II Diretriz Fibrilacao Atrial

www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 106, N 4, Supl.
2, Abril 2016
II DIRETRIZES BRASILEIRAS
DE FIBRILAO ATRIAL
II Diretrizes Brasileiras
de Fibrilao Atrial
Autores da Diretriz:
Magalhes LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyoshi RR, Teixeira RA, Lorga Filho AM,
DAvilaA, de Paola AAV, Kalil CA, Moreira DAR, Sobral Filho DC, Sternick EB, Darrieux FCC,
FenelonG, Lima GG, Ati J, Mateos JCP, Moreira JM, Vasconcelos JTM, Zimerman LI, Silva LRL,
SilvaMA, Scanavacca MI, Souza OF
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Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Volume 106, N 4, Supl. 2, Abril 2016

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Sumrio
1. Introduo.......................................................................................................................................pgina 1
1.1. Necessidade de atualizao................................................................................................................pgina 1
2.Mudanas epidemiolgicas da fibrilao atrial nas ltimas dcadas..................pgina 1

2.1. Fatores clnicos predisponentes..........................................................................................................pgina 1
2.2. Classificao clnica............................................................................................................................pgina 2
2.3. Prognstico.........................................................................................................................................pgina 2
3. Preveno de fenmenos tromboemblicos...................................................................pgina 3

3.1. Algoritmos de avaliao do risco de fenmenos tromboemblicos e de sangramento........................pgina 3
3.2. Novos anticoagulantes disponveis na prtica clnica..........................................................................pgina 4
3.2.1. Dabigatrana.....................................................................................................................................pgina 4
3.2.2. Rivaroxabana...................................................................................................................................pgina 4
3.2.3. Apixabana........................................................................................................................................pgina 5
3.2.4. Edoxabana.......................................................................................................................................pgina 5
3.3. Orientaes aos pacientes em uso de anticoagulao........................................................................pgina 5
3.3.1. Pacientes em uso de antagonistas da vitamina K...........................................................................pgina 5
3.3.2. Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais........................................................................pgina 6
3.4. Orientaes nos casos de sangramento com os novos anticoagulantes..............................................pgina 6
3.5. Uso dos novos anticoagulantes em situaes especiais......................................................................pgina 7
3.5.1. Cardioverso eltrica......................................................................................................................pgina 7
3.5.2. Fibrilao atrial valvar.....................................................................................................................pgina 7
3.6. Ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo................................................................................pgina 7
3.6.1. Dispositivos para ocluso do apndice atrial esquerdo.................................................................pgina 8
3.6.1.1. Dispositivo WATCHMAN.............................................................................................................pgina 8
3.6.1.2. Dispositivo AMPLATZER CARDIAC PLUG......................................................................................pgina 8
3.6.1.3. Dispositivo LARIAT.......................................................................................................................pgina 8
4. Drogas antiarrtmicas mais utilizadas no manejo clnico da fibrilao atrial..pgina 8

4.1. Medicamentos utilizados para manuteno do ritmo sinusal..............................................................pgina 9
4.2. Medicamentos utilizados para controle da frequncia.........................................................................pgina 9
5. Ablao por cateter na fibrilao atrial.............................................................................pgina 10

5.1. Controle da frequncia cardaca..........................................................................................................pgina 11
5.2. Controle do ritmo................................................................................................................................pgina 11
6. Novas tecnologias de mapeamento e ablao..............................................................pgina 12

7. Sistemas de mapeamento tridimensional.......................................................................pgina 13
8. Ecocardiograma intracardaco...............................................................................................pgina 13
9. Angiografia rotacional...............................................................................................................pgina 13
10. Tecnologias dos cateteres de ablao.............................................................................pgina 13
11. Tecnologias de navegao robtica..................................................................................pgina 14
12. Tratamento cirrgico da fibrilao atrial........................................................................pgina 14
13. Tratamento hbrido da fibrilao atrial............................................................................pgina 15
Anexo I Principais medicamentos e posologia utilizada em pacientes
portadores de fibrilao atrial.....................................................................................................pgina 16
Anexo II Efeitos adversos mais comuns..............................................................................pgina 16
Referncias..........................................................................................................................................pgina 16
II Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas (SBC/SOBRAC)
Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Antonio Carlos Sobral Sousa, Claudio Pereira da Cunha, Luclia Batista Neves Cunha Magalhes, Sergio Emanuel Kaiser
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Jos Francisco Kerr Saraiva
Presidente SOBRAC
Denise Tessariol Hachul
Coordenadores
Fatima Dumas Cintra e Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo
Autores
Adalberto Menezes Lorga Filho, Andre Luiz Buchele DAvila, Angelo Amato Vincenzo de Paola, Carlos Antonio Abunader
Kalil, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira, Dario Celestino Sobral Filho, Eduardo Back Sternick, Eduardo Benchimol Saad,
Fatima Dumas Cintra*, Francisco Carlos da Costa Darrieux, Guilherme Fenelon, Gustavo Glotz de Lima, Jacob Ati,
JosCarlos Pachn Mateos, Jos Marcos Moreira, Jos Tarcsio Medeiros de Vasconcelos, Leandro Ioschpe Zimerman,
LuizPereira de Magalhes, Luiz Roberto Leite da Silva, Marcio Augusto Silva, Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo*,
Mauricio Ibrahim Scanavacca, Olga Ferreira de Souza, Ricardo Ryoshim Kuniyoshi
Esta diretriz dever ser citada como:

Magalhes LP, Figueiredo MJO, Cintra FD, Saad EB, Kuniyishi RR, Teixeira RA, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilao
Atrial. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e no a substituir o julgamento clnico do mdico que, em ltima anlise,
deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondncia:
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Av. Marechal Cmara, 360/330 Centro Rio de Janeiro CEP: 20020-907
e-mail: scb@cardiol.br
DOI: 10.5935/abc.20160055
Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores das
II Diretrizes Brasileiras de Fibrilao Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de Foi palestrante Foi () membro Elaborou

Participou
estudos clnicos e/ em eventos do conselho textos
de comits Recebeu
ou experimentais ou atividades consultivo cientficos
normativos auxlio Tem
Nomes Integrantes da subvencionados pela patrocinadas ou diretivo em
de estudos pessoal ou aes da
Diretriz indstria farmacutica pela indstria da indstria peridicos
cientficos institucional indstria
ou de equipamentos relacionados farmacutica patrocinados
patrocinados da indstria
relacionados diretriz diretriz em ou de pela
pela indstria
em questo questo equipamentos indstria
Boehringer
Adalberto Menezes Lorga Boehringer Ingelheim, Ingelheim, Bayer, Pfizer, Daiichi- Bayer, Pfizer,
No No No
Filho Bayer, Pfizer Pfizer, Daiichi- Sankyo Abbot
Sankyo, Abbot
Andre Luiz BucheleE D'Avila No No No No No No No
Angelo Amato Vincenzo de
Boehringer Bayer No No No No No
Paola
Daiichi
Sankyo,
Daiichi Sankyo, Bristol-
Bristol-Myers
Carlos Antonio Abunader Kalil Myers Squibb, Bayer, Bayer No No No No
Squibb,
Johnson
Bayer,
Johnson
Dalmo Antonio Ribeiro Bayer, Pfizer,
No Daiichi Sankyo No Bayer, Pfizer Bayer, Pfizer No
Moreira Daiichi-Sankyo
Bayer e Daiichi-
Drio C. Sobral Filho Daiichi-Sankyo No No No No No
Sankyo
Eduardo Back Sternick No No No No No No No
St. Jude,
Eduardo B. Saad No Pfiser No No No No
Biosense
Fatima Dumas Cintra No No No No No No No
Boehringer Boehringer Boehringer

Boehringer
Francisco Darrieux No Ingelheim, Bayer, No Ingelheim, Ingelheim, No
Ingelheim
Pfizer Bayer, Pfizer Bayer, Libbs.
Medtronic,
Guilherme Fenelon Medtronic Daichi Sankyo No No St Jude, Abbott No
Biosense
Bristol-Myers Squibb, Bayer, Remedica, St Jude St Jude
Gustavo Glotz de Lima No No
Pfizer Daiichi Sankyo Medical Medical
Jacob Ati No Pfizer No no no No no
Jos Carlos Pachn Mateos No No No No No No No
Jos Marcos Moreira No No No No No No No
Jos Tarcsio Medeiros de Bristol/Pfizer,
No St Jude Medical No No Lab Avert No
Vasconcelos Boehringer, Bayer
Bayer,
Boehringer
Boehringer
Leandro Ioschpe Zimerman No Ingelheim, Bayer, Pfizer No Abbott, Pfizer No
Ingelheim,
Pfizer
Pfize
Luiz Pereira de Magalhes No No No No No Bayer No
Luiz Roberto Leite da Silva No Biosense Webster No No No Abbot No
St. Jude
Marcio Augusto Silva No Johnson&Johnson No No Medical / No No
Bayer
Continuao
Mrcio Jansen de Oliveira Bayer, Daiichi Daiichi Sankyo,

No No No No No
Figueiredo Sankyo, Abbott Libbs
Bayer, Daichii Bayer, Daichii
J&J, Daichii Estrudo X-Vert
Mauricio Scanavacca Estrudo X-Vert Bayer Sankyo, St. Jude, Sankyo, St. Abbot No
Sankyo Bayer,
J&J Jude, J&J
Olga Ferreira de Souza No No No No No No No
Medtronic, Biotronik, St
Ricardo Alkmim Teixeira Biotronik No No Abbott No
Biotronik Jude Medical
Ricardo Ryoshim Kuniyoshi No No No No No No No
Siglas utilizadas nos textos e nas tabelas
Abreviaes Significado FA Fibrilao Atrial
AA Antiarrtmicas FC Frequncia Cardaca
AAE Apndice Atrial Esquerdo HR Hazard Ratio
AAS cido Acetilacetlico IC Insuficincia Cardaca
ACO Anticoagulante Oral ICE abreviatura do ingls Intracardiac Echocardiogram
AE trio Esquerdo MP Marca-Passo
AIT Ataque Isqumico Transitrio NACO novos anticoagulantes orais
AOS Apneia Obstrutiva do Sono PFC Plasma Fresco Congelado
AV Atrioventricular RF Radiofrequncia
AVC Acidente Vascular Cerebral RNI Razo Normalizada Internacional
AVK Antagonistas da Vitamina K SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia
CCP Concentrados de Complexos Protrombnicos SOBRAC Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas
CDI Cardioversor Desfibrilador Implantvel TRC Terapia de Ressincronizao Cardaca
CPAP abreviatura do ingls continuous positive airway pressure
Diretrizes
1. Introduo Estudos americanos com pessoas acima de 65 anos

