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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
AUDITORA MEDICA Y CALIDAD DE ATENCION EN EL PROGRAMA DE

ATENCION DOMICILIARIA ESSALUD. AO 2003
TRABAJO DE INVESTIGACIN
Para optar el Ttulo Profesional de :
ESPECIALISTA EN ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRAL
Y GESTIN EN SALUD
AUTOR
DUNISKA TARCO VIRTO
LIMA PER
2003
NDICE
CAPTULO I
DATOS GENERALES
CAPTULO II
PLANTEAM IENTO DEL ESTUDIO
CAPTULO III
METODOLOGIA
CAPTULO IV
RESULTADOS
CAPTULO V
DISCUSIN
CAPTULO VI
CONCLUSIONES
CAPTULO VII
RECOMENDACIONES
CAPTULO VIII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
CAPTULO IX
ANEXOS
Auditoria Medica y Calidad de Atencin en el Programa de Atencin
Domiciliaria Essalud, ao 2003. Tarco Virto, Duniska
Derechos reservados conforme a Ley
CAPITULO I
DATOS GENERALES
1 TITULO : AUDITORA DE HISTORIAS CLINICAS, EN EL

PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA EN ESSALUD AO -
2002
2 AREA DE INVESTIGACION: Auditora mdica - Administracin en

Salud
3 AUTOR DEL PROYECTO: Mdico Residente III, Dra. Duniska Tarco

Virto
4 ASESOR: Dr. Augusto Quispe Chau
5 INSTITUCION: Universidad Nacional Mayor de San

Marcos, Facultad de Medicina
EsSalud
6 PALABRAS CLAVE: Auditora - Historias clnicas - EsSalud
Elaboracin y diseo en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
CAPITULO II
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
7 PLANETAMIENTO DEL PROBLEMA
7.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA
La calidad de la atencin sanitaria constituye uno de los objetivos institucionales primordiales

de EsSalud (10), en el Programa de atencin domiciliaria de EsSalud se desarrollan con ese fin
una serie de actividades orientadas a medir la percepcin del usuario y la calidad extrnseca,
pero se desconoce la calidad intrnseca del acto mdico, que es la relacionada directamente a
logro de los resultados en la mejora del estado de salud de los pacientes. En vista del
desconocimiento de la calidad intrnseca del acto mdico y por tanto los efectos e impacto de
las intervenciones sanitarias que se otorgan en el Programa de atencin domiciliaria de
(6)
EsSalud, surge la necesidad de aplicar la auditora mdica como herramienta de la calidad ,
para medir la calidad del acto mdico y contribuir al logro de la misin del Programa de
atencin domiciliaria de EsSalud.
7.2 ANTECEDENTES
Desde Hipcrates se destaca la importancia de documentar todas las variaciones posibles en

cada individuo para luego deducir su relevancia, con el tiempo, la mayora de los mtodos
propuestos se distorsionaron y se tornaron punitivos.
Fue en 1914 que Edward Goodman, en Boston, ya orientaba sus estudios hacia el anlisis de
los resultados de un tratamiento mdico, si haban sido exitosos o no, y si era el caso, por qu
no lo eran?. Gustav Ward, en 1927 y Tomas Ponton, en 1928, aplicaron mtodos de
contabilidad financiera para calificar como bueno, regular o malo a un procedimiento

quirrgico (5).
Virgil N. Slee en 1955 propuso la institucionalizacin de este procedimiento luego de un

estudio en 15 hospitales de Michigan, venciendo las suspicacias que generaba. En 1989 el
gobierno britnico propici la publicacin Working for patients que precisaba las
actividades de auditora dentro de una organizacin, delimitando las responsabilidades para
que se realice de forma oportuna, con participacin plena y que sus resultados se reflejen en
una mejora de la calidad de la atencin medica.(5)
En nuestro pas Carol Lewis, un experto de la OPS, en 1987 intent implementar el

procedimiento de auditora mdica en el Hospital San Bartolom y el Hospital Guillermo
Almenara, pero fracas en ambos fundamentalmente por no tener el respaldo de los Cuerpos
Mdicos respectivos y concluy su trabajo asesorando el sistema de registros, historia clnica
simplificada y ordenamiento de archivos (1).
Ya en 1991 a iniciativa del Director del Hospital Guillermo Almenara, se cre el Servicio de
(4)
Auditora Mdica que desarrollo una metodologa propia , con un diseo flexible y
adecuado a los fines propuestos, mejorar la calidad de atencin medica. Plantea indicadores
como: suficiencia, eficiencia y competencia, para la auditora mdica.
(11)
Humberto de Moraes , en 1993 seala que casi todos los 14 mil hospitales de
Latinoamrica y el Caribe adolecen de una problemtica comn, el no haber implementado la
garanta de calidad en dichos centros, esto se traduce en una mayor vulnerabilidad a demandas
legales por mal ejercicio de la profesin o por negligencia del Hospital, para corregir este
problema en Estados Unidos se desarrollaron Programas de Garanta de la Calidad.
Por otro lado, ese mismo ao, en 1993 aparecen las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFPs), originaron la formacin de Comits Mdicos, creados por la Superintendencia cuyos
miembros en su mayora corresponden a las Compaas de seguros como representantes de
APESEG (15).
En 1997, con el relanzamiento de los seguros de vida, el Medico auditor participa activamente
en el proceso de A.M., as mismo El Concejo Nacional del Colegio Mdico del Per,
mediante Resolucin aprueba dictamen sobre auditora mdica (4).
En 1998, con la creacin del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y de las empresas
Prestadoras de salud, la Superintendencia de entidades Prestadoras de Salud organiz eventos
para revisar y validar las Guas de Tratamiento Ambulatorio, con la participacin de mdicos
auditores de las Compaas de Seguros.
Actualmente muchos Hospitales, principalmente de EsSalud, han conformado su Comit de

