9 PDF

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 4, Nomor 4, Oktober 2016 (ISSN: 2356-3346)

http://ejournal-s1.undip.ac.id/index.php/jkm
ANALISIS ADMINISTRASI KLAIM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL RAWAT JALAN RSUD KOTA SEMARANG
TAHUN 2016
Firsa Olivia Susan*), Septo Pawelas Arso**), Putri Asmita Wigati**)
*) Mahasiswa Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
**)Staf Pengajar Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro
ABSTRAK
Sekitar 70% dari total kunjungan pasien di RSUD Kota Semarang merupakan
pasien JKN yang wajib melengkapi persyaratan JKN sebelum memperoleh
pelayanan. Verifikasi dokumen klaim JKN adalah hal penting karena FKTL
(Fasilitas Kesehatan rujukan Tingkat Lanjutan) wajib memenuhi kelengkapan
administrasi klaim kepada BPJS Kesehatan untuk mendapatkan penggantian
atas biaya pelayanan sesuai tarif INA-CBGs (Indonesia Case Base Groups).
Namun, pengajuan klaim di RSUD Kota Semarang selalu melebihi batas waktu
yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan yakni maksimal tanggal 10 bulan
berikutnya serta banyak dokumen klaim yang tidak lolos proses verifikasi. Tujuan
penelitian ini adalah untuk menganalisis tahapan alur pelaksanaan administrasi
klaim JKN rawat jalan di RSUD Kota Semarang menurut aspek input, proses dan
output. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian kualitatif dengan studi
deskriptif. Pengumpulan data dalam penelitian ini diperoleh dengan metode
wawancara mendalam dan observasi yang bersifat partisipasi aktif. Hasil
penelitian menunjukkan banyak pasien yang kurang memahami persyaratan
untuk memperoleh pelayanan dengan JKN, kurangnya jumlah petugas, tidak
adanya diklat untuk petugas, keterbatasan sarana untuk menunjang kelengkapan
dokumen klaim, software bermasalah saat jam pelayanan, tidak adanya SOP
khusus pelayanan pasien JKN, tidak semua petugas mengecek ulang dokumen
klaim, tidak adanya indikator keberhasilan, monitoring dan evaluasi untuk menilai
kinerja petugas. Kesimpulan penelitian ini adalah terdapat beberapa kendala
dalam proses administrasi klaim JKN rawat jalan di RSUD Kota Semarang
sehingga penting untuk dilakukan perbaikan pada tiap tahapan administrasi klaim
JKN rawat jalan demi terjaminnya kelengkapan dokumen klaim sehingga RSUD
Kota Semarang dapat mengajukan klaim tepat waktu.
Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, Administrasi, Klaim, Rumah Sakit,

Rawat Jalan
32
PENDAHULUAN dari jumlah penduduk di Jawa

Hak asasi warga atas Tengah. Sedangkan di Kota
kesehatan di Indonesia termaktub Semarang jumlah pesertanya
dalam Pancasila terutama sila mencapai 962.385 jiwa dengan
kelima, pasal 28 H dan pasal 34 rincian peserta PBI sejumlah 269
UUD Tahun 1945, serta dalam UU 640 jiwa dan peserta non PBI
Nomor 36 Tahun 2009 tentang sejumlah 692.745 jiwa.3
Kesehatan. Dalam UU Nomor 36 Lahirnya program JKN
Tahun 2009 ditegaskan bahwa membuat rumah sakit yang menjadi
setiap orang mempunyai hak yang provider BPJS Kesehatan semakin
sama dalam memperoleh akses atas bertumbuh. Merujuk pada data yang
sumber daya di bidang kesehatan dipublikasikan di website resmi
dan memperoleh pelayanan BPJS Kesehatan, per 18 Februari
kesehatan yang aman, bermutu, dan 2016, telah terdapat 21 Rumah Sakit
terjangkau. di Kota Semarang yang telah
Pemerintah telah bekerjasama dengan BPJS
menyelenggarakan beberapa bentuk Kesehatan, salah satunya adalah
jaminan sosial di bidang kesehatan RSUD Kota Semarang.4
sebelumnya, diantaranya Askes, Terjadi peningkatan jumlah
Jamsostek, Jamkesmas dan kunjungan pasien JKN rawat jalan di
Jamkesda. Namun demikian, bentuk RSUD Kota Semarang pada tahun
jaminan tersebut dinilai masih 2015.5 Untuk mendapatkan
terfragmentasi sehingga pelayanan rawat jalan di RSUD Kota
mengakibatkan sulit terkendalinya Semarang, pasien JKN rawat jalan
biaya kesehatan dan mutu wajib melengkapi beberapa
pelayanan. 1 dokumen persyaratan yang
Untuk mengatasi hal tersebut, ditetapkan oleh pihak RSUD Kota
pada tahun 2004 ditetapkan Semarang pada saat pendaftaran
Undang-Undang Nomor 40 tentang pelayanan rawat jalan. Artinya
SJSN (Sistem Jaminan Sosial peningkatan jumlah kunjungan
Nasional) yang mengamanatkan pasien JKN rawat jalan akan diiringi
bahwa jaminan sosial wajib bagi pula dengan peningkatan jumlah
seluruh penduduk Indonesia melalui dokumen yang diterima oleh pihak
suatu BPJS diselenggarakan RSUD Kota Semarang.
dengan menggunakan mekanisme Verifikasi dokumen klaim JKN
asuransi kesehatan sosial yang menjadi hal yang penting
kepesertaannya bersifat wajib dikarenakan FKTL berkewajiban
(mandatory). Karena bersifat wajib, melengkapi dokumen klaim sebelum
peserta JKN jumlahnya terus pengajuan klaim kepada BPJS
bertambah setiap waktu.1 Kesehatan dikarenakan segala biaya
Data dari BPJS Kesehatan pelayanan yang telah diberikan oleh
sampai dengan tanggal 8 April 2016, FKTL kepada pasien JKN wajib
tercatat sejumlah 165.332.746 atau dilaporkan kepada BPJS Kesehatan
sekitar 65% penduduk Indonesia untuk mendapatkan penggantian
telah menjadi peserta JKN.2 Khusus sesuai besaran biaya yang telah
di Provinsi Jawa Tengah, menurut dikeluarkan sesuai tarif INA-CBGs
data dari BPJS Kesehatan Divisi (Indonesia Case Base Groups).
Regional VI pada akhir tahun 2015, Menurut peraturan BPJS Kesehatan,
jumlah peserta JKN telah mencapai dokumen klaim rawat jalan tingkat
19.250.292 jiwa atau sekitar 49% lanjutan harus diajukan secara
33
kolektif oleh fasilitas kesehatan dalam administrasi klaim JKN rawat

