centra en evaluar el riesgo de

complicaciones graves. Esta evaluacin de riesgos dicta el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de
internacin, antibiticos por va intravenosa (IV) y hospitalizacin prolongada ( tabla 1 ).

Los pacientes de bajo riesgo se definen como aquellos que se espera que sean neutropnicos (recuento
absoluto de neutrfilos [ANC] <500 clulas / microL) durante 7 das y aquellos que no presenten
comorbilidades ni evidencias de disfuncin heptica o renal significativa. Este grupo de pacientes ha sido
bien estudiado en ensayos aleatorizados y se ha demostrado que presenta un bajo riesgo de
complicaciones graves [ 2 ]. La mayora de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores slidos se
consideran de bajo riesgo de complicaciones que requieren hospitalizacin o prolongacin de la
hospitalizacin.

Definimos pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que sean neutropnicos (ANC <500
clulas / microL) durante> 7 das. Los pacientes con fiebre neutropnica que tienen comorbilidades
continuas o evidencia de disfuncin renal o heptica significativa tambin se consideran de alto riesgo,
independientemente de la duracin de la neutropenia. Otros criterios que confieren un estado de alto riesgo
se pueden encontrar en la Tabla ( tabla 1 ).

Algunos expertos han definido a los pacientes de alto riesgo como aquellos que se espera que tengan
neutropenia profunda (ANC 100 clulas / microL) durante> 7 das segn la experiencia de que dichos
pacientes son los ms propensos a tener complicaciones potencialmente mortales [ 2-4 ]. Sin embargo,
estudios formales para diferenciar claramente entre pacientes con ANC <500clulas / microL y 100 clulas
/ microL faltan. A los fines de este discurso, combinaremos estos grupos. La neutropenia profunda
prolongada (es decir, ANC 100 clulas / microL que se espera dure> 7 das) es ms probable que ocurra
en la fase de preinjerto del trasplante de clulas hematopoyticas (particularmente alognico) y en
pacientes sometidos a quimioterapia de induccin para leucemia aguda.

Una alternativa al uso de los criterios clnicos descritos anteriormente es utilizar el ndice de riesgo de la
Asociacin Multinacional de Atencin de Apoyo en Cncer (MASCC), que es una herramienta validada para
medir el riesgo de complicaciones mdicas relacionadas con la fiebre neutropnica ( calculadora 2 ) [ 18 ].

La evaluacin del riesgo de los pacientes con fiebre neutropnica se analiza con mayor detalle por separado.
(Consulte "Evaluacin de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" ).

ENFOQUES DE MANEJO : los enfoques para el tratamiento de la infeccin en pacientes con riesgo de fiebre
neutropnica incluyen profilaxis primaria, profilaxis secundaria, terapia emprica y terapia preventiva.
Profilaxis primaria : la profilaxis primaria implica la administracin de un frmaco antimicrobiano para prevenir
la infeccin en pacientes con mayor riesgo. (Ver "Profilaxis de la infeccin durante la neutropenia inducida por
quimioterapia en adultos de alto riesgo" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica en
pacientes adultos con bajo riesgo de complicaciones", seccin sobre "Prevencin" y "Profilaxis de infecciones
fngicas invasivas en adultos con neoplasias malignas hematolgicas " y " Profilaxis de infecciones fngicas
invasivas en receptores de trasplante de clulas hematopoyticas adultas " ).

Profilaxis secundaria : la profilaxis secundaria implica la administracin de dosis profilcticas de un frmaco

antimicrobiano para prevenir la infeccin recurrente. (Ver "Profilaxis de infecciones fngicas invasivas en adultos
con neoplasias malignas hematolgicas", seccin sobre "Profilaxis secundaria" ).

Terapia emprica : en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia, la terapia emprica implica el
inicio de la terapia en el momento del inicio de la fiebre neutropnica, pero antes de que se haya establecido un
diagnstico firme de infeccin. La terapia antimicrobiana emprica es una parte estndar del tratamiento de la
fiebre neutropnica. (Consulte "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores
malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y
"Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica en pacientes adultos con cncer con bajo riesgo
de complicaciones" .)

Terapia preventiva - tratamiento anticipado implica la iniciacin de la terapia basada en el cribado con un
ensayo sensible microbiologa (por ejemplo, la deteccin de antgeno o ensayos moleculares) en un intento de
detectar la presencia de un patgeno putativo o infeccin subclnica temprano. Los pacientes cuyas infecciones
se detectan usando un enfoque preventivo se tratan para evitar la progresin a una enfermedad invasiva. En
ocasiones, se usa un enfoque preventivo para la terapia antifngica. (Consulte "Tratamiento y prevencin de la
aspergilosis invasiva", seccin "Terapia preventiva" y "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en
adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes
de alto riesgo)", seccin "Terapia antifngica preventiva" . )

MEDICIN DE LA TEMPERATURA : una temperatura corporal elevada es el disparador para iniciar un

protocolo agresivo de control de la fiebre neutropnica. (Consulte "Tratamiento de sndromes de fiebre
neutropnica en adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica
en pacientes adultos con cncer con bajo riesgo de complicaciones" .)

Dado que la decisin de iniciar la va de control de la fiebre neutropnica puede basarse en la diferencia de
medio grado Celsius [ 19 ], la fiabilidad del procedimiento utilizado para obtener la temperatura es
extremadamente importante. Por un lado, el riesgo de complicaciones graves en pacientes de alto riesgo que no
son tratados con prontitud es sustancial. Por otro lado, la toxicidad potencial de los agentes antimicrobianos, el
impacto potencial del uso de antimicrobianos sobre la resistencia y los costos de la hospitalizacin y la terapia
antimicrobiana son factores importantes. Por lo tanto, es fundamental evaluar con precisin la temperatura
corporal para tratar de forma agresiva a los pacientes con fiebre neutropnica y evitar el sobretratamiento de
pacientes neutropnicos estables que no tienen fiebre.

No existe un mtodo universalmente preferido para medir la temperatura corporal [ 20 ], y el mtodo utilizado
vara segn la institucin. La mayora de las instalaciones mdicas utilizan la membrana timpnica oral,
infrarroja, la termometra axilar o rectal como un sustituto de la temperatura corporal central.

Preferimos la termometra oral en pacientes sin mucositis oral, y la termometra de la membrana timpnica o la
termometra axilar en pacientes con mucositis oral. Cada uno de estos mtodos tiene deficiencias, y el uso de
cada mtodo requiere que se utilice la tcnica adecuada para obtener resultados precisos [ 7 ]. Los mtodos
perifricos para controlar la temperatura (membrana timpnica, arteria temporal, axilar y termometra oral) no
reflejan con exactitud la temperatura corporal central medida por mtodos centrales (catter de arteria pulmonar,
vejiga urinaria, esofgica y termometra rectal) y son menos sensibles [ 21]. ]; sin embargo, los mtodos
centrales no son prcticos o seguros en pacientes neutropnicos.

Los siguientes problemas se aplican al uso de varias tcnicas de termometra en pacientes neutropnicos:

La termometra oral es el mtodo ms comn para medir la temperatura. Sin embargo, en pacientes
neutropnicos con mucositis oral, la termometra oral puede ser dolorosa y puede sobreestimar la
temperatura corporal en comparacin con la termometra de membrana timpnica [ 20 ].

La termometra de membrana timpnica infrarroja no es invasiva y conveniente. Sin embargo, se pueden

obtener lecturas falsamente altas del odo dependiente [ 22,23 ] y pueden aparecer lecturas falsamente
bajas si el cerumen est presente en el conducto auditivo externo [ 7,24 ]. En comparacin con la medicin
directa de la temperatura corporal central por lecturas de catteres en la arteria pulmonar, se ha observado
una termometra timpnica falsamente baja que podra retrasar las intervenciones mdicas en hasta el 21%
de los casos [ 22 ]. Por el contrario, se han observado lecturas falsamente altas que podran obligar a
intervenciones innecesarias en hasta el 38 por ciento de los pacientes cuyas temperaturas se tomaron con
un termmetro timpnico [ 22].] Las inconsistencias en la tcnica del operador y el mantenimiento del
equipo tambin contribuyen a las imprecisiones [ 25-27 ].

Al igual que la termometra de membrana timpnica, la termometra axilar tambin puede dar lugar a
mediciones falsamente bajas o falsamente altas [ 22,28 ].

La termometra rectal no se recomienda en pacientes neutropnicos o trombocitopnicos porque puede

aumentar el riesgo de bacteriemia y hemorragia local inducida por traumatismo de la mucosa.

