Cushing, la rara enfermedad que descontrola el cuerpo

Gabriela TorresBBC Mundo Salud, @bbc_ciencia

Dere

chos de autor de la imagenMARCELA HINOJOSAImage captionMarcela Hinojosa pas una dcada sin saber lo que tena.

Durante ms de diez aos Marcela Hinojosa sinti que viva en un cuerpo que no era el suyo. Y lo ms aterrador era que
no saba por qu.

La primera vez que escuch de la enfermedad de Cushing fue tras un derrame cerebral. Para entonces estaba hinchada, con
la presin alta y tena diabetes entre muchos otros sntomas.

Este raro trastorno afecta a dos personas en un milln. Y debido a lo poco frecuente y a sus mltiples sntomas, el
diagnstico suele ser tardo.

Todo empez a sus 20 aos, cuando le sali vello facial. "Pensaron que se trataba de un trastorno hormonal y me dieron un
tratamiento", cuenta.

Esta mexicana siempre haba llevado una vida sana, con una buena alimentacin y mucho deporte. Pero comenz a
engordar sin parar.

"Mi familia me preguntaba si estaba comiendo ms. Notaban que mi cara se vea muy redonda y roja", mientras que sus
extremidades seguan delgadas.

La enfermedad de Cushing se produce por un tumor no cancergeno en la glndula pituitaria que hace que se produzca
cortisol en exceso.

Esta hormona regula el metabolismo, la funcin cardiovascular y el estrs. Cuando hay un descontrol, afecta a todo el
cuerpo.

"Todo es muy confuso, te ven gordita y te dicen que no comas tanto y te mandan a un nutricionista; te sale acn, y te
remiten a un dermatlogo. Vi a todos los doctores, menos a un endocrinlogo", cuenta.

"Cmo me iba a imaginar que se trataba de un tumor en la cabeza? No me dola".

Diagnstico tarde

Los especialistas tampoco suelen imaginrselo. Pueden pasar varios meses y -como en el caso de Marcela- incluso aos
antes de que den con la enfermedad.

Sntomas de la enfermedad de Cushing

Aumento repentino de peso

Obesidad central

Hipertensin
 Pltora facial

Debilidad muscular

Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus

Disminucin de la lbido o impotencia

Depresin o psicosis

Osteopenia u osteoporosis

Facilidad para tener moretones

Hiperlipidosis

Trastornos menstruales

Acn

Infecciones bacterianas recurrentes u oportunistas

Hirsutismo

Para detectarlo, el paciente debe hacerse un examen de orina, sangre o saliva.

Segn el servicio de salud de Reino Unido (NHS, por sus siglas en ingls) la prueba de saliva es ms precisa si se hace a
medianoche, por lo que la persona debe ser ingresada en el hospital.

Para el test de orina el paciente debe tomar dexametasona, un corticoide sinttico. Si la persona est sana, este
medicamento disminuye los niveles de cortisol. Si ello no ocurre, entonces se puede hablar del sndrome de Cushing.
Tambin se pueden tomar muestras durante 24 horas sin necesidad del frmaco.

No obstante, "ninguna de estas pruebas son completamente precisas o fiables, pero si hay ms de un resultado anormal, se
remite a un endocrinlogo, que debe poder confirmar o desestimar el diagnstico", se lee en el sitio de NHS.

Una dcada despus de que Marcela tuviera los primeros sntomas, cay al suelo de su casa. Tena un derrame cerebral.

"Fue cuando me hicieron un anlisis y descubren que tena el cortisol alto", le diagnostican un tumor en la hipfisis, pero no
Cushing.

"Una mdico residente me vio en la cama y a partir de mis rasgos fsicos dijo 'esta muchacha tiene Cushing, canalcenla a
endocrinologa'", cuenta. "Esa fue la primera vez que escuch esa palabra y me aterr".

Pero como se trataba de una recin graduada, los especialistas tardaron en hacerle caso.

Sandra Mesri, presidenta de la Alianza Hipfisis, una asociacin latinoamericana para el apoyo a enfermedades relacionadas
con la hipfisis, le explica a BBC Mundo: "El gran problema es que los doctores no la tienen presente. Hay una gran cantidad
de mdicos que no sospechan que los sntomas coinciden con Cushing".

"Por lo general, lo que ms piensan es que se trata de un trastorno alimentario, que hace que uno se vea ms hinchado,
algn mal funcionamiento en las glndulas suprarrenales o algo aleatorio o temporal, o con alguna enfermedad
reumatolgica, por los problemas en las articulaciones", agrega.

La cura
Derechos de autor de la imagenMARCELA HINOJOSAImage captionMarcela siempre hizo mucho ejercicio.

