Lipodistrofia

Los sndromes lipodistrficos son un raro y heterogneo grupo de trastornos

congnitos y adquiridos, que se caracterizan por la atrofia del tejido adiposo,
habitualmente de la grasa subcutnea y, en ocasiones, de la visceral. Esta atrofia
puede ser parcial o completa. Clnicamente la forma grave se presenta con
resistencia a la insulina, hiperglucemia, hiperlipemia importante
(fundamentalmente hipertrigliceridemia), enfermedad heptica progresiva y un
aumento del gasto metablico basal. En algunos de los trastornos se puede
observar tambin una acumulacin aparente de grasa en otras regiones
corporales. La extensin de la prdida de tejido adiposo se ha correlacionado con
la gravedad de las anomalas clnicas presentes en dichos sndromes. La
clasificacin de las lipodistrofias ms aceptada distingue dos formas
fundamentales: las familiares o congnitas y las adquiridas stas, a su vez,
pueden ser parciales o completas, segn la extensin de la lipoatrofia. De todas
ellas, la que ms inters suscita en la actualidad es la lipodistrofia asociada a la
infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-LD), por lo que le
dedicaremos gran parte de este trabajo. No existe un conocimiento claro de las
bases moleculares que subyacen a estos trastornos, pero es probable que sean
varios los defectos implicados en su gnesis.
Lipodistrofias generalizadas
Son raras pero nosolgicamente muy caractersticas, y su prevalencia se ha
estimado en menos de un caso por 1.000.000 de habitantes. Pueden ser
congnitas, en cuyo caso se habla del sndrome de Seip-Berardinelli, o adquiridas,
lo que se denomina sndrome de Lawrence.
El sndrome de Seip-Berardinelli
Es una lipodistrofia generalizada congnita, de herencia autosmica recesiva,
cuyo gen responsable est localizado en el brazo corto del cromosoma 9 . El
defecto resultante probablemente sea un desarrollo pobre del tejido adiposo,
metablicamente activo . La ausencia de grasa podra deberse a una agenesia de
los preadipocitos, a un fallo en la diferenciacin de dichas clulas a adipocitos
maduros, a un deficiente almacenaje de triglicridos, debido a una lipognesis
inefectiva o a un exceso de liplisis . Clnicamente se caracteriza por una
apariencia anormal, debido a la ausencia de la grasa subcutnea, que puede
notarse en los primeros dos aos de vida y a menudo poco despus del
nacimiento.
Durante la infancia son caractersticos el apetito voraz, una aceleracin del
crecimiento y del gasto metablico basal y una edad sea avanzada. Otras
anomalas son la presencia de acantosis nigricans, abdomen distendido a
expensas de hepatomegalia, originada por esteatosis heptica, que puede
evolucionar a cirrosis, musculatura prominente y desarrollo prematuro de los
caracteres sexuales secundarios. Menos frecuente es el desarrollo de retraso
mental. El tejido adiposo est prcticamente ausente en la mayora de las reas
subcutneas, el abdomen, el trax y la mdula sea, mientras que se pueden
observar cantidades de tejido adiposo en la rbita, la boca, la lengua, las palmas,
las plantas, las regiones perineal y periarticulares. Los trastornos metablicos que
se asocian con mayor frecuencia son: resistencia a la insulina, hiperglucemia e
hipertrigliceridemia. La resistencia a la insulina se detecta a edades tempranas y la
diabetes mellitus suele desarrollarse al comienzo de la adolescencia. La
cetoacidosis es rara y la diabetes es generalmente refractaria a la terapia con
insulina. La hipertrigliceridemia se acompaa de concentraciones elevadas de
partculas lipoproteicas de muy baja densidad ricas en triglicridos (VLDL-TG) y
quilomicrones, y en ms de un caso ocasiona pancreatitis aguda e hgado graso.
Se ha
comunicado recientemente la existencia de concentraciones bajas de leptina
srica, hallazgo que es compatible con la casi ausencia de tejido graso en estos
pacientes.