kepada BPJS Kesehatan maksimal jalan dalam menjaga kelengkapan
tanggal 10 bulan berikutnya dokumen pada saat melalui
menggunakan aplikasi INA-CBGs serangkaian proses administrasi
Kementerian Kesehatan yang klaim. Namun faktanya, saat
berlaku.6 pengajuan klaim JKN rawat jalan ke
Berdasarkan hasil studi pihak BPJS Kesehatan masih
pendahuluan yang dilaksanakan di terdapat beberapa kendala, yang
RSUD Kota Semarang pada tanggal pertama adalah pengajuan klaim
19-23 Maret 2016, ditemukan sekitar melebihi batas waktu yang
400 dokumen klaim JKN rawat jalan ditentukan oleh BPJS Kesehatan,
bulan Februari yang seharusnya yang menurut peraturan BPJS
diajukan klaimnya maksimal tanggal Kesehatan adalah maksimal tanggal
10 Maret belum selesai melewati 10 bulan berikutnya.
proses administrasi sehingga belum Hal tersebut menegaskan
dapat diserahkan kepada petugas pentingnya untuk dilakukan
verifikator BPJS Kesehatan untuk perbaikan pada tiap tahapan
diverifikasi. Semakin banyak administrasi klaim JKN rawat jalan
dokumen klaim yang tidak dapat demi terjaminnya kelengkapan
diajukan klaimnya pada waktu yang dokumen klaim sehingga RSUD
ditentukan BPJS Kesehatan, maka Kota Semarang dapat mengajukan
akan semakin membengkak pula klaim tepat waktu dengan
biaya pelayanan RSUD yang kelengkapan administrasi klaim yang
tertunda untuk mendapatkan lengkap.
penggantian biaya dari BPJS
Kesehatan dan apabila berlangsung Tujuan Penelitian
dalam waktu yang lama 1. Menggambarkan dan
dikhawatirkan berpotensi mendeskripsikan tahapan alur
mengganggu keberlangsungan administrasi klaim JKN rawat
pelayanan pasien. Masalah lain jalan di RSUD Kota Semarang.
adalah ditemukannya sejumlah 2. Menganalisis tahapan alur
dokumen yang belum memenuhi pelaksanaan administrasi klaim
standar BPJS Kesehatan untuk JKN rawat jalan di RSUD Kota
klaim. Selama bulan Januari 2016 Semarang menurut aspek input
terdapat 108 dokumen rawat jalan (man, material, method,
Jaminan Kesehatan Nasional yang machine).
tidak dapat terklaim, dengan nominal 3. Menganalisis tahapan alur
kerugian sebesar Rp. pelaksanaan administrasi klaim
7
18.909.082,00. JKN rawat jalan di RSUD Kota
Semarang menurut aspek proses.
Rumusan Masalah 4. Menganalisis tahapan alur
Dalam pelayanan rawat jalan, pelaksanaan administrasi klaim
umumnya kunjungan pasien dan JKN rawat jalan di RSUD Kota
kepulangan pasien terjadi pada hari Semarang menurut aspek output.
yang sama. Dokumen persyaratan
dan proses verifikasi klaim JKN Manfaat Penelitian
untuk pelayanan rawat jalan juga 1. Bagi pemerintah
tidaklah serumit pelayanan rawat Sebagai informasi dan bahan
inap. Hal tersebut seharusnya dapat pertimbangan dalam pemecahan
mempermudah petugas yang terlibat masalah penyelesaian
34
administrasi klaim fasilitas teknik purposive sampling. Jumlah