La patogenia y el tratamiento de la fiebre se discuten por separado. (Ver "Fisiopatologa y tratamiento de la

fiebre en adultos" ).

PATOGENIA - Los factores contribuyentes a la patognesis de la fiebre neutropnica incluyen [ 2 ]:

Los efectos directos de la quimioterapia en las barreras de la mucosa y el sistema inmune

Pantalones en las defensas del husped relacionadas con la malignidad subyacente

La mucositis inducida por quimioterapia ocurre en todo el sistema alimentario y se cree que la siembra del
torrente sanguneo de la flora endgena en el tracto gastrointestinal causa la mayora de los episodios de fiebre
neutropnica (ver "Toxicidad oral asociada a la quimioterapia" y "Enterotoxicidad de los agentes
quimioteraputicos" ). . La obstruccin de los canales linfticos, el tracto biliar y / o los sistemas bronquiales,
gastrointestinales o urinarios por tumor (es) o como resultado de procedimientos quirrgicos tambin son
causas comunes de infeccin.

Los defectos inmunes relacionados con trastornos hematolgicos subyacentes, adems de los efectos
inmunosupresores de la quimioterapia, tambin colocan a los pacientes en mayor riesgo de infeccin [ 29 ]. En
un estudio, los pacientes que desarrollaron infeccin grave o murieron tuvieron una disminucin significativa en
la actividad fagoctica de neutrfilos en comparacin con aquellos con solo una infeccin leve, lo que sugiere
que los neutrfilos podran preactivarse y tener una funcin reducida antes del inicio de la quimioterapia [ 30 ].
Adems, la administracin de quimioterapia no solo disminuye el nmero de neutrfilos sino que tambin
produce defectos quimiotcticos y fagocticos.

El riesgo de tipos especficos de infecciones est influenciado por la naturaleza de la malignidad subyacente y
sus dficits inmunitarios humorales o celulares asociados:
 La produccin anormal de anticuerpos o la eliminacin de complejos inmunes en el mieloma mltiple, la
leucemia linfoctica crnica y los pacientes esplenectomizados (incluida la asplenia funcional) aumentan el
riesgo de sepsis de organismos encapsulados, como Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae
y Neisseria meningitidis , as como a partir de Capnocytophaga canimorsus y Babesia spp. (Consulte
"Caractersticas clnicas y tratamiento de la sepsis en el paciente asplnico", seccin "Patgenos
bacterianos" y "Caractersticas clnicas y tratamiento de la sepsis en el paciente asplnico", seccin
"Infecciones parasitarias" ).

Los defectos de las clulas T asociados con el linfoma tienen como resultado un mayor riesgo de infeccin
con patgenos intracelulares, como Listeria monocytogenes , Salmonella spp, Cryptococcus neoformans y
Mycobacterium tuberculosis . Los pacientes con leucemia linfoctica aguda, tumores del sistema nervioso
central y otros pacientes con cncer que reciben altas dosis de glucocorticoides tienen un mayor riesgo de
neumona por Pneumocystis jirovecii (antes P. carinii ). (Ver "Epidemiologa y patognesis de la infeccin
por Listeria monocytogenes" y "Salmonella no tifoidea: microbiologa y epidemiologa" y"Microbiologa y
epidemiologa de la infeccin por Cryptococcus neoformans" y "Epidemiologa de la tuberculosis" y
"Epidemiologa, manifestaciones clnicas y diagnstico de neumona por Pneumocystis en pacientes no
infectados por VIH" ).

EPIDEMIOLOGA : se identifica una fuente infecciosa en aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los
episodios neutropnicos febriles [ 2,31 ]. A menudo, la nica evidencia de infeccin es la bacteriemia, que se
documenta en 10 a 25 por ciento de los pacientes [ 2 ]. Se cree que aproximadamente el 80 por ciento de las
infecciones identificadas surgen de la flora endgena del paciente [ 32 ]. La tabla enumera el rango de
patgenos encontrados en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia ( tabla 2 ).

Los patgenos bacterianos - bacilos gram-negativos, en particular Pseudomonas aeruginosa , eran los
patgenos ms comnmente identificados en pacientes con neutropenia hasta la dcada de 1980 [ 33 ].
Posteriormente, las bacterias gram-positivas se han convertido en los patgenos ms comunes [ 34,35 ]. Los
cocos Gram positivos comunes incluyen Staphylococcus epidermidis (por lejos el ms comn), Staphylococcus
aureus y estreptococos; organismos grampositivos menos comunes incluyen Corynebacterium jeikeium ,
Bacillus spp., Leuconostoc spp., Lactobacillus spp., Cutibacterium (anteriormente Propionibacterium).) acnes y
Rhodococcus spp [ 36 ].

Una serie de cambios en la prctica probablemente explicaron la tendencia hacia infecciones grampositivas,
incluida la introduccin de catteres venosos centrales permanentes a largo plazo [ 37 ], el uso de regmenes
antibiticos empricos para la fiebre neutropnica diseada para cubrir P. aeruginosa , el uso de antimicrobianos
profilcticos que son principalmente activos frente a patgenos gramnegativos (p. ej., ciprofloxacina ) y nuevos
regmenes de quimioterapia.

Sin embargo, ms recientemente, el cambio de bacterias gramnegativas a bacterias grampositivas en

infecciones documentadas observadas durante el perodo anterior al 2000 ha sido reemplazado por una
tendencia hacia las bacterias gramnegativas, con la aparicin de bacterias gramnegativas resistentes a los
antibiticos cepas de aislados de sangre de pacientes con cncer neutropnico [ 38-41 ]. Sin embargo, la
proporcin de bacterias gram-positivas a gramnegativas como causa de bacteremia en pacientes con cncer se
mantiene en aproximadamente 60:40 [ 38,42 ].

Se han realizado las siguientes observaciones sobre infecciones bacterianas en pacientes neutropnicos:

Las bacterias son las causas infecciosas ms frecuentes de fiebre neutropnica [ 43 ].

bacterias gramnegativas (p. Ej., P. aeruginosa ) generalmente se asocian con las infecciones ms graves.
Las
 S. epidermidis es el patgeno grampositivo ms comn, que representa aproximadamente la mitad de
todas las infecciones debidas a infecciones grampositivas. Es mucho menos virulento que otros patgenos
bacterianos [ 42 ].

Entre las bacterias gram-positivas, S. aureus (particularmente las cepas resistentes a la meticilina), algunos
estreptococos viridans y enterococos (particularmente las cepas resistentes a la vancomicina) pueden
causar infecciones graves [ 35 ]. En algunos centros europeos de cncer, la resistencia a la meticilina ha
dominado entre los aislados del torrente sanguneo de S. aureus [ 44 ].

Aunque las bacterias anaerbicas son abundantes en el tracto alimentario, son patgenos infrecuentes en
pacientes con fiebre neutropnica. Sin embargo, pueden contribuir a la patognesis de la mucositis
necrosante, la sinusitis, la celulitis periodontal, la celulitis perirrectal, la infeccin intraabdominal o plvica y
la enterocolitis neutropnica (tiflitis) y pueden causar bacteriemia anaerbica.

Las infecciones polimicrobianas son infrecuentes, pero su frecuencia parece estar en aumento [ 43 ].

Los hongos patgenos - hongos patgenos son comunes en pacientes de alto riesgo con neutropenia febril (
tabla 1 ), pero no son comunes en pacientes de bajo riesgo. El riesgo de infecciones fngicas invasivas aumenta
con la duracin y la gravedad de la neutropenia, el uso prolongado de antibiticos y el nmero de ciclos de
quimioterapia. Los hongos rara vez son la causa del primer episodio febril en pacientes neutropnicos [ 45 ].
Ms comnmente, las infecciones fngicas invasivas ocurren ms tarde como causa de fiebre neutropnica
persistente o recurrente. Sin embargo, las infecciones fngicas ocasionalmente pueden presentarse temprano o
incluso antes de la quimioterapia inicial.

En un estudio de autopsia de pacientes que murieron despus de una neutropenia febril prolongada entre 1966
y 1975, el 69 por ciento de los pacientes tena evidencia de infecciones fngicas invasivas [ 46 ]. Es importante
sealar que este estudio se realiz antes de que la profilaxis antifngica o el diagnstico precoz y el tratamiento
de las infecciones fngicas invasoras fueran de rutina. Adems, los mtodos de diagnstico han mejorado con
el tiempo.

