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INTRODUCCIN

Una meta bsica en la medicina y odontologa es prevenir el inicio de la


enfermedad y su desarrollo posterior. Una manera ideal para cumplir con esta
meta sera concentrar la mayora de los recursos disponibles sobre aquellos
individuos o grupos de individuos que estn ms propensos a desarrollar una
enfermedad, es decir, aquellos en riesgo. Por ello, presentamos la siguiente
revisin bibliogrfica sobre el estado actual del enfoque de riesgo cariognico.

La salud bucal es inseparable de la salud general. Las enfermedades bucales


pueden constituir manifestaciones o ser agravantes de ciertos trastornos
generales, por lo tanto, toda medida para conservar la salud bucal puede resultar
importante para la salud general.
A medida que la humanidad fue avanzando, un gran nmero de hombres
continuaron sealando la importancia de la prevencin en Estomatologa, no
obstante, sta no se encontraba representada en la Higiene y Epidemiologa, ya
que el mismo profesional, ignorante de la gran potencia de ella en este campo,
haba dedicado su profesin a obturar dientes, extraerlos y remplazarlos. Pero
en los ltimos aos, esta ciencia ha venido experimentando una notable
transformacin al evolucionar de una fase mecnica a una cientfica, al aplicar
una serie de medidas preventivas, que persiguen por finalidad la conservacin
anatmica y fisiolgica de los tejidos, y como consecuencia, una mejor salud
buco dental y una mejor salud del organismo en general.
Todos los seres vivos estn expuestos constantemente a mltiples y diversos
riesgos de enfermar y de morir. El hombre, que vive en un ambiente sociocultural
artificial, es decir, creado y desarrollado histricamente por l mismo, tiene por
razones ecolgicas y sociales una diversidad grande de riesgos y una
oportunidad tambin mayor de enfrentarse a ellos.
CARIES DENTALES

La caries dental es un trastorno comn, que le sigue en frecuencia al resfriado


comn. Suele aparecer en los nios y en los adultos jvenes, pero puede afectar
a cualquier persona. Es una causa comn de prdida de los dientes en las
personas ms jvenes. Las bacterias se encuentran normalmente en la boca.
Estas bacterias convierten los alimentos, especialmente los azcares y
almidones, en cidos (1). Las bacterias, el cido, los pedazos de comida y la
saliva se combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada
placa. La placa se pega a los dientes. Es ms comn en los molares posteriores,
justo encima de la lnea de la enca en todos los dientes y en los bordes de las
obturaciones.

La placa que no se elimina de los dientes se convierte en una sustancia llamada


sarro o clculo. La placa y el sarro irritan las encas, produciendo gingivitis y
periodontitis. La placa comienza a acumularse en los dientes al cabo de 20
minutos despus de comer. Si sta no se quita, comenzar a presentar caries.
Los cidos en la placa daan el esmalte que cubre los dientes y crean orificios
en los dientes llamados caries. Las caries generalmente no duelen, a menos que
se tornen muy grandes y afecten los nervios o causen una fractura del diente.
Sin tratamiento, pueden llevar a un absceso dental. La caries dental que no se
trata tambin destruye el interior del diente (pulpa), lo cual requiere un
tratamiento ms extenso o, en el peor de los casos, la extraccin del diente.

Los carbohidratos (azcares y almidones) aumentan el riesgo de caries dentales.


Los alimentos pegajosos son ms dainos que los no pegajosos,

ya que permanecen sobre los dientes. Los refrigerios frecuentes aumentan el


tiempo en que los cidos estn en contacto con la superficie del diente.

FACTORES DE RIESGO DE LAS CARIES DENTALES

DEFINICIN
El riesgo puede ser definido como la probabilidad de que los miembros de una
poblacin definida desarrollen una enfermedad en un perodo. Por definicin, se
nota la convergencia de tres dimensiones siempre relacionadas con el concepto
de riesgo: ocurrencia de la enfermedad, denominador de base poblacional y
tiempo. Junto al concepto de riesgo se emplean los trminos indicadores y
factores de riesgo. Los indicadores de riesgo (IR) son las variables asociadas
con una enfermedad. Son determinados con estudios de casos y controles o de
corte transversal, por lo que no pueden determinar si el factor estuvo presente
antes del ataque de la enfermedad. Pueden ser tiles para reconocer y sealar
grupos de alto riesgo. En cambio, el factor de riesgo (FR) es un factor asociado
con una probabilidad aumentada de que un individuo desarrolle una enfermedad
particular (implica causalidad). Para determinarlos se deben emplear estudios
prospectivos (que identifican un factor de riesgo potencial antes que la
enfermedad desarrolle). El valor de un factor de riesgo debera ser determinado
por medio de pruebas humanas controladas al azar (2-4). En contraste, muchos
estudios emplean la expresin predictor de riesgo para referirse tanto a los
factores como a los indicadores de riesgo empleados para predecir la incidencia
de caries dental en estudios longitudinales (3)

VINCULADOS A ACTIVIDAD PREVIA DE CARIES DENTAL:


4.-
Experiencia anterior de caries: Generalmente las personas muy afectadas
por caries tienen mayor probabilidad a seguir desarrollando caries,
igualmente los nios y adolescentes con antecedentes de caries en
denticin temporal.
Grado de severidad de las caries: Mientras mayor sea la severidad de las
caries, mayor ser la probabilidad de que la actividad de caries persista.
Las personas con caries en superficies lisas tienen mayor propensin a
caries dental.

Presencia de caries activa: Constituyen nichos ecolgicos que crean


condiciones para el mantenimiento de altos grados de infeccin por
microorganismos cariognicos y su transmisin intrabucal y familiar.
Presencia de reas desmineralizadas o hipomineralizadas: La mayor
permeabilidad favorece la difusin de cidos y el progreso a la cavitacin.

VINCULADOS A LA ESTRUCTURA DEL ESMALTE DENTAL:

Anomalas del esmalte, opacidades y/o hipoplasias: facilitan la


colonizacin del Estreptococo.mutans, su prevalencia eleva el riesgo a
caries.
Fosas y fisuras retentivas y formas dentarias atpicas retentivas: facilitan
la retencin de microorganismos, restos de nutrientes y dificultan su
remocin, promoviendo desmineralizacin y el progreso de las caries dentales
(5).

