ABSTRAKS :

Antibiotik dapat didefinisikan sebagai zat atau senyawa yang membunuh

atau menghambat pertumbuhan, bakteri. Antibiotik termasuk dalam kelompok
yang lebih luas dari senyawa antimikroba, digunakan untuk mengobati infeksi
yang disebabkan oleh mikroorganisme, termasuk jamur dan protozoa, virus.
Antibiotik de-eskalasi adalah mekanisme dimana pemberian terapi awal antibiotik
yang efektif dicapai sambil menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu
yang akan mempromosikan perkembangan resistensi. Perwujudan de-eskalasi
bahwa berdasarkan hasil mikrobiologi di sekitar titik hari 3 terapi; empiris
antibiotik (s) yang mulai dihentikan atau dikurangi jumlahnya dan / atau
menyempit dalam spektrum.

PENDAHULUAN :
Pasien dirawat unit terapi intensif (ITU) adalah pasien sakit kritis dan
paling sering dikaitkan dengan infeksi atau akan berhubungan dengan infeksi
karena mereka tinggal berkepanjangan (kondisi kronis) di rumah sakit dan karena
berbagai pilihan pengobatan invasif seperti kateter, tabung tracheostomy ,
ventilasi dll yang mereka diperlakukan dengan, dan karena flora rumah sakit yang
berlaku.
Penggunaan antibiotik yang optimal sangat penting dalam pengaturan
perawatan kritis, terutama di era meningkatnya resistensi antibiotik dan kurangnya
pengembangan antimikroba baru. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 30%
sampai 60% dari antibiotik yang diresepkan di ICU yang tidak perlu, tidak pantas
atau suboptimal.
Lebih dari resep dan misprescribing antibiotik tidak diragukan lagi
berkontribusi terhadap tantangan yang dilancarkan oleh bakteri resisten antibiotik
dan studi epidemiologi telah jelas menunjukkan hubungan langsung antara
konsumsi antibiotik dan munculnya dan penyebaran strain resisten di rumah sakit
dan ICU.
Meningkatnya tingkat resistensi di antara patogen nosokomial sangat
membingungkan. antibiotik yang kuat pertama kali tersedia secara komersial pada
tahun 1940 dan telah menyelamatkan jutaan yang tak terhitung nyawa. Tapi
setelah bertahun-tahun digunakan secara luas, evolusi mikroba penyebab penyakit
telah mengakibatkan banyak antimikroba kehilangan efektivitas mereka. Sebagai
mikroba berkembang, mereka beradaptasi dengan lingkungan mereka. Jika
sesuatu berhenti mereka dari tumbuh dan menyebar seperti antimikroba mereka
berevolusi mekanisme baru untuk melawan antimikroba dengan mengubah
struktur genetik mereka. Mengubah struktur genetik memastikan bahwa keturunan
dari mikroba juga tahan.
Penggunaan yang tidak pantas dan luas antibiotik di ICU adalah penyebab
potensi munculnya resistensi antibiotik yang pada gilirannya telah berubah
menjadi sebuah variabel yang mempengaruhi hasil pasien, biaya kesehatan
keseluruhan pasien.
Penyebaran resistensi antibiotik juga mengakibatkan kegagalan
pengobatan antibiotik saat ini sebagai antibiotik yang tersedia yang beralih
mutlak. Untuk membantu mencegah resistensi antibiotik, berbagai strategi yang
efektif sedang dikembangkan dan fokus pada membatasi penggunaan berlebihan
atau penggunaan yang tidak perlu antibiotik dan juga sesuai dengan praktek-
praktek pengendalian infeksi. Praktek de-eskalasi antibiotik dapat berfungsi
sebagai alat yang efektif untuk mengurangi penggunaan yang tidak perlu
antibiotik dan dengan demikian mencegah resistensi antibiotik.
Resistensi antibiotik adalah jenis tertentu resistensi obat ketika
mikroorganisme memiliki kemampuan menahan efek antibiotik.
Empat mekanisme utama yang mikroorganisme menunjukkan resistensi
terhadap antimikroba adalah:
1. Obat inaktivasi atau modifikasi: mis deaktivasi enzim penisilin G di beberapa
bakteri resisten penisilin melalui produksi -laktamase.
2. Perubahan situs target: mis perubahan PBP-situs target pengikatan penisilin-
in MRSA dan bakteri resisten penisilin lainnya.