Se han realizado las siguientes observaciones sobre infecciones fngicas en general y sobre patgenos
fngicos especficos:

Los hongos raramente se identifican como la causa de fiebre inicial durante la neutropenia. Ms
comnmente, se identifican como causas de fiebre persistente o recurrente ms all de la primera semana
de neutropenia.

Candida spp y Aspergillus spp representan la mayora de las infecciones fngicas invasivas durante la
neutropenia. Los primeros se adquieren a travs de la colonizacin del tracto gastrointestinal y la
translocacin a travs de la superficie epitelial intestinal daada. Estos ltimos se adquieren por inhalacin
de esporas transportadas por el aire (conidios) en el tracto respiratorio superior e inferior, seguido de
germinacin y crecimiento invasivo de hifas.

fiebre es a menudo la nica manifestacin de candidemia. En algunos pacientes con candidemia se

La
presentan ndulos cutneos macronodulares eritematosos. El tiempo mediano informado de candidemia
despus del tratamiento de induccin de remisin estndar para la leucemia mielgena aguda (AML) ha
sido de 16 das (rango de 13 a 25 das) desde el primer da del rgimen citotxico, coincidente con el
tiempo mximo de induccin teraputica citotxica intestinal dao epitelial [ 47 ]. Entre los pacientes que
desarrollan candidiasis diseminada despus de la quimioterapia, la afectacin hepatoesplnica es comn;
los signos y sntomas a menudo no estn presentes hasta que la neutropenia se resuelve. El tiempo medio
informado para un diagnstico de afectacin hepatoesplnica despus de la terapia de induccin de AML
fue de 26 das (rango de 19 a 31 das) desde el primer da del rgimen citotxico [47 ]. (Ver "Epidemiologa
 y patogenia de la candidemia en adultos" y "Candidiasis diseminada crnica (candidiasis hepatoesplnica)"
).

Candida albicans representa la mayora de las candidemias; C. glabrata , C. tropicalis y otras especies de
Candida spp representan el resto. Una mayor proporcin de candidemias se deben a especies de Candida
no albicans cuando se ha administrado la profilaxis con fluconazol . (Ver "Epidemiologa y patogenia de la
candidemia en adultos", seccin sobre "Prevalencia de especies de Candida" ).

Candida spp son causas fngicas comunes de infecciones asociadas a catteres venosos centrales y
Las
pueden causar candidiasis diseminada. (Consulte "Manifestaciones clnicas y diagnstico de candidemia y
candidiasis invasiva en adultos", seccin sobre "Manifestaciones clnicas" y "Tratamiento de candidemia y
candidiasis invasiva en adultos", seccin sobre "Extraccin del catter venoso central" ).

Aspergillus spp es un patgeno fngico comn en huspedes inmunocomprometidos, y la infeccin sigue a

la inhalacin de conidios (esporas); Las manifestaciones afectan principalmente al tracto respiratorio inferior
(neumona) y al tracto respiratorio superior (sinusitis) pero tambin pueden afectar el sistema nervioso
central, los huesos y la piel. (Consulte "Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la aspergilosis invasiva"
).

Los agentes de la mucormicosis pueden causar infecciones rino-orbitales-cerebrales, pulmonares y / o

diseminadas que ponen en peligro la vida en hospedadores inmunocomprometidos. (Consulte
"Mucormicosis (zigomicosis)" ).

Se ha informado que Fusarium spp causa infecciones fngicas invasivas en el husped

inmunocomprometido. (Consulte "Micologa, patognesis y epidemiologa de la infeccin por Fusarium",
seccin "Pacientes inmunocomprometidos" ).

Tambin se debe considerar una nueva infeccin o infeccin de reactivacin con hongos endmicos (
Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis y Coccidioides spp) en pacientes que han vivido o
viajado a reas endmicas, particularmente en el contexto de un uso prolongado de glucocorticoides u otra
inmunosupresin. (Ver "Patognesis y caractersticas clnicas de la histoplasmosis pulmonar", seccin
sobre "Epidemiologa" y "Patognesis y manifestaciones clnicas de la histoplasmosis diseminada", seccin
sobre "Factores de riesgo" y "Micologa, patognesis y epidemiologa de la blastomicosis", seccin sobre
"Epidemiologa" ' y ".)

La profilaxis y la terapia emprica de las infecciones fngicas invasivas en pacientes de alto riesgo ( tabla 1 ) se
discuten en detalle por separado. (Ver "Profilaxis de infecciones fngicas invasivas en adultos con neoplasias
malignas hematolgicas" y "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores malignos
hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin sobre
"Adicin de un agente antifngico" ).

Los patgenos virales - Las infecciones virales, especialmente de herpesvirus humanos, son comunes en
pacientes de alto riesgo con neutropenia inducida por quimioterapia ( tabla 1 ), y se evita de manera efectiva con
la profilaxis antiviral. (Ver "Profilaxis de infeccin durante la neutropenia inducida por quimioterapia en adultos de
alto riesgo" .)

La mayora de las infecciones por el virus del herpes simple (VHS) -1 y -2 en adultos se deben a la reactivacin
de infecciones latentes en pacientes seropositivos. La probabilidad de reactivacin est influenciada por la
intensidad del rgimen de quimioterapia. La reactivacin se produce en dos tercios de los pacientes
seropositivos sometidos a quimioterapia de induccin para la LMA y los sometidos a trasplante de clulas
hematopoyticas (TCH) en ausencia de profilaxis antiviral [ 48,49 ]. Las manifestaciones ms comunes son las
ulceraciones de la mucosa oral o esofgica y las lceras o vesculas de los labios, los genitales, la piel o las
reas perianales. El VHS puede causar una amplia variedad de sndromes, que incluyen encefalitis, meningitis,
mielitis, esofagitis, neumona, hepatitis, eritema multiforme y enfermedad ocular.

El herpes zoster, que es causado por el virus de la varicela-zoster, a menudo se presenta en un patrn
diseminado atpico que involucra dermatomas mltiples o diseminacin diseminada de la piel en huspedes
inmunocomprometidos. El tiempo medio informado para la reactivacin del herpes zoster en pacientes con
linfoma ha sido de aproximadamente cinco meses despus del inicio de la quimioterapia (rango de 0,4 a 51,3
meses) [ 50 ]. Los pacientes inmunocomprometidos con infeccin diseminada por el virus varicela-zoster (VZV)
pueden tener afectacin pulmonar y deben tomar precauciones respiratorias para evitar la transmisin en
aerosol a individuos susceptibles.

La reactivacin o, con menos frecuencia, la adquisicin primaria de otros herpesvirus humanos (citomegalovirus,
virus de Epstein-Barr, herpesvirus humano 6) tambin puede ocurrir en esta poblacin de pacientes como
resultado de la inmunosupresin o la recepcin de productos sanguneos o clulas madre, respectivamente. Los
receptores alognicos de HCT tienen un riesgo particularmente alto de contraer estas infecciones. (Consulte
"Descripcin general de las infecciones posteriores al trasplante de clulas hematopoyticas" ).

Las infecciones causadas por virus respiratorios se han documentado con mayor frecuencia y ocurren
comnmente en pacientes neutropnicos; estos incluyen virus de influenza, virus sincicial respiratorio, virus
parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus. El riesgo de infeccin por estos organismos tiende a coincidir
con brotes de virus respiratorios en la poblacin general. La gravedad de la infeccin y, especficamente, la tasa
de progresin de la enfermedad del tracto respiratorio superior a la enfermedad del tracto respiratorio inferior
dependen del grado, la duracin y el tipo de inmunosupresin. (Consulte "Epidemiologa de la gripe" y "Infeccin
del virus sincicial respiratorio: caractersticas clnicas y diagnstico" y "Virus de parainfluenza en adultos"
y"Epidemiologa y manifestaciones clnicas de la infeccin por adenovirus" y "Infecciones por metapneumovirus
humano" ).

Otros - Se debe considerar la reactivacin de la tuberculosis en pacientes con factores de riesgo

epidemiolgicos, especialmente en aquellos con uso prolongado de glucocorticoides u otras formas de
inmunosupresin que aumentan el riesgo (p. Ej., Un inhibidor del factor alfa de necrosis tumoral). La infeccin
por Babesia microti o B. divergens puede causar sepsis abrumadora en pacientes con funcin esplnica
comprometida. (Consulte "Epidemiologa de la tuberculosis" y "Inhibidores del factor alfa de necrosis tumoral e
infecciones por micobacterias" y "Babesiosis: microbiologa, epidemiologa y patognesis" ).

