KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat .. No Telp ..

Jakarta,
.

Nomor : Yth. Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Seksi Satlak PTSP
Perihal : Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Kecamatan .....
Keabsahan Dokumen atas Izin Operasional Di Jakarta
Pusat Kegiatan Belajar Mengajar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : .
Alamat : .
No. Telp / Hp : .
Jenis Usaha : (Jika untuk kepentingan usaha)

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Nama Pemohon : .
Alamat : .
No. Telp / Hp : .
Nama Perusahaan : .
Jabatan : .
Bidang Usaha : .
Jenis Usaha : .
Sub-jenis Usaha : .
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Operasional Pusat Kegiatan Belajar
Mengajar dengan data sebagai berikut :
I. PENYELENGGARAAN
a. Nama Badan/Yayasan yang mendirikan : ........................................................
b. Alamat Sekretariat : ........................................................
c. Nama Pimpinan/Ketua : ........................................................
d. Akta Notaris : ........................................................

II. IDENTITAS PKBM

a. Nama PKMB : ..................................................................
b. Tanggal/Bulan/Tahun Prinsip : ..................................................................
c. Alamat PKBM : Jalan ..................................... Nomor .......
RT....../RW....... Kelurahan .......................
Kecamatan ...............................................
Kota Administrasi .....................................

III. FASILITAS PKBM

a. Status Gedung
b. Status Tanah
c. Ruangan
1. Jumlah Ruang Belajar
2. Luas Ruang Belajar
3. Luas Ruang Kepala PKBM
4. Luas Ruang Guru
5. Luas Tanah
d. Luas Bangunan
e. Kurikulum yang digunakan
f. Waktu Belajar / Lama Belajar
g. Jumlah Jam Pelajaran
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ....................................................
: ........................................................
: ........................................................
: ........................................................
: .................... Jam / minggu
IV. DATA PERSONIL PKBM
a. Nama Kepala PKBM : .......................................................
b. Pendidikan Terakhir Kepala PKBM : .......................................................
c. Jumlah Guru : .................... orang
d. Jumlah Penjaga PKBM : .................... orang
e. Jumlah Petugas Kebersihan : .................... orang

V. DATA PESERTA DIDIK PKBM

Jumlah Total peserta didik saat ini : .................... orang
1. Pengajar Kejar Paket A : . orang
2. Pengajar Kejar Paket B : . orang
3. Pengajar Kejar paket C : . orang

VI. BIAYA PENYELENGGARAAN/PEMBINAAN PKBM

Biaya Penyelenggaraan/Pembinaan PKBM diperoleh dari:
a. Uang PKBM yang dikenakan setiap bulannya :
a.1. Terendah Rp....................................................
a.2. Tertinggi Rp....................................................
b. Sumbangan anak didik baru
b.1. Terendah Rp....................................................
b.2. Tertinggi Rp....................................................
c. Uang alat/bangku :
c.1. Terendah Rp....................................................
c.2. Tertinggi Rp....................................................
d. Uang Gedung :
d.1. Terendah Rp....................................................
d.2. Tertinggi Rp....................................................
e. Lain-lain Rp....................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Operasional Pusat Kegiatan Belajar Mengajar seperti yang
terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Operasional Pusat
Kegiatan Belajar Mengajar ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000

.
(Jabatan)