05 Tema 5

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Plan de cuidados estandarizado

de enfermera para fractura de
cadera, miembros inferiores,
superiores y fractura de columna
Diego Araque Montiel y Sonia Carrillo Saiz.
tema
Para darle continuidad a la etapa de las intervenciones de enfermera en el lugar

del accidente, seguiremos con los planes de cuidados estandarizados para la asistencia
de enfermera, de urgencias, en los pacientes con fracturas. Los planes de cuidados se
encuentran estructurados por los diagnsticos de enfermera (NANDA), ms frecuentes en
esta entidad, las expectativas del paciente (NOC), los cuidados de enfermera especficos
(NIC) y el razonamiento cientfico de estos cuidados. Muchos de los resultados que
plantearemos, slo podrn ser valorados mediante la continuidad de los cuidados de
enfermera, ya que algunos diagnsticos e intervenciones debern mantenerse con
posterioridad a la estancia en el servicio de urgencias (la estancia en urgencias puede
prolongarse entre 48 72h en el caso de las fractura de cadera). Es importante que el
plan de cuidados sea de calidad, individualizado y dinmico de forma que durante toda
la estancia hospitalaria se contine con la deteccin de necesidades y establecimiento de
objetivos cada plan de cuidados termina con la evaluacin de la respuesta del paciente,
etapa final del proceso de atencin de enfermera
Los objetivos principales en la aplicacin de cuidados deben ir encaminados a la
mejora de la calidad de vida del paciente mediante:
1. El control del dolor manteniendo un nivel de analgesia adecuado.
2. Disminucin del nivel de ansiedad.
3. Valoracin e identificacin de los factores de riesgo secundarios a la
inmovilizacin (evaluar riesgo lceras por presin).
4. Prevencin de otras patologas que pudieran agravar su estado de salud.
ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 153

Tema 5. Plan de cuidados estandarizado de enfermera para fractura de cadera,...
5. Valoracin de la situacin familiar (Ej. Apoyo a la familia y al cuidador
principal, asesoramiento, apoyo emocional ) pues la enfermera de urgencias
detecta necesidades desde el primer contacto con el paciente.
Objetivo general:
Mejorar la calidad de los cuidados de enfermera en urgencias.
Objetivos especficos:
- Realizar una previsin de las necesidades de cuidados en pacientes con
fractura de cadera, extremidades, columna en urgencias.
- Proporcionar una Gua de Cuidados Estandarizados para pacientes con
fractura de cadera, extremidades, columna en urgencias
El plan de cuidados estandarizado que se desarrolla a continuacin es comn para

las fracturas de cadera, extremidades y columna, pudindose dar el conjunto del plan de
cuidados en un caso especfico o solo alguno de los diagnsticos, resultados e intervenciones
que se desarrollan. As el plan de cuidados depender de criterios de tipo personal tales
como, edad (las fracturas de cadera se suele dar en pacientes con edad avanzada), estado
nutricional, forma fsica, tipo de fractura (abierta, cerrada, lesin medular).
La intervencin de enfermera en esta urgencia mdica, se centran en la identificacin
de diagnsticos NANDA (problemas identificados), intervenciones y actividades NIC
(cuidados de enfermera) y resultados NOC (evaluacin; respuesta del paciente).
Los cuidados de enfermera en la urgencia hospitalaria en las fracturas se centrarn
en cinco objetivos para mejorar el estado de salud:
1. Control del dolor agudo

Dolor agudo (diagnstico NANDA) r/c
Prdida de la continuidad sea.
Inflamacin zona lesional.
Afectacin nerviosa local o perifrica.
Movilizacin inadecuada.
Definicin:
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular
real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito o lento de cualquier intensidad
de leve a severa con un final previsible y una duracin menor de 6 meses.
154 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Valoracin especfica:
Datos subjetivos: El paciente refiere tener dolor en la zona lesional
(extremidad, columna vertebral).
Datos objetivos: El dolor se hace patente con la movilizacin de la extremidad,
o la palpacin en la zona lesionada.
Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC):

Cuidados de la traccin/inmovilizacin: Actuacin ante un paciente que tiene
un dispositivo de traccin y/o inmovilizacin para inmovilizar y estabilizar
una parte del cuerpo.
Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que
- incluya la localizacin, caractersticas, aparicin / duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida
(sueo, apetito actividad funcin cognitiva, humor, relaciones, trabajo y
responsabilidad de roles).
- Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del dolor,
tiempo que durar y las incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.
- Colaborar con el paciente, seres queridos y dems cuidadores para
seleccionar y desarrollar las medidas no farmacolgicas de alivio del dolor.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una
valoracin continua de la experiencia dolorosa.
Administracin de analgsicos: utilizacin de agentes farmacolgicos para
disminuir o eliminar el dolor.
Administracin de medicacin: Preparar, administrar y evaluar la efectividad
de los medicamentos prescritos y libre dispensacin.
Administracin de medicacin oral: Preparacin y administracin de
medicamentos por la boca y seguimiento de la respuesta del paciente.
Administracin de medicacin intravenosa: Preparacin y administracin de
medicamentos por va intravenosa.
Administracin de medicacin subcutnea: Preparacin y administracin de
medicacin por va subcutnea.
Manejo de la medicacin: Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los
medicamento prescritos y de libre dispensacin.