RELACIONADOS CON LA SALIVA:

Baja capacidad buffer salival: la baja capacidad salival para detener la


cada del pH y restablecerlo, incrementa la posibilidad de
desmineralizacin. La saliva ayuda a eliminar las bacterias de nuestra
boca que aumentan con factores como el tabaco, los medicamentos, la
atrofia en las glndulas tiroideas u otras enfermedades propias de la
actividad bacteriana. En estos casos, recomendamos hacer uso de un
colutorio especfico para este problema.

Flujo salival escaso (xerostoma): las funciones protectoras de la saliva


resultan afectadas al disminuir el flujo salival, promoviendo la
desmineralizacin y elevacin del nmero de microorganismos
cariognicos; ello incrementa el riesgo a caries.(6)

Viscosidad salival: La saliva viscosa es menos efectiva en el despeje de


carbohidratos, favoreciendo la desmineralizacin.
RELACIONADOS CON LA INTERACCIN ENTRE LA ESTRUCTURA DEL
ESMALTE DENTAL Y LA SALIVA:
7.-
Deficiente resistencia del esmalte al ataque cido: Cuando es deficiente
la resistencia del esmalte al ataque cido,

el proceso de desmineralizacin se extiende y favorece el progreso de la
caries.
Deficiente capacidad de mineralizacin: Cuando est afectada la
capacidad de incorporacin mineral a un diente recin brotado
(maduracin post-eruptiva) o la capacidad de reincorporacin mineral al
esmalte desmineralizado (remineralizacin), la desmineralizacin
progresa y se favorece el proceso de caries

MICROBIOLGICOS:

Alto grado de infeccin por Estreptococos mutans: es el microorganismo


ms fuertemente asociado al inicio de la actividad de caries dental, los
altos grados de infeccin (= 106 unidades formadoras de colonias por ml
de saliva) se asocian a alto riesgo a caries y a la transmisin del
microorganismo.
Alto grado de infeccin por Lactobacilos: se relacionan con la progresin
de la lesin cariosa, los altos grados de infeccin (= 106 unidades
formadoras de colonias por ml de saliva) se asocian a elevada actividad
de caries dental y a patrones dietticos cariognicos.
Mala higiene bucal: Las deficiencias en la higiene bucal se traducen en
mayor acumulacin de biopelicula dental o placa dentobacteriana, lo cual
reduce el coeficiente de difusin de los cidos formados por los
microorganismos fermentadores(7), facilitando el proceso de

desmineralizacin y elevando el riesgo caries, sobre todo en personas con


alto nmero de microorganismos cariognicos. Es necesario cepillar
correctamente los dientes, sobre todo en las zonas menos accesibles
como pueden ser entre diente y diente, en los ltimos molares o en la
lnea de las encas. De esta forma, evitaremos la acumulacin de restos
de alimentos que con el paso de los das podran daar nuestro esmalte
y afectar nuestros dientes. Un correcto cepillado complementado con
seda dental nos ayudar a evitarlo.
Tambin podemos hacer uso de un colutorio adaptado a nuestras
necesidades para completar nuestra higiene diaria.

FACTORES RETENTIVOS DE BIOPELCULA DENTAL:

Apiamiento dentario moderado y grave, tratamiento ortodncico fijo,


aditamentos de prtesis, obturaciones extensas: dificultan los
procedimientos de higiene bucal, promoviendo acumulacin de placa
dentobacteriana patgena y por consiguiente favorecen la
desmineralizacin.(8)
Recesin gingival: Al dejar expuesta la unin cemento esmalte se crean
condiciones para la acumulacin de la biopelicula dental y la aparicin de
caries radiculares.

PATRONES DIETTICOS CARIOGNICOS:


La dieta desequilibrada con elevada concentracin de alimentos
azucarados solos y/o asociados a jugos de frutas cidas promueve el
desarrollo de caries dental.
Alimentos con azcares y carbohidratos, tener una dieta rica en azcares
produce una desmineralizacin de nuestro esmalte, que es el encargado
de proteger las partes internas de nuestro diente. (9)

Por eso, las caries dentales consiguen avanzar ms rpidamente hacia el


interior del mismo. Adems, los alimentos con azcares suelen ingerirse
fuera de las comidas, con lo cual debemos evitarlos o cepillarnos los
dientes despus de cada ingesta.
OTROS FACTORES BIOSOCIALES:

Edad: las edades en que se produce el brote dentario son de mayor riesgo
a caries de la corona; las edades adultas en personas con secuelas de
enfermedad periodontal son de riesgo a caries radicular.
Sexo: algunos estudios reflejan que el sexo femenino resulta ms
afectado por caries dental, mostrando mayor cantidad de dientes
obturados y menor cantidad de dientes perdidos en relacin al sexo
masculino. Se dice que en el sexo femenino la secrecin salival es menor
y adems est ms sometido a variaciones hormonales. (10)
Factores tales como el bajo nivel socioeconmico, bajo nivel de
instruccin, bajo nivel de educacin para la salud, polticas inadecuadas
de los servicios de salud, costumbres dietticas no saludables, familias
disfuncionales y numerosas ms la presencia de varios nios convivientes
se asocian a mayor probabilidad de caries.
RELACIONADOS CON LAS TERAPIAS DE FLOR:
Inexistencia de terapias con flor sistmico: eleva la susceptibilidad del
esmalte dental a la disolucin cida.
Inexistencia de terapias de flor tpico: se dificulta el proceso de
remineralizacin(11).
El flor nos ayuda a la remineralizacin del diente, por eso es muy
importante usar siempre dentfricos con este componente.

SERVICIOS DE SALUD ESTOMATOLGICA:


12.-
Los servicios con orientacin curativa que no practican actividades
comunitarias no originan cambios significativos en el estado de salud en
cuanto a caries dental
ASISTENCIA A CONTROL ESTOMATOLGICO IRREGULAR:

La asistencia a control estomatolgico irregular o regular slo para


acciones restauradoras atenta contra la preservacin de la estructura
dentaria(13).

