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Compaa: Departamento:
Lugar de ocurrencia: Fecha de ocurrencia: Hora de ocurrencia:
Fecha de reporte:
Reportante: Cargo:
Dao: Enfermedad
Lugar:
Qu ocasion el accidente?
Causas bsicas:
Factores personales:
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Factores de trabajo:
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Causas inmediatas:
Actos inseguros:
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Condiciones inseguras:
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