Manejo ambiental confort: Manipulacin del entorno del paciente para
facilitar una comodidad ptima.
Evaluacin de la respuesta pacientes (resultados NOC):

Control del dolor.
Bienestar.
Nivel de comodidad.
2. Disminucin del nivel de ansiedad

Ansiedad r/c:
Cambio en el estado de salud.
Cambio en el entorno.
Definicin:
Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta autonmica;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Existe una afectacin
psicolgica importante por creer (ancianos, mayor grupo de incidencia fracturas de cadera,
lesiones medulares) que la fractura les llevar a la muerte o a una incapacidad permanente.
Valoracin especfica:
Datos subjetivos: verbaliza sentimientos vagos y difusos, nerviosismo, temor,
incertidumbre, pnico, incapacidad para conciliar el sueo, palpitaciones y
preocupacin expresada en relacin con los cambios de acontecimientos
vitales.
Datos objetivos: agitacin, aprensin, inquietud, tensin facial, ojos muy
abiertos, sudoracin, exigencias constantes, disnea, taquicardia, taquipnea,
temblor de manos y estremecimiento de la voz.
Cuidados de enfermera (intervenciones, actividades NIC):

Escucha activa: Gran atencin y determinacin de la importancia de los
mensajes verbales y no verbales del paciente.
Asesoramiento: Utilizacin de un proceso de ayuda interactiva centrado en
las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos
para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones
interpersonales.

Apoyo en toma de decisiones: Proporcionar informacin y apoyo a un paciente
que debe tomar una decisin sobre cuidados sanitarios.
Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos
de tensin.
Dar esperanza: Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva en una
situacin dada.
Contacto: Proporcionar consuelo y comunicacin a travs de un contacto
tctil intencionado.
Enseanza: Proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a comprender la
informacin relacionada con un proceso de enfermedad especfico.
Enseanza prequirrgica: Ayudar a un paciente a comprender y prepararse
mentalmente para la ciruga y el periodo de recuperacin postoperatorio.
Disminucin de la ansiedad: Minimizar la aprensin, temor, presagios
relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado:
- Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico, tratamiento
y pronstico.
- Escuchar con atencin.
- Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso que se
avecina.
- Animar la implicacin familiar, si procede.
- Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar
enfermo.
Manejo ambiental: Manipulacin del entorno del paciente para conseguir
beneficios teraputicos.
Cuidados de enfermera al ingreso: Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario:
- Presentarse a s mismo.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente ms
prximo.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
- Abrir historia.
- Establecer los diagnsticos de cuidados de enfermera.
- Realizar valoracin inicial por necesidades.
- Identificar al paciente perteneciente a un grupo de poblacin vulnerable.

Facilitar las visitas: Estimulacin beneficiosa de las visitas por parte de la
familia y amigos.
Evaluacin (resultados NOC):

Reduce el nivel de ansiedad, se observa calmado y relajado, es capaz de identificar
la ansiedad en s mismo y emplea estrategias de adaptacin para enfrentarse a situaciones
de estrs:
Busca informacin para reducir la ansiedad
Refiere dormir de forma adecuada.
Ausencia de manifestaciones de una conducta de ansiedad.
Verbaliza aceptacin de la situacin de salud.
3. Valoracin e identificacin de factores de riesgo

Riesgo de infeccin r/c:
Tratamiento invasivo.
Fractura abierta.
Heridas secundarias al traumatismo.
Definicin:
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos, por el empleo
de tratamiento invasivos o por caractersticas propias de la fractura (fractura abierta con
exposicin foco fractura, heridas circundantes secundarias al traumatismo).
Valoracin objetiva:
Supuracin purulenta, sanguinolenta.
Eritema cutneo circundante.
Olor de la herida.
Aumento de la temperatura cutnea.
Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso: manejo del paciente con
acceso venoso prolongado mediante catteres perforados o no perforados
y los implantados.
Vigilancia de la piel: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.

- Inspeccionar el sitio del traumatismo por si hubiera enrojecimiento,
inflamacin.
- Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presin y friccin.
- Vigilar el color de la piel.
Control de infecciones: Minimizar el contagio y trasmisin de agentes
infecciosos.
- Limpiar la zona de las heridas en el caso de que existieran con una solucin
antisptica apropiada. Limpiar desde la zona ms limpia hacia la menos
limpia.
- Administracin de profilaxis antibitica apropiada.
Proteccin contra las infecciones: Prevencin y deteccin precoz de la
infeccin en un paciente de riesgo:
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la fractura, heridas para su
previo paso al quirfano, planta de hospitalizacin o domicilio.
- Rgimen de antibiticos para fracturas expuestas:
Tipo 1: Cefazolina 2gr/iv c/6-8 horas durante 48- 72 horas.
Tipo 2: Cefazolina 2gr iv (al ingreso) Aminoglucsido 3 a 5 mg/kg (al
ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3 das.
- Aplicar Toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la gamma globulina
antitetnica, siempre que exista heridas o fractura expuesta.
- Fijacin adecuada de las vas venosas.
Evaluacin (Resultados NOC):

Estado infeccioso.
Control del riesgo.
Supuracin purulenta, sanguinolenta.
Eritema cutneo circundante.
Olor de la herida.
Aumento de la temperatura cutnea.
Riesgo de estreimiento r/c:

Inmovilidad.
Posicin defecacin inadecuada.
Actividad fsica insuficiente.

Definicin:
Riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia normal de defecacin acompaado
de eliminacin difcil o incompleta de las heces o eliminacin de heces duras y secas, por
la inmovilidad, posicin defecacin inadecuada o actividad fsica insuficiente.
Valoracin:
Disminucin de la frecuencia de defecacin y cambios del patrn abdominal.

Manejo intestinal y del estreimiento/impactacin: Prevencin y alivio del
estreimiento/impactacin:
- Tomar nota de la fecha del ltimo movimiento intestinal.
- Vigilar aparicin signos, sntomas de estreimiento.
- Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia,
consistencia , volumen y color.
- Ensear las comidas especficas que ayudan a conseguir un adecuado
ritmo intestinal.
- Administrar estimulantes para las heces (duphalac, enemas).
- Fomentar la ingesta de lquidos.
- Administrar enema si procede.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama, dieta) que puedan
ser la causa del estreimiento.
Ayuda con los autocuidados, aseo (eliminacin): Ayudar a otra persona en
las eliminaciones.
- Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua de fractura/orinal a
intervalos especficos.
- Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
- Ensear al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo.

