FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIN, TURISMO Y DE

PSICOLOGIA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
TEMA: DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO

INFORME PSICOLOGICO N2

I. DATOS DE FILIACION.

Nombre : Jimena
Edad : 25 aos
Lugar de nacimiento : Lima
Grado de instruccin : Superior Completa
Estado civil : Soltera
Lugar de residencia : San Juan de Miraflores
Ocupacin : Auxiliar de un colegio inicial
Fecha de evaluacin : 03/04/2017
Fecha de Informe : 12/05/2017

II. MOTIVO DE CONSULTA.

La evaluada presenta tez triguea, cabello negro, de contextura gruesa, presentaba un alio

adecuado y una inadecuada vestimenta para la ocasin. Al ingresar al consultorio presenta una

marcha lenta, postura encorvada y facie tensa, su tono de voz era bajo y no posea fluidez

verbal, se mostr colaboradora y tolerante al momento de la entrevista, pero en diferentes

ocasiones mostro movimientos de manos y piernas, refiere que presenta una gran tristeza y se

senta deprimida hace 4 aos, as mismo tenia llanto descontrolado. Adems manifiesta que en
su niez se senta muy triste y ansiosa y coma sin necesidad de tener hambre, tena

sudoracin en las manos, tena temblores y fuertes, tena un comportamiento agresivo con sus

padres y en un momento los agredi, as mismo menciona haberse incluso lastimado as

misma.

Por otro lado refiere que hace 1 ao escuchaba voces que le decan que se mate, que ella

poda tirarse al vaco porque era un ngel y tena el poder de volar manifestando que las

voces que oa provenan de su abuelo fallecido. As mismo refiere haber presenciado la imagen

de satans quien le deca que ella no iba lograr ser una buena persona nunca, y tuvo otro

sueo donde un demonio la violaba. Adems menciona que la gente la observaba

constantemente y se burlaba de ella a sus espaldas, tambin tuvo problemas emocionales

cuando termino con su novio, lo cual ocasion que repita el ao, ya que no asista a clases

debido a que no se senta bien presentando una tristeza 10/ 10, as mismo afirma que no

encontraba otra persona con quien iniciar una relacin y eso la deprima an ms lo que la

llevo a cortarse y solo querer morirse. Afirma que hay confianza en sus padres, vive con su

hermana y su padrastro y refiere que su relacin con l es cordial, Seguido de esto afirma que

su padrastro en ocasiones la observaba raro, a ella y a sus amigas cuando venan a visitarla a su

casa, y su madre no le crey, refiriendo que l era quien la apoyaba econmicamente desde

los 13 aos, tiempo que el padrastro vive con ellos.

Actualmente manifiesta que se encuentra estudiando la carrera de Odontologa en la

universidad y su promedio es de 11 a 13. Asimismo refiere que es su primer internamiento, y

que, an escucha voces, y sus sentimientos de tristeza se encuentran en un nivel 3 de 10 por lo

que est recibiendo un tratamiento farmacolgico de clonazepam y certralina.

III. EXPLORACION DE SIGNOS Y SINTOMAS.

SIGNOS:
. Fsicos:
Contextura gruesa
Estatura Promedio
Tez triguea
Cabello Largo
. Emocional:
Expresin facial acorde a lo que dice
. Motor:
Postura encorvada
Movimiento de manos
Tono bajo de voz
. Actitudinal:
Disposicion a contestar
Actitud obsevadora
Demostracion de sensibilidad
Temores
SINTOMAS:
. Afectividad:
Tristeza
Llanto frecuente
Pesadillas
Anhedonia
Sensacion de ansiedad
 Miedo
Sentimientos de ira
. Cognitivo:
Delusion mistica
Delusion de dao
Delusion de referencia
Alucinaciones visuales
Alucinaciones auditivas comandatorias

. Motor:
Apetito normal
Falta de sueo
Autolesiones de corte
Conductas agresivas
Temblores
. Fisiolgico:
Tension muscular
Pesion en el pecho
Hiperhidrosis palmar
. Personalidad:
Irritabilidad
Inestabilidad emocional
Introvertida
Impulsiva
Agresiva
SINDROMES:
Psicotico
Esquizofrenico
Paranoide
DIGNOSTICO NOSOGRAFICO
Trastorno lmite de personalidad comorbido a trastorno de esquizofrenia
paranoide
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Trastorno lmite de personalidad asociado a sndrome psicotico
IV. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL.