Sndrome de Lawrence
El sndrome de Lawrence o lipodistrofia generalizada adquirida se caracteriza por
presentar una apariencia clnica muy similar a la forma congnita, excepto que se
desarrolla en un perodo de das a semanas, en un paciente joven o adulto
previamente sano . Slo se han comunicado unas pocas docenas de casos. La
etiopatogenia del trastorno no se conoce claramente, pero se ha relacionado con
algn problema previo de ndole infecciosa, ya que anlisis histolgicos de tejido
graso subcutneo de algunos pacientes han evidenciado la presencia de
paniculitis . Tambin se han detectado anticuerpos dirigidos contra antgenos de la
membrana adipocitaria en unos pocos pacientes y su coexistencia con otros
procesos autoinmunes. Entre ellos se incluyen la tiroiditis de Hashimoto, la artritis
reumatoide, la anemia hemoltica y la hepatitis crnica activa. Clnicamente, en la
mayor parte de los casos, la prdida de grasa comienza en la adolescencia y
ocurre en un perodo de semanas, meses o incluso aos, predominando en el
gnero femenino. Las venas superficiales y la musculatura se hacen prominentes,
y la presencia de hepatomegalia es un hallazgo casi constante. Otras
manifestaciones incluyen hirsutismo leve, acantosis nigricans, hipertrofia muscular
y cirrosis. Las alteraciones metablicas ms llamativas son la presencia de
resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, concentraciones
plasmticas bajas de lipoprotenas de alta densidad (HDL) y, a menudo, un gasto
metablico basal alto. Tambin aparecen diabetes mellitus, concentraciones
elevadas de cidos grasos libres en plasma y una excesiva liplisis. La mayora de
los pacientes no desarrolla cetosis, pero se han comunicado algunos casos de
cetoacidosis diabtica
Lipodistrofias parciales
 Existen varias formas de lipodistrofias parciales o localizadas, incluyendo varios
sndromes diferentes de lipoatrofia regional, a menudo familiares, y que se
acompaan de una hipertrofia del tejido adiposo no afectado
Sndrome de Kbberling
El sndrome de Kbberling o lipodistrofia parcial familiar, es un trastorno muy raro,
caracterizado por la prdida del tejido adiposo en las extremidades y por la
presencia de tejido adiposo normal en el resto del cuerpo. Se han comunicado
slo unos pocos casos de mujeres afectadas, y no se conoce la patogenia del
cuadro12. La edad de aparicin, el modo de transmisin hereditaria y las
caractersticas clnicas no estn bien definidas, dada la escasez de casos
comunicados. Clnicamente la lipodistrofia y la musculatura, remarcadamente bien
definida, son las caractersticas clnicas ms frecuentes. La prdida del tejido
adiposo se limita a las extremidades y los pacientes suelen tener una cantidad
normal de grasa visceral e incluso cantidades excesivas de grasa subcutnea en
el tronco. Las alteraciones metablicas ms frecuentes son la presencia de
diabetes y de hipertrigliceridemia13. Las caractersticas fenotpicas de esta
variedad de lipodistrofia y las del sndrome de Dunnigan son muy similares, motivo
por el cual se ha llegado a cuestionar si se trata realmente de dos entidades
diferentes o son variantes del mismo sndrome.
El sndrome de Dunnigan
El sndrome de Dunnigan, o lipodistrofia que respeta la cara, se caracteriza por la
presencia de tejido graso normal en la cara, pero lipoatrfico en el tronco y las
extremidades. La prevalencia se ha estimado en menos de un caso por 15
millones de habitantes. La patogenia del trastorno no est clara. Aunque
inicialmente se pens que se heredaba de forma dominante, ligada al cromosoma
X, hay algunas familias con transmisin autosmica dominante. El locus para la
forma dominante se ha localizado en el cromosoma 1q21-22, la mutacin parece
afectar al gen LMNA, que codifica las lminas nucleares A y C, protenas de la
envoltura nuclear que organizan la arquitectura nuclear mediante uniones
estructurales, que varan durante el ciclo celular y la diferenciacin celular.
Clnicamente se caracteriza por normalidad del tejido adiposo durante la infancia,
pero con prdida posterior del tejido adiposo subcutneo en las extremidades, por
lo general en la pubertad, lo que resulta en un aumento aparente de la masa
muscular y hace relativamente fcil el diagnstico en el caso de las mujeres. Los
pacientes pueden desarrollar una acumulacin excesiva de grasa en el hueco
supraclavicular y, ms tarde, alrededor de la cara. Al igual que en los otros casos,
pueden desarrollarse acantosis nigricans, hirsutismo y trastornos menstruales
como el hiperandrogenismo ovrico. La distribucin del tejido adiposo es normal
en la grasa intraabdominal e intrator- cica, as como en la mdula sea, grasa
facial y rbita. Sin embargo, existe una importante prdida de la grasa subcutnea,
aunque algunos pacientes tienen aumentada la grasa del cuello y de la cara18.