Eliminacin intestinal:
- Patrn de eliminacin.
- Ingestin de lquidos adecuada.
- Ingestin de fibra adecuada.
- Identifica los posibles riesgos para la salud.

Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos r/c:
Hemorraga (Shock Hipovolmico).
Proceso inflamatorio.
Definicin:
Riesgo de sufrir una disminucin, aumento o cambio rpido de un espacio a otro de
los lquidos intravasculares, intersticiales o intracelulares. Se refiere a prdida o aumento
de lquidos corporales o ambos.
Valoracin:
Mientras no se demuestre lo contrario el origen de la hipotensin registrada tras
un traumatismo es una hipovolemia. Ser necesario una valoracin rpida y acertada
de la situacin hemodinmica del paciente.En estas situaciones tendremos que valorar:
Nivel de conciencia. Cuando el volumen circulante de sangre disminuye,
la perfusin cerebral puede alterarse, apareciendo alteracin de nivel de
consciencia.
Coloracin de la piel. El color grisceo, ceniciento del rostro y la palidez de
extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos signos usualmente
indican una prdida de volumen sanguneo de al menos un 30%, si la
hipovolemia es la causa.
Pulso. Un pulso central fcilmente accesible, deben valorarse bilateralmente
en calidad, frecuencia y regularidad. Un pulso perifrico lleno, lento y regular
es signo, usualmente, de normovolemia. Un pulso rpido, superficial, es el
signo ms precoz de hipovolemia, pero puede tener otras causas. Un pulso
irregular es generalmente signo de alteracin cardaca. Pulsos centrales
ausentes, no atribuible a causas locales, indican la necesidad inmediata de
maniobras de resucitacin para restaurar el volumen y el gasto cardaco
efectivo para evitar la muerte. Si hay latido cardaco, como referencia
aproximada, tener en cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70
mmHg. Si existe pulso radial la T.A.S. es > de 80 mmHg.
Presencia de hemorragia externa. La hemorragia externa severa es identificada
y controlada en el examen inicial.
Cuidados de enfermera:
Manejo de lquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones
derivadas de niveles de lquidos y/o electrolitos alterados. Para que se
produzca una hipotensin significativa debe perderse casi un 40% del

volumen intravascular, por lo que la cantidad administrada inicialmente sera
de 2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la accin
expansora de 500 ml de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente peditrico.
Es muy til la llamada regla del 3 por 1 para el aporte de cristaloides que
consiste en la administracin de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre
perdida. Tambin es orientativo saber que una fractura de tibia o hmero
puede provocar una prdida de unos 750 ml mientras que una prdida por
encima de 1.500 ml suele asociarse a una fractura de fmur e incluso algunos
litros de sangre se pueden acumular a un hematoma retroperitoneal asociado
a una fractura de pelvis
Administracin de medicacin intravenosa: Preparacin y administracin de
medicamentos por va intravenosa.
Monitorizacin de lquidos: Recogida y anlisis de los datos del paciente para
regular el equilibrio de lquidos.
Puncin intravenosa: Insercin de una aguja en una vena perifrica al efecto
de administrar lquidos, sangre o frmacos.
- Canalizacin de dos vas perifricas con catteres cortos y de grueso
calibre que faciliten el aporte de grandes volmenes en poco tiempo
(14 G y de no poder ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerar la
canalizacin de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre
8,5 Fr.
- Las mejores vas de acceso venoso perifrico en el adulto son: vena
antecubital, otras venas del antebrazo, vena femoral, venoclisis de la
safena interna.
- Las vas de eleccin en acceso venoso central son: subclavia, yugular
interna.
Terapia intravenosa: Administracin y control de lquidos y frmacos por
va intravenosa. Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiolgico) son los
fluidos de eleccin fundamentalmente por ser atxicos. En casos puntuales
puede asociarse en el tratamiento inicial los coloides (Hemoce).
Flebotoma: muestra de sangre venosa completa.
Vigilancia: Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de
los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas.
Monitorizacin de los signos vitales: Recogida y anlisis de datos sobre el
estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar
y prevenir complicaciones. Monotorizar ECG y tomar la tensin arterial.

Estado circulatorio.

Equilibrio electroltico y acidobsico.
Equilibrio hdrico.
Estado de los signos vitales.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c:

La inmovilidad.
Cambios en la elasticidad de la piel.
Factores mecnicos (presin)
Definicin:
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada por la inmovilizacin fsica,
cambios en la elasticidad de la piel, o factores mecnicos, por la inmovilizacin.
Valoracin objetiva:
Temperatura de la piel.
Sensibilidad.
Elasticidad.
Textura.
Hidratacin.

Cuidados perineales: Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y
alivio de las molestias perineales.
Manejo de las presiones: Minimizar la presin sobre las partes corporales.
Prevencin de las lceras por presin: Prevencin de la formacin de lceras
por presin en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
- Registrar el estado de la piel a diario.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiracin y la
incontinencia fecal y urinaria.
- Aplicar barrera de proteccin ( p. ej : mepentol).
- Inspeccionar la piel de las prominencias seas y dems puntos de presin
al cambiar de posicin al menos una vez al da.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
- Hidratar la piel seca.
- Utilizar la escala de Braden para valorar el riesgo.

- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Vigilar las fuentes de presin y friccin.
- Instruir al cuidador acerca de los signos de prdida de la integridad de
la piel.
- Educar al paciente y a los miembros de la familia sobre los factores de
riesgo que contribuyen al deterioro de la integridad cutnea y como
disminuir dichos riesgos.
Vigilancia de la piel: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito
de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas. Valorar
el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario, haciendo
especial hincapi en las prominencias seas.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (hidratacin, piel intacta).
Sensibilidad, elasticidad, textura, hidratacin y temperatura de la piel.
Control del riesgo: reconoce el riesgo, utiliza medidas de alivio
Deterioro de la movilidad fsica r/c:

Disminucin de la fuerza.
Malestar o dolor.
Miedo a iniciar el movimiento.
Prdida de la integridad sea.
Definicin:
Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o
ms extremidades por disminucin de la fuerza, prdida de la integridad sea, malestar o
dolor, miedo a iniciar el movimiento,
Valoracin:
Se puede valorar por la dificultad para realizar las actividades de autocuidado.
Cuidados de enfermera (Intervenciones ,actividades NIC):z Fomento

de ejercicios extensin: Facilitar ejercicios sistemticos de extensin muscular lenta y
mantenimiento con posterior relajacin con el fin de preparar los msculos y articulaciones
para ejercicios ms vigorosos o para aumentar o mantener la flexibilidad corporal.

Cambio de posicin: movimiento deliberado del paciente o de una parte
corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico.
Inmovilizacin: Estabilizacin, inmovilizacin y/o proteccin de una parte
corporal lesionada con un dispositivo de soporte.
Cuidados de la traccin/inmovilizacin: Actuacin ante un paciente que tiene
un dispositivo de traccin y/o inmovilizacin para inmovilizar y estabilizar
una parte del cuerpo.
- Investigar la capacidad de autocuidados durante la traccin.
- Proporcionar un trapecio para el movimiento en la cama, si procede.
- Instruir acerca de los cuidados de la zona en que se aplica la traccin, si
es necesario.
- Ensear la importancia de una correcta alimentacin para la
cicatrizacin sea.
Preparacin quirrgica: Provisin de cuidados a un paciente inmediatamente
antes de la ciruga y verificacin de los procedimientos / pruebas y
documentacin requeridos en el registro clnico.
- Asegurarse de que el paciente no recibe nada por boca, si procede.
- Verificar que los resultados de los anlisis de laboratorio y diagnstico
se encuentran registrados en la hoja.
- Verificar que se ha realizado un ECG, si procede.
- Retirar las alhajas y / o anillos, si procede.
- Extraer dentaduras postizas, gafas y lentillas u otras prtesis, si
procede.
- Realizar afeitado quirrgico, friccin, ducha, enema y / o irrigacin,
arreglo de cama, si procede.
- Comprobar que el paciente viste las prendas adecuadas, segn normas
del centro.
- Proporcionar informacin a la familia acerca de las zonas de espera y
las horas de visita de los pacientes quirrgicos.
- Realizar traslado del paciente para intervencin quirrgica.
Manejo del dolor: Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de
tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Ayuda al autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la
vida diaria.
Enseanza actividad /ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que
consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

- Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio
prescrito
- Ensear al paciente la actividad / ejercicio prescrito.
- Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si
procede.
- Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
- Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y
de actividad.
- Incluir a la familia / ser querido, si resulta necesario.
Terapia de ejercicios: control muscular: Utilizacin de protocolos de actividad
o ejercicios especficos para mejorar o restablecer el movimiento controlado
del cuerpo.
- Animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente, si est
indicado.
- Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir
resistencia, fortaleza y flexibilidad.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al
protocolo de ejercicios.
- Colaborar con el fisioterapeuta para la recreacin en el desarrollo y
ejecucin de un programa de ejercicios.
- Consultar al fisioterapeuta la posicin ptima del paciente durante el
ejercicio y el nmero de veces que debe realizar cada movimiento.
- Vestir al paciente con prendas cmodas.
- Ayudar al paciente a colocarse en posicin de sedestacin para el ejercicio.
- Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta
de realizar los ejercicios para minimizar la aparicin de lesiones y
maximizar su eficacia.
Terapia de ejercicios: equilibrio.
- Proporcionar dispositivos de ayuda, como apoyo del paciente al
realizar los ejercicios.
- Ayuda al paciente a moverse hasta la posicin de sentado, estabilizar
el tronco, con los brazos colocados en la cama y balancear el tronco
apoyndose en los brazos.
- Ayudar al paciente a balancear el tronco mientras se encuentra en la
posicin de sentado, sin utilizar las extremidades.
Terapia de ejercicios: movilidad.
- Fomentar el sentarse en la cama o silla.

- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la
funcin.
- Determinar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante la
actividad.
- Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

Nivel de movilidad:
- Mantenimiento de la posicin corporal.
- Movimiento muscular.
- Movimiento articular.
- Come
- Se viste.
- Higiene.
Conocimiento: actividad prescrita:
- Descripcin de la actividad prescrita.
- Descripcin de los efectos esperados de la actividad.
- Descripcin de cmo funciona el dispositivo.
Mantenimiento del equilibrio.
Coordinacin
Movimiento muscular, articular.
Marcha.
Deterioro de la movilidad en la cama r/c:

Prdida de la integridad de las estructuras seas.
Disminucin de la fuerza muscular por la inmovilizacin.
Definicin:
Limitacin del movimiento independiente para cambiar de posicin en la cama, por
la prdida de la integridad de las estructuras seas, y disminucin de la fuerza.
Valoracin:
El paciente manifiesta la imposibilidad de cambiar de posicin en la cama.

