CONTROL INTERNO Cdigo : FPSA-BASC-AD-CI-01

Versin : 01
ESTUDIO DE SEGURIDAD PARA Pgina : 1 de 5
EMPLEADOS Fecha : 23.09.2014

Generalidades: La siguiente informacin es necesaria para el estudio de seguridad de la empresa. Los datos
suministrados sern clasificados como informacin confidencial y podrn ser presentados ante las
autoridades de control cuando stas as lo requieran. Toda la informacin registrada en el presente formato,
ser confirmada por funcionarios de la empresa.

Fecha: / / Cdigo de Trabajador:

DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres:

Documento Oficial de Identidad: Lugar de Expedicin del DOI:

Lugar y Fecha de nacimiento: / /

Distrito: Provincia: Departamento: Pas:

Direccin de domicilio (Adjunte un croquis):

Telfono fijo: Telfono celular:

Estado civil:

DE LA ESPOSA (O) / CONCUBINA (O)

Apellidos y Nombres:

Profesin u ocupacin: Empresa:

Telfono fijo: Telfono celular:

DE LOS HIJOS

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

Apellidos y Nombres: Ocupacin: Edad:

ELABORADO POR: Administracin

REVISADO POR: Gerente de Planta
APROBADO POR: Gerente General www.fripusa.com.pe
CONFIDENCIAL: Prohibido su reproduccin total o parcial sin autorizacin de la GERENCIA GENERAL DE FRIGORIFICOS DEL PUERTO S.A.
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ESTUDIOS REALIZADOS

Primaria: ltimo ao aprobado:

Secundaria: ltimo ao aprobado:

Instituto: ltimo ao aprobado:

Universidad: ltimo ao aprobado:

Otros: ltimo ao aprobado:

En caso no termin la carrera, describir el o los motivos:

EXPERIENCIA LABORAL (tres ltimos empleos)

Empresa: Cargo: Antigedad:

Jefe inmediato: Telfono de referencia:

Motivos del retiro: Fecha de retiro:

___________________________________________________________

Empresa: Cargo: Antigedad:

Jefe inmediato: Telfono de referencia:

Motivos del retiro: Fecha de retiro:

___________________________________________________________

Empresa: Cargo: Antigedad:

Jefe inmediato: Telfono de referencia:

Motivos del retiro: Fecha de retiro:

INFORMACIN ECONMICA

Ingreso econmico mensual: Gastos mensuales (Aprox.):

Valor total de sus activos (Aprox.): Valor total de sus deudas (aprox.):

Especifique en que estn representados sus activos (Tangibles y/o intangibles):

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Vivienda

Propia Arrendada Otros:

Vehculo

Tipo de vehculo: Marca: Modelo:

Placa: Valor comercial:

Otros (Describa):

Cuenta (s) bancaria (s) que posee (Marque con una X en el recuadro):

Corriente Ahorros Entidad Financiera Emisora:

Tarjeta (s) de crdito Entidad Financiera Emisora:

INDIQUE SI ES PARTE DE ALGUNA SOCIEDAD COMERCIAL O CIVIL

Razn social: Direccin: Telf:

Razn social: Direccin: Telf:

DE LOS PARIENTES

Padre

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Madre

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Hermanos

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Nombre: Ocupacin: DOI:

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Direccin de domicilio: Telf:

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

CRCULO SOCIAL Y DE AMISTADES (Nombre de amigos que laboren en la actividad de comercio exterior)

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

Nombre: Ocupacin: DOI:

Direccin de domicilio: Telf:

GENERAL

Ciudades del pas que conoce:

Pases que ha visitado:

Aficiones, deportes, etc:

NOTA: Certifico que la informacin aqu suministrada es verdadera y podr ser verificada en cualquier
momento por la empresa. As mismo estoy dispuesto a brindar una ampliacin de cualquier aspecto de los
datos registrados.

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Huella digital Huella digital Huella digital Huella digital Huella digital
Pulgar derecho ndice derecho Medio derecho Anular derecho Meique derecho

Adjunto rcord policial actualizado (Antecedentes Policiales), certificados de honorabilidad de los tres
ltimos empleos (Certificado de Trabajo), fotocopia de Documento Oficial de Identidad (DOI), Libreta
Militar (Para varones - opcional).

________________________________
Firma del Colaborador

PARA USO EXCLUSIVO DE LA EMPRESA

RESPONSABLE DEL ESTUDIO

Nombre:

DOI: ____________________________
Firma

Fecha de verificacin de datos:

Aprobado No Aprobado

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