MANEJO - Es crtico reconocer la fiebre neutropnica de manera temprana e iniciar rpidamente la terapia
antibacteriana sistmica emprica para evitar la progresin a un sndrome de sepsis y posiblemente la muerte.
En todos los pacientes con cncer que presentan fiebre neutropnica, la terapia antibacteriana emprica debe
iniciarse inmediatamente despus de que se hayan obtenido hemocultivos y antes de que se hayan completado
otras investigaciones. (Consulte "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores
malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y
"Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica en pacientes adultos con cncer con bajo riesgo
de complicaciones" .)

Evaluacin inicial : se debe utilizar un mtodo confiable para obtener la temperatura corporal y es obligatorio
contar con un mecanismo para estimar el recuento absoluto de neutrfilos (ANC) (consulte "Medicin de
temperatura" arriba y "Neutropenia" ms arriba). El riesgo de neutropenia, el riesgo de complicaciones por la
fiebre neutropnica y el riesgo de sepsis deben evaluarse rpidamente. Estos problemas se discuten con mayor
detalle por separado. (Ver "Evaluacin de riesgos de adultos con neutropenia inducida por quimioterapia" y
"Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores
de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin sobre "Evaluacin inicial"
y"Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica en pacientes adultos con cncer con bajo
riesgo de complicaciones", seccin sobre "Evaluacin inicial" ).

El onclogo debe instruir a los pacientes y sus familias para que informen a los proveedores de atencin mdica
sobre la clasificacin de quimioterapia reciente, y los proveedores en el entorno de triage deben preguntar a los
pacientes con cncer que no ofrecen esta informacin sobre la quimioterapia reciente. Se ha recomendado el
uso de terapia antineoplsica sistmica en las ltimas seis semanas para su uso en los departamentos de triage
de emergencia para identificar a los pacientes que probablemente sean neutropnicos.

Momento de los antibiticos : las directrices del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad
Alemana de Hematologa y Oncologa y la Red contra el Cncer de Irlanda del Norte recomiendan que la terapia
antibacteriana emprica de amplio espectro se inicie inmediatamente despus de obtener hemocultivos y antes
de que se hayan realizado otras investigaciones completado en todos los pacientes con fiebre neutropnica [
11,51 ]. Las directrices internacionales abogan por la administracin de terapia antibacteriana emprica dentro
de los 60 minutos de presentacin en todos los pacientes que presentan fiebre neutropnica ( algoritmo 1 ) [
4,51-53].] Estamos de acuerdo con estas dos recomendaciones. Algunos investigadores han argumentado que
la terapia antimicrobiana emprica inicial debe administrarse dentro de los 30 minutos [ 54 ]; estamos de acuerdo
en que los antibiticos deben administrarse lo antes posible.

No se conoce el momento ptimo para la administracin de la primera dosis de terapia antibacteriana emprica
en pacientes con fiebre neutropnica para evitar daos. Los primeros estudios de pacientes con fiebre
neutropnica documentaron tasas de mortalidad de hasta 70 por ciento si el inicio de los antibiticos se retras [
55 ]. En un estudio de cohorte retrospectivo de 2731 pacientes con shock sptico (solo 7 por ciento de los
cuales eran neutropnicos), cada hora de retraso en la iniciacin de antimicrobianos efectivos disminuy la
supervivencia en aproximadamente 8 por ciento [ 56 ]. La mortalidad hospitalaria entre los pacientes adultos con
sepsis grave o shock sptico disminuy de 33 a 20 por ciento (odds ratio 0.30, IC 95% 0.11-0.83) cuando el
tiempo transcurrido desde el triage hasta la terapia antimicrobiana apropiada fue de una hora o menos en
comparacin con ms de una hora [57 ]. Un estudio de cohorte observ que cada hora de retraso en el tiempo
para la administracin antibacteriana emprica en pacientes neutropnicos febriles aument la mortalidad a los
28 das en un 18 por ciento [ 54 ].

Aunque algunos investigadores informaron la importancia del cumplimiento del protocolo, incluida la
administracin oportuna de antibiticos empricos, para reducir las tasas de complicaciones y la mortalidad [ 58-
60 ], un gran estudio de cohorte de pacientes con cncer neutropnico febril de bajo riesgo no logr demostrar
un beneficio de supervivencia inicio de la terapia antibacteriana emprica [ 61 ]. Sin embargo, esta poblacin
tena un riesgo bajo de mortalidad (2.8 por ciento) con una baja incidencia de infeccin documentada
microbiolgicamente (12 por ciento) y patgenos resistentes (6 por ciento). La capacidad de detectar un impacto
impulsado por el protocolo en los resultados, como la mortalidad, puede haberse oscurecido en este estudio.
Adems, no fue posible controlar durante la duracin de la enfermedad clnica antes de que los pacientes se
presentaran para el triage [ 62] El peso de la evidencia contina apoyando la terapia antibitica emprica inicial
temprana y adecuada para aumentar las posibilidades de xito teraputico.

El manejo exitoso de la fiebre neutropnica y los sndromes de sepsis es un proceso dependiente del tiempo,
anlogo a los sndromes de infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST [ 51 ]. En un estudio,
casi la mitad (45 por ciento) de los pacientes con cncer neutropnico febril que se presentaron en los servicios
de urgencias en Francia tenan evidencia de un sndrome de sepsis [ 63 ]. Aproximadamente del 2 al 5 por
ciento de los pacientes neutropnicos febriles que buscan atencin mdica del departamento de emergencia
requieren servicios de atencin crtica [ 64-66 ].

Los tiempos medios reportados desde la evaluacin de pacientes con cncer neutropnico febril en un entorno
de departamento de emergencia hasta el inicio de la terapia antibacteriana emprica han variado ampliamente
de 15 minutos a ms de 9 horas [ 9,61,64,67-71 ]. Las auditoras del Reino Unido informaron que solo del 18 al
26 por ciento de los pacientes recibieron terapia antibacteriana emprica inicial dentro del marco de tiempo
objetivo de "una puerta a la aguja" de una hora [ 9,70]] Las razones ms comunes para no cumplir con este
cronograma han incluido el fracaso en administrar la dosis inicial del rgimen antibacteriano emprico hasta que
el paciente haya sido transferido del departamento de emergencia a la sala de hospitalizacin, tiempo
prolongado entre la llegada y la evaluacin clnica, falta de conocimiento de la historia natural de los sndromes
de fiebre neutropnica y su evolucin a sepsis severa o shock, falla del departamento de emergencia para
almacenar la terapia antibacteriana apropiada, y protocolos de fiebre neutropnica no disponibles en el
departamento de emergencia para referencia rpida [ 9]] Un enfoque sistemtico impulsado por algoritmos para
el paciente neutropnico febril que se presenta a un servicio de urgencias que incluye el uso de conjuntos de
pedidos estandarizados reduce el tiempo de triage a la administracin de antibiticos en hasta dos tercios [
71,72 ].

Presentacin inespecfica : el paciente neutropnico febril que desarrolla un sndrome de fiebre / septicemia
neutropnica puede buscar atencin mdica con sntomas inespecficos [ 73 ] y puede manifestar signos
apagados de un proceso inflamatorio [ 1].] Para establecer un diagnstico de fiebre neutropnica, se debe
determinar la probabilidad de estados de fiebre neutropnica. La confirmacin de laboratorio de neutropenia
puede no ser alcanzable en el tiempo recomendado de una hora. En consecuencia, el ndice de sospecha
basado en la historia limitada del paciente con o sin signos vitales debe plantearse muy temprano en el proceso
de clasificacin al tomar un historial mdico. El riesgo de neutropenia, junto con la informacin obtenida de los
signos vitales bsicos, se puede utilizar para desarrollar un plan de manejo y administrar una terapia
antibacteriana emprica inicial incluso antes de que estn disponibles los resultados de las investigaciones
bsicas de laboratorio. (Ver"Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con tumores malignos
hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)", seccin sobre
"Riesgo de neutropenia" ).

Evaluacin diagnstica : una vez que se haya iniciado la terapia antibacteriana emprica, todos los pacientes
deben tener una historia completa y un examen fsico detallado, as como estudios de laboratorio, microbiologa
e imagenologa ( tabla 3 ). Esto se discute en detalle por separado. (Consulte "Enfoque de diagnstico para el
adulto que presenta fiebre neutropnica" ).