Cuidados del paciente encamado: Fomento de la comodidad la seguridad y
la prevencin de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de
la cama.
- Colocar al paciente en una alineacin corporal adecuada.
- Subir las barandillas.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la
mano, as como la mesa de noche.
Cambio de posicin: movimiento deliberado del paciente o de una parte
corporal para proporcionar el bienestar fisiolgico y/o psicolgico.
- Cambio de posicin, segn lo indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ensear ejercicios de cama.
Ayuda en el autocuidado: bao/higiene: Ayudar al paciente a realizar la
higiene personal.
- Colocar las toallas, jabn, desodorante, paal y ropa a pie de cama.
- Proporcionar los objetos personales deseados.
Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal: Ayudar a un paciente
con las ropas y el maquillaje.
- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
- Facilitar el peinado del cabello del paciente.
- Mantener la intimidad.
- Ayudar con los cordones de la ropa.
Ayuda con los autocuidados: alimentacin: Ayuda a una persona a comer.
Ayuda con los autocuidados: aseo: Ayudar a otra persona en las eliminaciones.
- Disponer de intimidad durante la eliminacin.
- Cambiar el paal al paciente despus de la eliminacin.
- Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin.

Nivel de movilidad: movimiento articular, muscular.
Mantenimiento de la posicin corporal.
Si se mueve o no con facilidad.
Deterioro del patrn de sueo r/c:

Dolor.

Ruidos ambientales.
Ansiedad.
Definicin:
Trastorno de la cantidad y calidad del sueo limitado en el tiempo, por el dolor,
ruidos ambientales, ansiedad

Fomentar el sueo: Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia:
- Observar/registrar el esquema y nmero de horas de sueo del paciente.
- Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las circunstancias
fsicas (apnea del sueo, vas areas obstruidas, dolor /molestias y
frecuencia urinaria) y/o psicolgicas (miedo o ansiedad) que interrumpen
el sueo.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperaturas, colchn y cama) para
favorecer el sueo.
- Ayuda al paciente a limitar el sueo durante el da disponiendo una
actividad que favorezca la vigilia, si procede.
Manejo ambiental: confort: Manipulacin del entorno del paciente para
facilitar una comodidad ptima.

Calidad del sueo.
Dficit del autocuidado: alimentacin r/c:

Disminucin de la fuerza muscular.
Inmovilidad.
Definicin:
Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin.

Alimentacin: Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede
alimentarse por s mismo.
Manejo de la nutricin: Ayudar o proporcionar un adieta equilibrada de
slidos y lquidos.

Ayuda en los autocuidados, alimentacin: Ayudar a una persona a comer:
- Identificar la dieta prescrita.
- Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
- Colocar al paciente en una posicin cmoda.
- Anotar la ingesta, si procede.
- Retirar la bandeja de comida de la habitacin.
- Ofrecer tentempis (bebidas y frutas frescas / zumos de fruta).
- Realizar una seleccin de comidas.
- Cumplimentar solicitud de dieta de cocina.
- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea capaz de asumir
totalmente los autocuidados.

Cuidados personales, comer.
Estado nutricional.
Dficit del autocuidado: bao/higiene r/c:

La prdida de la integridad de las estructuras seas.
La disminucin de la fuerza.
Definicin:
Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s misma las
actividades de bao/higiene por la prdida de la integridad de las estructuras seas y
disminucin de la fuerza.
Valoracin:
Ser necesario valorar de si el paciente es capaz de moverse.
Cuidados de enfermera (intervenciones NIC y actividades):

Ayuda con los autocuidados: bao/higiene: Ayudar a un paciente a realizar
la higiene personal:
- Colocar las toallas, jabn, desodorante, paal y ropa a pie de cama.
- Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, colonia,
cepillo)
- Facilitar que el paciente se seque el mismo.

- Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de
asumir los autocuidados.
- Controlar o ayudar en la limpieza, corte de las uas.
- Humedecer la zona alrededor de las uas para evitar sequedad.
- Inspeccionar si hay irritacin grietas, lesiones o edemas en los pies.
- Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.
- Comprobar el nivel de hidratacin de la piel.
- Lavar el cabello.
- Utilizar productos para el cuidado del cabello de preferencia del
paciente.

Cuidados personales: bao. Se baa? Se peina?
Cuidados personales: higiene. Se cepilla dientes? Se viste? Se lava cara,
parte superior, inferior cuerpo, perin,? Se seca el cuerpo?
Dficit del autocuidado: vestido/acicalamiento r/c:

La disminucin de la fuerza.
Definicin:
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las
actividades de vestido y arreglo personal.
Valoracin:
Valoracin objetiva del aspecto fsico e higiene del paciente.
Cuidados de enfermera (intervenciones NIC y actividades):

Vestir: Elegir, poner y quitar las ropas de una persona que no puede realizar
tal actividad por s misma.
- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
- Facilitar el peinado del cabello del paciente.
- Mantener la intimidad.
- Ayudar con los cordones de la ropa.

Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal: Ayudar a un paciente
con las ropas y el maquillaje.
- Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la
cama).
- Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
- Reafirmar los esfuerzos por vestirse a s mismo.
Evaluacin (NOC):
Cuidados personales: vestir.
Dficit del autocuidado: uso del WC r/c:

Disminucin de la fuerza.
Diagnstico:
Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las
actividades del uso del orinal o WC.
Valoracin:
Ser necesario valorar de si el paciente es capaz de moverse.

Ayuda con los autocuidados: aseo (eliminacin): Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
- Disponer de intimidad durante la eliminacin.
- Ayudar al paciente en la eliminacin/cua/cua de fractura/orinal a intervalos
especficos.
- Cambiar el paal al paciente despus de la eliminacin.
- Ensear al paciente / otras personas significativas la rutina del aseo
- Facilitar la higiene de aseo despus de terminar con la eliminacin.

Uso del inodoro
Deambulacin: camina
Deambulacin: en silla de ruedas.

Continencia urinaria.
Conocimientos deficientes r/c.