demonstram um aumento na prevalncia de FA em 0,3% ao
1.1. Necessidade de atualizao ano e crescimento absoluto de 4,5%, no perodo de 1993
a 2007, possivelmente associado ao aumento na idade.
Atualmente, existe uma enorme quantidade de evidncias A figura 1 demonstra com clareza a relao da idade com
cientficas sobre um determinado assunto, com o objetivo a FA, sendo que, em pacientes com menos de 60 anos, a
de auxiliar os mdicos na escolha da melhor abordagem prevalncia inferior a 0,1%, ao passo que, naqueles acima
do paciente na prtica clnica diria. As diretrizes resumem de 80 anos, sua prevalncia de 8%.1
e avaliam todas essas evidncias, e a Sociedade Brasileira
de Cardiologia (SBC) periodicamente emite esse tipo de Alm do envelhecimento populacional, outros potenciais
documento, com foco em vrias afeces cardiovasculares. fatores podem ser levantados para explicar o incremento
na prevalncia de FA. Um deles a maior habilidade de
Desde 2009, quando a SBC divulgou as Diretrizes tratamento de doenas cardacas crnicas, contribuindo para
Brasileiras de Fibrilao Atrial1 foram publicados vrios um nmero maior de indivduos suscetveis a FA. A melhoria
estudos importantes sobre o tema, notadamente com nos recursos de investigao, com o uso de ferramentas
respeito aos Novos Anticoagulantes Orais (NACO) 2-6 para monitorizao prolongada na prtica clnica, tambm
e pelo menos trs desses medicamentos (dabigatrana,
pode ser levantada como um fator contribuinte ao aumento
rivaroxabana e apixabana) encontram-se atualmente
da prevalncia, uma vez que pacientes portadores de FA
aprovados para uso clnico no Brasil.
sintomtica podem ter a sua arritmia documentada.
Alm do tratamento farmacolgico, novos dados
A prevalncia tambm sofre influncia do sexo. A razo
relacionados com o tratamento no farmacolgico
homem-mulher observada na FA de aproximadamente
[notadamente a ablao com radiofrequncia (RF)]
1.2:1. Apesar da maior predisposio no sexo masculino, as
permitiram ampliar a indicao para o uso dessa modalidade
mulheres representam maior massa de pacientes com FA,
teraputica. O papel da ablao continua evoluindo
devido sua maior sobrevida. Alm disso, conhecida a
rapidamente, com melhora na eficcia e segurana do
maior susceptibilidade a fenmenos tromboemblicos e a
procedimento. Esse avano resultou em aumento nas
mortalidade observada no sexo feminino.14,15
evidncias de que, em algumas situaes, a ablao pode
ser considerada superior ao tratamento farmacolgico,7-11 Finalmente, em relao classificao, a forma de
fazendo com que o papel dessa modalidade teraputica apresentao permanente a mais frequente, de acordo
deva ser revisto. com estudos clnicos observacionais, ocorrendo em
aproximadamente 40 a 50% dos pacientes,16 seguida pelas
Todas essas novidades trouxeram grande impacto na
formas paroxsticas e persistentes.
clnica cardiolgica, tornando necessria uma atualizao.
Assim, a SBC e a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardacas
(SOBRAC) optaram por incluir as novas evidncias e 2.1. Fatores clnicos predisponentes
tratamentos para essa importante arritmia, que afeta um A FA ocorre quando anormalidades eletrofisiolgicas
grande nmero de pessoas e faz parte do dia a dia de todos alteram o tecido atrial e promovem formao/propagao
os cardiologistas. anormal do impulso eltrico. Muitos fatores de risco
clnicos esto associados ao aumento no risco de FA e,
possivelmente, participam da elevao na prevalncia
2. Mudanas epidemiolgicas da fibrilao observada nas ltimas dcadas. Alm dos fatores de risco
atrial nas ltimas dcadas clssicos [hipertenso, diabetes, doena valvar, infarto
Nas ltimas duas dcadas, a Fibrilao Atrial (FA) tornouse do miocrdio e insuficincia cardaca (IC)],17,18 podemos
um importante problema de sade pblica, com grande observar novos fatores de risco potenciais, que podem
consumo de recursos em sade. Apresenta importante ocasionar grandes implicaes no manejo clnico da FA.
repercusso na qualidade de vida, em especial devido a Dentre eles, destacam-se a presena de Apneia Obstrutiva
suas consequncias clnicas, fenmenos tromboemblicos do Sono (AOS),19 obesidade,20 uso de bebidas alcolicas,21
e alteraes cognitivas. Nos Estados Unidos, estima-se que exerccio fsico,22 histria familiar e fatores genticos,23,24
sua prevalncia ser de 15,9 milhes em 2050, com metade mas, na prtica clnica, a influncia da obesidade e da
desses pacientes apresentando idade superior a 80 anos.12 AOS parece impactar significativamente na abordagem
Dessa forma, crucial uma viso epidemiolgica e social teraputica dos pacientes portadores de FA.
clara do impacto dessa arritmia, com o objetivo de uso A AOS caracterizada pela obstruo, completa ou
adequado de recursos em sade e planejamento estratgico parcial, recorrente das vias area superiores durante o
de polticas em sade. sono, resultando em perodos de apneia, dessaturao
A FA a arritmia sustentada mais frequente na prtica clnica, de oxiemoglobina, e em despertares noturnos frequentes.
e sua prevalncia na populao geral foi estimada entre 0,5 Os mecanismos relacionados a anormalidade do sono
e 1%. Estudos mais recentes, entretanto, demonstram que a e o dano cardiovascular possivelmente so inmeros.
prevalncia quase o dobro da observada na dcada passada, No entanto, trs fatores principais merecem destaque:
variando de 1,9%, na Itlia, a 2,9%, na Sucia.13 Alm disso, hipxia intermitente, despertares frequentes e alteraes
possivelmente esses nmeros ainda esto subestimados, uma na presso intratorcica. Essas alteraes acabam por
vez que muitos casos (10 a 25%) no provocam sintomas. desencadear hiperatividade do sistema nervoso simptico,
Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 1

Diretrizes
Figura 1 Prevalncia de fibrilao atrial associada ao incremento na idade.
disfuno endotelial e inflamao,25,26 culminando com paroxstica aquela que revertida espontaneamente
o aparecimento de vrias comorbidades cardiovasculares ou com interveno mdica em at 7 dias de seu incio.
dentre elas, a FA. Episdios com durao superior a 7 dias tm o nome de
Em estudo prospectivo com pacientes referidos para a fibrilao atrial persistente. Alguns estudos utilizam
cardioverso eltrica de FA/flutter atrial, observaram-se 82% a terminologia de fibrilao atrial persistente de longa
de recorrncia nos pacientes com AOS sem tratamento durao para designar os casos com durao superior a
ou com tratamento inadequado e 42% de recorrncia nos 1 ano. Finalmente, o termo fibrilao atrial permanente
pacientes tratados.27 Alm disso, no grupo de pacientes utilizado nos casos em que as tentativas de reverso ao
no tratados, a recorrncia foi ainda maior entre os que ritmo sinusal no sero mais institudas.
apresentavam maior queda na saturao de oxignio, durante Fibrilao atrial no valvar definida por FA na ausncia
o evento de apneia. A influncia da AOS tambm foi verificada de estenose mitral reumtica, vlvula mecnica ou biolgica
aps o isolamento eltrico das VP, como estratgia de controle ou plastia mitral prvia.
do ritmo em pacientes com FA. Os autores demonstraram que
o tratamento com CPAP (abreviatura do ingls continuous
2.3 Prognstico
positive airway pressure) resultou em uma maior taxa de
sobrevida livre de FA quando comparado com o grupo com Estudos epidemiolgicos demonstram clara associao entre
AOS sem tratamento efetivo (71,9% vs. 36,7%; p = 0,01).28 FA e risco de Acidente Vascular Cerebral (AVC), isqumico
A taxa de recorrncia dos pacientes apneicos tratados com ou hemorrgico, e mortalidade. Alteraes cognitivas, IC e
CPAP foi semelhante observada em indivduos sem AOS implicaes socioeconmicas tambm so consequncias
(HR: 0,7; p = 0,46). A recorrncia de FA aps isolamento importantes da FA. Em estudos clnicos envolvendo pacientes
eltrico das VP, no grupo sem tratamento com CPAP, foi com IC, a FA foi considerada fator de risco independente para
significativamente mais alta e semelhante de pacientes mortalidade. IC e FA coexistem em uma alta porcentagem de
com AOS que tiveram a FA controlada com medicamentos pacientes (22 a 42%). Alm disso, o aparecimento de FA em
sem o tratamento intervencionista. Duas importantes pacientes portadores de IC est associado elevao de duas
metanlises sobre o assunto foram concludas recentemente, vezes o risco de morte em comparao com os indivduos sem
demonstrando a influncia significativa da apneia no aumento o distrbio do ritmo.18,31,32
da taxa de recorrncia de FA aps ablao por cateter e Em indivduos acima de 65 anos, a mortalidade associada
os benefcios da terapia com CPAP, enfatizando, assim, a FA de 10,8% em 30 dias aps o diagnstico da arritmia,
necessidade do reconhecimento dessa condio em pacientes chegando a 42% em 3 anos de acompanhamento. 33
com FA elegveis ao tratamento intervencionista.29,30
Pacientes com 65 anos apresentam risco relativo de morte
de 4,88 para mulheres e de 3,07 para homens em 1 ano.
2.2. Classificao clnica A FA um preditor significativo de morte por todas as
A classificao mais utilizada na prtica clnica referese causas na presena de insuficincia renal, cncer e doena
a forma de apresentao da FA. Define-se fibrilao atrial pulmonar obstrutiva crnica.34
2 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Diretrizes
3. Preveno de fenmenos Tabela 1 Escore de CHADS2 utilizado para avaliao de risco

para fenmenos tromboemblicos em pacientes portadores de
tromboemblicos fibrilao atrial
3.1. Algoritmos de avaliao do risco de fenmenos Critrios de risco CHADS2 Pontuao