Regmenes de tratamiento : el objetivo de la terapia emprica es cubrir los patgenos ms probables y ms

virulentos que pueden causar rpidamente una infeccin grave o potencialmente mortal en pacientes
neutropnicos ( tabla 2 ) [ 2].] Aunque los antibiticos generalmente se administran empricamente, siempre
deben incluir una cobertura adecuada para las infecciones sospechosas o conocidas. Incluso cuando se conoce
el patgeno, el rgimen antibitico debe proporcionar cobertura emprica de amplio espectro para la posibilidad
de otros patgenos, a diferencia de la estrategia de tratamiento adoptada en muchos hospedadores
inmunocompetentes. La seleccin inicial de antibiticos debe guiarse por la historia del paciente, las alergias,
los sntomas, los signos, el uso reciente de antibiticos y los datos del cultivo, y la conciencia de los patrones de
susceptibilidad de los patgenos institucionales nosocomiales [ 74 ]. La consideracin del riesgo de organismos
resistentes a los antibiticos ha surgido como un factor que afecta la eleccin de terapia emprica y terapia
dirigida una vez que se ha identificado un patgeno, as como los resultados.

Los regmenes de tratamiento especficos para los pacientes que presentan fiebre neutropnica que son de alto
riesgo o bajo riesgo de complicaciones graves se analizan por separado. (Consulte "Tratamiento de sndromes
de fiebre neutropnica en adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas
hematopoyticas (pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica
en pacientes adultos con cncer con bajo riesgo de complicaciones" .)
VNCULOS DE LA GUA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de pases seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces de
la gua de la sociedad: fiebre neutropnica en adultos con cncer" ).

INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, Lo
Bsico y Ms all de lo bsico Las piezas educacin del paciente Basics estn escritos en un lenguaje
sencillo, en el 5 a 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que desean una
visin general y que prefieren materiales cortos y fciles de leer. Ms all de lo bsico, las piezas de educacin
para pacientes son ms largas, ms sofisticadas y ms detalladas. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten

cmodos con la jerga mdica.

Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o enve estos temas por correo electrnico a sus pacientes. (Tambin puede buscar artculos sobre
educacin del paciente en una variedad de temas buscando en "informacin del paciente" y la palabra clave de
inters).

Temas bsicos (consulte "Educacin del paciente: cundo preocuparse por la fiebre en adultos (Conceptos
bsicos)" y "Educacin del paciente: Neutropenia y fiebre en personas tratadas por cncer (Aspectos
bsicos)" .

RESUMEN

Pacientes con cncer que reciben terapia citotxica antineoplsica suficiente para afectar negativamente a
la mielopoyesis y la integridad de la mucosa gastrointestinal corren el riesgo de infeccin invasiva debido a
colonizar bacterias y / u hongos que se traslocan a travs de las superficies de la mucosa intestinal. Dado
que la magnitud del componente mediado por neutrfilos de la respuesta inflamatoria puede silenciarse en
pacientes neutropnicos, la fiebre puede ser el primer signo de infeccin y el nico. Es fundamental
reconocer la fiebre neutropnica de manera temprana e iniciar rpidamente la terapia antibacteriana
sistmica emprica para evitar la progresin a un sndrome de sepsis y posiblemente la muerte. (Ver
'Introduccin' arriba).

fiebre en pacientes neutropnicos se define como una temperatura oral nica de> 38.3 C (101 F) o una
La
temperatura de> 38.0 C (100.4 F) sostenida durante> 1 hora. (Ver 'Fiebre' arriba).

La neutropenia grave generalmente se define como un recuento absoluto de neutrfilos (ANC) <500 clulas
/ microL o un ANC que se espera que disminuya a <500 clulas / microL en las prximas 48 horas (
calculadora 1 ). El riesgo de infeccin clnicamente importante aumenta a medida que el recuento de
neutrfilos desciende por debajo de 500 clulas / microL . (Ver 'Neutropenia' arriba).

Es crucial evaluar el riesgo de complicaciones graves en pacientes con fiebre neutropnica, ya que esta
evaluacin determinar el enfoque de la terapia, incluida la necesidad de ingreso hospitalario, antibiticos
intravenosos y hospitalizacin prolongada. (Consulte "Riesgo de complicaciones graves" ms arriba).

Los pacientes de bajo riesgo con fiebre neutropnica son aquellos en los que se espera que la duracin de
la neutropenia (ANC <500 clulas / microL) sea 7 das y aquellos sin comorbilidades o evidencia de
disfuncin heptica o renal significativa. La mayora de los pacientes que reciben quimioterapia para
tumores slidos o linfoma se consideran de bajo riesgo. (Consulte "Riesgo de complicaciones graves" ms
arriba).
 Definimos pacientes de alto riesgo con fiebre neutropnica como aquellos que se espera que sean
neutropnicos (ANC <500 clulas / microL) durante> 7 das. Los pacientes con fiebre neutropnica que
tienen comorbilidades continuas o evidencia de disfuncin renal o heptica significativa tambin se
consideran de alto riesgo, independientemente de la duracin de la neutropenia. Otros criterios que
confieren un estado de alto riesgo se pueden encontrar en la Tabla ( tabla 1 ). La neutropenia profunda
prolongada (es decir, ANC 100 clulas / microL que durar ms de 7 das) es ms probable que ocurra en
la fase preengraftment del trasplante de clulas hematopoyticas (HCT, particularmente alognico) y en
pacientes sometidos a quimioterapia de induccin para la leucemia aguda. (Consulte 'Riesgo de
complicaciones graves' encima.)

Se identifica una fuente infecciosa en aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los episodios
neutropnicos febriles. Con frecuencia, la nica evidencia de infeccin es la bacteriemia, que se documenta
en 10 a 25 por ciento de los pacientes. Se cree que aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones
identificadas surgen de la flora endgena del paciente. Las bacterias grampositivas son las causas ms
comunes de infeccin en pacientes neutropnicos, pero las bacterias gramnegativas (p. Ej., Pseudomonas
aeruginosa ) generalmente se asocian con las infecciones ms graves. La tabla enumera el rango de
patgenos encontrados en pacientes con neutropenia inducida por quimioterapia ( tabla 2 ). (Ver
'Epidemiologa' ms arriba.)

Los patgenos fngicos son ms comunes en pacientes de alto riesgo con sndromes de fiebre
neutropnica persistente o recrudescente, pero son poco frecuentes en pacientes de bajo riesgo. Candida y
Aspergillus spp representan la mayora de las infecciones fngicas invasivas durante la neutropenia. (Ver
"Patgenos fungales" ms arriba).

Se debe utilizar un mtodo confiable para obtener la temperatura corporal, y es obligatorio contar con un
mecanismo para estimar el ANC (ver "Medicin de temperatura" arriba y "Neutropenia" ms arriba). El
riesgo de neutropenia, el riesgo de complicaciones por la fiebre neutropnica y el riesgo de sepsis deben
evaluarse rpidamente. (Consulte "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en adultos con
tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas (pacientes de alto
riesgo)", seccin "Evaluacin inicial" ).

onclogo debe instruir a los pacientes y sus familias para que informen a los proveedores de atencin
El
mdica sobre la clasificacin de quimioterapia reciente, y los proveedores en el entorno de triage deben
preguntar a los pacientes con cncer que no ofrecen esta informacin sobre quimioterapia reciente. Se ha
recomendado el uso de terapia antineoplsica sistmica en las ltimas seis semanas para su uso en los
departamentos de triage de emergencia para identificar a los pacientes que probablemente sean
neutropnicos. (Ver 'Evaluacin inicial' ms arriba).

En todos los pacientes que presentan fiebre neutropnica, la terapia antibacteriana inicial emprica de
amplio espectro debe iniciarse inmediatamente despus de que se hayan obtenido hemocultivos y antes de
que se hayan completado otras investigaciones. La terapia antibacteriana emprica debe iniciarse dentro de
los 60 minutos de la presentacin en todos los pacientes que presenten fiebre neutropnica ( algoritmo 1 ).
Algunos investigadores han argumentado que la terapia antimicrobiana emprica inicial debe administrarse
en 30 minutos; estamos de acuerdo en que los antibiticos deben administrarse lo antes posible. (Consulte
'Momento de los antibiticos' ms arriba).

Una vez que se ha iniciado la terapia antibacteriana emprica, todos los pacientes deben tener una historia
cuidadosa y un examen fsico detallado, as como estudios de laboratorio, microbiologa e imagenologa (
tabla 3 ). (Consulte "Enfoque de diagnstico para el adulto que presenta fiebre neutropnica" ).
 Los regmenes de tratamiento especficos para pacientes de alto riesgo y bajo riesgo que presentan fiebre
neutropnica se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento de sndromes de fiebre neutropnica en
adultos con tumores malignos hematolgicos y receptores de trasplante de clulas hematopoyticas
(pacientes de alto riesgo)" y "Tratamiento y prevencin de sndromes de fiebre neutropnica en pacientes
adultos con cncer con bajo riesgo de complicaciones" .)