auditora mdica y estn trabajando en ello, son menos los Hospitales del Ministerio de Salud
que vienen trabajando activamente en este tema, como es el Hospital De Emergencias
Peditricas.
(41)
Siendo la Historia Clnica un documento esencial de valor mdico legal , donde se
registra la atencin mdica , es importante evaluar la calidad de las Historias clnicas y
verificar que la atencin prestada y los procedimientos realizados al paciente estn de acuerdo
a los criterios establecidos en las guas de la prctica clnica y manuales de procedimientos
del Programa de Atencin Domiciliaria de EsSalud, valorando as la calidad de la atencin
medica mediante las Historias Clnicas, esta metodologa y herramientas pueden constituir un
modelo para otros servicios de atencin domiciliaria semejantes en el pas.
7.3 MARCO TEORICO
El trmino de auditora mdica ha sido usado durante mucho tiempo, en diferentes sentidos
dependiendo principalmente del contexto donde se aplicaba; as el Dr. J. Piscoya lo define
como Un Proceso Interdisciplinario, por el cul el cuerpo mdico mediante el Comit de
auditora mdica revisa colectivamente las historias clnicas, las evala y pone en practica los
(1)
correctivos necesarios, luego de haberlos comparado con estndares validados . Sus
principales funciones son:
Alentar la mejora de la prctica mdica.

Educar a todos los miembros del equipo clnico.
Lograr la calidad total en la Atencin mdica.

Permite la comparacin de actos quirrgicos.
Actualmente se define la auditora mdica como el anlisis crtico sistemtico de la calidad
del cuidado mdico, incluyendo procedimientos diagnsticos y tratamientos, el uso de
recursos adecuados y que los resultados se reflejen en una mayor calidad de vida (6).
Es Misin de la auditora mdica: garantizar las habilidades tcnicas de los profesionales, uso
eficiente de los recursos disponibles, satisfaccin del paciente en sus demandas y
expectativas.
Son caractersticas de la auditora mdica (5):

Se aplica dentro del concepto de educacin permanente, pues se orienta a que los
mdicos aprendamos de los aciertos o errores, teniendo como meta aumentar los
conocimientos, criterios y destrezas, mediante una metodologa autoinstruccional.
Es un instrumento de gestin, como parte de un sistema de garanta de la calidad y de un
sistema de control.
El valor educacional de auditora mdica es unnimemente reconocido pues permite a
los mdicos pensar crticamente sobre lo actuado y discutirlo con sus colegas, cumpliendo
el efecto multiplicador al tener una participacin plural y activa, sin coaccin.
La confidencialidad del procedimiento, en lo relacionado al acto medico y a las
inconsistencias que se hallaran, pues el fin primordial es educar y mejorar la calidad de la
atencin mdica.
Es un trabajo multidisciplinario, la auditora mdica se realiza con la participacin de un

equipo de especialistas, por ello al conformar un comit de auditora debe constituirse un
comit ad hoc.
La A.M. debe considerarse como una evaluacin planificada, en la cual se seala un

objetivo, plantea una hiptesis y se establece un anlisis.
Es un proceso peridico y basado en el enfoque sistmico evala las partes relacionadas

entre s, analiza secuencialmente los procesos que interactan en la prestacin de los
servicios asistenciales y lo mas importante del control de los sistemas es la

retroalimentacin, por ende su aplicacin debe ser continua.
Los resultados de la auditora mdica deben expresarse en trminos de calidad:

oportunidad, eficacia, eficiencia, efectividad, equidad.
Es una opinin colegiada, pues esta a cargo del personal mdico especialmente
capacitado, supervisa los conocimientos, habilidades y destrezas del personal mdico, se
recomienda la participacin de por lo menos dos mdicos
Modelos de evaluacin en auditora mdica (7):
Evaluacin del registro: es una evaluacin de la calidad extrnseca de la atencin mdica,

mediante la verificacin de las caractersticas de la historia clnica, el llenado de datos
adecuado, orden, legibilidad y otras caractersticas de acuerdo a los parmetros
establecidos.
Evaluacin del acto mdico: concordancia entre diagnstico pre y post operatorio,
relacin que guardan estos diagnsticos y la anatoma patolgica, pertinencia entre
diagnostico presuntivo y anlisis solicitados, justificacin de tratamiento quirrgico,
justificacin de indicacin teraputica, pertinencia de procedimientos invasivos y no
invasivos, reintervenciones quirrgicas, manejo de infecciones intrahospitalarias, tiempo
de espera, condicin de egresos.
Evaluacin de acontecimientos adversos: anlisis de procedimientos solicitados no

realizados, exmenes auxiliares no evaluados peridicamente, interconsultas no
contestadas, falta de oportunidad en el tratamiento, uso de frmacos innecesarios,
reingresos, ndice de reclamos/quejas, complicaciones por la anestesia, complicaciones
intrahospitalarias.
La auditora mdica puede ser aplicada baja una programacin en historias clnicas al azar,
como parte del proceso de mejoramiento continuo, o puede ser efectuado como
procedimientos de control en relacin a casos especficos o eventos adversos en este caso se
denomina auditora selectiva.
El ciclo de la auditora mdica (8).
Presenta varias etapas, se inicia con la formulacin y validacin de estndares, observar y