kesehatan ke BPJS Kesehatan informan utama dalam penelitian ini
agar masalah keterlambatan berjumlah 8 orang dan informan
proses klaim dapat diatasi triangulasi sebanyak 5 orang yakni
sehingga pemberian pelayanan Kepala Instalasi Rekam Medik,
kesehatan bagi pasien JKN dapat Koordinator Poliklinik Rawat Jalan,
berjalan lancar. Koordinator Kasir, Koordinator
2. Bagi Rumah Sakit verifikasi klaim dan Kepala Bagian
Sebagai informasi dan bahan Keuangan. Pengumpulan data
pertimbangan agar dapat dalam penelitian ini diperoleh
dilakukan perbaikan demi dengan wawancara mendalam,
kelancaran dan percepatan observasi yang bersifat partisipasi
dalam proses administrasi klaim aktif dan dokumentasi.
JKN.
3. Bagi Fakultas Kesehatan HASIL DAN PEMBAHASAN
Masyarakat Analisis Tahapan Alur
Sebagai sarana penambah Administrasi Klaim JKN Rawat
pengembangan ilmu Jalan di RSUD Kota Semarang
pengetahuan dan wawasan di Proses administrasi klaim
bidang Administrasi dan dimulai dari loket pendaftaran
Kebijakan Kesehatan khususnya sebagai tahap awal yang paling
mengenai Pembiayaan JKN. krusial dalam menentukan
4. Bagi Masyarakat kelengkapan dokumen persyaratan
Sebagai dasar pengetahuan dan pasien JKN. Hal yang sering
informasi mengenai program JKN diabaikan adalah bahwa
terutama dalam kelengkapan memastikan kelengkapan dokumen
persyaratan JKN. klaim bukan hanya kewajiban dari
5. Bagi peneliti petugas loket pendaftaran saja,
Sebagai sarana untuk namun seluruh petugas yang terlibat
mengembangkan ilmu dalam administrasi klaim termasuk
pengetahuan dan wawasan di petugas administrasi ruang poliklinik,
bidang Administrasi dan petugas kasir, petugas coding juga
Kebijakan Kesehatan. wajib berperan dalam menjaga
kelengkapan dokumen klaim. Selain
Metode Penelitian itu, karena proses administrasi klaim
Jenis penelitian yang melibatkan petugas dari berbagai
dilaksanakan adalah penelitian bagian di dalam rumah sakit dan
kualitatif dengan pendekatan dokumen harus diserahkan dari
deskriptif. Objek yang akan diteliti petugas satu ke petugas lain maka
dalam penelitian ini adalah alur seharusnya petugas yang menerima
tahapan administrasi klaim pasien dokumen klaim dari petugas
JKN rawat jalan RSUD Kota sebelumnya perlu menghitung,
Semarang yang kemudian dianalisis mencatat dan melakukan
menurut aspek input, proses dan pengecekan ulang kelengkapan
output. Subjek dalam penelitian ini dokumen klaim sehingga dapat
adalah seluruh petugas RSUD Kota dilakukan pelacakan apabila
Semarang yang terlibat dalam terdapat dokumen klaim yang hilang.
penyelesaian administrasi klaim JKN RSUD Kota Semarang belum
rawat jalan. Subjek dalam penelitian memiliki skema alur yang
ini diambil dengan menggunakan menjelaskan secara urut proses
35
administrasi klaim mulai dari loket harus memberikan penjelasan ulang