tromboemblicos e de sangramento Cardiac failure (IC) 1
A FA a principal fonte embolignica de origem cardaca Hypertension (Hipertenso) 1
de que se tem conhecimento, representando cerca de 45%
Age 75 (idade 75 anos) 1
dos casos quando comparada com outras cardiopatias,
como infarto do miocrdio, aneurismas ventriculares e Diabetes mellitus (diabetes melito) 1
doenas valvares.2 Em condies no relacionadas a doenas Stroke or TIA (histrico de AVC ou AIT) 2
concomitantes ou a fatores de risco apropriados, raramente o IC: insuficincia cardaca; AVC: acidente vascular cerebral; AIT: ataque
trombo se forma em pacientes com FA. As causas da formao isqumico transitrio.
de trombos so multifatoriais e esto relacionadas com a trade
de Virchow que inclui: (1) estase sangunea atrial; (2) leso
endotelial; (3) aumento da trombogenicidade sangunea,
prpria dessa arritmia.3 No primeiro caso, a lentificao do medida que a pontuao aumentava, foi possvel
fluxo na regio do Apndice Atrial Esquerdo (AAE) favorece determinar que o risco de AVC tambm aumentava.
a estase sanguinea e a formao de cogulos de fibrina, que Passouse a indicar a anticoagulao para pacientes com
se acumulam e geram o trombo. Essas estruturas se deslocam escore CHADS22 (risco elevado) enquanto que pacientes
daquela pequena cavidade, vo para o territrio atrial e se com escores entre zero e 1, apesar de apresentarem
desprendem para a circulao sistmica. Infelizmente, o algum risco (por volta de 2,8 a 4% ao ano), no tinham a
crebro, muito mais que membros e vsceras, a regio mais anticoagulao contemplada. O escore CHADS2, portanto,
afetada, em cerca de 80% dos casos. O aspecto morfolgico identificava particularmente indivduos de alto risco, ou seja,
do apndice atrial tambm pode desempenhar um papel aqueles que realmente deveriam ser tratados.
importante no risco de tromboembolismo sistmico.4-6 Devido maior propenso de pacientes com FA de
Alm disso, estudos da dcada de 1970 j mostravam que apresentarem risco inerente prpria arritmia de formar
leses do endocrdio atrial apresentavam microtrombos e que cogulos, independentemente de outros fatores, parece
estes eram os precursores de trombos maiores.7 Pacientes que clara a necessidade de se identificar exatamente aquele
no apresentavam tais leses tinham muito menor propenso de menor risco e exclu-lo da necessidade de anticoagular,
trombose atrial. O atrito do sangue com o endocrdio, leses por meio da incluso de outros critrios de risco que
miocitrias causadas por agresses teciduais secundrias a possam caracterizlos. Em outras palavras, ficariam fora da
citocinas inflamatrias (fator de necreose tumoral, interleucina necessidade de terapia com ACO os pacientes com real risco
6, protena C-reativa e outras) prejudicam ainda mais os baixo. Por essa razo, outras variveis, que foram identificadas
micitos atriais e expem tecido colgeno na superfcie, o naqueles estudos clnicos como importantes fatores de risco
que aumenta a aderncia de plaquetas e a deposio de e que no estavam presentes no escore CHADS2, passaram
fibrina, gerando o trombo. Dessa forma, a FA cria um estado a ser valorizadas. Passou-se a considerar que pacientes de
pr-trombtico, hipercoagulvel prprio.8 muito baixo risco, ou seja, pacientes nos quais aquelas
O aumento da agregao plaquetria [mais intensa no variveis no eram encontradas, no necessitariam de
trio esquerdo (AE)],9 a elevao dos nveis plasmticos do anticoagulao. Os fatores de risco incorporados a essa nova
fator de Von Wilebrand, os fragmentos de protrombina e proposta incluam sexo feminino, doena vascular perifrica
do fibrinognio plasmtico, dentre outros, confirmam essa e idade entre 64 e 75 anos. No entanto, mais importante
maior trombogenicidade sangunea, independentemente de ainda foi a valorizao da idade acima de 75 anos (2 pontos).
qualquer outro fator.8 Assim, as trs condies estabelecidas Com essas informaes, foi criado o escore CHA2DS2VASc
por Virshow esto presentes em paciente com FA. (Tabela 2).37 A grande vantagem de sua utilizao que
Apesar disso, nem todos os pacientes com FA evoluem com pacientes com escore zero no necessitam anticoagulao,
tromboembolismo sistmico, indicando que outros fatores pois o risco de complicao trombtica, neste caso,
esto presentes nessa condio, e que sua identificao pode muito baixo. No caso de CHA2DS2VASc igual a 1, o risco
facilitar a indicao e tornar menos emprico o tratamento considerado baixo (1,3% ao ano), e a anticoagulao
com ACO nos pacientes acometidos. Estudos realizados em opcional e fica na dependncia do risco de sangramento e
dcadas passadas apontaram a presena de fatores de risco opo do paciente. Em outras palavras, so identificados, por
comuns aos pacientes com FA associada ao tromboembolismo meio desse escore de risco, os pacientes verdadeiramente
sistmico.10,11,35 Nestes estudos, idade (acima de 75 anos), de baixo risco.38 Na prtica, esse fato indica que todos os
histria prvia de AVC, presena de IC, diabetes e sexo pacientes com FA devem ser anticoagulados, exceto aqueles
feminino eram os fatores mais frequentemente presentes. de baixo risco identificados pelo escore CHA2DS2-VASc.
Assim, em 2001, foi possvel a primeira descrio de um escore Pacientes com FA apresentam, por outro lado, um risco
de risco para fenmeno tromboemblico em pacientes com maior de hemorragia quando tratados com ACO. Histriade
FA, que incluiu a maioria desses fatores para ser aplicada em sangramento, disfuno renal ou heptica, bem como
pacientes ambulatoriais36 (Tabela 1). a hipertenso arterial no controlada (nveis pressricos

Diretrizes
Tabela 2 (A) Escore de CHA2DS2-VASc utilizado para avaliao de risco para fenmenos tromboemblicos em pacientes portadores de
fibrilao atrial. (B) Taxa ajusta de eventos por ano de acordo com o escore.
(A)
CHA2DS2-VASc Pontuao
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction (ICC/ disfuno ventricular esquerda) 1
Hypertension (hipertenso) 1
Age 75 yrs (Idade 75 anos) 2
Diabetes mellitus (diabetes melito) 1
Stroke/transient ischaemic attack/TE (histrico de AVC) 2
Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) (Doena Vascular) 1
Age 6574 yrs (Idade) 1
Sex category (i.e. female gender) (Sexo feminino) 1
ICC: insuficincia cardaca congnita; AVC: acidente vascular cerebral.
(B) HAS-BLED so, na atualidade, as principais ferramentas

recomendadas para esse objetivo40-42 (Quadro 1).
Escore Taxa ajustada de AVC (%/ano)
0 0,0 3.2. Novos anticoagulantes disponveis na prtica clnica
1 1,3 Atualmente, quatro Novos ACO (NACO) foram
2 2,2 disponibilizados na prtica clnica para preveno de fenmenos
tromboemblicos em pacientes portadores de FA. Tratam-se dos
3 3,2
inibidores diretos do fator Xa, como a rivaroxabana, a apixabana
4 4,0 e a edoxabana, e o inibidor do fator IIa, dabigatrana.
5 6,7
6 9,8 3.2.1 Dabigatrana
7 9,6 Foi o primeiro NACO disponibilizado no mercado e validado
8 6,7 pelo estudo RE-LY (Randomized Evaluation of Longterm
9 15,2
anticoagulante therapY with dabigatran etexilate).43 Trata-se de
um estudo prospectivo, randomizado, fase III que comparou
duas doses de dabigatrana (110 mg e 150 mg) duas vezes ao dia
com doses ajustadas de varfarina. O desfecho primrio foi AVC
acima de 160 mmHg), alm labilidade da taxa de Razo e embolia sistmica. A dose de 150 mg foi superior a varfarina
Normalizada Internacional (RNI), a idade > 65 anos e uso sem diferenas significativas entre os desfechos de segurana,
de frmacos antiinflamatrios ou consumo de lcool, so incluindo sangramento maior. A dose de 110 mg foi no inferior
todos fatores de risco que aumentam a possibilidade de a varfarina, com 20% de reduo na taxa de sangramento.
sangramento em pacientes em uso de varfarina. Por essa
razo, na teraputica com ACO, visando-se preveno
do AVC, torna-se necessrio no apenas avaliar o risco 3.2.2 Rivaroxabana
de tromboembolismo sistmico, utilizando-se o escore O estudo ROCKET-AF (Rivaroxaban-once daily, oral, direct
CHA2DS2VASc mas tambm de hemorragia39 quando o factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for
ACO for prescrito. O escore de risco para hemorragia mais prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) foi
empregado na atualidade o HASBLED (Tabela 3), cuja o responsvel por introduzir a rivaroxabana na prtica clnica
pontuao > 3 indica maior risco de hemorragia pelo ACO. para preveno de fenmenos tromboemblicos no paciente
Devese destacar, contudo, que esse escore no contraindica com FA no valvar.44 Estudo duplo-cego, que randomizou
o uso de ACO, mas orienta quanto a necessidade de cuidados 14.264 pacientes de alto risco para eventos tromboemblicos
especiais para tornar o tratamento mais seguro. para rivaroxabana 20 mg ao dia. Pacientes com prejuzo da
Quando os escores de risco para tromboembolismo funo renal receberam 15 mg do medicamento. Esse estudo
e hemorragia so considerados, a terapia anticoagulante apresenta a peculiaridade de apresentar uma populao com
tornase menos emprica e mais segura. O conceito risco para fenmenos tromboemblico superior ao observado
benefcio lquido leva em considerao os aspectos nos demais estudos com os NACO. A rivaroxabana foi no
positivos da reduo de risco de tromboembolismo bem inferior a varfarina para o desfecho primrio de AVC e embolia
como de hemorragia, causados pelo ACO, e essa premissa sistmica. Em relao aos desfechos de segurana, houve
que deve ser buscada quando o tratamento implementado reduo significativa no AVC hemorrgico e sangramento
em pacientes com FA. Os escores CHA 2 DS 2 -VASc e intracraniano, sem impacto na taxa de mortalidade.

Diretrizes
Tabela 3 Variveis clnicas empregadas para identificao de pacientes com risco de hemorragia pelos anticoagulantes orais includas no
escore HAS-BLED
Risco HAS-BLED Pontuao

Hypertension (hipertenso) 1
Abnormal renal or liver function (1 point each) (alterao da funo renal ou heptica) 1 ou 2
Stroke (AVC) 1
Bleeding (sangramento prvio) 1
Labile INRs (labilidade de RNI) 1
Elderly (e.g. age > 65 years) (idade avanada) 1
Drugs or alcohol (1 point each) (uso de drogas ou lcool) 1 ou 2
AVC: acidente vascular cerebral; RNI: Razo Normalizada Internacional.
Quadro 1 Recomendaes para preveno de fenmenos tromboemblicos na fibrilao atrial no valvar.
Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

O escore CHA2DS2-VASc deve ser empregado em todos os pacientes I B
Pacientes de baixo risco, com CHA2DS2-VASc igual a zero no tm indicao de terapia antitrombtica I B
Em pacientes com escore CHA2DS2-VASc igual a 1, a terapia antitrombtica pode ser instituda, levando-se em
IIa C
considerao o risco de sangramento e as preferncias do paciente
Pacientes com escore CHA2DS2-VASc 2 tm indicao de terapia antitrombtica I A
3.2.3 Apixabana Analisando-se o regime de alta dose da edoxabana, houve

O ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and reduo significativa na ocorrncia de AVC (isqumicos e
Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) foi o hemorrgicos). J no regime de baixa dose, identificouse
principal estudo de avaliao da apixabana em pacientes aumento significativo de AVC isqumico no grupo da
com FA no valvar.45 Esse estudo duplo-cego, randomizado, edoxabana. Dessa forma, a melhor relao de eficcia e
analisou a dose de 5,0 mg duas vezes ao dia, ou a dose segurana ocorreu no regime de alta dose, enquanto que o
ajustada de 2,5 mg duas vezes ao dia, nos pacientes com regime de baixa dose tende a perder em eficcia, conferindo
pelo menos dois dos trs fatores a seguir: com idade maior segurana quanto ao risco de sangramentos maiores e
superior a 80 anos, peso abaixo de 60 kg e creatinina AVC hemorrgicos (Quadro 2).
srica igual ou superior a 1,5 mg/dL. O controle foi As principais caractersticas dos quatro estudos esto
realizado com varfarina. Houve reduo significativa nos resumidas na tabela 4.
desfechos de eficcia (AVC e embolia sistmica) em 21%,
quando comparado com a varfarina, associada a redues
3.3. Orientaes aos pacientes em uso de anticoagulao
significativas de 31% em sangramento maior e de 11% na
mortalidade por todas as causas. O sucesso do tratamento anticoagulante est muito mais
influenciado pela educao do paciente e/ou familiares
e cuidadores, do que pela escolha do ACO per se.47,48
3.2.4 Edoxabana necessrio que o paciente ou cuidador responsvel tenham
Avaliada pelo estudo ENGAGE-AF (Edoxaban versus conhecimento dos ACO, sejam os tradicionais Antagonistas
Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation),46 duplo-cego e da Vitamina K (AVK) ou os ACO sem esse mecanismo de
randomizado, com trs braos (varfarina, edoxabana alta ao, os NACO, incluindo as possibilidades de interao
dose e edoxabana baixa dose), a edoxabana mostrou-se no medicamentosa, aderncia aos horrios, detalhes da
inferior varfarina, tanto no regime de alta dose (60 mg uma alimentao (especialmente com os AVK) e necessidade de
vez ao dia), quanto no regime de baixa dose (30 mg uma controles laboratoriais.
vez ao dia). A dose foi reduzida metade da dose indicada
na randomizao nos pacientes randomizados para os dois
regimes de edoxabana, quando presente um dos seguintes 3.3.1. Pacientes em uso de antagonistas da vitamina K
fatores: clearance de creatinina inferior a 50 mL/minuto, peso Os pacientes que esto em uso de AVK necessitam de
inferior a 60 kg e uso concomitante a inibidores potentes da controles laboratoriais peridicos, devendo ser feito o reajuste
glicoprotena P (basicamente Verapamil). da dose de acordo com o valor estabelecido do RNI. O valor

Diretrizes
Quadro 2 Recomendaes para o uso dos novos anticoagulantes para a preveno de fenmenos tromboemblicos na fibrilao atrial.