medir la prctica, comparar con estndares de la salud, implementar los cambios necesarios y
analizar los efectos especiales.
Cuadro 1: EL CICLO DE LA AUDITORA MDICA
1.Seleccionar
tpico
8. Monitoreo y 2. Definir criterios

repeticin del ciclo y estndares
3. Revisin de la
7. Implementacin AUDITORA historia clnica
del cambio MEDICA
4. Coleccin de
6. Anlisis de datos
resultados
5. Comparar con
estndares
Histricamente, la forma fundamental de medir la repercusin de una actividad o intervencin

sanitaria sobre los pacientes se haba circunscrito a medidas llamadas duras como la
mortalidad y morbilidad. Este tipo de parmetros no resultan suficientes para describir y saber
como influyen diferentes acciones sobre la poblacin, o pacientes, ni que grado de efectividad
conseguimos. Por ello, se ha expandido enormemente en los ltimos aos el campo de la
medicin de los resultados, distintos de los exclusivamente clnicos. Entre los diferentes
componentes de la medicin de resultados las Auditoras mdicas son una de las formas de
recoger informacin sobre el efecto de una intervencin sanitaria, teniendo como sujeto
(3)
principal activo, o fuente de informacin, al paciente o usuario . Adems dentro de los
programas de evaluacin y mejora continua de la calidad de atencin las encuestas a los
pacientes permiten obtener informacin valiosa sobre que aspectos precisan de mejora.
Calidad y auditora mdica
La Organizacin Mundial de la Salud (20) define la calidad de los servicios de salud como:
Un alto nivel de excelencia profesional.

Uso eficiente de los recursos.
Uso mnimo de riesgo para el paciente.
Un alto grado de satisfaccin para el paciente.
Impacto final en la salud.
Calidad y auditora mdica no son entidades distintas, las estrategias son coincidentes pues
una buena informacin y anlisis son aplicables para mejorar la calidad, mas aun si
consideramos que en la misin y visin de los servicios de salud, se enuncia claramente
prestar servicios de salud, de calidad, constituyndose entonces la auditora mdica en
una herramienta muy valiosa para valorar y controlar la calidad (9).
La calidad se evala a travs de tres grandes reas: estructura, procesos y resultados, se puede
aplicar la auditora a cada uno de estos componentes, como propone Donavedian.
Para ello es muy importante la fuente de informacin, para el caso de la atencin medica, una
atencin de calidad se va a reflejar en una correcta historia clnica, en los formatos correctos,
con los datos necesarios, clara identificacin del mdico responsable, adecuado anlisis del
caso clnico y acciones pertinentes, y resultados eficaces, efectivas y oportunos (27).
2 FORMULACION DEL PROBLEMA
Cul es la calidad de la atencin mdica, reflejada en la historia clnica de los pacientes

del Programa de atencin domiciliaria de EsSalud?
3 HIPOTESIS DE INVESTIGACION
La calidad de la atencin mdica en el Padomi, es buena y contribuye al logro de la
Misin del Programa.
4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN
4.1 Objetivo general
Determinar la calidad intrnseca del acto mdico, mediante la auditora mdica de las historias
clnicas de los pacientes del Programa de atencin domiciliaria de EsSalud (PADOMI).
4.2 Objetivos especficos
1 Disear un modelo de auditora mdica de la atencin domiciliaria en EsSalud,
2 Determinar la calidad de las Historias Clnicas mediante la auditora mdica.
3 Identificar los problemas encontrados con mayor frecuencia, en la Historia clnica de

ingreso, del paciente al programa.
4 Identificar los problemas ms frecuentes, encontrados en la atencin mdica, durante la

evolucin de los pacientes.
5 Establecer los factores positivos asociados a la buena calidad de la atencin medica.
5 JUSTIFICACION
a. Justificacin legal
Ley General de Salud 26842 (36)
TITULO I, Art.2.- toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la
atencin de salud, correspondan a las caractersticas, atributos indicados en su presentacin
y a todas aquellas que acreditaron en su autorizacin.
As mismo tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la atencin de su
salud, cumplan los estndares de calidad aceptados en los procedimientos y practicas
institucionales.
Reglamento de la Ley de Trabajo Mdico. D.S. N 024-2001-SA (37)
Articulo 5. Se reconoce como acto medico, toda accin o disposicin que realiza el medico
en el ejercicio de la profesin medica, ello comprende los actos de diagnostico, teraputica y
pronostico que realiza el medico en a atencin integral de pacientes, as como los que se
deriven directamente de estos. Los actos mdicos mencionados son de exclusivo ejercicio del
profesional medico.
Cdigo de tica y deontologa del Colegio Mdico del Per. (38)
Declaracin de principios: la tica medica orienta la conducta de los mdicos hacia el bien,
busca o correcto, lo ideal, y la excelencia. La deontologa mdica regula los deberes de los
mdicos.
Titulo IV. De los mdicos legistas y auditores. Art.36 Los mdicos legistas y mdicos que
realizan labores de auditora mdica deben conformar sus actos a las normas establecidas en
el presente Cdigo. En sus informes debern Limitarse a establecer causas, hechos y
conclusiones de orden cientfico tcnico, abstenindose de formular juicios de valor sobre la
actuacin de los colegas o apreciaciones u opiniones que induzcan a terceros a compremeter
la responsabilidad profesional de estos.
Normas Tcnicas ISO 10011: Lineamientos para la auditora de sistemas de calidad.
Norma Tcnica Peruana ISO: 8402 :1993 (12) Calidad y vocabulario
Estructura orgnica y Reglamento de Organizacin y funciones de EsSalud. (40)
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 103-PE-EsSalud-2001
Titulo IV. De los objetivos. Art.8.- El seguro social de salud tienen como objetivos generales:
a) Mejorar la calidad de los servicios de salud.
b) Ampliar la cobertura de la seguridad social.
c) Optimizar la gestin institucional.
d) Mejorar los niveles de satisfaccin de nuestros asegurados.
Capitulo IX. De los rganos de apoyo tcnico normativo. Art.35.- Son funciones de la
Gerencia Central de salud:.establecer un sistema de auditora medica de las prestaciones
asistenciales que se otorguen en los establecimientos de salud en EsSalud
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 139-PE-EsSalud-99 (41). Reglamento Interno