Las alteraciones metablicas ms prominentes son la presencia de diabetes, que
puede aparecer despus de los 20 aos de edad y que suele acompaarse de
hipertrigliceridemia (hiperquilomicronemia), concentraciones plasmticas bajas de
colesterol HDL y concentraciones plasmticas elevadas de cidos grasos libres .
Lipodistrofia con otras caractersticas dismrficas
Se caracteriza por la presencia de lipodistrofia, displasia mandibuloacral y
contracturas articulares, siguiendo una herencia autosmica dominante con una
alta penetrancia. Clnicamente el proceso atrfico aparece en la infancia o al
principio de la adolescencia, siendo ms acentuado en el sexo femenino. Las
alteraciones metablicas que suelen acompaar a estos pacientes son resistencia
grave a la insulina, diabetes no cetsica e hiperlipemia importante.
Sndrome de Barraquer-Simons
El sndrome de Barraquer-Simons, o lipodistrofia cefalotor- cica parcial adquirida,
se caracteriza por la prdida de tejido adiposo en la cara y la parte superior del
tronco, respetando o con aparente aumento de adiposidad del resto del cuerpo. Se
han comunicado cerca de 200 casos de este trastorno. Patognicamente la
mayora de los pacientes tiene activado el complemento y una inmunoglobulina
srica tipo IgG, denominada factor nefrtico C3, que se cree es la causa de la lisis
del tejido adiposo mediante la expresin de una protena, la adipsina. La
heterogeneidad en la expresin de esta protena, en diferentes sitios del tejido
adiposo, puede explicar la prdida selectiva de grasa en estos pacientes. Cl-
nicamente se detecta en la infancia o en la adolescencia, generalmente en
mujeres y tras un proceso febril. La prdida de grasa puede ocurrir durante un
perodo de meses o incluso aos. En estos pacientes se pueden asociar
enfermedades autoinmunes tales como dermatomiositis, hipotiroidismo, anemia
perniciosa, artritis reumatoide, arteritis de la temporal y enfermedad renal con
glomerulonefritis mesangiocapilar, entre las ms frecuentes. Algunos pacientes
presentan acantosis nigricans y manifestaciones clnicas de hiperandrogenismo
ovrico. A pesar de la prdida de tejido adiposo subcutneo en muchas reas del
cuerpo, los dep- sitos de grasa intramuscular, intraperitoneal, perineal, de la
mdula sea, mediastnica y orbitaria son normales. Las alteraciones metablicas
que aparecen en tales enfermos van desde la hiperinsulinemia, pero sin
resistencia a la insulina, la diabetes y la hiperlipemia hasta la presencia de
anticuerpos antinucleares y presencia de anti-ADN de doble cadena.
Lipodistrofias localizadas
Las lipodistrofias localizadas se caracterizan por la prdida de la grasa
subcutnea en pequeas reas corporales, y la ausencia de resistencia a la
insulina y otros trastornos metablicos. La lipodistrofia inducida por frmacos, en
el sitio de inyeccin, fue una complicacin frecuente de la terapia con insulina,
antes de disponer de la insulina humana purificada, y es rara en la actualidad.
Otros frmacos, tales como los glucocorticoides y los antibiticos, pueden tambin
causar lipodistrofia localizada . Otras causas ms raras de lipoatrofia localizada
incluyen la inducida por presiones repetidas en cualquier parte del cuerpo y las
lipoatrofias que ocurren como parte de un raro sndrome, denominado lipodistrofia
centrfuga abdominal infantil. Se caracteriza por una prdida centrfuga del tejido
adiposo en el abdomen, con reas eritematosas y discretos cambios en la
periferia, y habitualmente acontece antes de la edad de tres aos. Ms de la mitad
de los pacientes se recupera de forma espontnea a lo largo de su vida.
Finalmente, existen formas de lipoatrofia localizada, denominadas idiopticas, en
pequeas reas del tejido adiposo del tronco o de partes de los miembros, sin
causa conocida
Tratamiento de las lipodistrofias
Tratamiento esttico
Se ha empleado la reconstruccin facial con implantes de silicona u otros
productos para la reparacin esttica del tejido adiposo. Tambin se han utilizado
las tcnicas de liposuccin y lipectoma, para la extraccin del exceso de grasa.