Sentimiento expreso de no ser capaz de llevar a cabo el tratamiento prescrito.
Proceso de enfermedad.
Definicin:
Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfco
del proceso de enfermedad, medicacin, rgimen teraputico...
Valoracin:
Preguntaremos al paciente el conocimiento de su proceso de enfermedad y
conocimiento del rgimen teraputico.

Facilitar el aprendizaje: Fomentar la capacidad de procesar y comprender la
informacin.
Enseanza: Proceso de enfermedad: Ayudar al paciente a comprender la
informacin relacionada con un proceso de enfermedad especfico.
Enseanza: individual: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un
programa de enseanza diseado para tratar las necesidades particulares de
paciente. Determinar el conocimiento de la medicacin y la compresin del
paciente del mtodo de administracin.
- Informar al paciente tanto del nombre genrico y comercial de cada
medicamento, as de cual es el propsito de cada uno y su accin.
- Instruir al paciente acerca de la dosis, vas y duracin de los efectos de
cada medicamento.
- Informar al paciente de las consecuencias de no tomar la medicacin
prescrita.
- Elegir el lugar de inyeccin adecuado y alterar sistemticamente los
lugares de inyeccin dentro de una zona anatmica, en un ngulo
de 90 en el tratamiento subcutneo con heparinas para prevenir
tromboembolismos.
Enseanza: Prequirrgica: Ayudar a un paciente a comprender y prepararse
mentalmente para la ciruga y el periodo de recuperacin postoperatorio.

- Informar de la intervencin quirrgica a la que va a ser sometido,
resolviendo todas sus dudas.
- Asegurarnos de que ha ledo, entendido y firmado los consentimientos
de la ciruga y de anestesia.
Enseanza actividad/ejercicio prescrito: Preparar a un paciente para que
consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
- Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio
prescrito.
- Ensear al paciente la actividad/ejercicio prescrito.
- Ensear al paciente una buena postura y la mecnica corporal, si procede.
- Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
- Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y
de actividad.
- Incluir a la familia/ser querido, si resulta necesario.
- Ensear al paciente/familia a realizar de forma sistemtica los ejercicios
de arco de movimiento pasivos o activos.
Enseanza dieta prescrita: Preparacin del paciente para seguir correctamente
una dieta prescrita.
- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta
prescrita.
- Explicar el propsito de la dieta (hiperproteica, rica en calcio).
- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta
prescrita.
Enseanza procedimiento/tratamiento: Preparacin de un paciente para que
comprenda y se prepare mentalmente para, un procedimiento o tratamiento
prescrito.
- En caso de que vaya a pasar a quirfano preparar el preoperatorio: Rx
necesario, TAC, electrocardiograma, analtica de sangre en la que se incluya
hemograma, y coagulacin, pruebas cruzadas para determinar el grupo
sanguneo y Rh , y para que le tengan preparadas en el banco de sangre,
unidades de hemates y/o plasma

Conocimiento: Proceso de la enfermedad.
Conocimiento: medicacin.
Conocimiento: rgimen teraputico.

4. Valoracin de la situacin familiar
Deteccin de factores de riesgo social al ingreso r/c:
Situaciones especiales y caractersticas propias del paciente
Definicin:
Son las acciones de valoracin dirigidas a detectar factores de riesgo social al ingreso
del paciente. Una proporcin importante de pacientes, presenta algn factor de riesgo social
al ingreso que va a condicionar el alta, conseguir una deteccin precoz de los mismos es
relevante para prestar una atencin integral al usuario y para evitar estancias innecesarias.
Valoracin:
Realizaremos una valoracin tanto objetiva como subjetiva que se realizar a todos
los pacientes ingresados independientemente de la patologa de ingreso utilizando para
dicha valoracin la hoja de enfermera al ingreso del paciente y las hojas de interconsulta
al servicio de trabajo social. Dicha valoracin debe estar encaminada a la:
Identificacin de los riesgos sociales al ingreso del paciente.
Utilizacin de los recursos sociales y hospitalarios.
Colaboracin con el trabajador social o con otros profesionales del equipo
de salud en aquellas acciones encaminadas a dar una respuesta adecuada a
las necesidades sociales del paciente.
Reducir las estancias hospitalarias innecesarias por motivo social.
Este procedimiento lo llevarn a cabo tanto los enfermeros-as como el trabajador-a
social.
Al ingreso, la enfermera valora el riesgo social del paciente mediante la Hoja
de Valoracin de Enfermera .
Basndose en los criterios de derivacin del servicio de Trabajo Social se
identificar el riesgo.
Las situaciones de riesgo que se pueden detectar al ingreso o posteriormente para
cualquier tipo de paciente son: problemas relacionados con la enfermedad, la familia, la
conducta, la economa, la vejez, la burocracia administrativa, factores socio-econmicos,
factores familiares, embarazos problemticos, relacin madre/padre/hijo-a, factores
biolgicos, otros colectivos

En el caso de identificar factores de riesgo de riesgo sociales, poner en marcha todo
el mecanismo del que dispone el centro hospitalario para estas situaciones y evaluar su
correcto funcionamiento.
Afrontamiento familiar comprometido r/c:

La continuidad de los cuidados en el domicilio.
Definicin:
La persona que habitualmente brinda el soporte principal proporciona en este caso
un apoyo, consuelo, ayuda o estmulo insuficiente o inefectivo que puede ser necesario
para que el paciente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su salud.
Valoracin:
De la situacin familiar, del inters por el paciente, medios, conocimientos de los
que dispone el cuidador principal, motivacin.
Cuidados de enfermera (Intervenciones, actividades NIC):

interpersonales.
Apoyo en toma de decisiones: Proporcionar informacin y apoyo a un paciente
que deben tomar una decisin sobre cuidados sanitarios.
Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos
de tensin.
Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria informacin,
recomendacin y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por
parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptacin del cuidador de su papel.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es necesario.
- Ensear al cuidador la terapia del paciente (dieta, tratamiento
farmacolgico, ejercicio y protocolo de prevencin y cuidados de lceras
por presin).

- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y
comunitarios.
Fomento de la implicacin familiar: facilitar la participacin de la familia en
el cuidado emocional y fsico del paciente.
Apoyo a la familia: Estimulacin de los valores, intereses y objetivos familiares:
- Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del
paciente.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.
- Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o
ayudarles a obtener las respuestas.
- Proporcionar informacin frecuente a la familia acerca de los progresos
del paciente, de acuerdo con los deseos del paciente.
- Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, tcnica y equipo necesarios
para apoyar su decisin acerca de los cuidados del paciente.
- Favorecer los cuidados por parte de los miembros de la familia durante
la hospitalizacin, cuando sea posible.
- Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en
el cuidado del paciente.
- Observar la estructura familiar y roles.
Facilitar las visitas: Estimulacin beneficiosa de las visitas por parte de la
familia y amigos.
Planificacin del alta: Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel
de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual.
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido a preparar el alta.
- Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios
por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica
despus del alta.
- Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores
a alta.
- Ayudar al paciente/familiar/ser querido en la planificacin de los
ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del
hospital.

Superacin de problemas de la familia.
Participacin de la familia en la asistencia sanitaria profesional.

Preparacin del cuidador familiar domiciliario:
- Voluntad de asumir el papel de cuidador familiar.
- Conocimiento sobre el papel de cuidador familiar.
- Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado.
- Descripcin de los recursos sanitarios de ayuda disponibles.
Riesgo de cansancio en el desempeo del rol cuidador r/c:

La continuidad de los cuidados en el domicilio.
Definicin:
El cuidador es vulnerable a la percepcin de dificultad para desempear su rol de
cuidador de la familia.
Valoracin:
Del entorno familiar, motivacin del cuidador principal.

interpersonales.
Apoyo al cuidador principal: Suministro de la necesaria informacin,
recomendacin y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por
parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.
Apoyo a la familia: Estimulacin de los valores, intereses y objetivos familiares.

Adaptacin del cuidador familiar al ingreso del paciente en un centro
sanitario.
5. Evitar complicaciones potenciales (otras patologas)

Pueden aparecer multitud de complicaciones potenciales en las fracturas. El plan
de cuidados de las fracturas vertebrales con lesin medular, adems del desarrollado
requiere uno ms especfico por las complicaciones potenciales que se pueden desarrollar

tales como: respiratorias, digestivas, urinarias, solo nos centraremos en las que afecta a la
parte sea de las fracturas de columna.
Complicaciones potenciales en la fracturas:

Deterioro neuromuscular
Atelectasia.
Tromboembolismo.
Hemorragia.
Shock hipovolmico.
En el lesionado medular:
- Complicaciones musculo- esquelticas: fractura vertebral, medular,
tromboflebitis.
- Complicaciones respiratrias: hipoxemia, neumona, edema de traquea
- Complicaciones digestivas : leo paraltico, estreimiento, hemorragia
digestiva
- Complicaciones urinarias: reteccin, infeccin urinaria.
Precauciones circulatorias: Proteccin de una zona localizada con limitacin
de la perfusin.
Cuidados del embolismo: Perifrico: Limitacin de complicaciones en un
paciente que experimenta, o est en situacin de riesgo de sufrir, oclusin
de la circulacin perifrica.
Cuidados del embolismo: Pulmonar: Limitacin de complicaciones en un
paciente que experimenta, o est en situacin de riesgo de sufrir, oclusin
de la circulacin pulmonar.
- Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos
adventicios.
- Observar el esquema respiratorio por si aparecen sntomas de dificultad
respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire).
- Observar si hay sntomas de oxigenacin tisular
- inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento).
- Favorecer una buena ventilacin (incentivar espirometra y tos y
respiracin profunda cada dos horas).
Precauciones en el embolismo: Disminucin de riesgo de formacin de
mbolos en el paciente con trombos o en situacin de riesgo de desarrollar
trombos.

Manejo de la hipovolemia: Expansin del volumen de lquido intravascular
en un paciente con volumen reducido.
Anlisis de la situacin sanitaria: Deteccin de riesgos o problemas para la
salud por medio de historiales, exmenes y dems procedimientos.
Vigilancia: Recopilacin, interpretacin y sntesis objetiva y continuada de
los datos del paciente para la toma de decisiones clnicas:
- Vigilar la oxigenacin y poner en marcha las medidas que promuevan
una oxigenacin adecuada de los rganos vitales.
- Vigilar esquemas de eliminacin, si procede. Comparar el estado actual
con el estado previo para detectar las mejoras y deterioros en la condicin
del paciente.
- Controlar peridicamente presin sangunea.
- Controlar peridicamente la temperatura.
- Aportar datos que faciliten la valoracin del paciente.
y prevenir complicaciones.
Interpretacin de datos de laboratorio: Anlisis crtico de los datos de
laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones mdicas.
Colaboracin con el mdico: Colaboracin con los mdicos para proporcionar
cuidados de calidad al paciente.
Documentacin: Registro de los datos pertinentes del paciente en una historia
clnica.
Informe de turnos: Intercambio de informacin esencial de cuidados de
pacientes con otros personal de cuidados al cambiar el turno.
Para que podamos realizar todos las intervenciones del plan de cuidados
sern necesarios unos requerimientos diagnsticos y teraputicos que citamos a
continuacin:
REQUERIMIENTOS DIAGNSTICOS:
Flebotoma: muestra de sangre venosa: Extraccin de una muestra sangunea
venosa de una vena sin canalizar.
Anlisis de la situacin sanitaria: Deteccin de riesgos o problemas para la
salud por medio de historiales, exmenes y dems procedimientos.