AGRADECIMIENTOS : El personal editorial de UpToDate desea agradecer a Kieren A Marr, MD, quien
contribuy con una versin anterior de esta revisin de tema.

El uso de UpToDate est sujeto al Acuerdo de Suscripcin y Licencia .

REFERENCIAS

1. Hoz EA, Greene WH, Wiernik PH. Presentacin clnica de la infeccin en pacientes granulocitopenicos
Arch Intern Med 1975; 135: 715.
2. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, y col. Gua de prctica clnica para el uso de agentes antimicrobianos
en pacientes neutropnicos con cncer: actualizacin de 2010 de la sociedad de enfermedades
infecciosas de los Estados Unidos. Clin Infect Dis 2011; 52: e56.
3. Pautas de prctica clnica de la Red Nacional Integral del Cncer (NCCN) en oncologa. Prevencin y trata
miento de infecciones relacionadas con el cncer. Versin 2.2014. http://www.nccn.org (Consultado el 6 de
noviembre de 2014).
4. Flores CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Profilaxis antimicrobiana y manejo ambulatorio de fiebre y
neutropenia en adultos tratados por malignidad: Gua de prctica clnica de la Sociedad Americana de
Oncologa Clnica. J Clin Oncol 2013; 31: 794.
5. Wunderlich CA, Seguin E. Termometra mdica y temperatura humana, William Wood & Co, Nueva York 18
71.
6. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. Una evaluacin crtica de 98.6 grados F, el lmite superior de
la temperatura corporal normal y otros legados de Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA 1992; 268:
1578.
7. Davie A, Amoore J. Mejor prctica en la medicin de la temperatura corporal. Nurs Stand 2010; 24:42.
8. Mackowiak PA, Wasserman SS. Percepciones de los mdicos con respecto a la temperatura corporal en
salud y enfermedad. South Med J 1995; 88: 934.
9. Clarke RT, Warnick J, Stretton K, Littlewood TJ. Mejorando el manejo inmediato de la sepsis neutropnica
en el Reino Unido: lecciones de una auditora nacional. Br J Haematol 2011; 153: 773.
10. Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, y col. [Consenso: enfoque racional hacia el paciente con cncer,
fiebre y neutropenia]. Rev Chilena Infectol 2005; 22 Suppl 2: S79.
11. Enlace H, Bhme A, Cornely OA, et al. Terapia antimicrobiana de fiebre inexplicada en pacientes
neutropnicos - directrices del Grupo de Trabajo sobre Enfermedades Infecciosas (AGIHO) de la Sociedad
Alemana de Hematologa y Oncologa (DGHO), Terapia de Grupo de Estudio Intervencionista de Fiebre
Inexplicada, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) del Deutsche
Krebsgesellschaft (DKG-Sociedad Alemana del Cncer). Ann Hematol 2003; 82 Suppl 2: S105.
12. Jun HX, Zhixiang S, Chun W, y col. Pautas clnicas para el tratamiento de pacientes con cncer con
neutropenia y fiebre inexplicable. Int J Antimicrob Agents 2005; 26 Suppl 2: S128.
13. Willies GH, Woolf CJ. El sitio de accin de la antipirresis corticosteroide en el conejo. J Physiol 1980; 300:
1.
14. Egi M, Morita K. Fiebre en pacientes crticamente enfermos no neurolgicos: una revisin sistemtica de
estudios observacionales. J Crit Care 2012; 27: 428.
15. Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Institutos Nacionales de Salud, Instituto Naciona
l del Cncer. Criterios terminolgicos comunes para eventos adversos (CTCAE). http://evs.nci.nih.gov/ftp1/
CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf (Consultado el 16 de febrero de 2012).
16. De la Sociedad anfitriona inmunocomprometida. El diseo, anlisis e informes de ensayos clnicos sobre el
manejo emprico de antibiticos del paciente neutropnico. Informe de un panel de consenso. J Infect Dis
1990; 161: 397.
17. Bow EJ. Sndromes de fiebre neutropnica en pacientes sometidos a terapia citotxica para leucemia
aguda y sndromes mielodisplsicos. Semin Hematol 2009; 46: 259.
18. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, y col. ndice de riesgo de la Asociacin Multinacional de
Atencin de Apoyo en Cncer: un sistema de puntuacin multinacional para identificar pacientes con
cncer neutropnico febril de bajo riesgo. J Clin Oncol 2000; 18: 3038.
19. Dzarr AA, Kamal M, Baba AA. Una comparacin entre termometra timpnica infrarroja, oral y axilar con
termometra rectal en adultos neutropnicos. Eur J Oncol Nurs 2009; 13: 250.
20. Ciuraru NB, Braunstein R, Sulkes A, Stemmer SM. La influencia de la mucositis en la termometra oral:
cuando la fiebre puede no reflejar la infeccin. Clin Infect Dis 2008; 46: 1859.
21. Niven DJ, Gaudet JE, Laupland KB, y col. Precisin de los termmetros perifricos para estimar la
temperatura: una revisin sistemtica y un metanlisis. Ann Intern Med 2015; 163: 768.
22. Farnell S, Maxwell L, Tan S, et al. Medicin de la temperatura: comparacin de mtodos no invasivos
utilizados en la atencin crtica de adultos. J Clin Nurs 2005; 14: 632.
23. Medicin de la temperatura corporal Fulbrook P. Core: una comparacin de la temperatura de la axila, la
membrana timpnica y la sangre de la arteria pulmonar. Intensive Crit Care Nurs 1997; 13: 266.
24. La oclusin Doezema D, Lunt M, Tandberg D. Cerumen reduce la medicin de la temperatura de la
membrana timpnica infrarroja. Acad Emerg Med 1995; 2:17.
25. O'Toole S. Alternativas a los termmetros de mercurio. Prof Nurse 1997; 12: 783.
26. Fisk J, Arcona S. Membrana timpnica vs. Termometra de la arteria pulmonar. Nurs Manage 2001; 32:42,
45.
27. Jevon P, Jevon M. Usando un termmetro timpnico. Nurs Times 2001; 97:43.
28. Erickson RS, Meyer LT, Woo TM. Precisin de los termmetros de puntos qumicos en adultos y nios
pequeos crticamente enfermos. Imagen J Nurs Sch 1996; 28:23.
29. Safdar A, Armstrong D. Infecciones en pacientes con neoplasmas hematolgicos y trasplante de clulas
madre hematopoyticas: neutropenia, defectos humorales y esplnicos. Clin Infect Dis 2011; 53: 798.
30. Hbel K, Hegener K, Schnell R, y col. Suprimieron la funcin de los neutrfilos como un factor de riesgo de
infeccin severa despus de la quimioterapia citotxica en pacientes con leucemia no linfoctica aguda.
Ann Hematol 1999; 78:73.
31. Pizzo PA. Manejo de la fiebre en pacientes con cncer y neutropenia inducida por el tratamiento. N Engl J
Med 1993; 328: 1323.
32. Schimpff SC, Young VM, Greene WH, y col. Origen de la infeccin en la leucemia no linfoctica aguda.
Importancia de la adquisicin hospitalaria de posibles patgenos. Ann Intern Med 1972; 77: 707.
33. Bodey GP, Jadeja L, Elting L. Pseudomonas bacteriemia. Anlisis retrospectivo de 410 episodios. Arch
Intern Med 1985; 145: 1621.
34. Wisplinghoff H, Seifert H, Wenzel RP, Edmond MB. Tendencias actuales en la epidemiologa de las
infecciones del torrente sanguneo nosocomiales en pacientes con tumores malignos hematolgicos y
neoplasmas slidos en hospitales de los Estados Unidos. Clin Infect Dis 2003; 36: 1103.
35. Holland T, Fowler VG Jr, Shelburne SA 3ra. Infeccin bacteriana grampositiva invasiva en pacientes con
cncer. Clin Infect Dis 2014; 59 Suppl 5: S331.
36. Sipsas NV, Bodey GP, Kontoyiannis DP. Perspectivas para el manejo de pacientes neutropnicos febriles
con cncer en el siglo XXI. Cancer 2005; 103: 1103.
37. Raad I, Chaftari AM. Avances en la prevencin y el tratamiento de las infecciones del torrente sanguneo
asociadas a la lnea central en pacientes con cncer. Clin Infect Dis 2014; 59 Suppl 5: S340.
38. Gudiol C, Bodro M, Simonetti A, et al. Cambiando la etiologa, las caractersticas clnicas, la resistencia a
los antimicrobianos y los resultados de la infeccin de la corriente sangunea en pacientes con cncer
neutropnico. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 474.
39. Montassier E, Batard E, Gastinne T, y col. Cambios recientes en la bacteriemia en pacientes con cncer:
una revisin sistemtica de la epidemiologa y la resistencia a los antibiticos. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2013; 32: 841.
40. Trecarichi EM, Tumbarello M. Bacterias Gram-negativas resistentes a los antimicrobianos en pacientes
neutropnicos febriles con cncer: epidemiologa actual e impacto clnico. Curr Opin Infect Dis 2014; 27:
200.
41. Perez F, Adachi J, Bonomo RA. Infecciones bacterianas gramnegativas resistentes a antibiticos en
pacientes con cncer. Clin Infect Dis 2014; 59 Suppl 5: S335.
42. Mikulska M, Viscoli C, Orasch C, y col. Etiologa y resistencia en bacteriemias entre hematologa peditrica
y adultos y pacientes con cncer. J Infect 2014; 68: 321.
43. Pagano L, Caira M, Nosari A, et al. Etiologa de episodios febriles en pacientes con leucemia mieloide
aguda: resultados del Registro de e-Chart de Hema. Arch Intern Med 2011; 171: 1502.
44. Morris PG, Hassan T, McNamara M, y col. La aparicin de MRSA en hemocultivos positivos de pacientes
con neutropenia febril es motivo de preocupacin. Apoyo a Care Cancer 2008; 16: 1085.
45. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, et al. Comparacin aleatorizada de dietas cocinadas y no cocidas en
pacientes sometidos a terapia de induccin de remisin para la leucemia mieloide aguda. J Clin Oncol
2008; 26: 5684.
46. Cho SY, Choi HY. Infeccin por hongos oportunista entre pacientes con cncer. Un estudio de autopsia de
diez aos. Am J Clin Pathol 1979; 72: 617.
47. Bow EJ, Meddings JB. Disfuncin de la mucosa intestinal e infeccin durante la terapia de induccin de
remisin para la leucemia mieloide aguda. Leukemia 2006; 20: 2087.
48. Saral R, Ambinder RF, Burns WH, y col. Profilaxis con Aciclovir contra la infeccin por el virus del herpes
simple en pacientes con leucemia. Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Ann
Intern Med 1983; 99: 773.
49. Saral R, Burns WH, Laskin OL, et al. Profilaxis con aciclovir de las infecciones por virus herpes-simplex. N
Engl J Med 1981; 305: 63.
50. Lee HS, Park JY, Shin SH, y col. Infecciones virales de Herpesviridae despus de la quimioterapia sin
profilaxis antiviral en pacientes con linfoma maligno: incidencia y factores de riesgo. Am J Clin Oncol 2012;
35: 146.
51. Bell MS, Scullen P, McParlan D, y col. Pautas para la sepsis neutropnica Northern Ireland Cancer Networ
k, Belfast 2010. p. 1-11.
52. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, y col. Campaa Sobrevivir a la Sepsis: directrices internacionales para
el tratamiento de la sepsis grave y el shock sptico: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296.
53. Servicios de quimioterapia en Inglaterra: garantizar la calidad y la seguridad. Grupo Asesor Nacional de Qu
imioterapia, Londres 2009.
54. Rosa RG, Goldani LZ. Estudio de cohortes del impacto del tiempo en la administracin de antibiticos
sobre la mortalidad en pacientes con neutropenia febril. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58: 3799.
55. Schimpff S, Satterlee W, Young VM, Serpick A. Terapia emprica con carbenicilina y gentamicina para
pacientes febriles con cncer y granulocitopenia. N Engl J Med 1971; 284: 1061.
56. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. La duracin de la hipotensin antes del inicio de la terapia
antimicrobiana efectiva es el determinante crtico de la supervivencia en el choque sptico humano. Crit
Care Med 2006; 34: 1589.
57. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impacto del tiempo en la administracin de antibiticos sobre la
supervivencia en pacientes con sepsis grave o shock sptico en quienes se inici el tratamiento temprano
dirigido por objetivos en el servicio de urgencias. Crit Care Med 2010; 38: 1045.
58. Zuckermann J, Moreira LB, Stoll P, y col. El cumplimiento de una va crtica para el tratamiento de la
neutropenia febril y su impacto en los resultados clnicos. Ann Hematol 2008; 87: 139.
59. Lynn JJ, Chen KF, Weng YM, Chiu TF. Factores de riesgo asociados con complicaciones en pacientes con
neutropenia febril inducida por quimioterapia en el servicio de urgencias. Hematol Oncol 2013; 31: 189.
60. Wright JD, Neugut AI, Ananth CV, y col. Desviaciones de la terapia basada en pautas para la neutropenia
febril en pacientes con cncer y su efecto sobre los resultados. JAMA Intern Med 2013; 173: 559.
61. Ko BS, Ahn S, Lee YS, y col. Impacto del tiempo en los antibiticos sobre los resultados de la neutropenia
febril inducida por la quimioterapia. Support Care Cancer 2015; 23: 2799.
62. Cohen MA, Lewis GM. Fiebre neurotropnica. J Emerg Med 2006; 31: 227.
63. Andr S, Taboulet P, Elie C, et al. Neutropenia febril en los servicios de urgencias franceses: resultados de
una encuesta multicntrica prospectiva. Crit Care 2010; 14: R68.
64. Courtney DM, Aldeen AZ, Gorman SM, y col. Fiebre neutropnica asociada al cncer: resultado clnico y
costos econmicos de la atencin del departamento de emergencia. Onclogo 2007; 12: 1019.
65. Schimpff SC, Gaya H, Klastersky J, et al. Three antibiotic regimens in the treatment of infection in febrile
granulocytopenic patients with cancer. The EORTC international antimicrobial therapy project group. J
Infect Dis 1978; 137:14.
66. Cullen M, Steven N, Billingham L, et al. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and
lymphomas. N Engl J Med 2005; 353:988.
67. Nirenberg A, Mulhearn L, Lin S, Larson E. Emergency department waiting times for patients with cancer
with febrile neutropenia: a pilot study. Oncol Nurs Forum 2004; 31:711.
68. Richardson S, Pallot D, Hughes T, Littlewood T. Improving management of neutropenic sepsis in the
emergency department. Br J Haematol 2009; 144:617.
69. Amado VM, Vilela GP, Queiroz A Jr, Amaral AC. Effect of a quality improvement intervention to decrease
delays in antibiotic delivery in pediatric febrile neutropenia: a pilot study. J Crit Care 2011; 26:103.e9.
70. Okera M, Chan S, Dernede U, et al. A prospective study of chemotherapy-induced febrile neutropenia in
the South West London Cancer Network. Interpretation of study results in light of NCAG/NCEPOD findings.
Br J Cancer 2011; 104:407.
71. Keng MK, Thallner EA, Elson P, et al. Reducing Time to Antibiotic Administration for Febrile Neutropenia in
the Emergency Department. J Oncol Pract 2015; 11:450.
 72. Lim C, Bawden J, Wing A, et al. Febrile neutropenia in EDs: the role of an electronic clinical practice
guideline. Am J Emerg Med 2012; 30:5.
73. McKenzie H, Hayes L, White K, et al. Chemotherapy outpatients' unplanned presentations to hospital: a
retrospective study. Support Care Cancer 2011; 19:963.
74. Sepkowitz KA. Treatment of patients with hematologic neoplasm, fever, and neutropenia. Clin Infect Dis
2005; 40 Suppl 4:S253.