Pacientes com FA no valvar com indicao de terapia antitrombtica podem utilizar a varfarina ou algum NACO I A
Pacientes com FA no valvar com indicao de terapia antitrombtica e contraindicao ao uso de ACO podem
IIa B
receber a associao AAS e clopidogrel
FA: fibrilao atrial; NACO: novos anticoagulantes orais; AAS: cido acetilacetlico, ACO: anticoagulante oral.
Tabela 4 Caractersticas metodolgicas e principais resultados dos estudos fase III com os novos anticoagulantes
Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxaban

Nmero de pacientes 18.113 14.264 18.201 21.105
FA no valvar com escore de FA no valvar com escore de FA no valvar com escore de FA no valvar com escore de
Populao CHADS igual ou superior a CHADS igual ou superior a CHADS igual ou superior a CHADS igual ou superior a
1(idade mdia de 72 anos) 2(idade mdia de 73 anos) 1(idade mdia de 70 anos) 2(idade mdia de 72 anos)
No inferioridade, duplo No inferioridade, duplo No inferioridade, duplo
Desenho do estudo No inferioridade, randomizado
cegorandomizado cegorandomizado cegorandomizado
150 mg (110 mg) 2 vezes
Dosagem 20 mg (15 mg) 1 vez ao dia 5 mg (2,5 mg) 2 vezes ao dia 60 mg (30 mg) 1 vez ao dia
ao dia
Controle Varfarina (RNI 2-3) TTR 64% Varfarina (RNI 2-3) TTR 55% Varfarina (RNI 2-3) TTR 62% Varfarina (INR 2-3) TTR 68,4%
AVC isqumico, hemorrgico AVC isqumico, hemorrgico AVC isqumico, hemorrgico AVC isqumico, hemorrgico
Desfecho primrio Eficcia
ou embolia sistmica ou embolia sistmica ou embolia sistmica ou embolia sistmica
Desfecho Primrio Combinao de Sangramento Combinado de sangramento
Sangramento maior Sangramento maior
Segurana no-maior e maior no maior e maior
Eficcia: Dabigatrana 110 mg Eficcia Edoxabana
vs varfarina 60mg vs varfarina (0,79;
(0,91, IC 95%, 0,741,11; IC97,5%, 0.630.99; p no
pno inferioridade < 0,001) Eficcia Rivaroxabana Eficcia Apixabana 5 mg inferioridade<0,01)
Dabigatrana 150 mg vs 20mg vs varfarina (0,88, vs varfarina (0,79, IC 95%, Eficcia Edoxabana
varfarina (0,66, IC 95%, IC 95%, 0,751,03; p no 0,660,95; p < 0,001 no 30mg vs varfarina (1.07;
0,530,82; p superioridade inferioridade < 0,001, inferioridade, p = 0,01 IC97,5% 0.871.31; p no
Resultado
<0,001) psuperioridade=0,12) superioridade) inferioridade=0,005)
Segurana Dabigatrana Segurana rivaroxabana 20mg Segurana Apixabana 5 mg Segurana Edoxabana 60 mg
110mg vs varfarina (0,80, vs varfarina (1,03; IC95%, vs varfarina (0,69, IC 95%, vs varfarina (0,80; IC 95%,
IC95%, 0,690,93; p = 0,003) 0,96-1,11; p = 0,44) 0,600,80; p < 0,001) 0,71-0,91; p < 0,001)
Segurana Dabigatrana Segurana Edoxabana 30 mg
150mg vs varfarina (0,93, vs varfarina (0,47; IC 95%,
IC95%, 0,811,07; p = 0,31) 0,41-0,55; p < 0,001)
FA: fibrilao atrial; TTR: porcentagem de tempo na faixa teraputica; AVC: acidente vascular cerebral.
padro oscilar entre 2,0 e 3,0 a cada aferio, pelo menos frmacos50 e o uso de medicamentos como os inibidores de
quinzenal ou mensal, tempo este que pode ser mais encurtado bomba de prton podem ser considerados para reduzir o risco
quando houver grande oscilao de RNI. A automonitorizao de sangramento gastrintestinal nesses pacientes.51,52
pode ser considerada, se preferida pelo paciente.49 O carto
de acompanhamento do uso do anticoagulante, assim como 3.4. Orientaes nos casos de sangramento com os novos
maior detalhamento do acompanhamento esto disponveis anticoagulantes
no www.sobrac.org.br.
NACO trouxeram uma drstica mudana na abordagem
teraputica da FA no valvar em termos de preveno de
3.3.2. Pacientes em uso dos novos anticoagulantes orais acidentes tromboemblicos, entretanto as complicaes
Antes de prescrever um NACO ao paciente com FA, a funo hemorrgicas relacionadas ao uso dessas drogas podem
renal deve ser avaliada. Pacientes portadores de insuficincia representar uma limitao. Os NACO so frmacos de
renal com importante comprometimento no clerance de meiavida curta, portanto um sangramento de pequena
creatinina no devem receber os NACO. importante intensidade pode ser solucionado simplesmente pela suspenso
considerar tambm as interaes medicamentosas, que podem da droga. As caractersticas farmacocinticas so distintas entre
influenciar nos resultados de segurana e eficcia desses os NACO e tais peculiaridades podem determinar mudanas

Diretrizes
de conduta. A dabigatrana, por exemplo, um frmaco para receber rivaroxabana (20 mg/dia ou 15 mg/dia caso
que apresenta fraca ligao s protenas plasmticas, sendo clerance de creatinina entre 30 a 49 mL/min) ou varfarina.
potencialmente removida por hemodilise. A rivaroxabana e Alm disso, o estudo avaliou o protocolo de cardioverso
a apixabana, por outro lado, no so substncias dialisveis, precoce (1 a 5 dias, com utilizao de ecocardiograma
dada a sua forte ligao proteica no plasma.53 O carvo ativado transesofgico) ou tardia (3 a 8 semanas sem a utilizao
pode ser utilizado nos casos de ingesto do anticoagulante at de ecocardiograma transesofgico). O uso da rivaroxabana
2 horas do evento hemorrgico. conveniente salientar que foi associado incidncia de eventos adversos e a
seu uso contraindicado em situaes de hemorragia digestiva. sangramentos similar a varfarina, mas a rivaroxabana
O carvo ativado est disponvel sob a forma de p e pode ser reduziu significativamente o tempo para cardioverso nos
administrado diludo em gua ou suco, se o paciente estiver pacientes elegveis ao protocolo tardio.
acordado, ou por sonda nasogtrica, na dose de 1 g por kg de Recentemente 540 pacientes submetidos cardioverso
peso corporal. Embora no estejam disponveis atualmente eltrica foram analisados. Os pacientes estavam em uso de
no Brasil, existem avanos com relao a medicamentos que apixabana ou varfarina, sendo as taxas de eventos adversos
possam reverter a ao dos NACO. O Idarucizumab um semelhantes entre os dois grupos.59 Porm as pesquisas
fragmento de anticorpo monoclonal, que se liga dabigatrana avaliando o papel dos NACO na cardioverso eltrica ainda
com mais afinidade que a observada com a trombina, e seu so escassas e novos estudos so necessrios antes de sua
uso intravenoso para a reverso j foi avaliado54 e, com base recomendao para esses casos. O ecotransesofgico deve
nos resultados, o medicamento foi recentemente aprovado ser considerado nos casos em que existe alguma dvida na
para uso clnico nos Estados Unidos. aderncia do paciente ao tratamento (Quadro 3).
A Andexanet, por sua vez, uma protena recombinante
inativa que se liga aos inibidores do fator X ativado 3.5.2. Fibrilao atrial valvar
(rivaroxabana, apixabana e edoxabana), revertendo o seu
Pacientes portadores de valva prottica mecnica
efeito anticoagulante. Os efeitos da administrao intravenosa
ou estenose mitral hemodinamicamente significativa
j foram avaliados, com taxa de reverso satisfatria,55 e
foram excludos dos principais estudos com os novos
esperado que o seu uso clnico tambm seja aprovado. anticoagulantes em pacientes portadores de FA. 44-46
A administrao de Plasma Fresco Congelado pode O estudo RE-ALIGN (Dabigatran versus warfarin in patients with
ser realizada, mas, como medida de suplementao de mechanical heart valves), que comparou dabigatrana varfarina
fatores de coagulao apresenta concentraes muito em pacientes com valva prottica mecnica, foi suspenso pela
inferiores s observadas nos Concentrados de Complexos maior ocorrncia de eventos (AVC, infarto agudo do miocrdio
Protrombnicos (CCP). A indicao de CCP razovel em e trombose de prtese) no grupo em uso de dabigatrana.60
situaes de hemorragias graves.56 Alm disso, houve maior sangramento aps cirurgia valvar nos
usurios de dabigatrana. Alguns estudos com os nAOC, como
3.5. Uso dos novos anticoagulantes em situaes especiais o ARISTOTLE e ENGAGE-AF, permitiram a randomizao de
pacientes com FA e prteses biolgica, mas apesar de previses
para apresentao em breve, at o momento no h anlises
3.5.1. Cardioverso eltrica publicada desse subgrupo de pacientes.
Uma subanlise do estudo RE-LY com 1.989 cardioverses
eltricas encontrou taxa semelhante de AVC dentro de 30dias 3.6. Ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo
(0,6% com varfarina, 0,3% com dabigatrana 150 mg duas
Os agentes ACO continuam como a principal opo
vezes ao dia e 0,8% com dabigatrana 110 mg duas vezes ao teraputica na preveno de fenmenos emblicos em
dia).57 A maioria dos pacientes fez uso da terapia por mais que pacientes com FA. No entanto, a utilizao dos anticoagulantes
3 semanas, sendo o ecocardiograma transesofgico realizado oferece riscos significativos. Os mais temidos so a ocorrncia
somente em 25% dos casos. Tambm no houve diferena de AVC hemorrgico e outras hemorragias potencialmente
significativa na presena de trombo no AE. graves, como o sangramento gastrintestinal. Alm disso, a
O estudo X-VeRT (Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists necessidade de monitorizao peridica do RNI, em pacientes
for cardioversion in atrial fibrillation)58 foi o primeiro estudo que fazem uso de varfarina, e as diversas interaes com
prospectivo randomizado com o uso de um NACO em outros frmacos e alimentos resultam frequentemente em
pacientes portadores de FA submetidos cardioverso nveis subteraputicos de anticoagulao ou em elevado risco
eltrica eletiva. Foram randomizados 1.504 pacientes de eventos hemorrgicos.61,62
Quadro 3 Recomendaes para uso de anticoagulantes em situaes especiais.