pendaftaran sampai pengajuan klaim kepada pasien, terlebih apabila
kepada BPJS Kesehatan. petugas loket pendaftaran harus
menghadapi pasien yang meluapkan
Analisis Tahap Pendaftaran emosinya karena merasa dipersulit
Pelayanan JKN Rawat Jalan untuk mendapatkan pelayanan di
Permenkes Nomor 28 Tahun RSUD Kota Semarang. Pada setiap
2014 menjelaskan bahwa peserta loket pendaftaran tidak disediakan
JKN dapat memperoleh pelayanan media informasi apapun yang
kesehatan pada FKTP dengan menjelaskan tentang dokumen
menunjukkan nomor identitas persyaratan bagi pasien JKN.
peserta JKN yang terdapat pada Jumlah kunjungan pasien rawat
Kartu peserta BPJS serta surat jalan di RSUD Kota Semarang
rujukan dari FKTP apabila tidak mencapai sekitar 600-900 pasien
dalam kondisi gawat darurat.1 setiap harinya. Dengan jumlah
Mekanisme pendaftaran petugas loket pendaftaran sebanyak
pelayanan pasien rawat jalan di 9 orang, artinya dalam 5 jam
RSUD Kota Semarang melibatkan 9 pelayanan setiap petugas
petugas loket pendaftaran. Karena bertanggung jawab melayani sekitar
tidak diterapkan loket pendaftaran 67-100 pasien, artinya masing-
khusus bagi pasien dengan JKN, masing loket pendaftaran dapat
petugas loket pendaftaran harus melayani 13-20 pasien per jamnya.
dapat melayani semua jenis pasien Dapat disimpulkan jika jumlah
seperti pasien umum, pasien dengan petugas loket pendaftaran telah
asuransi swasta, pasien mencukupi, karena petugas loket
Jamkesmaskot dan lain-lain. pendaftaran memiliki waktu sekitar
Menurut peneliti hal tersebut dapat 3-4 menit untuk melayani
menyebabkan petugas loket pendaftaran setiap pasien termasuk
pendaftaran tidak fokus dalam memverifikasi dokumen persyaratan
melakukan verifikasi kelengkapan pasien JKN.
dokumen, karena persyaratan yang Terdapat pedoman berupa SOP
diterapkan pada masing-masing Pendaftaran Pelayanan Rawat
jaminan kesehatan berbeda-beda. Jalan Bagi Pasien BPJS dan dalam
Akan lebih baik apabila diterapkan hal sarana dan prasarana, setiap
loket pendaftaran khusus pasien petugas loket pendaftaran telah
JKN, sehingga petugas dapat fokus difasilitasi sarana prasarana yang
dan lebih teliti dalam memverifikasi memadahi.
dokumen persyaratan pasien JKN,
mengingat 70% dari total kunjungan Analisis Tahap Pengisian dan
pasien rawat jalan merupakan Penandatanganan Formulir
pasien JKN. Kendali
Faktor yang menyebabkan Program JKN menerapkan pola
petugas loket menjadi kurang teliti pembayaran Case Based Groups
dalam melakukan verifikasi yakni salah satu pola pembayaran
kelengkapan dokumen persyaratan prospektif yang berupa
JKN rawat jalan antara lain karena pengelompokan diagnosis dan
tingginya kunjungan pasien rawat prosedur yang memiliki ciri klinis dan
jalan, sejumlah pasien belum penggunaan sumber daya yang
memahami persyaratan JKN mirip atau sama.1 Untuk itu, DPJP
sehingga petugas loket pendaftaran wajib menuliskan diagnosis dan
36
prosedur yang ditetapkannya Namun saat dilakukan

kepada pasien secara lengkap pada observasi, peneliti tidak melihat
formulir kendali setelah pasien petugas administrasi ruang poliklinik
memperoleh pelayanan di poliklinik. mengecek ulang kelengkapan
Tujuannya adalah karena petugas dokumen sebelum dan sesudah
coding akan menetapkan kode atas pasien memperoleh pelayanan di
diagnosis dan prosedur dan hasil poliklinik, petugas administrasi ruang
dari penetapan kode tersebut adalah poliklinik beralasan akan
ditentukannya tarif pelayanan pasien memastikan ulang kelengkapan
sesuai tarif INA-CBGs. dokumen klaim jika kunjungan
Setiap poliklinik rawat jalan di poliklinik sedang tidak ramai.
RSUD Kota Semarang hanya Dalam hal sarana dan
memiliki 1 petugas administrasi prasarana, petugas administrasi
ruang yang berperan untuk melayani ruang di poliklinik penyakit dalam
administrasi pasien sekaligus telah difasilitasi 1 buah computer
berperan untuk memastikan apakah yang layak untuk digunakan dan
DPJP telah mengisi dan ditunjang dengan software SIMRS
menandatangani formulir kendali. untuk menyimpan data riwayat
Namun di beberapa poliklinik yang pemeriksaan pasien. Berdasarkan
jumlah kunjungan pasiennya rendah, hasil penelitian, peneliti juga tidak
perawat harus merangkap tugas menemukan adanya SOP khusus
sebagai petugas administrasi ruang. tentang pelayanan pasien JKN di
Jumlah kunjungan tertinggi di poliklinik rawat jalan.
poliklinik penyakit dalam (poliklinik
yang memiliki jumlah kunjungan Analisis Tahap Pencetakan
tertinggi) mencapai 300 pasien Kwitansi Atas Biaya Pelayanan
dalam 7-8 jam pelayanan setiap Menurut Azrul Azwar (1998)
harinya, artinya di saat-saat hari input merupakan bagian yang
padat terdapat sekitar 38 pasien terdapat dalam sistem dan yang
yang harus dilayani di poliklinik diperlukan untuk dapat berfungsinya
tersebut dalam 1 jam. Menurut sistem tersebut.8 Material dalam hal
peniliti, beban kerja petugas ini adalah dokumen klaim yang
administrasi ruang poliklinik tidak setiap harinya setelah selesai jam
tinggi karena petugas administrasi pelayanan diserahkan petugas
ruang yang ditempatkan di poliklinik administrasi ruang poliklinik ke ruang
dengan jumlah kunjungan tertinggi kasir tidak dipastikan kesesuaian
pun memiliki waktu sekitar 1,5 menit antara jumlah kunjungan di poliklinik
untuk melayani 1 pasien. Mengingat dengan jumlah dokumen klaim yang
tugas pokok petugas administrasi diserahkan. Meski petugas
ruang poliklinik hanya meng-input administrasi ruang poliklinik
kegiatan pasien di poliklinik ke diharuskan mengisi kuantitas
dalam SIMRS, maka seharusnya dokumen klaim yang diserahkan
petugas administrasi ruang poliklinik kepada petugas kasir di buku serah
menyempatkan untuk memastikan terima, menurut peneliti metode
ulang kelengkapan dokumen klaim tersebut kurang efektif karena masih
sebelum pasien memperoleh memungkinkan petugas administrasi
pelayanan di poliklinik dan ruang poliklinik menuliskan jumlah
memastikan apakah DPJP telah kuantitas yang berbeda dari jumlah
mengisi dan menandatangani dokumen yang diserahkan saat itu,
formulir kendali pasien. hal tersebut dikarenakan petugas
37
kasir tidak mengecek kesesuaian cukup tinggi, terlebih sarana seperti