Una vez que le diagnosticaron Cushing, Marcela empez a investigar y a buscar la solucin y sus opciones. "Me di cuenta
que haba cura: la extirpacin del tumor".

Se trata de una ciruga transesfenoidal que consiste en eliminar el tumor por la nariz. "La cura es posible si el paciente
desarrolla hipocortisolismo (niveles bajos de cortisol) en los das o semanas siguientes a la ciruga", aclaran los doctores
Lawrence Kirk y Robert Hash en un ensayo publicado en American Family Physicians.

Pero la operacin de Marcela no tuvo xito y, como secuela, se qued sin el sentido del gusto ni olfato.

"No me qued otra que buscar ms opciones. Qu era lo siguiente? Radiacin? Fui a Guadalajara, donde est la mejor
radiacin de Mxico, pero segu mal", explica. "Continuaba con diabetes, presin alta, moretones... era un malestar las 24
horas del da".

Pero no se dio por vencida. "Qu era lo siguiente? Un tratamiento nuevo? Tambin lo hice".

Marcela mejoraba un poco y volva a caer.

No fue hasta que asisti a un congreso de Cushing en Costa Rica que conoci a otra paciente, Estela Balbuena, quien ya
estaba totalmente curada y pas por un proceso de diagnstico mucho ms corto.

No es btox

Derechos de autor de la imagenESTELA BALBUENAImage captionEstela Balbuena se hinch tanto que algunos pensaron que
se haba inyectado btox.

El primer sntoma de Estela fue cuando un da no sinti las piernas. Despus aument tanto de peso y se le hinch la cara de
tal manera que sus colegas del trabajo pensaron que se inyectaba btox.

"Mido 1,62mts de alto y llegu a pesar 93 kilos, estaba llena de lquido", le cuenta Balbuena a BBC Mundo. "Mi esposo me
quera ayudar a levantar de la cama y se me abra y sangraba la piel".
 Derechos de autor de la imagenESTELA BALBUENAImage captionEsta es
Eltala Balbuena antes de enfermarse.

"Hasta el da de hoy (aos despus de haberse sometido a una ciruga que la cur) tengo las marquitas de sus dedos en mis
piernas".

A travs de la Alianza Hipfisis, Balbuena ayud que Marcela se pusiera en contacto con especialistas en Argentina.

"Aqu en Mxico nadie quera operarme otra vez, por el riesgo que implicaba", aclara Marcela, quien fue operada en Buenos
Aires en agosto pasado.

"Ahora me siento totalmente curada. Mi cuerpo volvi a ser el mismo. He podido volver a trabajar, a hacer ejercicio... mi
vida es normal, como lo era antes de enfermarme".

En total, Marcela pas 14 aos con la enfermedad de Cushing. Y como no hay una causa aparente que la desencadene, vive
con el temor de que le vuelva a dar.

Una vez que se haya tratado la enfermedad, los expertos de la Mayo Clinic de Estados Unidos
recomiendan:

Aumentar la actividad gradualmente: puede que el paciente tenga tanta prisa por volver a ser
quien era que termine esforzndose demasiado, pero la debilidad muscular necesita de una
recuperacin lenta.

Alimentacin: las comidas nutritivas y completas y balanceadas ofrecen una fuente de energa
para la recuperacin del cuerpo. Hay que asegurarse de tener suficiente calcio y vitamina D, "si
se toman juntos, ayuda a que el cuerpo absorba el calcio, lo que puede ayudar a fortalecer los
huesos" debilitados con la enfermedad.

Vigilar la salud mental: la depresin puede ser un efecto secundario durante la enfermedad,
pero puede seguir despus del tratamiento. Marcela dice que acudi a un psiquiatra despus de
que saliera exitosa de la segunda operacin y lamenta no haberlo hecho antes.

Calmar suavemente los dolores y molestias: los baos calientes, masajes sutiles y ejercicios de
bajo impacto, como aerbics en el agua o tai chi, pueden ayudar a aliviar algunos de los dolores
musculares y de las articulaciones.
QUE ES EL SINDROME DE CUSHING Y QUE LO CAUSA

Un sndrome es un conjunto de sntomas y signos. En el sndrome de Cushing stos son

originados por un exceso de cortisol crnico. El cortisol es una hormona de tipo glucocorticoide
que se produce de manera natural en la cpsula suprarrenal, un rgano endocrino es decir, que
produce hormonas situado por encima de ambos riones. Conocido tambin como la hormona
de estrs, el cortisol desempea acciones muy importantes, como son el mantenimiento de los
niveles de la glucosa en la sangre y el funcionamiento de los sistemas nervioso y cardiovascular.
Adems, el cortisol protege de mecanismos autolesivos como, por ejemplo, las respuestas
inflamatorias e inmunitarias excesivas que pueden ser perjudiciales para el organismo.
El exceso de cortisol se denomina hipercortisolismo o hipercorticismo y puede ser endgeno,
cuando la causa est en el propio organismo, o exgeno, debido a la administracin de dosis de
glucocorticoides naturales o sintticos por encima de las fisiolgicas.