Topic 16708 Version 24.0

GRAPHICS

Patients with neutropenic fever who are at high risk for serious complications

Patients with any of the following characteristics are considered to be at high risk for serious complications during
episodes of neutropenic fever:

Neutropenia (absolute neutrophil count <500 cells/microL) anticipated to last >7 days*

Presence of any comorbid medical problems, including, but not limited to:
Hemodynamic instability
Oral or gastrointestinal mucositis that interferes with swallowing or causes severe diarrhea
Gastrointestinal symptoms, including abdominal pain, nausea and vomiting, or diarrhea
Neurologic or mental status changes of new onset
Intravascular catheter infection, especially catheter tunnel infection
New pulmonary infiltrate or hypoxemia
Underlying chronic lung disease
Complex infection at the time of presentation

Alemtuzumab use within the past two months

Inpatient status at the time of development of fever

Uncontrolled or progressive cancer

Evidence of hepatic insufficiency (defined as aminotransferase levels >5 times normal values) or renal insufficiency
(defined as a creatinine clearance of <30 mL/min)

Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score <21

* The authors consider patients with an absolute neutrophil count <500 cells/microL for >7 days to be at high risk for serious
complications. It should be noted that in the Infectious Diseases Society of America, the National Comprehensive Cancer
Network, and the American Society of Clinical Oncology guidelines, patients with an absolute neutrophil count 100
cells/microL for >7 days are considered to be at high risk for serious complications [1,2,3].
Defined as any leukemic patient not in complete remission or a non-leukemic patient with evidence of disease progression
after more than two courses of chemotherapy.
Refer to the associated topic review for details about the MASCC risk index.