antara jumlah dokumen klaim yang computer yang digunakannya
diserahkan dan yang dituliskan di merupakan computer lama, printer
buku serah terima. Dokumen klaim dan software SIMRS juga kerap kali
yang diserahkan oleh pihak poliklinik bermasalah saat sedang perlu untuk
hanya diletakkan dalam kantong digunakan sehingga menghambat
plastik besar dan tidak adanya pekerjaan petugas kasir. Peneliti
penataan khusus. Masalah lain tidak menemukan adanya SOP
adalah petugas administrasi ruang khusus tentang pembayaran
poliklinik tidak selalu menyerahkan pelayanan pasien JKN rawat jalan
seluruh dokumen pasien JKN pada melainkan hanya ada SOP
hari itu juga ke kasir, terkadang Pembayaran Pelayanan Rawat
berkas ditunda untuk diserahkan Jalan.
keesokan harinya.
Menurut peneliti, Analisis Tahap Coding Atas
permasalahan tersebut dapat Diagnosis Dan Prosedur Pada
teratasi apabila RSUD Kota Formulir Kendali
Semarang menyediakan map untuk Proses coding diagnosis di
menyimpan masing-masing RSUD Kota Semarang
dokumen klaim pasien sebagai menggunakan ICD-10 (International
pengganti kantong plastik, selain itu Statistical Classification of Diseases
apabila RSUD Kota Semarang and Related Health Problems)
menerapkan indikator keberhasilan sedangkan untuk coding prosedur
untuk menilai kinerja petugas menggunakan ICD-9-CM. Hal
administrasi ruang poliklinik dengan tersebut telah sesuai dengan
cara menghitung apakah dokumen Permenkes Nomor 27 Tahun 2014
klaim yang diserahkan kepada tentang Petunjuk Teknis Sistem INA-
petugas kasir sesuai dengan jumlah CBGs yang menjelaskan bahwa
kunjungan di poliklinik pada hari dasar pengelompokan dalam INA-
tersebut maka hal tersebut dapat CBGs menggunakan sistem
memacu petugas poliklinik untuk kodifikasi dari diagnosis akhir dan
lebih bertanggungjawab terhadap prosedur yang menjadi output
kuantitas dan kelengkapan dokumen pelayanan, dengan acuan ICD-10
klaim. untuk diagnosis dan ICD-9-CM untuk
Petugas kasir yang berperan prosedur. Pengelompokan
untuk mencetak kwitansi pasien JKN menggunakan sistem teknologi
rawat jalan hanya berjumlah 2 informasi berupa aplikasi INA-CBGs
petugas saja, padahal setiap harinya sehingga dihasilkan 1.077 kelompok
kedua petugas tersebut bertanggung kasus yang terdiri dari 789 kelompok
jawab untuk mencetak 700-800 kasus rawat inap dan 288 kelompok
kwitansi yang harus diselesaikan kasus rawat jalan. Setiap kelompok
dalam 6 jam kerja yakni dari pukul dilambangkan dengan kode
16.00-22.00 WIB. Petugas kasir kombinasi alfabet dan numerik.9
tersebut hanya memiliki waktu Proses coding atas diagnosis
sekitar 1 menit untuk mencetak 1 dan prosedur di RSUD Kota
kwitansi dengan tetap menjalankan Semarang dilakukan oleh petugas
tugas pokoknya untuk melayani dari Rekam Medik yang berjumlah 3
pembayaran kepulangan pasien orang yang memiliki latar belakang
rawat inap. Menurut peneliti, petugas pendidikan profesi rekam medik,
kasir memiliki beban kerja yang oleh karena itu meskipun tidak
38
pernah diberi pendidikan dan penelitian, Kepala Rekam Medik