3. Perubahan jalur metabolik: mis beberapa bakteri sulfonamide tahan tidak
memerlukan para-aminobenzoic acid (PABA), pendahulu penting untuk
sintesis asam folat dan asam nukleat pada bakteri dihambat oleh sulfonamid.
4. Akumulasi obat gerak: dengan mengurangi permeabilitas obat dan / atau
meningkatkan penghabisan aktif (memompa keluar) dari obat di seluruh
permukaan sel.
Pola Tahan Dari Bakteri Umum Beberapa Isolat di ITUs:
Di antara organisme Gram-positif, patogen resisten yang paling penting
adalah methicillin (oksasilin) resistant Staphylococcus aureus, -laktam tahan dan
multi resistan terhadap obat pneumokokus, dan vankomisin-tahan enterococci.
penyebab penting dari resistensi Gram-negatif termasuk diperpanjang-spektrum -
laktamase (ESBLs) di Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli dan Proteus
mirabilis, tingkat tinggi generasi ketiga cephalosporin (Amp C) resistensi -
laktamase antara spesies Enterobacter dan Citrobacter freundii, dan gen obat-
resistensi multi diamati pada Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter dan
Stenotrophomonas maltophilia.
Pasien rawat inap di Unit Terapi Intensif (itus) adalah 5 sampai 10 kali
lebih mungkin untuk mendapatkan infeksi nosokomial dari pasien dirawat di
rumah sakit lain. Hal ini akan mengakibatkan konsumsi hampir 10 kali agen
antimikroba digunakan dalam bangsal umum. Berdasarkan laporan tersebut itus
dianggap episenter resistensi antibiotik dan sumber utama multi-resisten wabah
bakteri. peningkatan resistensi bakteri ini akan menghasilkan peningkatan
morbiditas dan mortalitas, dan inflasi biaya perawatan kesehatan. Oleh karena itu
mengoptimalkan pengobatan penyakit menular di ICU yang sangat penting dan
memerlukan berikut:
- Untuk menyadari pola resistensi antimikroba di ITU, dalam rangka untuk
memandu dokter dalam pilihan rejimen antibiotik empiris optimal. Bahkan,
diperbarui antibiograms unit tertentu harus diberikan kepada dokter
setidaknya sekali setahun untuk memastikan bahwa data saat ini dan berguna.
- Untuk diasuransikan dari validitas hasil uji kerentanan antibiotik in vitro. Ada
berbagai in vitro tes kerentanan antibiotik yang akan membantu dokter dalam
pilihan antibiotik yang sesuai untuk pengobatan pasien yang terinfeksi.
Sayangnya, meningkatkan di-ITU penggunaan antibiotik sangat sulit
karena tiga alasan utama: infeksi keparahan sering menghalangi menarik atau
menunda antibiotik, proses pengambilan keputusan yang kompleks yang sering
melibatkan dokter dengan keahlian yang terbatas, dan sulit untuk menjamin
kelangsungan penyakit panjang perawatan oleh tim medis yang sama 24 jam
sehari, 7 hari seminggu.
Identifikasi Pasien Unit Terapi Intensif Dengan Infeksi Bakteri:
Ketidaktelitian pendekatan konvensional untuk mendiagnosis infeksi
didapat di rumah sakit (HAIS) dan ketidakmungkinan strategi-strategi untuk
menghindari antibiotik lebih resep menyebabkan beberapa peneliti berhipotesis
bahwa menggunakan penanda biologis - misalnya, protein C-reaktif, reseptor
larut-memicu diekspresikan pada myeloid sel-1, atau procalcitonin (PCT) -
mungkin lebih baik mengidentifikasi infeksi bakteri yang benar dan memfasilitasi
keputusan terapi. Namun, meskipun PCT merupakan penanda yang baik dari
infeksi diperoleh masyarakat (CAIs), tampaknya tidak menjadi untuk HAIS.
Memang, konsentrasi PCT darah dapat meningkat dalam berbagai kondisi non-
septik: trauma besar, operasi, sindrom gangguan pernapasan akut, dan kegagalan
multiorgan, pasca-transplantasi penolakan, syok kardiogenik, luka bakar yang
parah, stroke panas, dan sebagainya.
Dengan demikian, konsentrasi PCT tinggi hari sepsis dicurigai bebas iuran
karena kenaikan yang disebabkan kondisi non-infeksi sebelumnya atau infeksi
aktif tidak dapat dibedakan. Selain itu, PCT dapat tetap rendah dalam beberapa
infeksi bakteri mikrobiologis terbukti, baik karena infeksi tetap terkandung dalam
kompartemen jaringan yang dapat mensintesis PCT secara lokal tanpa rilis
sistemik, sehingga menjelaskan tingkat serum rendah meskipun infeksi yang
sebenarnya, atau karena 24- 48 -hour jeda waktu infeksi onset puncak rilis PCT.