de Trabajo para los trabajadores comprendidos en el rgimen laboral 728 de EsSalud
(46)
Directiva N 006-GG-IPSS-97 Normas sobre los procesos de admisin, consulta y
registro del acto mdico.
Guas de diagnstico y tratamiento de PADOMI (43), publicadas el ao 2001.
b. Justificacin cientfica
El presente trabajo se desarrollar aplicando los procedimientos del mtodo cientfico, por lo
cual los resultados obtenidos constituyen un aporte al conocimiento en esta rea de la
Medicina; adems el producto directo generado, formato de auditora mdica para la atencin
domiciliaria, cumple los procedimientos de validacin y puede ser aplicado posteriormente
para el desarrollo de la auditora mdica en el Programa de Atencin domiciliaria de EsSalud
y otros semejantes.
c. Justificacin prctica
Una organizacin eficiente debe tratar de lograr el cumplimiento de sus objetivos y por tanto
de su Misin, pero si no se conoce en qu medida se est logrando, menos se puede actuar
correctamente para reorientar las acciones y reconocer las fallas en los procesos, que impiden
prestar un servicio de calidad. Dado que este trabajo se desarrollar en un Programa de
EsSalud, cuya Misin enuncia: En EsSalud, tenemos el compromiso de contribuir a mejorar
la calidad de vida de las familias peruanas, brindndoles servicios de Salud y las prestaciones
econmicas y sociales que estn comprendidos dentro del rgimen contributivo de la
seguridad Social, basados en los principios de solidaridad equidad y universalidad para sus
asegurados, para ello contamos con la calidad, calidez y valores de nuestro personal y con
una red de establecimientos de salud, el presente trabajo pretende medir mediante la
auditora de Historias clnicas, la calidad de la atencin mdica y los factores que contribuyen
a la misma, esta informacin y las recomendaciones sern proporcionadas a la Sub-Gerencia
del Programa De Atencin Domiciliaria de EsSalud, para su utilizacin en el mejoramiento
continuo de la calidad, considerando que en la actualidad no se utiliza esta herramienta de la
calidad para el logro de su misin.
CAPITULO IV
RESULTADOS
(REVISAR EN FORMATO IMPRESO)
CAPITULO VIII
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Piscoya Arbail Jos L, Aliaga Eleazar Auditora como pilar de la calidad en la
Atencin de Salud. Revista mdica del IPSS 1997; Vol 6. N 3.
2. Gerencia Departamental de Lima. EsSalud. Manual de Auditora Mdica 2000.
3. Zurita Garza B. Calidad de la Atencin de la Salud. Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 1997; Vol 58 : 9-14
4. Piscoya Arbail Jos L. Manual de Auditora Medica de hospitalizacin. Oficina de
Auditora mdica Hospital Nacional Guillermo Almenara. Abril 1999.
5. UNMSM. Diplomado en Auditora Mdica. UNMSM. Facultad de Medicina; Piscoya
Arbail Jos L. Mayo 1998
6. Ortega Benito J.M. La auditora mdico clnica I, la calidad en los servicios sanitarios.
Revista de Medicina Clnica 1994 Vol 103. Num 17: 663-669
7. Ortega Benito J.M. La Auditora Mdico clnica II, definiciones y Tipologa.
Revista de Medicina Clnica 1994,Vol 103. Num 19: 741-745
8. Ortega Benito J.M. La Auditora Mdico clnica III, facetas; Revista de Medicina
Clnica 1995 Vol 104. Num 1: 25-32
9. Ortega Benito J.M. La Auditora Mdico clnica IV, perspectivas; Revista de
Medicina Clnica 1995 Vol 104. Num 3: 27-28
10. Lineamientos de Polticas institucional en EsSalud, ao 2002-2006. Gerencia General
de EsSalud.
11. Humberto de Moraes. Salud Pblica de Mxico 1993. Vol.35 N 3
12. Lineamientos para la Auditora de Sistemas de la calidad. Norma Tecnica Peruana
NTP-ISO 10011-3. Parte 3
13. Santacruz Varela, J. Acreditacin de Hospitales. Revista Mdica del IPSS, Vol 5 N 1,
Marzo 1996.
14. Juarez S. Metodologa para la auditacin de la calidad de un sistema Traumatolgico.
