REKAM MEDIS PASIEN

UMUM

Tanggal NOVEMBER 2017

Pukul

Nama Dokter Dr. BUNGA NUR ANNISA

Nomor Rekam Medik 17.11.0

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Umur

Status Pernikahan

Alamat

Pekerjaan

Pendidikan

Suku

Agama

Nomor HP

Email

Asuransi

ANTROPOMETRI

Tinggi badan cM

Berat badan Kg

IMT m2/kg

Lingkar Pinggang Cm

Kebutuhan kalori (LIHAT FORMAT EXCEL)

Lingkar Perut Cm

Lingkar leher Cm

Lingkar Lengan Cm

Lingkar Kepala < 2 th Cm

 Status Gizi (tandai dengan warna) IMT Risiko Komorbid

Berat Badan kurang < 18.5 < 90 cm (L) >= 90 cm (L)

< 80 cm (P) >= 80 cm (P)

RENDAH SEDANG

Normal 18.5 22.9 SEDANG MENINGKAT

Berat Badan Lebih >= 23

Berisiko 23.0 24.9 MENINGKAT MODERAT

Obese gr 1 25.0 29.9 MODERAT BERAT

Obese gr 2 >= 30 BERAT SANGAT BERAT

PEMERIKSAAN AWAL

Tekanan darah mmHg

Nadi x/m
O
Suhu C

Frek. Nafas x/m

Golongan Darah:

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat Kebiasaan -

Jumlah Jam Tidur 8 Jam

Makanan

Catatan

Rokok Ya/Tidak, Batang/hari

Lama merokok Bulan/tahun

Ingin berhenti merokok? Ya/Tidak

Usaha yang sudah dilakukan

untuk berhenti merokok

Catatan

Promiskuitas Ya/Tidak

Perilaku LGBT Ya/Tidak, jika ya sebutkan

Tato Ya/tidak

Alkohol Ya/Tidak, Botol/hari

Olahraga Rutin Ya/Tidak, x/minggu, menit/latihan

Catatan

Riwayat Tumbuh Kembang

Skor KPSP

Riwayat Imunisasi

Riwayat Kehamilan

Abortus

KB

HPHT

Jumlah anak lahir hidup

Lahir meninggal

ANC Ya/Tidak, Bidan/Puskesmas/SpOG/ lainnya....

 Riwayat Ekonomi

PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi Umum

Kesadaran

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Leher

Paru

Jantung

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia

Anus

STATUS NEUROLOGIS

Motorik

Sensorik

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

STATUS OBSTETRI

DJJ x/menit

Punggung Kanan / kiri

Presentasi Kepala / bokong

TFU Cm
 Penurunan kepala

Pembukaan

Ketuban +/-, warna......,bau.....

STATUS LOKALIS

Terdapat

Regio

Jumlah Soliter/Multiple

Ukuran

Warna

Nyeri

STATUS DERMATOLOGIKUS

Lokasi

Distribusi

Bentuk

Susunan

Batas

Efloresensi

PEMERIKSAAN LAB

GDS

Hb

As. Urat

Kolesterol

EKG

Lab tambahan

DIAGNOSIS HOLISTIK
 Aspek Personal

Aspek Klinis

Topis

Klinis

ICD-10

Patologis

Aspek Risiko Internal

Aspek Risiko eksternal dan psikososial

Score Derajat Fungsional (Lihat Tabel di

bawah)

Aktivitas menjalankan fungsi score Keterangan

sosial dalam kehidupan

Mampu melakukan pekerjaan 1 Mandiri dalam perawatan diri, bekerja di dalam dan
seperti sebelum sakit luar rumah

Mampu melakukan pekerjaan 2 Mulai mengurangi aktivitas kerja kantor

ringan sehari-hari di dalam dan
luar rumah

Mampu melakukan perawatan 3 Mandiri dalam perawatan diri, tidak mampu bekerja
diri, tapi tidak mampu ringan
melakukan pekerjaan ringan

Dalam keadaan tertentu masih 4 Tidak melakukan aktivitas kerja, tergantung pada
mampu merawat diri, tapi keluarga
sebagian besar aktivitas hanya
duduk dan berbaring

Perawatan diri oleh orang lain, 5 Tergantung pada pelaku rawat

hanya berbaring pasif

TERAPI

Medikamentosa

Edukasi

Rujukan ke promkes Ya / tidak

Rujukan ke RS -
Rujukan lab -

Kontrol ulang Hari, tanggal, bulan

PROGNOSIS

Ad kesembuhan Hari

Ad vitam

Ad sanactionam

Ad. Functionam

KESIMPULAN
PERTEMUAN BERIKUTNYA

Tanggal

Pukul

Kunjungan ke-

Nama Dokter

SUBJECTIVE

OBJECTIVE

TD Mm/Hg

HR x/menit
o
Suhu C

Frek. Nafas X/menit

Kepala

Mata

Telinga

Hidung

Tenggorokan

Leher

Paru

Jantung

Abdomen

Ekstremitas

Genitalia

Anus

Laboratorium Yang
Mendukung
 ASSESSMENT

PLANNING

Medikamentosa

Edukasi

Rujukan ke promkes Ya/Tidak

Rujukan ke RS

Rujukan lab

Kontrol ulang

PROGNOSIS

Ad kesembuhan Hari

Ad vitam

Ad sanactionam

Ad. Functionam