Eje 1: Trastorno esquizofrenia paranoide

Eje 2: Rasgos de personalidad limite
Eje 3: No presenta enfermedad fisica
Eje 4: Familia y disfuncional
Eje 5: 30%
 DIAGNOSTICO ETIOPATOGENICO

La formulacin etiopatogenica, es la valoracin de las posibles etiopatogenias implicadas en

un caso particular, que equivale a relacionar la posibles causas y motivos generales pero
adaptados a un nio particular, y elaborar las cadenas etiopatogenicas mas adecuadas para
explicar las relaciones entre la formulacin diagnostica y la personal-comprensiva .

A modo de resumen, podemos decir que la evaluacin psiquitrica es el primer bloque de la

valoracin clnica de un nio o adolescente, donde se realiza la recogida (en forma libre o
estructurada) de todos los datos necesarios para poder elaborar, con un mnimo grado de
incertidumbre, el papel de los mltiples factores etiolgicos en la produccin del sndrome
psiquitrico especifico de un nio o adolescente, y que obtiene como resultado la
construccin, por parte del psiquiatra, de un modelo clnico del paciente llamado formulacin
clnica. Este modelo no es sino una representacin, desde el punto de vista del psiquiatra, de la
complejidad del nio o del adolescente con patologa psiquitrica y, por ello, debe estar
abierto a continuas revisiones, realizadas a partir de los datos aportados en el curso de la
actividad clnica y teraputica.

La formulacin clnica es una estructura terica y subjetiva, pero totalmente necesaria para la
elaboracin posterior de la formulacin y planificacin teraputica (bloque 3 de la Figura 1),
que tiene como finalidad la formulacin, otra vez terica, de las necesidades teraputicas que
mejor resuelvan los sntomas, los conflictos y los problemas asociados a la formulacin clnica
previa. Una vez formulada la estructura teraputica ideal, se realiza la planificacin o eleccin,
entre un amplio abanico de posibilidades, de los tratamientos adecuados. La formulacin y
planificacin teraputica puede definirse como el proceso que ocurre entre la formulacin
clnica y la aplicacin teraputica final

La formulacin y planificacin teraputica es un modelo terico realizado por el psiquiatra que

posteriormente se concretiza cuando se aplica a una situacin socio-familiar determinada.
Definimos la aplicacin teraputica como aquella parte de la formulacin teraputica que
puede ser aplicada a un paciente determinado, con un medio familiar determinado y en una
realidad asistencial determinada.

La formulacin clnico-teraputica (FCT) se caracteriza por su capacidad de integracin de los

datos disponibles. Todos los datos extrados desde distintas y variadas fuentes clnicas (nio,
padres, hermanos, administracin, tribunales de justicie, etc.) y por mtodos diferenciados
(entrevistas estructuradas, tests, electroencefalogramas, etc.) deben agruparse en una
estructura unitaria que nos permita tener un modelo terico, tanto del paciente como de las
actuaciones implicadas en el tratamiento de su trastorno psiquitrico.