Revista de Medicina Intensiva, San Sebastin Espaa: 1999.
15. Miguel ngel Hermosa Mogolln. Nivel de calidad en el servicio de ciruga
peditrica. Hospital Nacional Essalud (HNERM). Revista Mdica IPSS UDIS N 2-3,
1996-Lima.
16. Mendoza, Arana P. Equidad, eficiencia y calidad total: Es esta combinacin posible?.
Rev. Mdica IPSS 1996Vol. 5 N1.
17. La national Round On Health care quality del Institute of medicine.La urgente
necesidad de mejorar la calidad asistencial. JAMA Ed. Espaol 19999. Vol. 8, N 3.
18. Coberturas institucionales y opinin sobre los servicios de salud utilizados por adultos
en un rea local en Lima Per 1996. Rev. Mdica IPSS Vol 5 N 2.
19. Metodologa de la investigacin. Manual para el desarrollo de investigacin de salud.
2da edicin. E.B. Pineda, E.L. de Alvarado, H. De Canales.
20. UNMSM. Marco conceptual de la Calidad. Texto Auto informativo URC-UNMSM.
Unidad II. Ao 1999, Lima
21. Donabedian; Avedis Garanta y Monitoreo de la calidad de la atencin mdica: Un
texto introductorio, 1ra edicin. ENSAP. Mxico 1990.
22. Pineda E.P. Manual para el desarrollo de personal de la salud, Metodologa de la
Investigacin. Serie Paltex N 35-OPS: 1997.
23. Dawson Saunders, B, Bioestadstica Clnica" Primera Edicin: Mxico 1993.
24. Administracin de la calidad de la atencin Mdica; Hctor Aguirre Gas Instituto
Mexicano del seguro Social; Mxico,D.F. 1998.
25. Calidad de los servicios de salud, herramientas para el mejoramiento continuo. I.
Gerencia Centros de salud. Oficina de Mejoramiento de Gestin y Procesos, Lima:
1999.
26. Gua Metodolgica para el mejoramiento continuo de los procesos. Essalud /
GES/OMGIP 1999. Lima Per.
27. Herramientas de la calidad ISGC/MPAA/1999. Lima Per.
28. Essalud. Metodologa para el mejoramiento de los procesos. GCS; Oficina de
mejoramiento de gestin y procesos. 1996, Lima Per.
29. Carlos Lawnga Dvila, Calidad en los servicios, 1ra.reimpresin Mxico D.F.
1996.
30. Pasos, instrumentos y herramientas para la intervencin de un problema en la mejora
continua de la calidad, GOCI/QPC, USA: 1994.
31. Texto Auto formativo: Unidad III Herramienta de la calidad. MINSA, Lima-Per:
1996.
32. Proyecto Salud y Nutricin Bsica: Desarrollo de estndares e indicaciones de
calidad en un entorno de vigilancia. Seminario Taller Consultara sobre
mejoramiento y garanta de la calidad en el primer nivel de atencin de la salud URC.
Lima Per: Abril 1999.
33. Velarde Ponce Edgar. La Historia Clnica aprobada por el Colegio Medico del Per.
1995
34. Mendoza, Arana P. Aspectos econmicos de la auditora mdica. UNMNS
presentacin Curso taller de Auditora mdica. Facultad de Medicina UNMSM. 2001.
35. La Responsabilidad Mdica, Curso auditora de la atencin mdica: Dr. Jorge
Cabello Gomes. UNMSM.
36. Lineamientos de Polticas institucional en EsSalud, ao 2002-2006. Gerencia General
de EsSalud.
37. Ley General de Salud 26842, promulgada el 17.07.97. TITULO I, Art.2
38. Reglamento de la Ley de Trabajo Mdico. D.S. N 024-2001-SA. Articulo 5
39. Cdigo de tica y deontologa del Colegio Mdico del Per. 05.10.2000. Ttulo IV.
Art 36
40. Norma Tcnica Peruana ISO: 8402 :1993 Calidad y vocabulario
41. Estructura orgnica y Reglamento de Organizacin y funciones de EsSalud.
Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 103-PE-EsSalud-2001. Titulo IV. Art.8
42. Reglamento Interno de Trabajo para los trabajadores comprendidos en el rgimen
laboral 728 de EsSalud . Resolucin de Presidencia Ejecutiva N 139-PE-EsSalud-99.
43. Directiva N 006-GG-IPSS-97 Normas sobre los procesos de admisin, consulta y
registro del acto mdico.
44. Guas de diagnstico y tratamiento de PADOMI, AO 2001.
CAPITULO IX
ANEXOS
ANEXO 1
FORMATO DE AUDITORA MDICA
VALIDADO PARA APLICAR EN LA TENCIN DOMICILIARIA EN