AMBIENTALES:
Las altas temperatura producen resequedad bucal.
La existencia de aguas naturales con concentracin adecuada de flor,
previenen caries dentales.
Las radiaciones conducen a xerostoma y elevacin del grado de infeccin
por microorganismos cariognicos elevando la susceptibilidad a caries
dental.
La existencia de personas convivientes con alto grado de infeccin por
microorganismos cariognicos predispone a la transmisin de stos y a la
aparicin de caries en la temprana infancia, en sta tambin influye el que
las madres sean fumadoras(14) .
FALTA DE INFORMACIN
Aunque no lo parezca, este es uno de los factores con ms riesgo para la
aparicin de las caries dentales, ya que la falta de informacin puede
provocarnos problemas dentales sin conocer su causa. Es muy
importante que desde pequeos nos informen y nos den una educacin
bucodental adecuada(16).
Hay que tener en cuenta que los nios o pacientes con alguna
discapacidad no pueden cubrir la higiene de su boca de forma autnoma.
Por ello, necesitarn colaboracin de alguna persona cercana. Estos
grupos son pacientes de riesgo en desarrollar tanto caries dentales como
otro tipo de problema bucodental.

ESTADOS DE RIESGO

Bajo peso al nacer


Diabetes Mellitus
Embarazo
Malnutricin
Dficit de vitamina D
Hipertensin
Estrs
Depresin
Problemas digestivos
Sndrome de Srjgen
Deficiencias inmunolgicas, etc.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

El trmino enfermedad periodontal engloba un grupo de enfermedades


infecciosas que dan como resultado una inflamacin de la enca y tejidos
periodontales y una prdida progresiva del tejido seo que ocurre con el tiempo;
sin embargo es caracterizada por episodios de actividad e inactividad. Existen
diversos tipos de EP, que difieren en etiologa, historia natural, progreso de la
enfermedad y respuesta teraputica, pero comparten caminos similares de
destruccin (15)

Gingivitis:

La gingivitis es una condicin inflamatoria de los tejidos blandos que rodean a


los dientes, producto de una respuesta inmune directa de la placa dental
depositada sobre los dientes observada en individuos que dejan de lavarse los
dientes de 10 a 20 das. Los signos clnicos de inflamacin son mayores en
individuos que experimentan disturbios hormonales tal como nios durante la
pubertad y mujeres durante el embarazo (16).

Periodontitis:
La periodontitis es una condicin inflamatoria e infecciosa que afecta los
tejidos periodontales de soporte, producindose destruccin de hueso y
ligamentos periodontales. La caracterstica clnica que diferencia a la
periodontitis de la gingivitis es la presencia de prdida sea detectable. A
menudo esto se acompaa de bolsa y modificaciones en la densidad y
altura del hueso alveolar subyacente (17). La periodontitis se puede
desarrollar a partir de una gingivitis pre-existe en pacientes
inmunosuprimidos, en presencia de factores de riesgo y mediadores pro-
inflamatorios, as como tambin ante la presencia de flora microbiana
predominante 3 periodontopatognica. Bajo estas circunstancias se forma
un verdadero saco periodontal. Tal saco es un lugar predilecto y un
reservorio para oportunistas, las bacterias patognicas; ests bacterias
sustenta la periodontitis y aumentan el progreso de los procesos de la
enfermedad (17). La periodontitis por lo general presenta una evolucin
muy lenta (locker & leake 1993; Albandar y col 1997), que en casos
severos particularmente si no recibe tratamiento puede acarrear a la
prdida dentaria. Se observa una variacin enorme en la velocidad de
evolucin de la periodontitis cuando uno diferencia entre pacientes
individuales
Curso Clnico de la Periodontitis:
La periodontitis siempre ha sido considerada en la historia de la
periodoncia como una enfermedad ms o menos rpida, pero con una
evolucin crnica y continua. Esta concepcin se basa en estudios
epidemiolgicos que muestran una progresiva prdida de la insercin con
el envejecimiento. Sin embargo, estudios recientes (Goodson y col. 1982;
Socransky y col, 1984) han demostrado que la prdida de la insercin en
todas las periodontitis se produce en brotes y nunca es homognea en
toda la arcada. Ms an, la prdida del tejido de sostn del diente se
produce en dientes aislados o incluso en algunas paredes radiculares.
Con el brote agudo, se produce un aumento de los anaerobios
gramnegativos, sobre todo bacterias mviles, en el interior de la bolsa, o
incluso una invasin microbiana directa del tejido.

FACTORES DE RIESGO:

Se ha determinado que los factores de riesgo ms frecuentes de la


enfermedad periodontal son:

Predisposicin gentica
Microorganismos patgenos
Medio propicio y hbitos como tabaquismo

Son predictores de riesgo:

El consumo frecuente de alimentos ricos en azcares (glcidos) o


(carbohidratos) favorece la adhesin microbiana y una fermentacin
con produccin cida y la continua carga de toxinas bacterianas.
La ausencia o mala tcnica del (higiene oral) produce acmulo
bacteriano y formacin de un biofilm microbiano(18), por lo que se
recomienda el uso adecuado de un cepillado dental, la limpieza
interdental y el uso de colutorios con agentes antispticos.
Tabaquismo crnico, estrs y alimentacin deficiente.
La falta de un control odontolgico peridico

SNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES:

Los sntomas de la enfermedad de las encas incluyen:


Mal aliento constante
Encas rojas o inflamadas
Encas muy sensibles o que sangran
Dolor al masticar
Dientes flojos
Dientes sensibles
Encas retradas o dientes que se ven ms largos de lo
normal.
Cualquiera de estos sntomas puede ser una seal de un problema grave
que debe ser examinado por un dentista.
Cuando vaya al dentista, el dentista o el higienista debern:
Hacerle preguntas sobre su historia mdica para determinar
si hay otros problemas o factores de riesgo, tales como el
hbito de fumar, que quizs influyan en la enfermedad de
las encas.
Examinarle las encas para ver si hay alguna seal de
inflamacin. Enca sonda hueso Uso de la sonda para medir
la bolsa periodontal
Usar una sonda, que es una especie de regla muy
pequea, para determinar si hay bolsas periodontales y
medirlas. En una boca sana, la profundidad de estas bolsas
es de entre 1 y 3 milmetros. Normalmente esta prueba no
causa dolor.
El dentista o higienista dental tambin puede:

Hacerle una radiografa para saber si hay prdida o desgaste de


hueso.