pelatihan khusus dari RSUD Kota menyatakan jika sekitar 5% formulir
Semarang, petugas coding telah kendali pasien JKN tidak diisi
dapat menjalankan tugas pokoknya. dengan lengkap oleh DPJP
Dalam 1 hari, terdapat 700-800 sehingga petugas coding perlu
dokumen klaim yang perlu di-coding menanyakan kepada DPJP yang
oleh ketiga petugas, sehingga dalam bersangkutan untuk memastikan
1 hari selama 8 jam kerja masing- kebenaran istilah diagnosis dan
masing petugas bertanggungjawab prosedur agar petugas coding tidak
atas 230-260 dokumen klaim, artinya salah dalam menetapkan kode.
petugas coding hanya memiliki Menurut peneliti, hal tersebut dapat
waktu 2 menit untuk menyelesaikan diminimalisasi apabila petugas
proses coding diagnosis dan administrasi ruang poliklinik selalu
prosedur dari setiap pasien. ingat untuk memastikan ulang
Menurut peneliti, diperlukan pengisian formulir kendali oleh DPJP
penambahan jumlah petugas coding sehingga petugas coding tidak perlu
karena petugas coding tidak dapat menghadapi kendala tersebut.
menyelesaikan pekerjaannya tepat Meskipun terdapat SOP
waktu, seperti saat dilakukan Pengkodean Diagnosis Penyakit
observasi oleh peneliti tanggal 13 Pasien Rawat Jalan dengan Cara
Juni, petugas coding masih Pembayaran BPJS, namun SOP
mengerjakan dokumen klaim tanggal tersebut tidak menjelaskan
8 Juni. Padahal dokumen klaim keharusan petugas coding untuk
tanggal 8 Juni telah sampai di melakukan pengecekan kembali
petugas coding pada tanggal 9 Juni kelengkapan dokumen klaim pasien
pagi hari. Menurut peneliti, tidak JKN rawat jalan. Dalam hal
ditetapkannya indikator keberhasilan ketercukupan dan kelayakan sarana,
mengenai target waktu penyelesaian petugas coding telah difasilitasi 1
pekerjaan petugas coding menjadi buah computer yang layak untuk
salah satu penyebab pekerjaan digunakan. Petugas coding tidak
petugas coding tidak selesai tepat memerlukan software apapun dalam
waktu. Untuk menghindari menyelesaikan pekerjaanya.
penumpukan dokumen klaim pada
petugas coding dan mempercepat Analisis Tahap Verifikasi
proses administrasi klaim, perlunya Dokumen Klaim
target waktu penyelesaian yang Tahap verifikasi dokumen
mengharuskan petugas coding untuk klaim merupakan serangkaian
menyelesaikan tugasnya pada hari kegiatan meliputi proses assembling,
itu juga. Indikator keberhasilan proses grouping INA-CBGs, dan
digunakan sebagai bahan evaluasi. proses merekap nomor SEP pasien
Petugas coding menyatakan dalam format txt file. Setelah
alasan mengapa mereka tidak dapat kegiatan tersebut dilakukan,
menyelesaikan coding pada hari itu dokumen klaim akan diajukan
juga adalah karena terdapat kepada verifikator BPJS Kesehatan.
beberapa kendala seperti sulitnya Dokumen klaim yang diajukan oleh
membaca tulisan DPJP di formulir fasilitas kesehatan terlebih dahulu
kendali, seringkali DPJP dilakukan verifikasi oleh verifikator
menggunakan istilah diagnosis dan BPJS Kesehatan yang tujuannya
prosedur yang berbeda dengan adalah untuk menguji kebenaran
istilah pada ICD bahkan saat administrasi pertanggungjawaban
39
pelayanan yang telah dilaksanakan klaim khusus untuk menangani

