I.

Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria usia 17 tahun tampak sesuai dengan umurnya, perawatan diri cukup
baik, kulit sawo matang.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, intonasi jelas, volume cukup, dan artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Tidak berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : normoafek
3. Keserasian : serasi
4. Empati : dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus Pikir : Koheren
3. Isi Pikir : (-) tidak ada
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa dan keluarga)
 b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Baik (bisa menyebutkan waktu dengan benar)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah dan teman
sekolah)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (pasien dapat membedakkan apel dan pisang, pasien juga dapat mengerti
beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik , Pasien tidak dapat melakukan gambar jam yang disuruh dengan baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong diri
Buruk, Pasien dapat makan, tidak dapat mandi dan merawat diri sendiri dengan baik
G. Daya Nilai
a. Realita : Tidak terganggu
b. Sosial : Baik
H. Tilikan Diri
Derajat 5 (Pasien merasa sakit dan tahu jenis sakitnya, namun tidak tahu harus berbuat apa)
I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya
II. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan
A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 120/80 mmHg
Nadi 82 x/m
RR 18 x/m
 Suhu 36,50 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6
2. Fungsi sensoris : dbn
3. Fungsi motorik : dbn
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

4. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah (6 Oktober 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14.1 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 46 % 33-45

Leukosit 11.1 ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit 305 ribu/ul 150-450

Ertrosit 5.01 juta/ul 4.50-5.90

INDEX ERITROSIT
 MCV 91.5 /um 80.0-96.0

MCH 28.1 pg 28.0-33.0

MCHC 30.8 g/dl 33.0-36.0

RDW 13.5 % 11.6-14.6

MPV 9.2 fl 7.2-11.1

PDW 16 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0.50 % 0.00-4.00

Basofil 0.30 % 0.00-2.00

Neutrofil 73.90 % 55.00-80.00

Limfosit 20.40 % 22.00-44.00

Monosit 4.90 % 0.00-7.00

KIMIA KLINIK

GDS 93 mg/dl 60-140

SGOT 35 u/l <35

SGPT 58 u/l <45

Albumin 4.2 g/dl 3.5-5.2

Creatinine 1.6 mg/dl 0.9-1.3

Ureum 44 mg/dl <50

ELEKTROLIT

Natrium darah 142 mmol/L 136.145

Kalium darah 5.0 mmol/L 3.3-5.1

Chlorida darah 110 mmol/L 98-106

ANALISA GAS DARAH

 PH 7.460 7.350 7.450

BE -4.8 mmol/L -2 - +3

PCO2 24.0 mmHg 27.0-41.0

PO2 111.0 mmHg 83.0-108.0

Hematokrit 47 % 37-50

HCO3 17.4 mmol/L 21.0-28.0

Total CO2 18.2 mmol/L 19.0-24.0

O2 Saturasi 99.0 % 94.0-98.0

Laktat Arteri 3.00 mmol/L 0.36-0.75

SEROLOGI HEPATITIS

HBsAg Rapid Non Reactive Non Reactive

Elektrokardiografi (6 Oktober 2017)

Frekuensi: 100x/menit
T inversi: V1, V2
QS Complex: V1-V5
Takik RSR: V1, V2, V4, V5
Transition zone: V5 dan V6 (counterclockwise)
Kesan:
Old myocard infarct Anteroseptal (V1-V5)
LBBB incomplete
RBBB incomplete
Poor R wave progression V1&V5
Foto Thorax PA ()

CT Scan ()