Recomendarle a un periodoncista.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

La clasificacin determina por la Academia Americana de Periodontologa (AAP)


son tiles con fines de diagnostico, pronostico y planificacin del tratamiento.
Con el correr de los aos se utilizaron diferentes clasificaciones de las
enfermedades periodontales y se fueron reemplazando conforme el
conocimiento y la comprensin de las causas y la patologa de los trastornos del
periodonto(20).

Clasificacin de las enfermedades periodontales (A.A.P. 1999):

Enfermedad gingival.
Periodontitis Crnica.
Periodontitis Agresiva.
Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas.
Enfermedad periodontal necrotizante.
Absceso periodontal.
Periodontitis asociada con lesiones endodnticas.
Condiciones o deformidades del desarrollo o adquiridas.
1. ENFERMEDAD GINGIVAL

1.1. Gingivitis Inducida Por Placa Dental nicamente

a) Sin otros factores locales asociados

b) Con otros factores locales asociados.

Factores locales asociados

Clculos dentarios(23).

Caries dental radicular.

Obturaciones desbordantes (prximas a la enca).

Prtesis dentales mal confeccionadas.

Hbitos del paciente.

Impactos alimenticios (bromatostasis).

Cepillado dental traumtico.

1.2 Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos:

a.- Asociada con el sistema endocrino:

La respuesta de los tejidos periodontales es modulada en algn


momento por las hormonas esteroideas sexuales (andrgeno,
estrgeno, progesterona), aunque la concentracin de estas
hormonas, mas la presencia de biofilm dental son necesarias para
producir la enfermedad.

La composicin de la flora no es especifica, la mayor cantidad de


informacin al respecto se ha obtenido de las mujeres debido a la
frecuencia de los cambios hormonales en su cuerpo.(25)

1.3. Gingivitis asociada con la pubertad.


Cambios sexuales secundarios
Aumento de los niveles de las hormonas sexuales.
Enca eritematosa, lbil por aumento de la vascularidad
sangunea.

Respuesta inflamatoria pronunciada de la enca al biofilm


dental y a las hormonas durante el perodo circumpuberal.

La incidencia y severidad de la gingivitis en los


adolescentes se ve influenciada por varios factores:

1.- Niveles de biofilm dental.

2.- Respiracin bucal.

3.- Erupcin dental y cantidad de dientes.

4.- Elevacin de las concentraciones de hormonas


esteroideas que afecta la respuesta inflamatoria de la
enca.

La inflamacin gingival asociada a la pubertad presenta las


mismas caractersticas clnicas mencionadas
anteriormente, solo que desarrolla signos de inflamacin
con niveles de biofilm dental relativamente pequeos, la
enfermedad desaparece despus de la pubertad. (26)

1.4. Gingivitis asociada con el ciclo menstrual.


Respuesta inflamatoria gingival acrecentada por la
produccin de hormonas previa a la ovulacin asociada a
la presencia de biofilm dental, dicha respuesta no se
presenta en todas las mujeres.
Los cambios hormonales alrededor de la ovulacin pueden
incrementar el fluido gingivo crevicular (FGC) hasta en un
20%, las caractersticas clnicas son las mismas que las
descritas anteriormente, solo que las variaciones no son lo
suficientemente notorias y las mujeres que desarrollan
inflamacin durante el ciclo presentan una forma muy leve
de la enfermedad que desaparece con el paso de la
ovulacin y se presenta aun con niveles de biofilm dental
muy bajos.

1.5. Gingivitis asociada con el embarazo:

a) Gingivitis del embarazo.

Es la respuesta gingival inflamatoria aumentada por la produccin


de hormonas durante el embarazo sumado a la presencia de biofilm
dental, que se presenta generalmente durante el segundo y tercer
trimestre del embarazo.

Se manifiesta con alguna frecuencia y no est relacionada con la


cantidad de biofilm dental, las manifestaciones son las mismas
mencionadas anteriormente y desparece con el parto(27).

b) Granuloma pigeno.

Respuesta inflamatoria exagerada a alguna irritacin.

Se presenta con poca frecuencia (0.5 - 5%).

Es una masa gingival localizada, exoftica, protuberante y


dolorosa unida al margen gingival o al espacio interproximal
por una base ssil o pedunculada, esta respuesta se da como
resultado de la concentracin de hormonas durante el embarazo
y el biofilm dental.

Sangra con facilidad, se presenta ms comnmente en el


maxilar, aparece en cualquier momento del embarazo(30).

1.6. Gingivitis asociada a Diabetes mellitus


La diabetes mellitus es una enfermedad crnica que se caracteriza
por la alteracin en la produccin de insulina y el metabolismo
de carbohidratos, lpidos, y protenas relacionadas con el
funcionamiento del los vasos sanguneos.
Se conocen dos tipos de diabetes: Tipo 1, diabetes insulino
dependiente, que aparece principalmente en la infancia.
Tipo 2, diabetes no insulino dependiente, que aparece
principalmente en la edad adulta.
Las manifestaciones orales son ms frecuentes en nios sin control
de la enfermedad diabtica.
Las caractersticas clnicas son las mismas que para Gingivitis
Inducidapor Placa (GIP) con la diferencia que la severidad de la
enfermedad gingival se limita ms con el control de la enfermedad
sistmica que con el control mismo del biofilm dental (32).