Cardioverso eltrica pode ser realizada aps anticoagulao, por, no mnimo, 3 semanas com varfarina ou
I B
rivaroxabana e mantida por pelo menos 4 semanas
Cardioverso eltrica pode ser realizada aps anticoagulao, por, no mnimo, 3 semanas de anticoagulao com
IIa B
dabigatrana ou apixanaba e mantida por pelo menos 4 semanas

Diretrizes
Mesmo para os NACO, a necessidade de suspenso, estudo PROTECT-AF demonstrou a no inferioridade deste
em funo de efeitos colaterais e eventos hemorrgicos, dispositivo comparado varfarina aps mdia de 2,3 anos
chega a 25% nos grandes estudos recentemente realizados. e o benefcio a favor da ocluso, com reduo de 40% no
Tais limitaes teraputicas, associadas gravidade dos eventos desfecho primrio, aps 5 anos de acompanhamento.65
emblicos relacionados FA, motivaram o desenvolvimento
de novas estratgias com o objetivo de reduzir a taxa de
3.6.1.2. Dispositivo AMPLATZER CARDIAC PLUG
fenmenos tromboemblicos. Dessa forma, a ocluso do AAE
surgiu como uma importante alternativa teraputica. O AMPLATZER CARDIAC PLUG feito de uma malha
de nitinol autoexpansvel, apresentando um lobo distal e um
disco proximal conectados por uma haste articulada. O lobo foi
3.6.1. Dispositivos para ocluso do apndice atrial esquerdo projetado para fixao ao interior do AAE e o disco, para selar
Na ltima dcada, diversos dispositivos para ocluso seu stio. Estudo canadense avaliou o AMPLATZER CARDIAC
percutnea foram desenvolvidos. Cada sistema possui PLUG em 52 pacientes com contraindicao ao uso de
caractersticas prprias, porm o mtodo de implante anticoagulantes e alto risco tromboemblico e hemorrgico.
semelhante para todos eles.63 Esses dispositivos so liberados Foi demonstrada baixa taxa de eventos emblicos (1,1% de
por meio de uma tcnica que utiliza acesso vascular AVC isqumico) quando comparado com 8,6% esperado pelo
venoso e puno transeptal, geralmente sob orientao escore de risco.69 Nessa srie, nenhuma embolia do dispositivo
de ecocardiograma transesofgico e/ou intracardaco. foi observada e derrame pericrdico ocorreu em apenas 1,9%
Atualmente, existem duas formas de abordagem para ocluir dos casos. Houve tambm significativa reduo de eventos
o AAE por via percutnea. A primeira estratgia utiliza hemorrgicos maiores.
dispositivos que so inseridos no AAE com o objetivo de
oclu-lo em sua face endocrdica. A outra utiliza uma tcnica
3.6.1.3. Dispositivo LARIAT
de ligadura percutnea epicrdica, destinada a excluir
externamente o AAE. Uma nova alternativa para excluso do AAE envolve
a combinao de acesso endocrdico (via transeptal) e
epicrdico (puno subxifoide percutnea), utilizando um
3.6.1.1. Dispositivo WATCHMAN dispositivo magntico para enlaar o AAE em seu stio.
O WATCHMAN implantado por meio de puno Esse dispositivo foi avaliado em 85 pacientes.70 Em 82
transeptal e possui uma membrana de polietileno cobrindo pacientes (96,5%), foi obtida ocluso completa do AAE.
uma armao de nitinol autoexpansvel com farpas para As complicaes relatadas foram relacionadas puno
ancorar adequadamente o dispositivo no AAE. o dispositivo epicrdica e transeptal.
com maior nmero de evidncias cientficas publicadas.64-68 importante mencionar que, aps a ocluso do AAE, a
O primeiro e mais importante estudo controlado com terapia antitrombtica ainda necessria. O uso da aspirina
esse dispositivo PROTECT-AF WATCHMAN (Left Atrial associada ao clopidogrel pode ser mantida por 3 a 6 meses
Appendage System for Embolic Protection in Patients with aps o implante, seguida de monoterapia com aspirina, na
Atrial Fibrillation)64 envolveu 707 pacientes com FA no valvar ausncia de contraindicaes71,72 (Quadro 4).
e sem contraindicaes para emprego de anticoagulantes,
sendo randomizados para utilizao do dispositivo (e posterior
suspenso da anticoagulao) ou para uso permanente da
4. Drogas antiarrtmicas mais utilizadas no
varfarina com RNI alvo entre 2e3. Foi demonstrada a no manejo clnico da fibrilao atrial
inferioridade da interveno percutnea para o desfecho Aps a avaliao de um caso de FA, o paciente pode
composto por AVC, embolia sistmica e morte cardiovascular. ser alocado na estratgia de controle do ritmo ou controle
Houve reduo de risco relativo de 38%, sugerindo que o da frequncia, de acordo com suas caractersticas clnicas,
tratamento pode ser uma alternativa anticoagulao crnica. ecocardiogrficas e evoluo de tratamentos anteriores.
Alm disso, o risco de hemorragias foi significativamente Nesse cenrio, o uso de drogas AA apresenta papel relevante
menor no grupo que recebeu o dispositivo, visto que 86% dos em ambas as estratgias. A avaliao inicial deve definir a
pacientes interromperam o anticoagulante aps 45 dias do presena de cardiopatia estrutural, assim como avaliar se
implante e 93% estavam sem esse tratamento aos 12meses. a causa reversvel. Por exemplo, episdios causados por
Houve, porm, significativa incidncia (12%) de efeitos ingesta excessiva de lcool ou crise tireotxica que reverteram
adversos relacionadas ao procedimento (derrame pericrdico, ao ritmo sinusal espontaneamente ou aps cardioverso no
migrao do dispositivo, AVC e sepse). O seguimento do necessitam de tratamento com AA por longo prazo.
Quadro 4 Recomendaes para ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo.

Pacientes com alto risco para fenmenos tromboemblicos e contraindicao ao uso de ACO IIa B
Pacientes com AVC isqumico de origem cardioemblica apesar do correto uso de um ACO IIa C
ACO: anticoagulante oral; AVC: acidente vascular cerebral.

Diretrizes
Deve-se lembrar que as medidas no farmacolgicas, A amiodarona bastante efetiva na reverso e manuteno
como atividade fsica regular, dieta balanceada, controle do ritmo sinusal. Alguns estudos demonstram superioridade
de peso, otimizao da qualidade do sono, devem ser dessa medicao em relao as demais,75,76 contudo, alm
institudas. Alm disso, alguns medicamentos no AA do risco proarrtmico, pode apresentar efeitos colaterais
apresentam importante papel na preveno de FA como importantes em vrios rgos, como tireoide, pulmo, fgado,
as estatinas, os inibidores da enzima conversora da olhos e pele. O ndice de descontinuidade do tratamento
angiotensina e bloqueadores dos receptores da angiotensina com essa droga por volta de 30% em 5 anos. Atualmente,
I, especialmente nos pacientes que tambm apresentam a medicao disponvel para pacientes com insuficincia
hipertenso arterial ou IC. A descrio e o uso de tais cardaca congestiva.77,78
medicamentos foram abordados na Diretriz de Fibrilao
Atrial, de 2009.1 As estratgias utilizadas para controle do 4.2. Medicamentos utilizados para controle da frequncia
ritmo esto sumarizadas na figura 2.
O controle da frequncia na FA uma estratgia
importante, tanto para a preveno de sintomas (palpitaes,
4.1. Medicamentos utilizados para manuteno do cansao e reduo da capacidade de exerccio etc.) como para
ritmo sinusal reduo da morbidade associada doena e, principalmente,
Para essa finalidade, h um nmero limitado de o desenvolvimento de taquicardiomiopatia, o que impacta na
medicamentos, j que no temos disponveis dofetilide e qualidade de vida do paciente. Os parmetros de fequncia
dronedarona. As drogas disponveis no Brasil so: propafenona, Cardaca (FC) tima na FA permanecem controversos.
sotalol e amiodarona. A propafenona um frmaco til tanto na No estudo RACE II (Lenient versus Strict Rate Control in
reverso aguda como na manuteno do ritmo sinusal. uma Patients with Atrial Fibrillation), no houve diferena entre
medicao segura em pacientes com corao estruturalmente um controle de frequncia mais estrito (menor que 80 bpm
normal, mas deve ser evitado na presena de cardiopatia no repouso e 110 bpm durante exerccio moderado) e um
estrutural, pelo risco de induzirem a arritmias ventriculares.73 menos estrito (inferior a 110bpm no repouso), tanto no
O sotalol um frmaco sem resultados significativos desfecho primrio composto por mortalidade e morbidade
na reverso aguda da arritmia, mas til na preveno de cardiovascular, quanto nos desfechos secundrios, que
recorrncias, com descrio de manuteno de ritmo sinusal incluram sintomas e classe funcional.79 Contudo h uma
em at 72% dos pacientes em 6 meses em determinados crtica a esse estudo pelo fato de a mdia da frequncia
grupos. Alm disso, diminui sintomas por reduzir a resposta dos pacientes alocados para o grupo controle menos estrito
ventricular dos episdios devido ao seu efeito betabloqueador. no ter sido alta (8514bpm). Esse controle menos estrito
Os efeitos colaterais mais comuns so aqueles ligados ao pode ser considerado na prtica clnica especialmente em
efeito betabloqueador, como cansao e fadiga. No entanto, pacientes assintomticos portadores de FA permanente,
o mais importante o prolongamento do intervalo QT e sem doena estrutural cardaca. Uma anlise post-hoc do
desenvolvimento de torsade de pointes. O sotalol no pode estudo RACE II, que incluiu pacientes com disfuno sistlica
ser utilizado em pacientes com ICC.74 (frao de ejeo do ventrculo esquerdo inferior a 40%)
Figura 2 Estratgia para controle do ritmo em pacientes com fibrilao atrial. ICC: insuficincia cardaca congestiva.