ESSALUD
(REVISAR FORMATO IMPRESO)
ANEXO III
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMATO DE AUDITORA MDICA
HISTORIA CLINICA DE INGRESO A PADOMI
I ESTUDIO CLINICO
1. Antecedentes completos
2 puntos CONFORME, registra los antecedentes generales: alimentacin, vivienda,

alergias, hbitos nocivos, inmunizaciones y dependiendo de la historia considerar hbitos
sexuales (adultos) y desarrollo psicomotor (nios) y los antecedentes patolgicos el tiempo
de enfermedad y el tratamiento recibido.
1 punto INCOMPLETO, cuando estn ausentes uno de los datos anteriores
0 puntos NO REGISTRADO, no registra antecedentes generales o patolgicos
imprescindibles.
2. Relato de enfermedad actual completo, ordenado cronolgicamente
2 puntos CONFORME, cuando registra: tiempo de enfermedad, signos y sntomas

principales y desarrollo cronolgico de los mismos y existe relacin con el problema de
ingreso y/o diagnstico.
1 puntos PARCIALMENTE CONFORME, cuando falta alguno de los datos
anteriores.
0 puntos NO REGISTRADO, si existiendo informacin no se consigna.
3. Funciones biolgicas y Funciones vitales completas
2 puntos CONFORME, cuando registra sin smbolos las caractersticas del apetito,
sed. Orina, deposiciones y sueo.
1 punto INCOMPLETO, cuando falta uno de los datos anteriores o estn presentes
con abreviaturas o smbolos.
0 puntos NO REGISTRADO, existiendo informacin, no se consigna.
4. Indica estado general y estado de conciencia
2 puntos CONFORME, registra el estado general fsico, mental y nutricional.

1 punto INCOMPLETO, cuando falta alguno de los datos anteriores.
0 puntos NO REGISTRADO, existiendo informacin, no se consigna.
5. Exploracin fsica por sistemas congruente con anamnesis
2 puntos CONFORME, cuando registra examen clnico por sistemas o aparatos:

nervioso, respiratorio, cardio vascular, digestivo, locomotor y renal y si fuera el caso: linftico
y de los sentidos.
1 punto INCOMPLETO, cuando falta datos de uno de los aparatos o sistema
mencionados
0 puntos NO REGISTRADO, existiendo informacin, no se consigna en dos o mas
aparatos o sistemas.
II METODOLOGIA DIAGNOSTICA
1. Diagnsticos congruentes con historia clnica.

6 puntos CONFORME, registra diagnsticos principal y concomitantes, de acuerdo a
los antecedentes y datos actuales.
3 puntos PARCIALMENTE CONFORME, cuando se omite alguno de los
diagnsticos del paciente, sean estos presuntivos o definitivos.
0 puntos si no registra los diagnsticos del paciente o slo registra senilidad habiendo
evidencia de otras patologas en el paciente.
2. Integridad en el Diagnostico (fsico, nutricional y mental).

3 puntos CONFORME/NO APLICABLE, registra por lo menos los diagnsticos en
el aspecto fsico y nutricional o mental si corresponde, sean estos presuntivos o definitivos.
0 puntos INCOMPLETO, existiendo datos slo consigna el/los diagnsticos fsico o
mental o nutricional.
3. Valoracin funcional motora y mental segn escala de la Cruz Roja
2 puntos CONFORME, si registra el grado funcional fsico y mental, segn la escala
de la cruz roja
1 punto INCOMPLETO, si registra solo uno de los datos
0 puntos NO REGISTRADO, si no registra ninguno de los datos
4. Plan de trabajo completo de acuerdo a Diagnstico y Guas de Tratamiento PADOMI

4 puntos CONF./NO APLICABLE, si registra el Plan de trabajo completo: aspectos
preventivos, terapia no farmacolgica (medidas generales, nutricionales y de higiene), terapia
farmacolgica, exmenes auxiliares e interconsultas, de acuerdo a las Guas de Diagnstico y
Tratamiento de PADOMI.
2 puntos INCOMPLETO, si est ausente alguno de los aspectos de los mencionados
en las Guas de Diagnstico y Tratamiento de PADOMI.
0 puntos NO REGISTRADO, no registra plan de trabajo, solamente terapia

farmacolgica.
5. Solicita Interconsultas y exmenes auxiliares pertinentes
2 puntos CONFORME/NO APLICABLE, si indica exmenes auxiliares y/o
interconsultas pertinentemente de acuerdo a las Guas de Diagnstico y Tratamiento de
PADOMI.
1 punto INOPORTUNO, si indica exmenes auxiliares o interconsultas tardamente.
0 puntos NO REGISTRADO, no hay registro de haber indicado exmenes auxiliares o
interconsultas siendo necesarias.
III TRATAMIENTO
1. Indica tratamiento farmacolgico apropiado

5 puntos ADECUADO, de acuerdo a las Guas de Diagnstico y Tratamiento de
PADOMI.
2 puntos INSUFICIENTE o EXCESIVA prescripcin de medicamentos.
0 puntos NINGUNO, cuando no registra terapia farmacolgica siendo sta necesaria.
2. Registra nombre de medicamento, dosis, va de administracin, periodicidad y duracin.

4 puntos CONFORME, prescripcin completa de todos los medicamentos (nombre de
medicamento, dosis, va de administracin, periodicidad y duracin).
2 puntos INCOMPLETO, prescripcin incompleta de uno o ms medicamentos.
0 puntos NO REGISTRADO, solo registra nombre de medicamentos.
3. Polifarmacia
2 puntos AUSENTE, se prescribe tres o menos medicamentos.