5) Gingivitis Asociada A Otras Deficiencias Alimenticias

Infamacin gingival que se presenta como respuesta a la


deficiencia de algn nutriente y que se expresa con la exacerbacin
de la reaccin de la enca a las bacterias del biofilm dental.
Presentan las mismas caractersticas clnicas de la enfermedad
gingival inducida por placa.

b.- Asociada Con Discrasias Sanguneas:

1) Gingivitis asociada con leucemia

Respuesta inflamatoria exagerada a la presencia de biofilm dental que


se manifiesta con abundante hemorragia y agrandamiento gingival
subsecuentes a leucemia.
La leucemia es un trastorno hematolgico, maligno y progresivo que
se caracteriza por la proliferacin anormal y desarrollo de leucocitos y
precursores de leucocitos en sangre y mdula sea.
Las manifestaciones orales se dan con mayor frecuencia en las formas
agudas y son:
Adenopatas cervicales.
- Petequias.
- lceras de la mucosa y la enca.
- Inflamacin y agrandamiento gingival.
- Hemorragia.
Respuesta inflamatoria pronunciada en relacin al biofilm
dental presente, sin embargo, el biofilm dental no es pre -
requisito para la formacin de lesiones orales.

2) Enfermedad gingival modificada por medicamentos:

Respuesta inflamatoria gingival modificada por el consumo de


medicamentos y relacionada con los niveles de biofilm dental

a.- Enfermedad gingival influenciada por drogas:

1) Agrandamientos gingivales influenciados por drogas.

2) Gingivitis influenciada por drogas:

o Gingivitis asociada a anticonceptivos orales.


o Otras.

4.- Enfermedad gingival modificada por mala nutricin:

a.- Gingivitis asociada a deficiencia de cido ascrbico.

b.- Otras (37)

LESIONES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA BACTERIANA


DENTAL

Son todas aquellas lesiones de la enca no provocadas por el biofilm dental, y las cuales
no desaparecen con la remocin de ste, aunque la severidad de las manifestaciones
clnicas a menudo depende de la interaccin de la causa con las bacterias presentes en el
biofilm dental. (35)

1.- Enfermedad gingival de origen bacteriano especfico:

CAUSA: infecciones bacterianas exgenas diferentes a las que forman parte de la


placa dental tales como:
Lesiones asociadas con Neisseria Gonorrhoeae (gonorrea)
Infeccin de la orofagingea en pacientes con infeccin gonococcica genital
Lesiones asociadas con Treponema pallidum (sfilis).
Lesiones asociadas a especies Streptoccicas.
Otras.
CLNICA: ulceras edematosas dolorosas, mculas mucosas o encas
muyinflamadas no ulceradas atpicas que pueden o no estar acompaadas por
lesiones enotras partes del cuerpo (36)

2.- Enfermedad gingival de origen viral:

Manifestaciones agudas de infecciones virales en la mucosa oral que cursan con


una aparicin de mltiples vesculas que se rompen fcilmente dando lugar a la
aparicin de lceras dolorosas. Las ms importantes son las asociadas:

a.- Infecciones por el Herpes Virus

Gingivoestomatitis herptica primaria.(Se localiza en comisura)


labial y enca
Herpes oral recurrente (37)
Infecciones por Varicela Zoster.

3.- Enfermedad gingival de origen fngico:

Infecciones por especies de Cndida.


Eritema gingival lineal.
Histoplasmosis.

4.- Lesiones orales de origen gentico:

Fibromatosis gingival hereditaria.(38).


5.- Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas:

a.- Desordenes mucocutneos:

Liquen plano.
Pnfigoide.
Pnfigo vulgar.
Eritema multiforme.
Lupus eritematoso.
Inducidos por drogas.

b.- Reacciones alrgicas:

Reacciones a los materiales restaurativos dentales:


Mercurio.
Nquel (39)
Acrlico.
Reacciones atribuidas a :
Cremas dentales.
Enjuagues dentales.
Aditivos de gomas de mascar.
Aditivos de los alimentos.
2. PERIODONTITIS CRONICA

Por una parte tenemos la periodontitis crnica, que es la versin ms comn de esta
patologa y que se caracteriza por la presencia de bolsas con prdida de insercin en los
tejidos gingivales. Se trata de una enfermedad que afecta principalmente a los pacientes
adultos, aunque tambin se puede desarrollar en nios o adolescentes mientras que la
progresin y desarrollo de este tipo de periodontitis suele ser lenta y progresiva.

Otras particularidades acerca de esta patologa es que existen ciertos factores locales que
estn directamente relacionados tanto con la inflamacin gingival como con la prdida de
insercin clnica siendo las restauraciones subgingivales una de las principales causas de
ello. Asimismo tambin hay que hablar de otras razones sistemticas como la enfermedad
de diabetes, una situacin que puede disminuir las defensas del paciente.

Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003 [consultado 08 de
marzo de 2017]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/peaditria/index.htm
SIGNOS CLNICOS:

Perdida de NIC
Perdida de hueso alveolar
Formacin de saco periodontales
Inflacin gingival
Puede asociarse :
Sobre crecimiento o recesin gingival
Sangrado al sondaje
Movilidad dentaria
Supuracin
Puede llegar a perdida dentaria

Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003 [consultado 08 de
marzo de 2017]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/peaditria/index.htm

CLASIFICACION SEGN EXTENSION

Localizada: si esta afectado menos de un 30 % de las localizaciones


Generalizada: si es mas del 30%

Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003 [consultado 08 de
marzo de 2017]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/peaditria/index.htm

CLASIFICCACION SEGN SEVERIDAD

Periodontitis leve: cuando perdida de NIC son de 1 a 2 mm


Periodontitis moderada: si las prdidas de NIC se encuentran de 3 y 4 mm
Periodontitis severa: perdida de insercin clnica mayores o iguales a 5 mm

Moraga Llop FA. Protocolos diagnsticos y teraputicos Madrid: Asociacin Espaola de Pediatra; 2003 [consultado 08 de
marzo de 2017]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/peaditria/index.htm

3. PERIODNTITIS AGRESIVA
La periodontitis agresiva (PA) es una forma de enfermedad periodontal rara y de
progresin rpida que ocurre en personas de corta edad, nios y adultos jvenes,
aunque tambin se puede presentar a cualquier edad. Este tipo de periodontitis
se distingue de la forma crnica por la destruccin sea que se da en muy corto
tiempo y por el grado de destruccin. Clnicamente no observamos gran cantidad
de placa acumulada ni clculo. Sin embargo, la naturaleza y composicin de la
microflora subgingival de la PA es bastante distintiva. Tambin, se observa que
el individuo que tiene PA es una persona sana sin presencia de enfermedad
sistmica, pero que puede tener antecedentes familiares de esta enfermedad
agresiva, lo que indicara un patrn hereditario.