Sin embargo, las indicaciones para estos tratamientos no estn bien definidas y
sus efectos son variables. Alimentacin y frmacos No hay nutrientes que
reviertan la atrofia del tejido adiposo en los pacientes con lipodistrofia pero, en
lneas generales, se recomienda una alimentacin pobre en grasa. Cuando la
hipertrigliceridemia es una de las caractersticas prominentes, se debe seguir una
alimentacin equilibrada pobre en grasa, preferiblemente con un alto aporte en
hidratos de carbono para no incrementar la concentracin de triglicridos
plasmticos. No existen frmacos especficos que se puedan utilizar para su
tratamiento. En el caso de existir hiperlipemias asociadas, el uso de fibratos solos
o junto con estatinas, unidos a la alimentacin, es la opcin teraputica
recomendable. Para el control adecuado de la diabetes, la insulina a dosis muy
elevadas suele fallar. La administracin del factor de crecimiento insulin-like tipo 1
puede mejorar el control glucmico y la resistencia insulnica, como se ha visto en
estudios a corto plazo, tal como sucede en pacientes con diabetes tipo 2. En estos
casos, tanto la metformina como la troglitazona (posiblemente tambin la a
hiperlipemia asociadas. Datos muy recientes demuestran que en pacientes con
lipodistrofia, la administracin de leptina recombinante produce una mejora de las
alteraciones metablicas asociadas, mejorando el control glucmico y
disminuyendo las concentraciones de triglicridos pioglitazona y rosiglitazona)
pueden reducir la hiperglucemia y disminuyendo las concentraciones de
triglicridos.
Lipodistrofia asociada a la infeccin por el VIH
Los pacientes con infeccin por el VIH presentan, a lo largo de su evolucin, gran
cantidad de situaciones que pueden alterar su bienestar y su calidad de vida.
Hasta la fecha se han solucionado muchos de los efectos secundarios que los
nuevos tratamientos antirretrovirales han producido, siendo escasos y bien
controlados. Con la llegada de los inhibidores de la proteasa se abri un nuevo
captulo a la hora de tratar a estos pacientes, consiguindose una eficacia virol-
gica importante, que llev a aumentar la duracin y la calidad de su vida. Sin
embargo, pasado un tiempo, han aparecido algunos efectos secundarios, ms
difciles de controlar, como es el caso de la lipodistrofia asociada al tratamiento
con inhibidores de la proteasa. Este fenmeno es muy variable segn las series
consultadas, pero de forma general oscila entre un 5 y un 68%.
Patogenia de la lipodistrofia Este sndrome se caracteriza por atrofia del tejido
adiposo perifrico, sobre todo en extremidades y en la cara, depsito central de
grasa, en especial en la regin dorsocervical, el tronco y la cavidad abdominal, y
presencia de alteraciones metablicas (como resistencia a la insulina e
hiperlipemia). Se han formulado varias hiptesis para tratar de explicar su origen y
es posible que sean diversos los factores implicados . La denominada hiptesis de
Carr trata de relacionar el desarrollo de la lipodistrofia en pacientes con el VIH con
la utilizacin de inhibidores de la proteasa. Se basa en la similitud entre la
proteasa del VIH y diferentes protenas humanas. Existe una homologa del 60%
entre la proteasa del VIH y dos de ellas: la protena relacionada con el receptor de
las lipoprotenas de baja densidad (LRP) y la protena citoplasmtica de unin al
cido retinoico tipo 1 (CRABP-1). La LRP es una protena de la membrana del
hepatocito y del endotelio capilar que acta como receptor en la captacin de
quilomicrones y partculas ricas en triglicridos de origen posprandial. Su inhibicin
parcial por los inhibidores de la proteasa podra elevar los niveles de lpidos en
sangre. Adems, la accin de la CRABP-1 en el adipocito consiste en presentar el
cido retinoico al citocromo P-450, en la va de produccin de cido cis-9-retinoico
en el ncleo celular, el cual es anti-apopttico y favorece la diferenciacin de
aquellas clulas. Por tanto, los inhibidores de la proteasa al bloquear la unin del