oleh fasilitas kesehatan.1 dokumen klaim JKN rawat jalan.
Proses assembling dikerjakan Verifikator BPJS Kesehatan
oleh 4 petugas yang fokus menghendaki jika mekanisme
melakukan assembling doklumen pengajuan proses verifikasi terdiri
klaim JKN rawat jalan. Dalam 1 hari, atas 3 tahap yakni petugas klaim
terdapat 700-800 dokumen klaim dapat mengajukan dokumen klaim
yang perlu diselesaikan oleh tanggal 1-10 pada tanggal 27 lalu
keempat petugas, sehingga dalam 1 verifikator membutuhkan waktu 7
hari selama 8 jam kerja masing- hari untuk melakukan verifikasi
masing petugas bertanggung jawab terhadap dokumen klaim tersebut,
atas 175-200 dokumen klaim, artinya setelah selesai verifikasi, verifikator
petugas assembling hanya memiliki BPJS Kesehatan akan
waktu 2,5 menit untuk mengembalikan kepada petugas
menyelesaikan proses assembling klaim jika terdapat dokumen klaim
setiap 1 dokumen klaim pasien. yang tidak memenuhi standar BPJS
Waktu tersebut sesungguhnya Kesehatan serta meminta dokumen
cukup apabila dokumen klaim yang klaim tanggal 11-20 dan begitu
diterima oleh petugas assembling selanjutnya. Hal tersebut dilakukan
telah dalam kondisi lengkap, namun karena adanya keterbatasan jumlah
pada kenyatannya petugas verifikator BPJS Kesehatan,
assembling harus kembali mengingat jumlahnya hanya 2
melengkapi sejumlah dokumen yang petugas saja. Menurut peneliti,
tidak lengkap dengan cara mekanisme verifikasi klaim demikian
menelusuri riwayat kunjungan tidak menguntungkan pihak RSUD
pasien melalui SIMRS, Kota Semarang karena
menghubungi bahkan mendatangi menyebabkan RSUD Kota
tempat tinggal pasien agar Semarang tidak dapat mengajukan
menyerahkan kelengkapan dokumen klaim tepat waktu.
klaim yang kurang. Apabila seluruh Dengan diterapkannya
petugas administrasi klaim mekanisme verifikasi seperti itu,
sebelumnya turut berperan serta seharusnya pihak RSUD Kota
dalam memastikan ulang Semarang melalui petugas
kelengkapan dokumen klaim dan assembling wajib memastikan
memindahkan dokumen klaim yang kelengkapan dokumen klaim
tidak lengkap ke dalam map khusus sebelum dilakukan verifikasi oleh
maka hal tesebut akan mengurangi verifikator BPJS Kesehatan sebagai
beban kerja petugas assembling. tindakan antisipasi untuk
Namun untuk petugas mengurangi jumlah dokumen klaim
grouping INA-CBGs dan petugas yang tidak sesuai dengan standar
klaim menurut peneliti perlu BPJS Kesehatan. Namun
dilakukan penambahan jumlah kenyataannya terdapat sekitar 10%
petugas karena saat ini hanya dokumen klaim yang perlu direvisi
terdapat masing-masing 3 petugas ulang karena menurut verifikator
yang harus bertanggung jawab atas BPJS Kesehatan dokumen klaim
dokumen klaim JKN rawat jalan tersebut belum memenuhi standar
maupun rawat inap dengan berbagai BPJS Kesehatan, artinya hal
kendala masing-masing. Akan lebih tersebut akan semakin mengulur
efektif apabila terdapat petugas waktu pengajuan klaim.
grouping INA-CBGs dan petugas
40
Analisis Tahap Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS

kepada BPJS Kesehatan Kesehatan yang menyatakan jika
Formulir Pengajuan Klaim BPJS Kesehatan wajib membayar
(FPK) dan rekapan nomor SEP Fasilitas Kesehatan atas pelayanan
pasien dalam format txt file yang diberikan kepada peserta
dikirimkan ke Kantor Cabang Utama paling lambat 15 (lima belas) hari
BPJS Kota Semarang untuk kerja sejak dokumen klaim diterima
mendapatkan penggantian sesuai lengkap di Kantor Cabang/Kantor
besaran biaya yang telah Operasional Kabupaten atau Kota
dikeluarkan sesuai tarif INA-CBGs BPJS Kesehatan.10
(Indonesia Case Base Groups).
Penyusunan FPK telah KESIMPULAN
disesuaikan dengan Memorandum Pelaksanaan administrasi
of Understanding (MoU) antara klaim JKN di RSUD Kota Semarang
RSUD Kota Semarang dengan tidak terlepas dari berbagai kendala
BPJS Kesehatan sehingga dapat antara lain banyak pasien yang
disimpulkan bahwa kelengkapan kurang memahami persyaratan JKN,
administrasi pengajuan klaim yang kurangnya jumlah petugas
diajukan oleh RSUD Kota Semarang administrasi klaim, tidak adanya
telah sesuai dengan ketentuan BPJS diklat untuk petugas, keterbatasan
Kesehatan. sarana yang menunjang proses
Pengajuan klaim kepada BPJS administrasi klaim, software
Kesehatan dilakukan setiap tanggal bermasalah saat jam pelayanan,
26 atau 27 setiap bulannya sebagai tidak adanya SOP khusus untuk
tagihan atas biaya pelayanan bulan pelayanan pasien JKN, tidak semua
sebelumnya. Hal tersebut petugas mengecek ulang dokumen
tampaknya kurang sesuai dengan klaim, tidak adanya mekanisme
Panduan Praktis Administrasi Klaim serah terima dokumen klaim antar
Fasilitas Kesehatan BPJS bagian, tidak adanya indikator
Kesehatan yang menyatakan jika keberhasilan, monitoring dan
Fasilitas Kesehatan mengajukan evaluasi untuk menilai kinerja
klaim setiap bulan secara reguler petugas.
paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.10 Bahkan, kerap kali SARAN
pihak RSUD Kota Semarang juga Rumah Sakit perlu memiliki
mengajukan klaim susulan. Menurut skema alur yang menjelaskan
peneliti, semakin banyak dokumen secara urut proses administrasi
klaim yang disusulkan maka akan klaim mulai dari loket pendaftaran
semakin membengkak pula biaya sampai pengajuan klaim kepada
RSUD Kota Semarang yang belum BPJS Kesehatan, menyediakan
mendapatkan penggantian dari informasi dalam bentuk leaflet holder
BPJS Kesehatan. setiap loket pendaftaran yang
Setelah dokumen diterima oleh memuat informasi mengenai
pihak BPJS Kesehatan, pencairan dokumen persyaratan JKN PBI
dana akan diselesaikan dalam maupun non PBI, menyediakan
tenggang waktu 14 hari kerja. lembar checklist yang dapat
Namun untuk beberapa kali, digunakan untuk membantu petugas
pencairan dana terlambat 1 sampai yang terlibat dalam administrasi
2 hari. Hal tersebut sesuai dengan klaim dalam mengecek ulang
Panduan Praktis Administrasi Klaim kelengkapan dokumen klaim pasien
41
JKN rawat jalan, menerapkan loket diakses 21 Maret 2016).