Las dosis altas de corticoides son parte del tratamiento de leucemias, linfomas, trasplantes,
etctera, debido a sus propiedades antiinflamatorias y a su capacidad para frenar algunas
respuestas inmunolgicas. Hoy por hoy, los corticoides son imprescindibles para el tratamiento
de muchas de estas enfermedades y por ello su administracin es la causa ms frecuente del
sndrome de Cushing (exgeno).

En el adulto, la causa endgena ms frecuente es la llamada enfermedad de Cushing, que es

debida a la secrecin excesiva y de manera crnica de una hormona que estimula la produccin
de glucocorticoides por la suprarrenal; esta hormona es la adrenocorticotropa o ACTH, que se
libera a la sangre desde la hipfisis, un rgano que produce diversas hormonas que, a su vez,
actan en varios rganos productores de hormonas (rganos endocrinos). La ACTH induce la
produccin de glucocorticoides y tambin de andrgenos por la suprarrenal.

Esta enfermedad es aproximadamente ocho veces ms frecuente en las mujeres que en los
hombres, y suele darse ms entre los 20 y 40 aos de edad. En ms del 90% de los casos de
enfermedad de Cushing se detecta un tumor benigno en la hipfisis por lo general un
adenoma productor de ACTH.

El sndrome de Cushing endgeno es una entidad muy poco frecuente: tiene una incidencia de
dos a cuatro casos por milln de habitantes y ao; y la causa ms frecuente, la enfermedad de
Cushing, tiene una incidencia de 1,2 a 2,4 casos por milln de habitantes y ao.

SINTOMAS DEL SINDROME

Los sntomas y los signos del sndrome de Cushing varan con la edad, el sexo, y tambin con la
causa, la intensidad y la duracin del hipercorticismo. La enfermedad puede ocasionar obesidad,
variaciones en la piel, hipertensin arterial, alteraciones psquicas, osteoporosis, trastornos del
metabolismo de la glucosa, etctera.
La obesidad en este sndrome tiene unas caractersticas muy especiales, ya que afecta sobre
todo a la cara y al tronco. La cara de la persona enferma es redonda (descrita en los libros de
medicina como cara de luna llena) y est rubicunda, y el cuello est muy engrosado (descrito
como cuello de bfalo). La piel, en general, est adelgazada, con estras de color rojo violceo
en el abdomen, las caderas, las axilas, las mamas y los muslos. Los hematomas aparecen con
mucha facilidad, espontneamente o con traumatismos mnimos. Las heridas cicatrizan ms
tarde de lo normal.
La hipertensin arterial suele ser moderada. En aproximadamente la mitad de los pacientes se
producen trastornos psquicos como depresin, irritabilidad, ansiedad, insomnio, labilidad
emocional, pnico y cuadros paranoicos.
Los trastornos del metabolismo de la glucosa producen una diabetes mellitus.
La osteoporosis (prdida de hueso) puede ser muy intensa, favoreciendo la aparicin de
fracturas, y se da con mucha frecuencia en los enfermos jvenes. Tambin se pueden producir
clculos urinarios debido a una mayor eliminacin de calcio por la orina. En los nios se produce
un retraso del crecimiento y de la maduracin de los huesos.
En los casos con secrecin aumentada de ACTH la piel toma un color oscuro. Adems, las
mujeres no tienen la menstruacin o es mnima, y si tambin tienen un aumento de los
andrgenos de origen suprarrenal se produce seborrea, acn y aumento del vello en diferentes
partes del cuerpo (hirsutismo).

DIAGNOSTICO

El sndrome de Cushing exgeno es fcil de detectar para los mdicos que estn tratando a un
enfermo con glucocorticoides. En estas situaciones se intenta el mejor equilibrio entre los efectos
que stos han de ejercer sobre el problema de base que se est tratando y los efectos
secundarios, es decir, el sndrome de Cushing que pueden ocasionar.
El hipercorticismo endgeno, sin embargo, necesita de un estudio que permita el diagnstico
elevacin del cortisol, de la ACTH o de ambos y descubrir la causa. Detectar un aumento de
cortisol o ACTH no siempre es fcil, ya que pueden no estar aumentados en todo momento. As,
el exceso de cortisol endgeno se demuestra mediante la deteccin de cortisol libre en orina
aumentado en varias determinaciones, y tambin si se detecta cortisol plasmtico elevado en la
sangre extrada por la maana tras la administracin oral de dexametasona (1 mg) a las 23:00 h
del da anterior (se denomina prueba de inhibicin rpida). Hay una prueba parecida a esta ltima
en la que se administra una mayor cantidad de dexametasona durante dos das (prueba de
inhibicin dbil).

