ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU BERSALIN ....................

DI RUANG VK BERSALIN RSUD..........................

Pengkajian
Hari :
Tanggal :
Jam :
No. RMK :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

b. Identitas Suami
Nama : Tn.
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Status Perkawinan
Kawin :
Lamanya perkawinan :
Istri ke berapa dari suami sekarang :
 3. Keluhan Utama

4. Riwayat Obstetric dan Ginekologi

a. Riwayat Obstetri
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Banyaknya :
Dismenorhoe :
Teratur atau tidak :
HPHT :
TP :

b. Riwayat Ginekologi

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak
No Tahun Umur Penyuli Jenis
Tempat Cara Penolong BB/PB Ket
Kehamilan t Kelamin
1

6. Riwayat Keluarga Berencana

7. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu

b. Riwayat kesehatan keluarga

8. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Trimester I
ANC :
Keluhan :
Nasehat yang didapat :
Pengobatan yang didapat :

b. Trimester II
ANC :
Keluhan :
Nasehat yang didapat :
Pengobatan yang didapat :
 c. Trimester III
ANC :
Keluhan :
Nasehat yang didapat :
Pengobatan yang didapat :

9. Data Biologis
a. Nutrisi

b. Aktifitas

c. Eliminasi

d. Tidur dan Istirahat

10. Data Psikososial

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat Badan
1) Sebelum hamil :
2) Sesudah hamil :
d. Tinggi badan :
e. Tanda vital
1) Tekanan darah :
2) Nadi :
3) Respirasi :
4) Suhu :

2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
1) Rambut :
2) Muka :
 3) Mata :
4) Mulut :
5) Telinga :
6) Leher :
b. Payudara :
c. Abdomen :
Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :
Leopold IV :

His :
Auskultasi : DJJ :
Frekuensi :
Jumlah :
Cek ginjal :
d. Genetalia : Tidak terlihat dan teraba adanya pembengkakan pada
bagian genetalia, tidak ada varices pada vagina.
VT pukul 02.40 Wita
Porsio tipis lunak, 6 cm, ketuban (+), presentasi
kepala turun di H II
e. Tungkai : Tidak terlihat dan teraba oedem atau varices
Refleks patella kaki kanan dan kiri (+) /(+)

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah
Hemoglobin (Hb) : 11 gram%
b. Urine
- Reduksi : negatif
- Albumin : negatif

C. ASSESMENT
GII P1 A0, hamil 43-44 minggu, inpartu kala I fase aktif, janin tunggal, hidup, intra uterin,
punggung kiri, presentasi kepala sudah masuk PAP V (1/5).

D. PLANNING
 1) Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu sudah memasuki awal dari proses persalinan
(Kala I).
2) Memberi dukungan moril kepada ibu.
3) Menganjurkan ibu tetap makan dan minum untuk memenuhi kebutuhan energi dan
mencegah dehidrasi, serta BAK/BAB bila ada dorongan untuk BAK/BAB.
4) Menjelaskan pada ibu untuk tidak meneran saat perut ibu terasa sakit (ada kontraksi
sebab pembukaan belum lengkap dan anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang
5) Melakukan VT ulang pada pukul 04.40 Wita

CATATAN PERKEMBANGAN :