pendaftaran khusus bagi pasien JKN 5. RSUD Kota Semarang. Total
agar petugas loket pendaftaran tidak Kunjungan Bulanan Pasien
terbagi fokusnya saat melakukan Rawat Jalan Berdasarkan Cara
verifikasi dokumen persyaratan Pembayaran Tahun 2015.
pasien, menyediakan map yang Semarang, 2015.
dapat digunakan setiap pasien JKN 6. BPJS Kesehatan. Panduan
untuk menyimpan dokumen Praktis Administrasi Klaim
klaimnya sebagai upaya untuk Fasilitas Kesehatan.
menjaga kelengkapan dokumen 7. RSUD Kota Semarang. Jumlah
klaim, memperbaiki jaringan atau Kerugian Akibat Dokumen Klaim
menambah daya pada LAN (Local JKN rawat Jalan yang Tidak
Area Network) agar penggunaan Dapat Terklaim pada Bulan
software tidak terkendala koneksi Februari 2016. Semarang, 2016.
internet, menyusun SOP pelayanan 8. Azwar, Azrul. Pengantar
khusus pasien JKN pada setiap Administrasi Kesehatan Edisi 3.
tahapan proses administrasi klaim Jakarta : Binarupa Aksara, 1998.
JKN, dalam SOP tersebut harus 9. Peraturan Menteri Kesehatan
menjelaskan secara rinci prosedur Nomor 27 Tahun 2014 tentang
proses kerja petugas dan memuat Petunjuk Teknis Sistem INA-
tentang kewajiban petugas CBGs. Indonesia, 2014.
administrasi klaim untuk memastikan 10. Panduan Praktis
ulang kelengkapan dokumen klaim Administrasi Klaim Fasilitas
dan memperbaiki mekanisme serah Kesehatan BPJS Kesehatan.
terima dokumen klaim antar bagian
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional.
Indonesia, 2014.
2. BPJS Kesehatan. Data Jumlah
Peserta Jaminan Kesehatan
Nasional di Indonesia. Indonesia,
2016, (online) (bpjs-
kesehatan.go.id diakses 21 Maret
2016).
3. BPJS Kesehatan Divisi Regional
VI. Data Jumlah Peserta
Jaminan Kesehatan Nasional di
Provinsi Jawa Tengah.
Indonesia, 2015, (online) (bpjs-
kesehatan.go.id diakses 21 Maret
2016).
4. BPJS Kesehatan. Data Jumlah
Rumah Sakit di Kota Semarang
yang Bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan. Indonesia, 2016.
(online) (bpjs-kesehatan.go.id
42
43

9 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

9 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)

Volume 4, Nomor 4, Oktober 2016 (ISSN: 2356-3346)

ANALISIS ADMINISTRASI KLAIM JAMINAN KESEHATAN

*) Mahasiswa Bagian Peminatan Administrasi dan Kebijakan Kesehatan

Kata kunci : Jaminan Kesehatan Nasional, Administrasi, Klaim, Rumah Sakit,

PENDAHULUAN dari jumlah penduduk di Jawa

kolektif oleh fasilitas kesehatan dalam administrasi klaim JKN rawat

administrasi klaim fasilitas teknik purposive sampling. Jumlah

administrasi klaim mulai dari loket harus memberikan penjelasan ulang

prosedur yang ditetapkannya Namun saat dilakukan

kasir tidak mengecek kesesuaian cukup tinggi, terlebih sarana seperti

pernah diberi pendidikan dan penelitian, Kepala Rekam Medik

pelayanan yang telah dilaksanakan klaim khusus untuk menangani

Analisis Tahap Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS

JKN rawat jalan, menerapkan loket diakses 21 Maret 2016).

You might also like