La Academia Americana de Periodoncia (AAP) clasifica la periodontitis agresiva,


segn su extensin, en:

Periodontitis Agresiva Localizada (PAL): Este trmino reemplaza al de


periodontitis juvenil localizada que antiguamente se usaba. Se caracteriza
porque hay una prdida severa de insercin en un periodo corto de
tiempo. Los individuos que tienen esta forma de periodontitis se
encuentran en una edad circunspuberal. Sus anticuerpos sricos
reaccionan de forma exagerada a agentes infecciosos de las bacterias y
por ltimo conserva un patrn de destruccin del Sndrome incisivo-molar.
Periodontitis Agresiva Generalizada (PAG): Este trmino reemplaza al
antiguo trmino de periodontitis juvenil generalizada y tal como su nombre
lo dice, hay mayor cantidad de piezas afectadas (por lo menos tres, sin
contar los incisivos y primeros molares). Se manifiesta mayormente en
personas menores de 30 aos de edad, aunque puede aparecer en
personas de mayor edad y hay una respuesta humoral disminuida ante
agentes infecciosos. Tambin se observa una gran destruccin sea y
prdida de insercin de las piezas dentarias.

Marcos A, Sanz M, Zabalegui I. Periodontitis agresiva y periodontitis crnica: Pautas de diagnostico y tratamiento diferencial. Gac Dent
[Revista en internet] 2006 http://www.cop.org.pe/bib/investigacionbibliografica/CYNTHIA%20GOLDIN%20MURO.pdf

Etiologia:
1. Microbiologa:
La enfermedad periodontal, tanto crnica como agresiva, es una
enfermedad multifactorial con el papel imprescindible de las bacterias de
la placa bacteriana.
Partiendo de que la causa de la enfermedad periodontal es infecciosa, en
el caso de la PAg la microbiologa especfica se caracteriza por presencia
de proporciones ms o menos altas de Actinobacillus
actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromona gingivalis (Pg), Tannerella
forsythensis(Tf) y otras posibles microorganismos formando comunidades
bacterianas muy heterogneas o de forma monovarietal (forma
predominante, en alta proporcin).

Dra. Ana Marcos Tern. Odontlogo. Prctica exclusiva en Periodoncia. Departamento de Periodoncia Albia Clnica Dental. Bilbao / Dr. Mariano Sanz. Mdico
Estomatlogo. Prof. Titular de Periodoncia. Ilmo. Decano UCM. Madrid / Dr. Ion Zabalegui. Mdico Estomatlogo.

2. Factores de riesgo
El sistema de defensa individual esta mediado por una reaccin
inflamatoria e inmunolgica especfica que trata de contener la agresin
bacteriana. Existe una serie de factores de riesgo que influyen al disminuir
la capacidad de defensa del paciente y por lo tanto potencian la
agresividad bacteriana. Los factores estudiados mas importantes son:.
El tabaco, acenta la severidad de las lesiones periodontales (4) y
empeora la respuesta al tratamiento (5). Segn Bergstrom(6), los
fumadores presentan una periodontitis ms severa y generalizada. Grossi
, (7) ha relacionado la dosis de tabaco con la mayor probabilidad de
padecer periodontitis severa. Se considera un factor de riesgo controlable
al poder informar al paciente de las consecuencias de fumar en la
enfermedad periodontal y por lo tanto que intente cesar su hbito
tabquico.
La ansiedad produce alteraciones en las defensas del paciente por dos
vas de actuacin. Directamente, el paciente por su estado de nimo
puede por un lado, descuidar hbitos de higiene que repercuten en su
control de placa y por otro, aumentar la ingesta de grasas en la dieta con
la consiguiente disminucin de la respuesta inmune. La va indirecta
repercute igualmente en una reduccin del sistema inmune, afectando al
sistema endocrino y al sistema nervioso central (6).
La susceptibilidad del husped (13,14) relacionada con su constitucin
gentica, va a determinar las caractersticas y la eficacia de la respuesta
del hospedador frente a la agresin bacteriana. La periodontitis adems
de ser una enfermedad multifactorial, es una enfermedad multignica; es
decir su susceptibilidad no depende de un nico gen sino de la accin
combinada de varios genes y sus polimorfismos. La produccin de
interleuquina B1(15) tiene una relacin directa con la prdida de insercin
y en los pacientes con PST+ (test de susceptibilidad) la produccin de
esta sustancia es de 2-4 veces mayor.

Dra. Ana Marcos Tern. Odontlogo. Prctica exclusiva en Periodoncia. Departamento de Periodoncia Albia Clnica Dental. Bilbao / Dr. Mariano Sanz. Mdico

Estomatlogo. Prof. Titular de Periodoncia. Ilmo. Decano UCM. Madrid / Dr. Ion Zabalegui. Mdico Estomatlogo.

4. PERIODONTITIS COMO UNA MANIFESTACION DE


ENFERMEDADES SISTEMICAS:

A. ASOCIADAS A ALTERACIONES HEMATOLGICAS

1. NEUTROPENIA CUANTITATIVA

Existe un dficit en la cantidad de neutrfilos circulantes en sangre,


con lo que se produce un aumento importante de la susceptibilidad
a las infecciones. Entre los tipos de neutropenia
adquirida encontramos:

Inducida por drogas, que a su vez puede ser predecible


(citostticos e inmunosupresores) o idiosincrsica (fenotiacidas,
aminopiridina, sulfamidas, etc).

Postinfecciosa.

Transplante de mdula sea.

Irradiacin.

Deficiencias nutricionales: vitamina B12, folatos, cobre.