1 punto JUSTIFICADA, si la prescripcin de tres o mas medicamentos es justificada
con el cuadro clnico.
0 puntos INJUSTIFICADA, si la prescripcin de tres o mas medicamentos NO se
justifica con el cuadro clnico.
4 Indica medidas higienico dieteticas

2 puntos CONFORME/NO APLICABLE, registra si es aplicable las indicaciones
dietticas y de higiene.
1 punto INOPORTUNO, si falta una de las indicaciones
0 puntos NO REGISTRADO, no registra ninguno de las indicaciones, siendo
necesario.
IV CALIDAD DEL REGISTRO DE HISTORIA CLNICA
1. Historia clnica completa y cumple la secuencia

2 puntos CONFORME, hojas de la historia clnica completas y ordenadas.
1 punto si cumple slo 1 criterio: completo u ordenado.
0 puntos NINGUNO, no cumple orden ni secuencia.
2. Presentacin: pulcritud, legibilidad, orden, uso de abreviaturas

4 puntos CONFORME, letra legible, ordenada, pulcritud y uso adecuado de
abreviaturas.
1 punto INCOMPLETO, si no cumple alguno de los criterios mencionados.
0 puntos NINGUNO, si no cumple ninguno de los criterios mencionados.
3. Firma y sello en HC inicial y evoluciones medicas

2 puntos CONFORME, registra firma y sello en la historia de ingreso y todas las
evoluciones mdicas.
1 punto INCOMPLETO, si falta alguna firma o sello en la Historia clnica.
0 puntos NO REGISTRADO, firma y sello ausentes en una o ms de las notas
mdicas.
2. EVOLUCION MDICA
I CALIDAD DE LAS NOTAS DE EVOLUCION MEDICA
La calificacin se aplica en principalmente en funcin a las 6 ultimas evoluciones mdicas, aunque se leen
todas para el entendimiento del caso clnico, Se obtiene puntajes mximos si se cumple la caracterstica
mencionada en la mayora de notas de evolucin y 0 puntos si solo se cumple en una o dos notas de
evolucin mdica.
1. Notas de evolucin mdica completas, con fecha y hora

2 puntos CONFORME, si todas las evoluciones mdicas estn completas e indican
fecha y hora.
1 punto PARCIALMENTE CONFORME, si falta fecha u hora en alguna de las
evoluciones mdicas.
0 puntos NINGUNO, si no registra ni fecha ni hora en la mayora de las evoluciones
mdicas.
2. Registra anamnesis, examen clnico y funciones vitales correctamente

6 puntos CONFORME, anamnesis, examen clnico registrado y funciones vitales en
letras y completas, en todas las evoluciones.
3 puntos CUMPLE con registrar completo por lo menos 2 CRITERIOS de los

mencionados en la mayora o todas las evoluciones.
0 puntos si registra o CUMPLE slo 1 CRITERIO en la mayora de evoluciones.
3. Diagnsticos presuntivo y definitivo con Cdigo CIE X

2 puntos CONFORME, todos los diagnsticos registrados y codificados.
1 punto PARCIALMENTE CONFORME, si falta alguno de los cdigos CIE X o
estn errados.
0 puntos NO REGISTRADO los cdigos CIE X de los diagnsticos.
II METODOLOGIA DIAGNOSTICA
1. Evolucin de las condiciones de salud inicial

6 puntos FAVORABLE/ESTABLE, si se registra la evolucin del paciente como
favorable.
6 puntos DESFAVORABLE ESPERADA, si se registra la evolucin del paciente
como desfavorable pero era lo esperado por sus condiciones.
3 puntos DESFAVORABLE INESPERADA, si se registra la evolucin del paciente
como desfavorable y no era lo esperado en el paciente.
0 puntos NO REGISTRADO, cuando no se registra la evolucin del estado de salud
del paciente.
2. Criterio diagnostico fundamentado en la H.C. e indicaciones del Equipo de salud

6 puntos CONFORME, el/los diagnstico(s) registrado(s) se sustenta en datos de la
historia clnica, anamnesis, examen clnico, interconsultas y/o exmenes auxiliares.
3 puntos PARCIALMENTE CONFORME, el criterio bsico para el diagnstico no
tiene sustento en datos de la historia clnica, una o ms veces.
3. Valoracin funcional motora y mental segn escala de la Cruz Roja

2 puntos CONFORME, registra la valoracin mental y motora en todas las
evoluciones mdicas.
1 punto INCOMPLETO, no registra la valoracin mental o motora en una o dos de
las evoluciones mdicas.
NO REGISTRADO, no registra la valoracin mental o motora en la mayora o ninguna de las
evoluciones mdicas.
4. Plan de trabajo completo de acuerdo a las Guas Diagnstico y Tratamiento PADOMI
4 puntos CONFORME/NO APLICABLE, si registra el Plan de trabajo completo:

aspectos preventivos, terapia farmacolgica y no farmacolgica, exmenes auxiliares y/o
interconsultas, de acuerdo a las Guas de Diagnstico y Tratamiento de PADOMI.
2 puntos INCOMPLETO, si est ausente alguno de los aspectos de los mencionados

en las Guas de Diagnstico y Tratamiento de PADOMI.
0 puntos NO REGISTRADO, no registra plan de trabajo, solamente terapia
farmacolgica.
5. Indica exmenes auxiliares pertinentes segn Diagnstico

PADOMI.
interconsultas siendo necesarias
6. Solicita Interconsulta si es necesario

PADOMI.
interconsultas siendo necesarias.
7. Registra si indica referencia a algn Establecimiento de Salud.
2 puntos CONFORME/NO APLICABLE, registra referencia si corresponde.

0 puntos NO REGISTRADO, no registra la referencia a habiendo ocurrido.
8. Diagnstico de defuncin adecuado y concuerda con Diagnstico definitivo.