Diretrizes
ou com histrico de hospitalizao ou sinais e sintomas membrana das clulas atriais, ventriculares e do sistema
de IC demonstrou, aps 3 anos de seguimento, tambm de conduo, com efeito principal no aumento do
no haver diferena no desfecho primrio composto por tnus vagal, reduzindo a automaticidade do n sinusal e
morbidade cardiovascular e mortalidade entre o controle lentificando a conduo pelo n AV. Devido ao seu pico
estrito vs. menos estrito nesse grupo de pacientes. 80 de ao prolongado (aproximadamente 6 horas), no
Apesar desse estudo, ainda no h dados suficientes contra a melhor opo quando h a necessidade de rpida
a realizao de avaliaes peridicas da funo ventricular reduo da resposta ventricular.90 Tambm pouco eficaz
visando preveno da taquicardiomiopatia, pois o tempo no controle da resposta ventricular durante o exerccio.
de seguimento curto poderia no ser suficiente para gerar muito utilizada nos casos de IC, por no apresentar
perda de funo. efeito inotrpico negativo. A dose de digoxina deve ser
Os determinantes principais da frequncia ventricular ajustada conforme nvel srico, devido ao seu perfil de
durante a FA so as caractersticas de conduo e refratariedade efeitos adversos. Esse ajuste mais importante em idosos,
do n atrioventricular (AV) e dos tnus simptico e portadores de insuficincia renal e usurios de outras
parassimptico.81 Vrios frmacos foram testados e provaram medicaes que reduzem sua excreo (amiodarona,
ser eficazes no controle da frequncia. Entre eles, esto os propafenona ou bloqueador do clcio no diidropirinnico).
betabloqueadores, os bloqueadores dos canais de clcio Em subanlise do estudo AFFIRM (Atrial Fibrillation
no diidropiridnicos e alguns AA, como, por exemplo, a FollowUp Investigation of Rhythm Management), a
amiodarona e o sotalol. Para a escolha, importante considerar digoxina esteve associada com maior mortalidade
o grau de sintomas do paciente, o estado hemodinmico, a independente de presena de IC.91 Esses dados no foram
funo ventricular, os fatores precipitantes da FA e o risco de confirmados em outra subanlise do mesmo estudo em
eventos adversos. pacientes que j utilizavam a medicao desde a incluso,92
nem em subanlise do estudo RACE II, cujos dados foram
Os betabloqueadores so os medicamentos mais
recentemente demonstrados.93 J no estudo DIG (The Effect
comumente utilizados para o controle da frequncia
of Digoxin on Mortality and Morbidity in Patients with Heart
na FA.82 Tm como ao principal o bloqueio do tnus
Failure) houve incremento da mortalidade quando o nvel
adrenrgico por meio da inibio competitiva da ligao
srico de digoxina esteve > 0,9 mg/mL.94
catecolaminasreceptores beta. Seus representantes reduzem
o declive da despolarizao espontnea (fase4 do potencial Finalmente, os AA da classe III atuam prolongando a
de ao), particularmente nas clulas no n sinusal e do n durao do potencial de ao da clula predominantemente
AV (reduzem a conduo pelo n AV). Tambm aumentam pelo aumento do perodo refratrio. Por serem frmacos
a refratariedade do sistema HisPurkinje. Podem ser seletivos com efeito importante na reverso do ritmo, so
beta-1 (atenolol, bisoprolol, esmolol e metoprolol), no considerados agentes de segunda linha para controle de
seletivos (propranolol e nadolol) ou no seletivos com frequncia e devem ser evitados em pacientes portadores
efeito no bloqueio alfaadrenrgico (carvedilol e labetalol). de FA permanente a menos que no haja outra opo.81
So especialmente teis na presena de aumento do tnus A amiodarona considerada o mais potente AA por
adrenrgico e na isquemia miocrdica sintomtica ocorrendo sua atuao mais abrangente (ao nos canais de
simultaneamente FA.81 Tambm so importantes no manejo sdio, potssio, clcio e na modulao da adrenalina).
da frequncia elevada nos pacientes portadores de IC com Contudo, menos efetiva no controle da frequncia
disfuno ventricular, desde que hemodinamicamente quando comparada aos bloqueadores dos canais de
estveis. O uso intravenoso de esmolol, propranolol clcio no diidropiridnicos em pacientes crticos, alm
e metoprolol foi efetivo em casos de FA aguda. 83-85 de requerer maior tempo para o controle adequado.95,96
A combinao entre betabloqueadores e outras classes Seu incio de ao pode ser acelerado com doses de ataque
mostrou-se tambm efetiva no controle da frequncia. mais elevadas, porm h o risco de piora hemodinmica
O uso de carvedilol associado digoxina auxiliou no controle em pacientes hipotensos ou portadores de IC agudamente
da frequncia bem como na melhora da funo ventricular descompensada. Quanto ao controle da frequncia na FA
de pacientes portadores de IC.86 permanente, demonstrou eficcia semelhante digoxina.97
Seu perfil de eventos adversos (alterao da funo
Os bloqueadores de canais de clcio no diidropiridinicos
tireoidiana, fibrose pulmonar, depsitos na crnea etc.)
como o verapamil e o diltiazem bloqueiam os canais
torna seu uso crnico indesejvel. Assim como os demais
de clcio do tipo L do sistema de conduo cardaco
representantes do grupo, apresenta como efeito adverso
principalmente no n AV. So eficazes para controle da o prolongamento do intervalo QT. Conforme j descrito,
frequncia na FA aguda ou permanente, 87-89 tanto na o sotalol (por seu efeito betabloqueador) tambm pode
administrao intravenosa quanto oral. O verapamil e ser utilizado no controle da frequncia, porm seu uso
o diltiazem no devem ser utilizados em pacientes com isolado no indicado, a menos que o controle do ritmo
disfuno ventricular esquerda ou IC descompensada devido seja tambm objetivo81 (Quadro 5).
ao seu efeito inotrpico negativo. A associao com outro
frmaco (digital, por exemplo) pode permitir doses menores
com consequente melhor tolerncia. 5. Ablao por cateter na fibrilao atrial
A digoxina comumente utilizada mesmo no A terapia invasiva da FA por meio da ablao por cateter
sendo considerada um agente de primeira linha para pode ser considerada nos cenrios do controle da frequncia
o controle da frequncia na FA. Atua diretamente na ou do ritmo.

Diretrizes
Quadro 5 Recomendaes para drogas antiarrtmicas no manejo clnico da fibrilao atrial.

Antes do incio de drogas AA, as potenciais causas reversveis devem ser descartadas e medidas no
I B
farmacolgicas, institudas
Propafenona*, sotalol* e amiodarona** so drogas que podem ser utilizadas para evitar a recorrncia da FA I B
Betabloqueadores e bloqueadores de canais de clcio (diltiazem e verapamil) so utilizados para o controle da
I B
resposta ventricular
Digoxina pode ser associada a betabloqueadores ou bloqueadores de canais de clcio para melhor controle da
IIa B
resposta ventricular
Amiodarona pode ser utilizada no controle da resposta ventricular em uso de anticogulantes IIb B
Uso de digoxina, verapamil, diltiazen ou betabloqueadores na presena de pr-excitao ventricular e FA III B
Propafenona para controle do ritmo em pacientes com disfuno do ventrculo esquerdo III B
AA: antiarrtmicas.
*Usados preferencialmente nos pacientes sem doena cardaca estrutural; ** usado preferencialmente em pacientes com disfuno ventricular.
5.1. Controle da frequncia cardaca do ritmo.103-105 Esse sucesso ampliou paulatinamente as

O controle do ritmo com drogas Antiarrtmicas (AA) o indicaes para o tratamento intervencionista da FA.
tratamento de escolha na maioria dos pacientes com FA. Diretrizes internacionais recentes81,106,107 indicam a ablao
No entanto, devido baixa eficcia e aos efeitos adversos como opo (Classe I) para a falncia de uma droga AA e
desses frmacos, o controle da FC se estabeleceu como tambm como primeira escolha (Classe IIa) em pacientes
estratgia teraputica aceitvel em certos grupos de pacientes, selecionados com FA paroxstica, sem doena estrutural.
principalmente nos idosos (mais que 65 anos).1,98 O uso de Pacientes com cardiopatia estrutural e FA paroxstica igualmente
frmacos que atuam no n AV o mtodo de eleio para podem ser considerados para ablao como terapia inicial,
controle da FC, mas, nos pacientes resistentes ou intolerantes, o desde que se suspeite de taquicardiomiopatia e que o paciente
implante de Marca-Passo (MP), associado ablao da juno AV deseje realizar ablao (ver figura 2 da pgina 9).
(induo de bloqueio AV total), pode ser indicado (Quadro 6). A eficcia da ablao da FA varia conforme as caractersticas
Essa interveno simples, com elevada taxa de sucesso clnicas da arritmia e a extenso da cardiopatia de base.
e baixo risco de complicaes, melhorando a qualidade As evidncias mais robustas de benefcio e os melhores
de vida e reduzindo hospitalizaes e incidncia de IC resultados so obtidos nos pacientes jovens com FA
quando comparada com o tratamento farmacolgico.99,100 paroxstica/persistente sintomtica sem cardiopatia estrutural
Desvantagens dessa abordagem incluem a dependncia relevante.107,108 Nesse perfil de pacientes, a interveno
do MP, a necessidade de anticoagulao permanente e os proporciona melhora significativa da sintomatologia e da
efeitos deletrios da dissincronia gerada pela estimulao qualidade de vida. Porm faltam dados que comprovem
do ventrculo direito. Nesse aspecto, importante avaliar o benefcio do procedimento nos pacientes muito idosos,
criteriosamente a funo ventricular, para determinar o tipo com FA persistente de longa durao, ou IC avanada.107
de MP (convencional ou ressincronizador) a ser implantado A indicao para pacientes assintomticos ainda no est
nos pacientes submetidos ablao da juno AV.101 estabelecida, sendo motivo de grande controvrsia.81,106,107
Ainda no existem evidncias de que a interveno
O implante do MP deve preceder ablao da juno AV seja superior a dos frmacos AA, no tocante reduo
em 4 a 6 semanas, a fim de possibilitar adequada maturao de desfechos duros, como mortalidade, IC e acidentes
dos cabos-eletrodos, posto que o paciente fica dependente vasculares cerebrais. Estudos em andamento esto avaliando
do MP. Face ao risco de morte sbita por torsades de esses pontos.109
pointes aps a ablao, o dispositivo deve ser programado
com frequncia elevada (90 a 100bpm), com diminuio O objetivo principal da ablao de FA o isolamento
progressiva em 3 a 4 semanas.102 eltrico das VP. Dentre as vrias tcnicas disponveis para
esse fim, a ablao por RF convencional ponto a ponto, com
Atualmente, a ablao da juno AV com implante de MP auxlio de mapeamento eletroanatmico e/ou ecocardiografia
pouco utilizada, sendo mais indicada nos pacientes idosos intracardaca, a mais utilizada.110-112 A crioablao, que
com muitas comorbidades, intolerncia a frmacos ou que utiliza cateter balo para obter o isolamento circunferencial
no sejam candidatos ablao da FA [isolamento das Veias das VP, uma tcnica alternativa igualmente validada.107,113,114
Pulmonares VP e tambm naqueles em que a FA provoca Cateteres multipolares em forma espiral capazes de liberar
terapias inapropriadas pelo CDI.1 energia de RF por meio de todos os eletrodos simultaneamente115
e cateteres balo a laser116 tambm vm ganhando espao para
5.2. Controle do ritmo criar leses ao redor das VP.
Evidncias slidas indicam que a ablao da FA (isolamento Os alvos eletrofisiolgicos do procedimento de ablao
das VP) mais eficaz do que as drogas AA para controle variam de acordo com o tipo da FA.81,106,107 O isolamento

Diretrizes
Quadro 6 Recomendaes para ablao da juno atrioventricular na fibrilao atrial.