Dentro de las neutropenias congnitas destaca la neutropenia


cclica, la cul se transmite siguiendo un patrn autosmico
dominante
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-65852008000100006

2. LEUCEMIA CUANTITATIVA

La leucemia es un trastorno hematolgico maligno con proliferacin


anormal y desarrollo de leucocitos y sus precursores en sangre y mdula
sea. Puede comprometer cualquiera de los subgrupos de leucocitos,
leucocitos polimorfonucleares, linfocitos (importantsimos en la inmunidad
adquirida del husped) y monocitos. La hematopoyesis normal est
suprimida y en la mayora de los casos de leucemia, las clulas blancas
aparecen en sangre circulante en formas inmaduras. La proliferacin
celular en la leucemia a expensas de lneas celulares hematopoyticas
causa dao a la mdula sea y disminuye el recuento de las clulas
sanguneas. Como consecuencia el individuo puede morir a causa de
infecciones o hemorragias asociadas con neutropenia y trombocitopenia.
La clasificacin de la leucemia se basa en el curso que sigue la
enfermedad, es decir, aguda o crnica, y en el origen de las clulas
involucradas. Las formas bsicas son: leucemia linfoctica aguda (LLA)
leucemia mielognica aguda (LMA), leucemia linfoctica crnica (LLC) y
leucemia mielognica crnica (LMC). La ms frecuente es la leucemia
linfoctica crnica, que suele acontecer a partir de los 40 aos (6).

Signos visibles en boca:

Las manifestaciones orales de la anemia pueden soponer un diagnstico


precoz de la misma, incluso pueden mostrar el estado y gravedad de la
enfermedad. Los ms frecuentes son:

Adenopatas regionales.
Mucosas blanquecinas.
Tumefaccin general de la enca asociada a placa
Inflamacin, sangrado y petequias (trombocitopenia).
Ulceraciones necrosantes gingivales recurrentes.

Signos sistmicos.

https://www.propdental.es/periodontitis/periodontitis-enfermedades-sistemicas/
B. ASOCIADAS A ALTERACIONES GENTICAS

1. NEUTROPENIA FAMILIAR Y CCLICA

La neutropenia cclica se transmite siguiendo un patrn autosmico dominante.


Es una enfermedad que cursa con un dficit de neutrfilos. Se ha identificado en
estos pacientes mutaciones en el gen de la elastasa del neutrfilo (ELA2). Se
caracteriza por una neutropenia muy severa (<200 clulas 106/litro) de 3-6 das
de duracin, que se repite cada 21 das, aunque en algunos casos los ciclos de
hematopoyesis pueden variar entre 2 y 5 semanas. Respecto a las
manifestaciones orales los niveles cclicos de neutrfilos se han asociado
ocasionalmente a bolsas periodontales profundas y prdida sea extensa y
generalizada, lceras orales y enfermedad periodontal avanzada.

2. SNDROME (SD.) DE DOWN

El SD es una enfermedad hereditaria resultado de la trisoma del


cromosoma 21. Este sndrome es causa retraso mental de distintos
grados.

Alteraciones asociadas

Alguna de las caractersticas que presentan son: alteraciones cardacas


congnitas (defectos septrales, prolapso de la vlvula mitral, defecto
septal ventricular o atrio ventricular), desrdenes cardacos asociados a
hipertensin pulmonar, susceptibilidad a padecer endocarditis infecciosa,
inmunocompromiso (se manifiesta en frecuentes infecciones, sobre todo
respiratorias, como pueden ser TBC, pneumona, sinusitis, etc),
epilepsia, diabetes o hipertiroidismo.

Clnica:

Periodontalmente, inflamacin grave en ms de la mitad de los


pacientes. Mayor destruccin sea y niveles aumentados de MMPs en
fluido crevicular gingival y en saliva.

Hiper-inervacin gingival.
Aunque presenten problemas de aprendizaje, son sujetos amigables y
cooperativos en la consulta. Segn las posibilidades de mantener una
relacin con el paciente, nos plantearemos el uso de premedicacin,
restriccin fsica, sedacin o anestesia general.

Considerar los frmacos que toma el paciente.

Se pueden tratar bajo AL, pero muchas veces la sedacin es necesaria.

La AG se har por un especialista por las posibles complicaciones que


pueden surgir asociadas a las patologas que presentan.

Alteraciones orofaciales: microcefalia, nariz pequea y baja, hipotona


en mejillas y labios, macroglosia, lengua agrietada, labios hipotnicos,
secos y fisurados, frecuentes maloclusin por hipoplasia de maxilares,
protrusin mandibular (clase III+ mordida abierta), empuje lingual, paladar
estrecho, respiracin bucal, sequedad de boca, vula bfida, labio y
paladar fisurados, alteracin de erupcin de dientes permanentes,
agenesias, supernumerarios, retraso en la erupcin, microdoncias,
hipoplasia e hipocalcificaciones de esmalte.

Presentan higiene oral deficiente, lo que da caries y enfermedad


periodontal frecuentes. Con frecuencia presentan gingivitis ulcerativa

5. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE:


La Gingivitis Necrosante es una afeccin gingival destructiva inflamatoria,
caracterizada por papilas y mrgenes gingivales ulcerados y necrticos
que producen ese aspecto caracterstico de heridas hechas con
sacabocados. Las lceras estn cubiertas de un material blando blanco-
amarillento o grisceo que ha sido denominado "pseudomembrana". Sin
embargo, ese material no tiene cohesin y se asemeja muy poco a una
membrana. Consiste principalmente en fibrina y tejido necrtico con
leucocitos, eritrocitos y masas de bacterias. Por consiguiente, el trmino
crea confusin y debera ser omitido. La eliminacin de ese material
blando produce sangrado y queda expuesto el tejido subyacente ulcerado.
Las lesiones necrosantes se desarrollan rpidamente y son dolorosas, pero en
las etapas iniciales, cuando las reas necrticas son relativamente pocas y
pequeas, el dolor suele ser moderado. El dolor intenso es a menudo la razn
principal para que los pacientes busquen tratamiento. Sangra con facilidad. Esto
se debe a la inflamacin aguda y a la necrosis con exposicin del tejido conectivo
subyacente. El sangrado puede comenzar espontneamente y en respuesta al
contacto ms leve. En las primeras fases de la enfermedad, las lesiones estn
tpicamente confinadas a la cima de unas pocas papilas interdentarias.