La FCT debe adaptarse, en primer lugar, a la situacin clnica actual y a los diferentes
diagnsticos (no olvidemos que en los nios es muy frecuente la comorbilidad diagnostica). Los
componentes esenciales de una FCT se basan en los datos derivados del diagnostico, de la
comorbilidad y de la evolucin y estabilidad. El diagnostico es la descripcin nosologico-
sistematica de un cuadro clnico, que en la prctica es la suma de conocimientos sobre los que
se basa un tratamiento. Es probable que pacientes con diferentes diagnsticos respondan a
diferentes tratamientos. Para ello, el psiquiatra infantil buscara tanto en su propia experiencia
clnica como en las publicaciones cientficas toda aquella informacin que correlacione un
diagnostico determinado con una buena respuesta a un tratamiento especifico. Algunos
tratamientos pueden ser ms efectivos que otros para el mismo diagnostico, segn el
momento en que lo apliquemos.

Una vez realizada la formulacin diagnostica, el siguiente paso debe ser la bsqueda de
informaciones que relacionen dicho diagnostico con algn conocimiento cientfico que haya
sido efectivo en el tratamiento de otros pacientes con ese mismo diagnostico. Se sabe que
algunas intervenciones teraputicas tienen una clara eficacia en el tratamiento de algunos
diagnsticos especficos (p.e. el uso de metilfenidato en los trastornos por dficit de atencin o
de imipramina en la enuresis nocturna), aunque en otras ocasiones puede suceder que no est
tan claro el tratamiento de eleccin. En estos casos el clnico debe buscar similitudes entre el
paciente actual y algn otro paciente tratado anteriormente y utilizar aquellas intervenciones
que tuvieron xito en circunstancias similares.

En segundo lugar, la FCT debe adaptarse a la bsqueda de mtodos teraputicos que se hayan
demostrado tiles en el tratamiento de conflictos o problemas asociados con las mismas
caractersticas personales del paciente.

En tercer lugar se debe tener en cuenta la utilizacin de tcnicas teraputicas dirigidas a la

ruptura de la cadena etiopatogenica que predispone, desencadena o mantiene el trastorno
psiquitrico. Segn las etiopatogenias de los distintos trastornos vayan siendo descubiertas, las
posibilidades teraputicas sern mas especificas y definidas. Cuando un clnico realiza
Hiptesis sobre las distintas variables etiopatogenicas es necesario que investigue la actuacin
y la importancia de estas variables, como factores predisponentes, desencadenantes o
mantenedores de la psicopatologa actual.

Un estudio etiopatogenico adecuado debe considerar cinco tipos de hiptesis

Tabla 5. Hiptesis etiopatogenias

1.- Hiptesis biolgicas

2.- Hiptesis de aprendizaje

3.- Hiptesis cognitivas o apercitivas

4.- Hiptesis psico dinmicas

5.- Hiptesis ambientales

Las circunstancias individuales ms importantes se corresponden con los ejes III (enfermedad
fsica concomitante o complicaciones), IV (grado de estrs que se produce al comienzo de la
sintomatologa) y V (Nivel adaptativo mximo previo) de la DSM-IV, y podran ser los
siguientes: estado fsico, funcionamiento individual general, relaciones familiares, relaciones
con otros nios, escuela y actividades extraescolares junto con datos socio-econmicos y
culturales.
Cuando los tratamientos ptimos, por el motivo que sea, no estn disponibles, el psiquiatra
infantil debe contemplar la adecuacin de la FCT a los recursos teraputicos disponibles y a
otras variables que pueden influir en el tratamiento El terapeuta debe ser consciente de las
intervenciones disponibles. Esto implica el conocimiento de las evidencias empricas de la
utilidad de los distintos recursos teraputicos, de la manera en que los tratamientos actan y
la posesin de un grado aceptable de experiencia en su uso. Adems el terapeuta debe tener
un conocimiento claro de los posibles efectos secundarios de cada una de las modalidades
teraputicas.

Una vez que el clnico ha determinado si existen problemas en alguna de las categoras
psicopatolgicas mayores, debe decidir si los problemas encontrados requieren algn tipo de
intervencin: "El paciente debe recibir tantos tipos diferentes de intervenciones como sean
necesarias, pero no ms de las necesarias"