Otras pruebas que se emplean para el diagnstico del sndrome de Cushing son la determinacin
de cortisol en la sangre y la saliva a las 12 de la noche y durante el sueo; lo normal es que
durante la noche los niveles de cortisol sean bajos, pero en los enfermos con este sndrome son
ms altos.

Para la deteccin del aumento de ACTH, en la mayora de los casos no es suficiente la

determinacin directa en la sangre, por el contrario, casi siempre es necesaria una prueba de
estimulacin con la hormona liberadora de corticotropina o CRH.

Diagnstico del origen del hipercorticismo

Para el diagnstico del origen del hipercorticismo hay que considerar dos tipos, uno dependiente
de ACTH y otro que no lo es. En el primer caso hay un aumento de la hormona ACTH, que puede
ser de origen hipofisario o tambin existe la posibilidad de que la ACTH sea producida por un
tumor se encuentre en una localizacin distinta a la hipfisis. En el segundo caso, cuando el
sndrome no se debe a un aumento de la ACTH, el exceso de cortisol se debe, en general, a un
tumor productor del mismo localizado en la glndula suprarrenal.

La prueba de estimulacin con CRH sirve para distinguir si la produccin elevada de ACTH
procede de la hipfisis, en cuyo caso la respuesta en esta prueba es exageradamente grande, o
no procede de la hipfisis, con una respuesta baja. Con esta prueba no hay respuesta si el
sndrome de Cushing es de origen suprarrenal, es decir, sin hiperproduccin de ACTH. Adems,
para asegurar cul es la causa del sndrome de Cushing hay pruebas de inhibicin con dosis
elevadas de dexametasona.

Dependiendo de los resultados obtenidos en el estudio hormonal se van a utilizar mtodos de

diagnstico que aseguren la localizacin del tumor:

Para detectar un adenoma hipofisario es un tumor benigno, el tumor productor de ACTH ms

frecuente en la hipfisis se emplear la resonancia magntica craneal.

Si no se viera el tumor en la resonancia a veces son muy pequeos, incluso microscpicos, se

puede medir la ACTH en la sangre arterial prxima a la hipfisis mediante una cateterizacin
arterial.

Si se sospecha que el origen es suprarrenal, el tumor se puede ver mediante tomografa

computarizada, resonancia magntica y ecografa de las glndulas suprarrenales.

Si se sospecha que el origen es un tumor productor de ACTH localizado fuera de la hipfisis

(tumor ectpico), se suele realizar una tomografa computarizada del trax ms de la mitad de
los tumores ectpicos se localizan aqu y del abdomen; tambin se puede hacer una
gammagrafa, que permite detectar el tumor en cualquier parte del cuerpo y ver su extensin.

TRATAMIENTO

Si el sndrome de Cushing endgeno no se trata y sigue evolucionando puede ocasionar la

muerte, generalmente causada por alteraciones cardiovasculares. Por otra parte, los pacientes
presentan hipertensin arterial, diabetes mellitus de difcil control, alteraciones psiquitricas,
complicaciones de la osteoporosis y trastornos electrolticos graves.
El tratamiento depende de la causa del sndrome. Si es una enfermedad de Cushing, se
debera eliminar totalmente el tumor hipofisario. En la mayora de los casos esto se consigue
mediante una operacin de extirpacin del tumor atravesando la base del crneo concretamente
el hueso esfenoides, que est justo por debajo de la glndula hipfisis a travs de la nariz.

La enfermedad de Cushing puede volver a aparecer incluso despus de diez aos, por lo que se
recomiendan revisiones peridicas.

Tambin hay un tratamiento farmacolgico, que se suele emplear antes del tratamiento
quirrgico, para reducir los sntomas del sndrome. Estos frmacos son el ketoconazol el ms
usado y la metopirona.
El tratamiento de los tumores ectpicos productores de ACTH es, siempre que sea posible, la
extirpacin. Cuando sta no es posible, se utiliza el tratamiento farmacolgico mencionado
anteriormente y tambin octetrido o lanretido.
El tratamiento de los tumores suprarrenales es quirrgico. La mayora son adenomas tumores
benignos y su extirpacin implica la curacin. El carcinoma suprarrenal tiene mal pronstico y lo
mejor es la extirpacin total de la suprarrenal, tambin se emplea el mitotano (un principio activo),
para tratar los sntomas, junto con quimioterapia. En caso de extirpacin de las dos cpsulas
suprarrenales es necesario el tratamiento con cortisol y fludrocortisona de por vida.