FA gerando terapias inapropriadas do CDI, em que outros mtodos teraputicos foram incapazes ou no puderam ser
I C
usados para restaurao/manuteno do ritmo sinusal ou controle da frequncia ventricular
FA em portadores de TRC para a otimizao da ressincronizao IIa B
A ablao do n AV com estimulao ventricular permanente razovel como estratgia de controle da frequncia
IIa C
cardaca, quando a terapia com medicamentos inadequada e o controle do ritmo no possvel
Ablao do n AV com estimulao ventricular permanente em pacientes bem controlados clinicamente III C
FA: fibrilao atrial; CDI: cardioversor desfibrilador implantvel; TRC: terapia de ressincronizao cardaca; AV: atrioventricular.
das VP, via de regra, suficiente para os casos paroxsticos. englobaram os resultados da FA paroxstica e no paroxstica.
Nas formas persistentes, principalmente as de longa durao, O isolamento das VP, por meio de ablao circunferencial
com trios j remodelados, abordagens adicionais so muitas antral extensa ou isolamento segmentar, foi a tcnica
vezes necessrias, incluindo a criao de leses lineares,117 e a predominante. No seguimento de longo prazo, superior
ablao de potenciais fragmentados complexos,118 de plexos a 3 anos, a taxa de sucesso global foi 53,1% (Intervalo de
ganglionares,119 de ninhos de FA identificados por anlise Confiana de 95% IC95%: 46,2% - 60,0%). Com relao
espectral120,121 e, mais recentemente, de rotores.122 aos resultados da ablao da FA paroxstica e no paroxstica,
O tipo da arritmia e a extenso do substrato atrial tm a taxa de sucesso global foi 54,1% (IC95%: 44,4% - 63,4%) e
influncia direta no sucesso da ablao: na FA paroxstica 41,8% (IC95%: 25,2% - 60,5%) respectivamente.
e persistente em trios normais (ou pouco alterados), os Em se tratando a ablao por cateter, que constitui um
resultados so excelentes, com sucesso de aproximadamente procedimento de alto grau de complexidade, no surpresa
70% sem uso de frmacos AA e de 80 a 90% quando so que os riscos de complicaes sejam mais altos que os
associadas drogas.110,111,113 No entanto, os resultados ainda observados em ablaes de outras arritmias. A incidncia
so desapontadores nas formas persistentes de longa durao de complicaes maiores foi avaliada em dois grandes
ou quando o AE apresenta dilatao importante (maior que levantamentos multicntricos de alcance global. 124,134,135
50 mm).103-105 Desse modo, a ablao deve ser indicada Em que pese o carter voluntrio na coleta desses dados, tais
precocemente, antes que ocorra progresso da arritmia e levantamentos nos permitiram reconhecer as complicaes
remodelao atrial significativa.123 mais graves e prevalentes. No primeiro, 6% dos pacientes
A despeito de sua comprovada eficcia, a ablao da FA tiveram pelo menos uma complicao maior, com quatro
um procedimento de alta complexidade, com risco de mortes precoces em 8.745 pacientes. As complicaes
complicaes maiores em torno de 4,5%,107,124-126 incluindo mais frequentes e temidas foram: tamponamento cardaco,
tamponamento cardaco (1,3 a 3,8%), fstula trio-esofgica estenose de VP, fstula trioesofgica, leso do nervo vago
(0,04%), Acidente Vascular Cerebral AVC ou Ataque Isqumico e AVC ou embolia sistmica.
Transitrio (AIT) (0,94%), e bito (0,15%). Essas observaes As indicaes para a ablao da FA esto elencadas no
reforam a recomendao de que a ablao de FA seja realizada quadro 7.
apenas por grupos experimentados.
A ablao de FA no curativa. Recorrncias so comuns, 6. Novas tecnologias de mapeamento
ocorrendo devido reconexo das VP ou progresso do
substrato atrial.127 Nesses casos, um novo procedimento de
eablao
ablao pode ser necessrio.128 Aps a ablao, todos os Desde o advento da ablao da FA, em 1998,136 vrias
pacientes devem ser anticoagulados por 2 a 3 meses.81,106,107 tcnicas e novas tecnologias vem sendo incorporadas, para
Ao final desse prazo, a suspenso dos anticoagulantes melhorar seus resultados e diminuir suas complicaes.
est autorizada apenas nos pacientes com baixo risco de Recomendaes para uso de anticoagulantes em situaes
fenmenos tromboemblicos.129,130 Como recorrncias tardias especiais inicial, cujo objetivo era encontrar gatilhos dentro
e assintomticas da FA podem acontecer, principalmente aps das VP utilizando o sistema tradicional de mapeamento
a ablao,131,132 necessrio monitorar o paciente por perodos eletrofisiolgico, sem nenhuma sofisticao, e ablacion-los
prologados, para assegurar o controle da arritmia. com cateteres clssicos com ponta de 4 mm, j se passaram
Com relao aos resultados de longo prazo, uma reviso 15 anos. Inmeros avanos tecnolgicos ocorreram, tanto nos
da literatura mostra que, de 2003 a 2011, foram publicados sistemas de mapeamento quanto nos cateteres que utilizamos
19 estudos que avaliavam o resultado da ablao da FA para mapeamento e ablao do AE.
em longo prazo, considerando um tempo de seguimento Atualmente, a utilizao de sistemas de mapeamento
superior a 3 anos (mdia maior que 24 meses), num total tridimensional para a ablao da FA considerada no mundo
de 6.167 pacientes.133 Nesta metanlise, em 11 estudos, inteiro o tratamento padro. Com o objetivo de orientar
foram mostrados os resultados de longo prazo da ablao da visualmente o operador no entendimento da complexidade
FA paroxstica; em 6, da FA no paroxstica; e em outros 6, anatmica do AE, assim como na localizao do cateter, eles

Diretrizes
Quadro 7 Recomendaes para a ablao por cateter da fibrilao atrial para manuteno do ritmo sinusal

Pacientes sintomticos com FA paroxstica refratria ou intolerante a pelo menos uma droga AA das classes I ou III,
I A
quando a estratgia de controle do ritmo desejada
Pacientes sintomticos selecionados com FA persistente refratria ou intolerante a pelo menos uma droga AA das
IIa A
classes I ou III
Pacientes com FA paroxstica sintomtica recorrente como primeira terapia (antes de medicaes AA), sendo esta a
IIa B
opo do paciente
Pacientes sintomticos com FA persistente de longa durao (> 12 meses) quando refratria ou intolerante a pelo
IIb B
menos uma droga AA das classes I ou III e quando a estratgia de controle do ritmo desejada
Como primeira terapia (antes de medicaes AA classe I ou III) em pacientes com FA persistente quando a estratgia
IIb C
de controle do ritmo desejada
Pacientes que no podem ser tratados com anticoagulante durante e aps o procedimento III C
FA: fibrilao atrial; AA: antiarrtmicas.
permitiram a diminuio da quantidade de radiao para o Permite auxlio na puno transeptal, diminuindo as
paciente e para toda a equipe envolvida no procedimento. complicaes do procedimento;144 possibilita visualizao
Hoje dispomos de diferentes sistemas de mapeamento, dos stios das VP, assim como do cateter multipolar, que
assim como de diferentes formas de energia para ablao, colocado no antro das VP;145 e, alm disso, pode ser til na
alguns j existem no nosso meio h mais de 10 anos, outros monitorizao em tempo real de possveis complicaes,
j foram aprovados para uso em humanos, mas ainda no como o aparecimento de trombo na ponta do cateter
esto liberados para uso no Brasil. ou na bainha, e o surgimento de efuses pericrdicas.146
H consenso entre os especialistas brasileiros de que o uso
do ICE aumenta a segurana do procedimento.
7. Sistemas de mapeamento tridimensional
Os sistemas de mapeamento tridimensional auxiliam
9. Angiografia rotacional
na viso direta do cateter, ao navegar em uma anatomia
tridimensional, orientao esta que no pode ser visualizada A angiografia rotacional para mapeamento e ablao da
pela radioscopia bidimensional utilizada tradicionalmente nos FA um mtodo radiolgico utilizado para se adquirir a
laboratrios de hemodinmica e eletrofisiologia.137-139 imagem do AE no laboratrio de eletrofisiologia utilizando
um equipamento de hemodinmica bsico.147,148 A qualidade
Ambos os sistemas, apesar de tecnologicamente diferentes, da imagem muito prxima de uma tomografia, mas
tm utilizao semelhante, no que tange ao mapeamento e na feita em tempo real no laboratrio, podendo a imagem ser
ablao da FA. Basicamente, possibilitam reconstruir de forma utilizada como memria no ato do mapeamento para a
tridimensional o AE e as VP poe meio da mobilizao de um navegao dos cateteres.149,150 A desvantagem desse mtodo
cateter posicionado na cavidade e em contato direto com a em relao ao mapeamento tridimensional, descrito acima,
parede do AE. reconhecido que, com o uso desses sistemas, a utilizao de contraste inico, alm de uma grande
existe uma significativa reduo de exposio ao raio X.140 quantidade de radiao.
Softwares mais modernos permitem ainda a fuso da
imagem angiotomogrfica ou de angiorressonncia do AE, com
o mapa gerado pelo sistema com a manipulao do cateter, 10. Tecnologias dos cateteres de ablao
aumentando a acurcia do procedimento e facilitando ainda Atualmente, os cateteres de ablao irrigados so
mais a navegao.141 utilizados em praticamente todos os procedimentos.151,152
Como j referido, outros sistemas de mapeamento Mais recentemente, os cateteres irrigados passaram a estar
tridimensionais j esto disponveis, mas ainda no so amplamente disponveis tambm com a tecnologia de controle de contato,
difundidos e testados, sobretudo no Brasil.142,143 H consenso que capaz de medir a intensidade da interao cateter-
entre os especialistas brasileiros de que o uso do mapeamento miocrdio, parecendo aumentar a eficcia da leso com a
tridimensional aumenta a segurana do procedimento. diminuio das complicaes.153-156
Diversos cateteres de ablao vm sendo desenvolvidos
e estudados, muitos j em uso. Multieletrodos para ablao,
8. Ecocardiograma intracardaco irrigados ou no,157-159 com aplicao de energia unipolar ou
O Ecocardiograma Intracardaco (ICE abreviatura do ingls bipolar, cateteres balo, entre outros: as pesquisas continuam
intracardiac echocardiogram) consiste na utilizao de uma sonda e a vantagem tecnolgica almejada visa reduo do tempo
de ecocardiograma especial, posicionada no trio direito, sendo do procedimento, aliado segurana. O isolamento da VP
hoje um timo recurso adjuvante nos procedimentos de ablao. com uma ou duas aplicaes j se mostra realidade.