Hari/Tanggal/ Jam : Minggu, 20 Januari 2008, Jam 12.00 Wita

No Hari/
Keterangan
Tanggal
1 Kamis/ S : Ibu merasa perutnya mules-mules semakin sering,
31-1-2008
ingin BAB dan mengedan
O : VT : pembukaan lengkap (10 cm), ketuban (-) pecah
Jam. 03.35
Wita sendiri, kepala di Hodge IV + UUK di depan
A : GII P0 A0, Inpartu Kala II, janin tunggal hidup
intrauterin, presentasi kepala.
P : a. Memberitahu ibu bahwa ia memasuki masa
persalinan (kala II)
b. Melakukan persiapan alat dan penolong
c. Memberi dukungan pada ibu dan menyuruh ibu
berdoa
d. Memimpin persalinan
1) Mengatur posisi ibu setengah duduk dan
membersihkan vulva dengan kapas steril.
2) Memimpin mengedan dengan cara menyuruh
ibu mengedan setiap kali ada his.
3) Memberikan kesempatan istirahat pada ibu bila
tidak ada his.
4) Memberikan hidrasi pada ibu diantara dua his.
5) Menyiapkan kain bersih untuk persiapan
pertolongan janin dan handuk steril pada
bokong ibu.
e. Melakukan pertolongan sesuai APN :
1) Saat sub-occiput tampak di depan vulva 5-6 cm
tangan kanan melindungi perineum dengan
lipatan kain di bokong ibu, sementara tangan
kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat, saat kepala lahir,
lahirlah berturut-turut, ubun-ubun kecil, ubun-
ubun besar, dahi, mata, hidung, dan dagu
kemudian mengusap muka bayi untuk
membersihkan jalan nafas.
2) Memeriksa ada atau tidaknya lilitan tali pusat
pada leher janin, menunggu hingga kepala
janin selesai melakukan putaran paksi luar
secara spontan.
3) Setelah bayi menghadap paha kanan ibu,
pegang kepala bayi secara biparietal tarik ke
bawah untuk melahirkan bahu depan dan tarik
ke atas untuk melahirkan bahu belakang,
lakukan sangga susur untuk melahirkan badan
seluruhnya.
4) Bayi lahir pukul 04.00 Wita dengan jenis
kelamin laki-laki, segera menangis, kemudian
2 Kamis/ S : Ibu merasa perutnya nyeri dan mules-mules karena
31-1-2008
ada kontraksi.
O : Fundus uteri teraba keras, ada perdarahan sedikit,
Jam 04.02
Wita uterus menjadi bundar dan tali pusat memanjang
A : PII A0, Kala III persalinan
P : Melakukan manajemen Aktif Kala III
a. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin
tunggal
b. Menyuntikkan Oksitoksin I amp (IM) 1/3 paha atas.
c. Melahirkan plasenta dengan PTT
1) Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak
5-10 cm di depan vulva,
2) Pada saat uterus berkontraksi, meregangkan
tali pusat dengan tangan kanan sementara
tangan kiri mendorong uterus dengang hati-
hati ke arah dorso kranial.
3) Apabila dengan PTT tali pusat bertambah
panjang dan terasa adanya pelepasan
plasenta, ibu diminta untuk meneran sedikt
sementara tangan kanan menarik tali pusat ke
arah bawah dan ke atas sesuai dengan jalan
lahir sampai plasenta tampak pada vulva.
4) Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan
melahirkan plasenta dan melakukan putaran
searah jarum jam untuk membantu
pengeluaran plasenta seluruhnya beserta
selaput plasenta. Plasenta lahir jam 04.05 Wita,
lengkap.
5) Segera setelah plasenta lahir, melakukan
masase uterus dengan cara meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan
masase dengan gerakan melingkar serta
lembut sehingga uterus berkontraksi (fundus
uteri menjadi keras) selama 15 menit.

3 Kamis / S : Ibu merasa nyeri di daerah jalan lahir

 31-01- O : a. Luka perineum sudah dijahit
2008
b. Perdarahan masih ada sedikit-sedikit
Jam 04.10 c. Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat
Wita
d. TTV : TD : 110/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 86 x/menit T : 360C
A : PII A0, Kala IV persalinan
P : a. Membersihkan vulva dan memeriksa jalan lahir
b. Menjahit luka jalan lahir
1) Memasang tampon vagina untuk menahan
darah
2) Menjahit luka di mukosa vagina, otot dan kulit
perineum dengan teknik piston dan jelujur
meng-gunakan catgout.
3) Mengeluarkan tampon vagina
4) Memastikan hasil jahitan dengan memasukkan
jari ke rektum
5) Memasang kasa betadine pada daerah jahitan
c. Mengobservasi jumlah darah yang keluar + 150 cc
d. Memastikan tanda-tanda vital dalam keadaan
normal :
TD : 110/80 mmHg R : 22 x/menit
N : 86 x/menit T : 36 0C
e. Memeriksa kontraksi uterus dan TFU, kontraksi
baik, TFU 2 jari di bawah pusat
f. Memastikan kandung kemih kosong
g. Memastikan tidak ada tanda-tanda perdarahan
h. Membersihkan dan merapikan ibu dari cairan
ketuban, lendir, dan darah
i. Memasang tella dan gurita serta mengganti
pakaian ibu
j. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dan
memper-silakan ibu beristirahat
k. Melakukan pengawasan 2 jam post partum
1) Jam 04.20 Wita
TD : 110/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 22 x/menit
T : 360C
TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 15 cc

2) Jam 04.35 Wita

TD : 110/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360C
Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 10 cc
TFU : 2 jari dibawah pusat

3) Jam 04.50 Wita

TD : 110/90 mmHg
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
T : 360C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 10 cc

4) Jam 05.05 Wita

TD : 110/90 mmHg
N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
T : 360C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 10 cc

5) Jam 05.35 Wita

TD : 110/90 mmHg
N : 88 x/menit
R : 24 x/menit
T : 36,20C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 25 cc
 6) Jam 06.05 Wita
TD : 110/90 mmHg
N : 86 x/menit
R : 26 x/menit
T : 36,20C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
Kandung : Kosong
kemih
Perdarahan : + 25 cc

l. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk memeriksa

fundus uteri yang berkontraksi dengan baik dan
tanda bahaya post partum.
m. Mengantar ibu ke ruang nifas untuk perawatan
selanjutnya
n. Membersihkan dan mensterilkan alat.