Data adapted from:

1. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:e56.
2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and treatment of
cancer-related infections. Version 1.2012. http://www.nccn.org (Accessed on January 03, 2013).
3. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia
in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 2013.

Graphic 67027 Version 11.0

Range of pathogens encountered in febrile neutropenic patients

Commonly cultured Less commonly cultured Additional organisms

organisms organisms Fungi
Gram-negative bacteria Gram-negative bacteria Cryptococcus spp
Escherichia coli Proteus spp Histoplasma capsulatum
Klebsiella spp Haemophilus spp Coccidioides spp
Enterobacter spp Serratia spp Mucorales
Pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis Pneumocystis jirovecii (formerly P.
Citrobacter spp Capnocytophaga canimorsus carinii)

Acinetobacter spp Legionella spp Viruses

Stenotrophomonas maltophila Moraxella spp Herpes simplex virus 1,2

Gram-positive bacteria Gram-positive bacteria Varicella-zoster virus

Coagulase-negative staphylococci Bacillus spp Cytomegalovirus

Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Epstein-Barr virus

Enterococcus spp Stomatococcus spp Human herpesvirus 6

Viridans group streptococci Corynebacterium jeikeium Enteroviruses

Streptococcus pneumoniae Respiratory syncytial virus

Streptococcus pyogenes Influenza virus

Other bacteria Parainfluenza virus

Clostridium difficile Other

Anaerobes Babesia spp

Mycobacteria Plasmodium spp (the cause of

malaria)
Fungi
Toxoplasma spp
Aspergillus spp
Strongyloides stercoralis
Candida spp
Nocardia spp

Commonly cultured gram-negative and gram-positive organisms adapted with permission from: Freifeld AG, Bow EJ,
Sepkowitz KA, et al. Clinical practice guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010
update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 52:e56. Copyright 2011 Oxford University
Press.

Graphic 63465 Version 18.0

Time-dependent algorithm for the initial assessment and management of
cancer patients with neutropenic fever and suspected sepsis syndrome

CVAD: central venous access device; Na: sodium; K: potassium; Cl: chloride; TCO 2 : total carbon dioxide; SIRS:
systemic inflammatory response syndrome; LRT: lower respiratory tract; URT: upper respiratory tract; GI:
gastrointestinal tract; GU: genitourinary tract; O 2 : oxygen; IV: intravenous; MASCC: Multinational Association for
Supportive Care in Cancer; PO: per os (by mouth).
* The Northern Ireland Cancer Network states that neutropenic sepsis is a "time-dependent" condition, the successful
management of which is dependent upon the early recognition of the likelihood that the cancer patient's problem
represents a neutropenic fever/sepsis syndrome [1]. Since more than 70 percent of cancer treatment-related
syndromes, including neutropenic fever, manifest within four to six weeks of systemic treatment [2], the Northern
Ireland Cancer Network has recommended a history of chemotherapy within the past six weeks as a sensitive
discriminator to detect patients with neutropenic fever/sepsis syndromes by triage services in healthcare facilities [1].
SIRS is a clinical syndrome that is a form of dysregulated inflammation. The term SIRS has routinely been
associated with both infectious processes (sepsis) and noninfectious insults, such as an autoimmune disorder,
pancreatitis, vasculitis, thromboembolism, burns, or surgery. SIRS was previously defined as two or more
abnormalities in temperature, heart rate, respiration, or white blood cell count [3]. However, in practice, its clinical
definition and pathophysiology are nonequivocal such that SIRS and early sepsis cannot be readily distinguished. Thus,
when SIRS is suspected it should prompt an evaluation for a septic focus.
Hypoperfusion is defined by hypotension persisting after initial fluid challenge or blood lactate concentration 4
mmol/L [4]. Refer to the UpToDate topic review on the definition of sepsis and SIRS for additional details.
Goal-directed therapy for initial resuscitation includes the following: (a) central venous pressure 8 to 12 mmHg; (b)
mean arterial pressure 65 mmHg; (c) urine output 0.5 mL/kg per hour; and (d) central venous (superior vena
cava) oxygen saturation 70 percent or mixed venous oxygen saturation 65 percent [4]. Refer to the UpToDate topic
review on evaluation and management of sepsis for additional details.
Sepsis is defined as the presence (probable or documented) of infection together with systemic manifestations of
infection (eg, temperature >38.3 or <36C, heart rate >90 beats/min, respiratory rate >20 breaths/min, altered
mental status, leukocytosis, arterial hypotension, arterial hypoxemia) [4]. Refer to the UpToDate topic review on the
definition of sepsis and SIRS for the full diagnostic criteria for sepsis.
Patients at low risk for serious complications are defined as those who are expected to be neutropenic (absolute
neutrophil count [ANC] <500 cells/microL) for 7 days and those with no comorbidities or evidence of significant
hepatic or renal dysfunction. High-risk patients are defined as those who are expected to be neutropenic (ANC <500
cells/microL) for >7 days; patients with neutropenic fever who have ongoing comorbidities or evidence of significant
hepatic or renal dysfunction are also considered to be high risk, regardless of the duration of neutropenia. The
Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index can also be used for determining risk. A
MASCC score of 21 predicts a low risk for medical complications of neutropenic fever syndromes that would require
hospitalization and/or prolonged length of hospitalization. A score of <21 predicts patients at high risk for such
complications [5]. Refer to the text for more details regarding the definitions of low- and high-risk patients based upon
clinical criteria and the MASCC risk score.

References:
1. Bell MS, Scullen P, McParlan D, et al. Neutropenic Sepsis Guideline. In Edition Northern Ireland Cancer Network
2010; 1-11.
2. McKenzie H, Hayes L, White K, et al. Chemotherapy outpatients' unplanned presentations to hospital: a
retrospective study. Support Care Cancer 2011; 19:963-969.
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions
Conference. Intensive Care Med 2003; 29:530.
4. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580.
5. Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk
index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol.
2000; 18:3038-3051.

Graphic 57616 Version 9.0

Diagnostic evaluation of patients with fever and neutropenia
Item
Targeted history
Physical exam with emphasis on skin,
oral cavity, oropharynx, lungs,
abdomen, perianal area*
Complete blood count with differential
Creatinine, liver function tests,
electrolytes
Blood cultures (two sets: one
peripheral and one from central
venous catheter); antimicrobial
susceptibility testing
Cultures and stains of samples from
suspected sites of infection
Imaging studies (generally
recommended only if site is suspected
from history or exam)
* Digital rectal examination is avoided in neutropenic patients.
Graphic 50509 Version 6.0
Purpose
Seek sites suspicious for infection
Detection of sites suspicious for
infection; guides selection of cultures
and imaging
Defines the depth of neutropenia
Defines comorbid conditions
Detection of bacteremia
Detection of infectious etiology
Detection of infectious site
Comments
Allows detection of symptoms of
infection
Pain and/or erythema may point to
infection; pus is not found due to lack
of neutrophils; chest exam may be
unremarkable even with pneumonia;
abdominal tenderness may suggest
neutropenic enterocolitis; perianal or
hemorrhoidal tenderness may point to
gram-negative or anaerobic infection
The lower the initial neutrophil count,
the greater the likelihood of serious
infection or bacteremia; daily counts
allow prognostication
Allows optimal selection and dose of
antimicrobial agent(s) and serial
monitoring of toxicities
Fever may be the only sign of
bacteremia; allows adjustment of
antibiotic regimen if necessary
Bacterial and fungal stains can be
helpful
Computed tomography (CT) scans are
generally more useful than plain
radiographs; pulmonary infiltrates
may be inapparent by plain
radiography during deep neutropenia
and may become manifest only upon
neutrophil recovery; thickened bowel
walls are seen by CT scan with
neutropenic enterocolitis