Diretrizes
Apesar de presentes, estudos mais robustos precisam da funo atrial de transporte, pois a maioria do tecido
ser realizados para definirmos, de forma mais precisa, sua muscular atrial permanecia em FA. Baseado em estudos de
segurana e efetividade. mapeamento da FA em animais e humanos, Cox at al.169
Quanto s novas fontes de energia, existem disponveis trs desenvolveram um procedimento cirrgico (procedimento de
variedades, todas j em utilizao nesses cateteres: ultrassom, Cox-Maze) que controla a FA em mais de 90% dos pacientes
laser e crioterapia. Destaque pode ser dado a crioterapia, que selecionados. No procedimento original, o apndice atrial
vem sendo amplamente estudada e utilizada fora do nosso ressecado, e as VP so isoladas. Incises apropriadas nos trios
pas. Diversos estudos demonstram sua grande efetividade, no s interrompem a principal rota do circuito de reentrada
porm no so isentos de complicaes. Relatos de estenose mais comum, como tambm direcionam o impulso sinusal
de VP e leso de nervo frnico160-163 ainda alertam para se ter direto do n sinusal para o n AV, por uma rota especfica.169,170
cautela para uso em larga escala. Embora resultados encorajadores e de sucesso tenham sido
obtidos, a tcnica cirrgica original, a cirurgia de Cox-MazeI,
foi modificada para se tornar cirurgia de Cox-Maze II, por
11. Tecnologias de navegao robtica conta de problemas cronotrpicos tardios, com a ablao
A elevada exposio radiao imposta pela maioria cirrgica do n sinusal e o retardo da conduo intra-atrial,
das modalidades de ablao fez surgir a navegao que resultavam em diminuio da contrao atrial.
robtica. Fora do Brasil dois tipos dessa navegao esto No entanto, a cirurgia de Cox-Maze II mostrou-se
disponveis: a navegao robtica remota e a navegao tecnicamente difcil de ser realizada. Como resultado, foi
remota magntica.164-166 Aliado principal vantagem do novamente modificada, tornando-se a cirurgia de Cox-Maze
operador no estar dentro do ambiente da radioscopia, III, a qual se tornou a tcnica de escolha para o tratamento de
diminuindo a exposio radiao, a maior rapidez da curva paciente com indicao de cirurgia cardaca, cursando com
de aprendizado para a realizao das ablaes complexas FA concomitante.170,171 A cirurgia de Cox-Maze III, ou cirurgia
parece ser uma importante contribuio dessa modalidade. do labirinto, o padro-ouro para o tratamento cirrgico da
No entanto, no existem, at o momento, estudos que FA (Figura 3). Na verdade, a mais efetiva terapia curativa
comprovem maior sucesso ou a diminuio das complicaes da FA j desenvolvida.170,172-174 Na cirurgia de Cox-Maze III,
com esses sistemas, e o elevado custo ainda se mostra uma incises no trio direito e esquerdo e crioleses so construdas
grande barreira a ser vencida. para interromper os circuitos mltiplos e desorganizados de
reentradas que caracterizam a FA. Em adio, essas leses
direcionam o impulso sinusal diretamente do n sinusal
12. Tratamento cirrgico da fibrilao atrial para o n AV por uma rota especfica. Mltiplos caminhos
Vrios procedimentos foram desenvolvidos para o cegos, partindo dessa via principal de conduo (semelhante
tratamento cirrgico da FA desde a dcada de 1980.167 a um labirinto), propiciam a coordenao eltrica do
Guiraudon at al. 168 descreveram o procedimento do miocrdio atrial. Os componentes-chave da cirurgia de Maze
corredor em 1985. Eles criaram um corredor entre o n permanecem o isolamento das VP e a resseco do apndice
sinusal e o n AV, que restaurava o ritmo regular. Porm o atrial. Estes fatores so mantidos na maioria das novas tcnicas
sucesso com a cirurgia do corredor foi limitado pela perda cirrgicas desenvolvidas para tratar a FA.
Figura 3 Representao esquemtica da parede posterior do trio esquerdo na cirurgia de Cox-Maze III. As linhas descontinuadas representam as incises cirrgicas.
A linha contnua oval representa a inciso cirrgica para resseco do apndice atrial esquerdo.

Diretrizes
Apesar de a cirurgia de Maze poder ser minimamente adicionar a cirurgia de Maze. A complexidade e a magnitude
invasiva, utilizando uma pequena inciso na parede torcica, da cirurgia contribuem para essa tendncia.
a operao requer circulao extracorprea e cardioplegia.
Em mos experientes, a cirurgia de Maze requer 45 a
60minutos de circulao extracorprea e cardioplegia.173-175
13. Tratamento hbrido da fibrilao atrial
A operao, embora possa ser realizada isoladamente, Os chamados procedimentos hbridos combinam
comumente indicada para pacientes que necessitem ser cirurgia epicrdica minimamente invasiva com mapeamento
submetidos cirurgia cardaca por outras doenas, como as eletrofisiolgico e ablao por cateter endocrdicos.
O objetivo dessa tcnica mista tratar, em especial, pacientes
valvulopatias ou as cardiomiopatias isqumicas.
com FA persistente ou persistente de longa durao, nos
Talvez o mais importante fator, em adio restaurao do quais essas tcnicas utilizadas isoladamente teriam resultados
ritmo sinusal, seja a diminuio do risco potencial de AVC ou insatisfatrios.180
de outros fenmenos tromboemblicos.176,177 Nesse aspecto,
A maioria dos estudos com procedimentos hbridos foi
o tratamento cirrgico pode ser til para pacientes com idade
observacional alguns deles em que as etapas cirrgica e
inferior a 65 anos, com presena de trombo em AE ou fatores percutnea foram realizadas separadamente, e outros em
de risco para tromboembolismo, se este for previsto como que estas foram simultneas. As taxas de sucesso, livres de
maior que 2% ao ano.178,179 drogas AA, variaram de 36,8 a 93%.181-187 A taxa geral de
Outros centros tm documentado excelentes resultados complicaes foi de 4,1%, incluindo trs mortes precoces por
com a cirurgia de Maze, com restaurao do ritmo sinusal fstula trio-esofgica (0,8%) e converso para esternotomia,
em 75 a 95% dos pacientes, baixo risco de AVC tardio, e devido a sangramento incontrolvel, de 10%.188
pouqussimas morbidade e mortalidade operatria.174,175 No geral, os resultados iniciais publicados com os
A despeito desses achados, a cirurgia de Maze tem sido procedimentos hbridos so expressivos, principalmente
relativamente pouco usada. Hoje, poucos pacientes so considerando a maior complexidade da populao tratada
referidos para um procedimento cirrgico de ablao de (FA persistente e de longa durao), porm com nmero
FA isoladamente e, mesmo naqueles submetidos cirurgia restrito de pacientes. esperado que o aprimoramento da
cardaca por outras razes, os cirurgies so relutantes em tcnica permita a sua maior utilizao (Quadro 8).
Quadro 8 Recomendaes para o tratamento cirrgico da fibrilao atrial.

Pacientes com FA sintomtica que sero submetidos a cirurgia cardaca IIA B
Cirurgia para tratamento exclusivo da FA em pacientes com FA sintomtica, em quem o tratamento clnico ou a
IIB C
ablao por cateter tenham falhado ou no possam ser realizados
Pacientes com fibrilao assintomtica que sero submetidos a cirurgia cardaca por outra causa quando
IIB C
possvel e com mnimo risco
Procedimentos hbridos (cirrgicos epicrdicos e por cateter endocrdicos) podem ser realizados para tratar
pacientes com FA persistente ou persistente de longa durao, sintomticos, refratrios a uma ou mais drogas AA IIB C
das classes I e III, nos quais houve falha na ablao por cateter ou esta no pde ser realizada
FA: fibrilao atrial; AA: antiarrtmicas.

Diretrizes
Anexo I Principais medicamentos

e posologia utilizada em pacientes
portadores de fibrilao atrial
Tabela 1 Posologia
Frmaco Via Dose de ataque (mg) Dose de manuteno (mg/dia) Intervalo de doses (hora)
Oral 800-1.600/dia por 15-20 dias 200-400
Amiodarona 24
IV 150-1.200 100-300
Oral 450-900
Propafenona 8
IV 150 2 mg/minuto
Sotalol Oral 160-480 12
IV: por via intravenosa. Adaptado de: Zimerman L et al. 189
Anexo II Efeitos adversos mais comuns
Propafenona: depresso moderada da contratilidade miocrdica; gosto metlico, viso borrada, nusea, constipao, tontura; agranulocitose
Betabloqueadores: bradicardia, broncoespasmo, erupo cutnea, fadiga, depresso mental, pesadelos
Amiodarona: pneumonite (1-23%); neuropatia perifrica, tremor, insnia e ataxia; fotossensibilizao (90%); hipo- e hipertireoidismo (1-14%); depsitos na crnea, com
repercusses visuais (3-13%); insuficincia cardaca, bradicardia; intolerncia digestiva, hepatite medicamentosa; colorao azulada da pele; exacerbao de asma
brnquica; alteraes no metabolismo dos glicdios e triglicerdeos; epididimite; disfuno renal
Sotalol: torsades de pointes (2,4%); bradicardia, fadiga, astenia, dispneia, tontura (2-4%)
Adaptado de: Zimerman L et al.190
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Diretrizes
183. Muneretto C, Bisleri G, Bontempi L, Curnis A. Durable staged 187. Kurfirst V, Mokrcek A, Bulava A, Candyov J, Hanis J, Pesl L. Two-staged
hybrid ablation with thoracoscopic and percutaneous approach hybrid treatment of persistent atrial fibrillation: short-term single centre
for treatment of long standing atrial fibrillation: a 30-month results. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014;18(4):451-6.
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188. Krul SP, Driessen AH, van Boven WJ, Linnenbank AC, Geuzebroek
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approach for the treatment of long-standing persistent atrial fibrillation: confirmation of ablation lesions: First results of a hybrid surgical-
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Minimally invasive surgical treatment of lone atrial fibrillation: early 190. Zimerman L, Pimentel M, Fuchs F. Antiarrtmicos. In: Fuchs FD,
results of hybrid versus standard minimally invasive approach employing Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia Clnica. Fundamentos da
radiofrequency sources. Int J Cardiol. 2013;167(4):1469-75. teraputica racional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 886.

II Diretriz Fibrilacao Atrial

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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia ISSN-0066-782X Volume 106, N 4, Supl.

Diretor Cientfico Cardiologia Cirrgica Arritmias/Marcapasso Epidemiologia/Estatstica

Presidentes dos Departamentos Especializados e Grupos de Estudos

Volume 106, N 4, Supl. 2, Abril 2016

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Os anncios veiculados nesta edio so de exclusiva responsabilidade dos

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Garantindo o acesso universal, o contedo cientfico do peridico continua

2.Mudanas epidemiolgicas da fibrilao atrial nas ltimas dcadas..................pgina 1

3. Preveno de fenmenos tromboemblicos...................................................................pgina 3

4. Drogas antiarrtmicas mais utilizadas no manejo clnico da fibrilao atrial..pgina 8

5. Ablao por cateter na fibrilao atrial.............................................................................pgina 10

6. Novas tecnologias de mapeamento e ablao..............................................................pgina 12

Anexo II Efeitos adversos mais comuns..............................................................................pgina 16

Conselho de Normatizaes e Diretrizes

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes

Esta diretriz dever ser citada como:

Participou de Foi palestrante Foi () membro Elaborou

Boehringer Boehringer Boehringer

Mrcio Jansen de Oliveira Bayer, Daiichi Daiichi Sankyo,

1. Introduo Estudos americanos com pessoas acima de 65 anos

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 1

Figura 1 Prevalncia de fibrilao atrial associada ao incremento na idade.

2 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

3. Preveno de fenmenos Tabela 1 Escore de CHADS2 utilizado para avaliao de risco

3.1. Algoritmos de avaliao do risco de fenmenos Critrios de risco CHADS2 Pontuao

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 3

(B) HAS-BLED so, na atualidade, as principais ferramentas

4 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Risco HAS-BLED Pontuao

Quadro 1 Recomendaes para preveno de fenmenos tromboemblicos na fibrilao atrial no valvar.

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

3.2.3 Apixabana Analisando-se o regime de alta dose da edoxabana, houve

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 5

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxaban

6 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Quadro 3 Recomendaes para uso de anticoagulantes em situaes especiais.

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 7

Quadro 4 Recomendaes para ocluso percutnea do apndice atrial esquerdo.

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

8 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22 9

10 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

5.1. Controle da frequncia cardaca do ritmo.103-105 Esse sucesso ampliou paulatinamente as

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Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

12 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

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14 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

Quadro 8 Recomendaes para o tratamento cirrgico da fibrilao atrial.

Recomendaes Classe Nvel de Evidncia

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Anexo I Principais medicamentos

Anexo II Efeitos adversos mais comuns

16 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

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18 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22

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20 Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22