cido retinoico a la protena CRABP-1, inhibiran la formacin del cido cis-9-
retinoico, con lo que se estimulara la apoptosis de los adipocitos perifricos
impidiendo su diferenciacin. Ello llevara a la consiguiente atrofia del tejido
adiposo, caracterstica del sndrome lipodistrfico. Sin embargo, esta teora no
puede explicar aquellos casos de lipodistrofia que aparecen en pacientes
infectados por el VIH que nunca han recibido tratamiento con inhibidores de la
proteasa. Es ms, no todos los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa
desarrollan el sndrome, y no siempre se demuestra una asociacin entre dichos
frmacos y la redistribucin grasa. Esto ha impulsado el inters por buscar otros
mecanismos que explicaran la patogenia del sndrome. De esta forma, Brinkman
et alenunciaron en 1999 una nueva hiptesis que se basaba en el efecto inhibidor
de los anlogos de los nuclesidos (NRTI) en la replicacin del ADN viral. Se
fundamentaban en la similitud entre la lipodistrofia observada en los pacientes
infectados por el VIH y la de los pacientes que sufren el sndrome de Madelung, ya
que en ambas situaciones existe una alteracin mitocondrial. La disminucin de la
liplisis, en los adipocitos de la grasa parda localizada en el abdomen, ricos en
mitocondrias, podra ser la causa de la acumulacin de la grasa visceral
abdominal. La prdida de grasa subcutnea en la cara y las extremidades podra
estar determinada por un factor mitocondrial inductor de apoptosis. Adems, la
disfuncin mitocondrial puede dar lugar a diferentes cuadros clnicos, atribuidos a
distintos NRTI, tales como neuropata, miopata, miocardiopata, pancreatitis,
pancitopenia, acidosis lctica y esteatosis heptica. De ellos, el que ms se ha
relacionado con la prdida de masa grasa subcutnea ha sido la estavudina (d4T),
mientras que la lamivudina (3TC) se ha relacionado con redistribucin de la grasa
en el sexo femenino . El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) es una citocina
activadora del proceso de apoptosis de los adipocitos. Por ello el tratamiento
antirretroviral podra interferir en el metabolismo lipdico de los pacientes VIH con
lipodistrofia, a travs de los linfocitos CD8+, responsables de la produccin de
TNF- . En un estudio35, su aumento podra correlacionarse con la elevacin de
los valores plasmticos de triglicridos, colesterol y apo-B. Adems, el TNF-
estimula la sntesis heptica de triglicridos y su incremento srico se seguira de
una acumulacin en la grasa visceral abdominal. Tambin esto explicara en parte
la resistencia a la insulina observada en estos pacientes, ya que el TNF- puede
aumentar la presencia de cidos grasos libres en el plasma, descendiendo la
captacin de glucosa por los tejidos e inhibiendo la transmisin de seal en los
receptores de la insulina . Otro posible mecanismo del desarrollo del proceso
tendra una base gentica. Existe una mutacin en el codn 64 del gen que
codifica el receptor beta-3 adrenrgico, que se relaciona con obesidad troncular,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
Se ha demostrado que los pacientes infectados con el VIH, en tratamiento
antirretroviral y con lipodistrofia, presentan una mayor prevalencia de esta
mutacin Se han involucrado otros factores de menor relevancia en la gnesis de
la lipodistrofia, como es el propio VIH per se, bastante improbable debido a que la
aparicin de los primeros casos de lipodistrofia asociada a la infeccin por VIH
datan de bastantes aos despus del inicio de la epidemia del VIH. No obstante,
algunos estudios han encontrado una asociacin entre redistribucin grasa y carga
viral elevada antes del tratamiento. Parece existir tambin una asociacin entre
mayor duracin del tratamiento antirretroviral y mayor riesgo de lipodistrofia. En
cuanto a su presencia en ambos gneros, la prdida de grasa subcutnea parece
ser ms frecuente en los varones, mientras que en las mujeres predomina la
lipohipertrofia.