y prevenir complicaciones.
Manejo de muestras: Obtener, preparar y preservar una muestra para un
anlisis de laboratorio.
REQUERIMIENTOS TERAPUTICOS:
Manejo de lquidos/electrolitos: Regular y prevenir las complicaciones
derivadas de niveles de lquidos y /o electrolitos alterados.
Administracin de analgsicos: utilizacin de agentes farmacolgicos para
disminuir o eliminar el dolor.
Administracin de medicacin: Preparar, administrar y evaluar la efectividad
de los medicamentos prescritos y libre dispensacin.
Administracin de medicacin: oral: Preparacin y administracin de
medicamentos por la boca y seguimiento de la respuesta del paciente.
Administracin de medicacin: intravenosa: Preparacin y administracin
de medicamentos por va intravenosa.
Administracin de medicacin: subcutnea: Preparacin y administracin
de medicacin por va subcutnea.
Manejo de la medicacin: Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los
medicamento prescritos y de libre dispensacin.
Coordinacin preoperatoria: Facilitar las pruebas de diagnstico y la
preparacin preingreso del paciente quirrgico.
Preparacin quirrgica: Provisin de cuidados a un paciente inmediatamente
antes de la ciruga y verificacin de los procedimientos/pruebas y
documentacin requeridos en el registro clnico.
Manejo de la hipovolemia: Expansin del volumen de lquido intravascular
en un paciente con volumen reducido.
Terapia intravenosa: Administracin y control de lquidos y frmacos por va
intravenosa.
Manejo ambiental: Seguridad del trabajador: Control y manipulacin
del ambiente de trabajo para fomentar la seguridad y salud de los
trabajadores.
Planificacin del alta: Preparacin para trasladar al paciente desde un nivel
de cuidado a otro dentro o fuera de centro de cuidados actual.

6. VALORACN EN EL PACIENTE CON FRACTURA VERTEBRAL Y/O
LESIN MEDULAR
Haremos una mencin especial en el caso de fracturas vertebrales con lesin
medular donde adems del plan de cuidados desarrollado en la valoracin se tendr
que tener en cuenta los aspectos que relatamos a continuacin. Como anteriormente
hemos mencionado, cuando la lesin es solo sea el plan de cuidados ser el mismo,
que el desarrollado. En el caso del lesionado medular el plan de cuidados incluye otras
complicaciones relacionadas estas con el nivel anatmico de la lesin, afectacin, que
requerira un estudio ms amplio, as que solo incluyo la valoracin y me he centrado en
la parte sea de las fracturas vertebrales.
Valoracin:
La valoracin de los pacientes que han sufrido una lesin de la medula espinal
incluyen tanto datos subjetivos como objetivos.
Datos subjetivos:
Averiguar como fue el accidente y la lesin resultante.
Que conocimientos posee el paciente acerca de la lesin que presenta y del
dficit que le ha ocasionado la misma.
Saber si ha sufrido prdida de conciencia.
Si ha presentado dolor.
Manifestacin de alguna alteracin respiratoria, sensaciones inusual.
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.

Datos Objetivos:
Valoracin del estado respiratorio.
Nivel de conciencia, orientacin y alerta.
Tamao de las pupilas, presencia de anisocoria o hiporeactividad de las
mismas.
Observar la alineacin corporal.
Toma de ctes. vitales (pulso, temperatura, tensin arterial).
Observar la presencia de prdida de continuidad de la piel.
Valorar la fuerza motora que presenta.
Estado y distensin abdominal y/o vesical.
Presencia de algn otro tipo de alteracin (fracturas, heridas en la cabeza
etc.).


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Plan de cuidados estandarizado

Para darle continuidad a la etapa de las intervenciones de enfermera en el lugar

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 153

El plan de cuidados estandarizado que se desarrolla a continuacin es comn para

1. Control del dolor agudo

154 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC):

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 155

Evaluacin de la respuesta pacientes (resultados NOC):

2. Disminucin del nivel de ansiedad

Cuidados de enfermera (intervenciones, actividades NIC):

156 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 157

Evaluacin (resultados NOC):

3. Valoracin e identificacin de factores de riesgo

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

158 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Evaluacin (Resultados NOC):

Riesgo de estreimiento r/c:

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 159

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

Evaluacin (resultados NOC):

160 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 161

Evaluacin (resultados NOC):

162 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c:

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 163

Evaluacin (resultados NOC):

Deterioro de la movilidad fsica r/c:

Cuidados de enfermera (Intervenciones ,actividades NIC):z Fomento

164 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 165

166 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Evaluacin (Resultados NOC):

Deterioro de la movilidad en la cama r/c:

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 167

Evaluacin (resultados NOC):

Deterioro del patrn de sueo r/c:

168 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC):

Evaluacin (Resultados NOC):

Dficit del autocuidado: alimentacin r/c:

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC):

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 169

Evaluacin (resultados NOC):

Dficit del autocuidado: bao/higiene r/c:

Cuidados de enfermera (intervenciones NIC y actividades):

170 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Evaluacin (resultados NOC):

Dficit del autocuidado: vestido/acicalamiento r/c:

Cuidados de enfermera (intervenciones NIC y actividades):

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 171

Dficit del autocuidado: uso del WC r/c:

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

Evaluacin (resultados NOC):

172 ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS

Conocimientos deficientes r/c.

Cuidados de enfermera (Intervenciones NIC y actividades):

ATENCIN DE ENFERMERA ANTE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS traumatolgicaS 173

Evaluacin (resultados NOC):