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
63652009000400021

Las primeras lesiones suelen observarse interproximalmente en la regin


anteroinferior, pero pueden darse en cualquier espacio interproximal. Lo usual
es que las papilas se inflamen rpidamente y tomen una forma redondeada, lo
cual es particularmente evidente en la regin vestibular. La zona entre la necrosis
marginal y la enca relativamente no afectada muestra una zona eritematosa
estrecha bien demarcada, denominada a veces eritema lineal. Es una expresin
de la hiperemia debida a la dilatacin de los vasos del tejido conectivo en la
periferia de las lesiones necrticas (2,3).

Los Crteres interproximales estn rara vez asociadas a la formacin


de sacos profundos, porque la necrosis gingival extensa coincide a
menudo con la prdida de cresta alveolar. La necrosis gingival se
desarrolla con rapidez y, en pocos das, las papilas afectadas suelen
separarse en una porcin vestibular y otra lingual con una depresin
necrtica intermedia, una papila negativa entre ambas. En esta etapa de
la enfermedad, el proceso suele afectar al ligamento periodontal y al
hueso alveolar y queda establecida la prdida de insercin. El diagnstico
del proceso patolgico, por lo tanto, es la periodontitis necrosante.

Junto con la destruccin de la papila, la necrosis suele extenderse lateralmente


a lo largo del margen gingival en las caras linguales y/o vestibulares de los
rganos dentarios. Las reas necrticas originadas en los espacios
interproximales vecinos con frecuencia se fusionan para formar un rea necrtica
continua.
http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-
63652009000400021

La Formacin de secuestros. El progreso de la enfermedad puede ser


rpido y originar la necrosis de partes mayores o menores del hueso
alveolar. Tal evolucin es particularmente evidente en pacientes muy
inmunocomprometidos, incluidos los seropositivos frente a VIH. El hueso
necrtico, denominado secuestro, inicialmente no se puede extraer, pero
despus de algn tiempo se suelta y entonces ya se puede quitar con
unas pinzas. No suele ser necesaria analgesia. Un secuestro puede
afectar no slo al hueso interproximal, sino tambin al hueso cortical
vestibular y lingual adyacente.

La Afectacin de la mucosa alveolar. Cuando el progreso necrtico va


ms all del lmite mucogingival, la enfermedad se denomina estomatitis
necrosante. La destruccin tisular grave caracterstica de esta
enfermedad est relacionada con las funciones inmunitarias muy
comprometidas que se asocian con la infeccin por VIH y la desnutricin.
Es importante el hecho de que puede poner la vida en peligro. La
estomatitis necrosante puede denudar extensamente el hueso, con el
resultado de un secuestro mayor y la generacin de una fstula bucoantral
y ostetis.
La Tumefaccin de los ganglios linfticos de la regin es
particularmente evidente en los casos avanzados. Esos sntomas suelen
estar confinados a los ganglios linfticos submandibulares, pero pueden
estar afectados tambin los cervicales. En los nios con enfermedad
periodontal necrosante, la tumefaccin de los ganglios linfticos y la
mayor tendencia al sangrado suelen ser los hallazgos clnicos ms
notables.
La Fiebre y malestar no son una caracterstica constante de la
enfermedad periodontal necrosante. Algunas investigaciones indican que
no es comn la hipertermia corporal en la gingivitis necrosante y que,
cuando se presenta, suele ser moderada. Incluso se ha descrito una
reduccin mnima de la temperatura corporal en la gingivitis necrosante.
El desacuerdo en este punto podra, de hecho, deberse al diagnstico
errneo de gingivoestomatitis herptica como gingivitis necrosante.
La Higiene bucal de los pacientes con enfermedad periodontal
necrosante suele ser escasa. Ms an, es doloroso el cepillado de los
dientes y el contacto con la enca, que est considerablemente inflamada.
Por lo tanto, es frecuente que haya grandes cantidades de placa en los
dientes, especialmente a lo largo del margen gingival. Algunas veces, una
pelcula fina y blancuzca cubre partes de la enca adherente.

En general, las caractersticas clnicas de la enfermedad


periodontal necrosante en los pacientes seropositivos frente a VIH no
difieren esencialmente de las observadas en los seronegativos. Sin
embargo, las lesiones de los pacientes seropositivos frente a VIH pueden
no estar asociadas a grandes cantidades de biofilm y clculo. De tal
manera, la actividad de la enfermedad en estos pacientes a veces muestra
una correlacin limitada con los factores etiolgicos que vienen
determinados por la cantidad de biofilm. Ms an, las lesiones de
enfermedad periodontal necrosante en los pacientes seropositivos frente
a VIH se manifiestan algunas veces en tejido gingival afectado de sarcoma
de Kaposi.

Las Formas agudas y recurrentes/crnicas de gingivitis y periodontitis


necrosante. En la mayora de los casos, el curso de la enfermedad es agudo y
se caracteriza por la rpida destruccin del tejido periodontal. Sin embargo, si no
se les trata adecuadamente o nada en absoluto, la fase aguda puede ceder
gradualmente. Los sntomas se hacen menos desagradables para el paciente,
pero la destruccin de los tejidos periodontales prosigue, aunque con menor
velocidad, y los tejidos necrticos no se curan por completo. Esta afeccin se ha
denominado gingivitis necrosante crnica, o periodontitis, en el caso de prdida
de insercin.

Newman MG.; Takei H H.; Carranza F Jr. Periodontologa Clnica 9 Edic. Mxico Edit. MacGraw- Hill. 2004.
Las lesiones necrosantes persisten como crteres abiertos, con frecuencia con
un contenido de clculo subgingival y biofilm. Aunque las reas ulcerosas y
necrticas de la fase aguda suelen desaparecer, tambin pueden producirse
exacerbaciones agudas con perodos intermedios de latencia. Algunos autores
prefieren el trmino de recurrente en vez de crnica para describir esta forma de
enfermedad necrosante. Se pueden fusionar varios crteres interdentarios
adyacentes, de manera que las encas vestibulares y linguales se separan y
forman dos colgajos distintos. Las formas recurrentes de gingivitis necrosante y
periodontitis necrosante pueden producir una destruccin considerable de los
tejidos de sostn. La prdida de tejido ms acentuada suele producirse en
relacin con los crteres interdentarios.

http://revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/viewFile/9768/8569

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