Manifestaciones clnicas y alteraciones metablicas
Las diversas manifestaciones morfolgicas de la lipodistrofia asociada a la
infeccin por el VIH se presentan, en general, varios meses despus de iniciar el
tratamiento antirretroviral de alta actividad. Los cambios ms frecuentes son la
lipoatrofia, con prdida de la masa grasa subcutnea en la cara, glteos y
miembros, junto a la acumulacin de grasa central, intraabdominal, en las mamas
y en la regin dorsocervical. La acumulacin grasa suele predominar en mujeres,
aunque en los varones se ha apreciado un aumento de tamao de las mamas. Las
manifestaciones clnicas pueden causar problemas psicolgicos inmediatos, por la
modificacin ms que notable de la imagen corporal, al implicar diversos y
acusados cambios estticos. Las concentraciones elevadas de triglicridos y el
descenso del colesterol plasmtico se han asociado con la infeccin por el VIH per
se, previamente a la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Sin embargo, las alteraciones en el perfil lipdico asociadas con la lipodistrofia
comprenden la hipertrigliceridemia, la elevacin del colesterol total y de sus
fracciones VLDL y LDL. Las personas que reciben tratamiento con inhibidores de
la proteasa desarrollan, con frecuencia, un sndrome de resistencia a la insulina
(hiperinsulinemia y valores elevados de pptido C), con intolerancia a los hidratos
de carbono o sin ella y, algunas veces, con desarrollo de diabetes. Se han
comunicado casos de acidosis lctica y de hiperglucemia reversible asociados al
tratamiento con los NRTI . A largo plazo, las consecuencias de la lipodistrofia en
los pacientes con infeccin por el VIH no son conocidas. La hiperlipemia y la
resistencia a la insulina son dos factores de riesgo cardiovascular independientes,
por lo que los pacientes VIH positivos, que presentan estos u otros factores de
riesgo cardiovascular, se encuentran en situacin de riesgo elevado. Entre tales
factores de riesgo se encuentran, adems de los mencionados, la historia familiar
de enfermedad coronaria, el tabaquismo y el sedentarismo. Hoy da existe el
convencimiento de que podemos asistir a una epidemia de enfermedades
cardiovasculares en los pacientes infectados con el VIH sometidos a tratamiento,
debido a la esperanza media de vida cada vez mayor. De hecho, ya existen datos
preliminares que demuestran un incremento de acontecimientos coronarios en
personas infectadas con el VIH y que se encontraban en tratamiento con
inhibidores de la proteasa45. Tambin se han encontrado asociaciones entre
stos y disfuncin endotelial, as como con la presencia de lesiones ateromatosas
carotdeas . La lactacidosis es frecuente en pacientes VIH positivos en tratamiento
con NRTI. Se ha descrito con la toma de zidovudina, ddI, d4T o 3TC durante
varias semanas o meses. En l- neas generales, suelen encontrarse valores
plasmticos de lactato por encima de 2 mmol/l, siendo asintomtica en la mayor
parte de los casos. Las manifestaciones clnicas asociadas incluyen malestar
general, sensacin nauseosa, vmitos, dolor abdominal e hiperventilacin. En la
analtica se puede apreciar lactacidosis y acidosis metablica, hipertrigliceridemia
y elevacin de los cidos grasos libres en plasma. stos se acumulan como grasa
intracelular y dan origen a una esteatosis heptica y a alteraciones enzimticas
hepticas. Dejada a su evolucin natural, si no se instaura un tratamiento ms o
menos inmediato, puede conducir a un fallo multiorgnico, arritmias refractarias y
a la muerte.
Diagnstico de la lipodistrofia
Se acepta comnmente que las alteraciones de la grasa corporal, las
concentraciones elevadas de lpidos plasmticas y la resistencia a la insulina son
las caractersticas clnicas ms importantes de la lipodistrofia asociada a la
infeccin por el VIH. Sin embargo, no todas tienen por qu estar presentes de
forma simultnea. Hasta el momento no existe ningn parmetro objetivo ni
mesurable que se pueda utilizar para establecer el diagnstico. Por ello se basa
en la presencia de cambios en la grasa corporal en infectados con el VIH y en
tratamiento con antirretrovirales. No obstante, es necesaria la evaluacin objetiva
de los compartimientos grasos visceral y subcutneo, tanto para propsitos
clnicos como de investigacin. Para ello se pueden emplear diversos mtodos, no
todos de aplicacin prctica en la cl- nica habitual, como son: la antropometra, la
impedancia bioelctrica, la antropometra de rayos X de energa dual y las
tcnicas de imagen (tomografa computarizada, resonancia magntica y ecografa)
.