3 puntos CONFORME/NO APLICABLE, si el paciente ha fallecido verificar si el
diagnstico definitivo concuerda con el del certificado de defuncin.
0 puntos NO REGISTRA diagnstico de defuncin habiendo sido atendido por
PADOMI.
III TRATAMIENTO
1. Indica tratamiento farmacolgico apropiado

5 puntos ADECUADO, de acuerdo a las Guas de Diagnstico y Tratamiento de
PADOMI.
2 puntos INSUFICIENTE o EXCESIVA prescripcin de medicamentos.
0 puntos NINGUNO, cuando no registra terapia farmacolgica siendo sta necesaria.
2. Registra nombre de medicamento, dosis, va de administracin, periodicidad y duracin.
4 puntos CONFORME, prescripcin completa de todos los medicamentos (nombre de

medicamento, dosis, va de administracin, periodicidad y duracin).
2 puntos INCOMPLETO, prescripcin incompleta de uno o ms medicamentos.
0 puntos NO REGISTRADO, solo registra nombre de medicamentos.
3. Polifarmacia
2 puntos AUSENTE, se prescribe tres o menos medicamentos.
1 punto JUSTIFICADA, si la prescripcin de tres o mas medicamentos es justificada

con el cuadro clnico.
0 puntos INJUSTIFICADA, si la prescripcin de tres o mas medicamentos NO se

justifica con el cuadro clnico.
4 Indica medidas higienico dieteticas

2 puntos CONFORME/NO APLICABLE, registra si es aplicable las indicaciones
dietticas y de higiene.
1 punto INOPORTUNO, si falta una de las indicaciones
0 puntos NO REGISTRADO, no registra ninguno de las indicaciones, siendo
necesario.

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

AUDITORA MEDICA Y CALIDAD DE ATENCION EN EL PROGRAMA DE

DUNISKA TARCO VIRTO

Derechos reservados conforme a Ley

1 TITULO : AUDITORA DE HISTORIAS CLINICAS, EN EL

2 AREA DE INVESTIGACION: Auditora mdica - Administracin en

3 AUTOR DEL PROYECTO: Mdico Residente III, Dra. Duniska Tarco

4 ASESOR: Dr. Augusto Quispe Chau

5 INSTITUCION: Universidad Nacional Mayor de San

6 PALABRAS CLAVE: Auditora - Historias clnicas - EsSalud

Derechos reservados conforme a Ley

PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

7 PLANETAMIENTO DEL PROBLEMA

7.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA

La calidad de la atencin sanitaria constituye uno de los objetivos institucionales primordiales

Desde Hipcrates se destaca la importancia de documentar todas las variaciones posibles en

Derechos reservados conforme a Ley

contabilidad financiera para calificar como bueno, regular o malo a un procedimiento

Virgil N. Slee en 1955 propuso la institucionalizacin de este procedimiento luego de un

En nuestro pas Carol Lewis, un experto de la OPS, en 1987 intent implementar el

Derechos reservados conforme a Ley

Actualmente muchos Hospitales, principalmente de EsSalud, han conformado su Comit de

7.3 MARCO TEORICO

Alentar la mejora de la prctica mdica.

Derechos reservados conforme a Ley

Lograr la calidad total en la Atencin mdica.

Son caractersticas de la auditora mdica (5):

Es un trabajo multidisciplinario, la auditora mdica se realiza con la participacin de un

La A.M. debe considerarse como una evaluacin planificada, en la cual se seala un

Es un proceso peridico y basado en el enfoque sistmico evala las partes relacionadas

Derechos reservados conforme a Ley

servicios asistenciales y lo mas importante del control de los sistemas es la

Los resultados de la auditora mdica deben expresarse en trminos de calidad:

Modelos de evaluacin en auditora mdica (7):

Evaluacin del registro: es una evaluacin de la calidad extrnseca de la atencin mdica,

Evaluacin de acontecimientos adversos: anlisis de procedimientos solicitados no

Derechos reservados conforme a Ley

El ciclo de la auditora mdica (8).

Presenta varias etapas, se inicia con la formulacin y validacin de estndares, observar y

Cuadro 1: EL CICLO DE LA AUDITORA MDICA

8. Monitoreo y 2. Definir criterios

Histricamente, la forma fundamental de medir la repercusin de una actividad o intervencin

Derechos reservados conforme a Ley

Calidad y auditora mdica

Un alto nivel de excelencia profesional.

Derechos reservados conforme a Ley

2 FORMULACION DEL PROBLEMA

Cul es la calidad de la atencin mdica, reflejada en la historia clnica de los pacientes

4.1 Objetivo general

4.2 Objetivos especficos

1 Disear un modelo de auditora mdica de la atencin domiciliaria en EsSalud,

2 Determinar la calidad de las Historias Clnicas mediante la auditora mdica.

3 Identificar los problemas encontrados con mayor frecuencia, en la Historia clnica de

4 Identificar los problemas ms frecuentes, encontrados en la atencin mdica, durante la

5 Establecer los factores positivos asociados a la buena calidad de la atencin medica.

Derechos reservados conforme a Ley

Ley General de Salud 26842 (36)

Reglamento de la Ley de Trabajo Mdico. D.S. N 024-2001-SA (37)

Cdigo de tica y deontologa del Colegio Mdico del Per. (38)

Normas Tcnicas ISO 10011: Lineamientos para la auditora de sistemas de calidad.

Derechos reservados conforme a Ley

Norma Tcnica Peruana ISO: 8402 :1993 (12) Calidad y vocabulario

Estructura orgnica y Reglamento de Organizacin y funciones de EsSalud. (40)