Tratamiento de la lipodistrofia
Como la etiologa de la lipodistrofia es todava oscura y son varias las hiptesis
patognicas que actualmente se manejan, no se han establecido guas de
actuacin clnica concretas. Para evitar la aparicin del proceso en estos
pacientes, la primera medida consiste en retrasar al mximo el comienzo del
tratamiento antirretroviral. Respecto a los inhibidores de la proteasa, si se
consideran los responsables de la lipodistrofia, deberan ser excluidos del
tratamiento en los pacientes con un buen estado inmunolgico. Muchos estudios
han analizado el impacto de la sustitucin de estos frmacos por NRTI o por
abacavir (terapia sustitutoria). Con ello se consigue una reduccin de los valores
lipdicos, siendo ms llamativo con nevirapina o abacavir que con efavirenz. Algo
similar ocurre con la resistencia a la insulina, aunque no siempre se normaliza. Los
cambios corporales pueden revertir de forma parcial, particularmente la
acumulacin de grasa abdominal. Por tanto, un cambio en el tratamiento
antirretroviral estara justificado slo si no hay una indicacin basada en criterios
inmunolgicos y virolgicos. Otras opciones capaces de inducir una menor
incidencia de lipodistrofia son las denominadas interrupciones de tratamiento
estructuradas o las combinaciones simplificadas (p. ej., ddI + hidroxiurea). 4. El
nico inconveniente de tales modalidades teraputicas es el rebote en la carga
viral, que acontece en la mayora de los pacientes que se someten a dichas
pautas, con el mayor riesgo de deterioro inmunolgico y de aparicin de
resistencias. Otra opcin comprendera el uso de tratamientos cclicos de
antirretrovirales, alternando diversos regmenes de frmacos con diversas
toxicidades, lo que puede ser beneficioso para prevenir el desarrollo de los
trastornos lipodistrficos asociados con ciertas mol- culas.
Junto con el control de la replicacin vrica y la restauracin inmunolgica, son
muy importantes tambin el diagnstico y el tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular para prevenir la morbimortalidad futura. Su presencia en pacientes
infectados por el VIH en tratamiento antirretroviral de gran actividad, as como el
incremento en la incidencia de arteriosclerosis y cardiopata isqumica, hace
necesario un adecuado abordaje de estos problemas. En este sentido los consejos
y las estrategias de tratamiento dirigidas a la poblacin general tambin deberan
ser aplicados a ellos (hbito de vida saludable, disminucin de peso y el empleo
de frmacos cuando sea necesario). Respecto a los frmacos hipolipemiantes, los
fibratos, en especial el gemfibrozilo y el fenofibrato, son los ms utilizados cuando
lo que predomina es la hipertrigliceridemia. En caso de prevalecer la
hipercolesterolemia, la estatina ms empleada es la pravastatina, por ser la que
menos interacciones presenta con los antirretrovirales. Para el tratamiento de la
hiperglucemia y la diabetes puede ser necesario, adems de la dieta, el empleo de
antidiabticos orales o insulina. De los frmacos, la metformina ha sido el ms
empleado, ya que puede contribuir a revertir la resistencia a la insulina y la
acumulacin de grasa abdominal. Un potencial inconveniente es la posibilidad del
desarrollo de lactacidosis, sobre todo cuando se asocia al tratamiento
antirretroviral con NRT. La pioglitazona y la rosiglitazona estn siendo estudiadas
en la actualidad para su uso en el tratamiento del sndrome de resistencia a la
insulina.
Una ltima opcin sera el empleo de la hormona de crecimiento recombinante,
para el tratamiento de los cambios corporales, al inducir un aumento de la masa
muscular y mejorar la acumulacin de la grasa abdominal. No obstante, se ha
comprobado que tales efectos beneficiosos desaparecen cuando se suspende el
tratamiento.Adems de todo lo anterior, y en pacientes seleccionados, se puede
recurrir a la ciruga plstica para el tratamiento de los depsitos grasos no
estticos y a la realizacin de implantes protsicos en las zonas de lipoatrofia.
Como conclusin merece sealarse que nos encontramos ante un problema que
no slo afecta al aspecto fsico de los pacientes, sino que se puede acompaar de
alteraciones metablicas graves y psicolgicas importantes. Las primeras pueden
ser controladas con el tratamiento, mientras que los cambios morfolgicos no
tienen un tratamiento eficaz en el momento actual. Probablemente el conocimiento
exacto de la patogenia y de los factores predisponentes, as como la implicacin
de los diferentes frmacos antirretrovirales, puedan servir de ayuda a la hora de
encontrar un tratamiento adecuado.