Dengan demikian, intensivists adalah benar enggan untuk mengandalkan secara
eksklusif pada penanda biologis ketika infeksi yang parah dicurigai.
Menerapkan Program De-Eskalasi Antibiotik Terstruktur:
Mengoptimalkan dalam terapi antimikroba sulit. Tidak ada ukuran tunggal
saja bisa berhasil, menekankan kebutuhan untuk menyusun program pelayanan
antibiotik terstruktur. Sayangnya, set yang tepat dari intervensi kunci penting
untuk 'bundel perawatan multifaset dan multidisiplin ini tetap tidak diketahui,
seperti yang dilakukan faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilannya.
Intervensi harus dikemas sehingga kepatuhan adalah mudah untuk penilaian dan
dapat dicapai, yang biasanya berarti bahwa setiap bundel meliputi tidak lebih dari
5-8 intervensi. keberhasilan pelaksanaan memerlukan tim interdisipliner,
intervensi pendidikan, inovasi sistem, proses evaluasi indikator, dan umpan balik
untuk petugas kesehatan.
Program pendukung keputusan terkomputerisasi terkait dengan catatan
pasien elektronik dapat memfasilitasi penyebaran informasi ke dokter untuk
segera digunakan dalam pengambilan keputusan terapi dan meningkatkan kualitas
pelayanan.
TABEL 1:
A PERAWATAN BUNDLE PRIBADI UNTUK MENGOPTIMALKAN
ANTIMIKROBA PENGOBATAN PASIEN UNIT INTENSIF
PERAWATAN
Langkah Item Antibiotik Alasan
Langkah 1 Mendapatkan Setiap upaya harus dilakukan untuk
spesimen untuk mendapatkan spesimen terpercaya dari situs
pewarnaan Gram infeksi tertentu.
dan budaya sebelum Untuk pemeriksaan mikroskop langsung dan
memperkenalkan budaya untuk memungkinkan de-eskalasi.
antibiotik baru.
Langkah 2 Mulai antibiotik Waktu untuk tepat administrasi antimikroba
kurang dari 2 jam merupakan penentu hasil utama bagi pasien
unit perawatan intensif dengan infeksi bakteri
parah.
Langkah 3 Mulai terapi Karena munculnya multiresistant GNB
menggunakan (misalnya, Pseudomonas aeruginosa dan
antibiotik spektrum ESBL-memproduksi GNB), empiris
luas kecuali ada antibiotik spektrum luas yang dibenarkan
faktor risiko patogen untuk sebagian besar pasien.
resisten yang hadir
Langkah 4 Menghentikan terapi Antibiotik dapat dihentikan sangat awal
pada hari 3 jika ketika diagnosis menjadi sangat tidak
infeksi menjadi tidak mungkin berdasarkan onn budaya negatif dan
mungkin klinis.
Langkah 5 Menggunakan data Hasil klinis dan bakteriologis dapat
farmakodinamik ditingkatkan dengan mengoptimalkan rejimen
farmakokinetik terapi sesuai dengan sifat farmakokinetik-
untuk farmakodinamik dari agen yang dipilih.
mengoptimalkan
pengobatan
Langkah 6 terapi dengan Bagi banyak pasien, termasuk mereka dengan
menggunakan infeksi akhir-onset, terapi dapat dipersempit
antibiotik sempit- setelah hasil kultur darah menjadi tersedia,
spektrum sekali agen baik karena sebuah bakteri diantisipasi
etiologi (misalnya, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.,
diidentifikasi Atau methicillin-resistant Staphylococcus
aureus) tidak pulih atau karena patogen
terisolasi sensitif terhadap antibiotik sempit
spektrum dari itu digunakan pada awalnya.
Langkah 7 Beralih ke Menggunakan rejimen dua antibiotik selama
monoterapi pada hari lebih dari 3 sampai 5 hari telah ada manfaat
3 sampai 5 klinis, asalkan terapi awal adalah tepat,
perjalanan klinis berkembang positif, dan
data mikrobiologi termasuk mikroorganisme
sulit-untuk-mengobati.
Langkah 8 Mempersingkat Pemberian antibiotik lebih pendek telah
durasi pengobatan mencapai hasil yang baik dengan konsumsi
kurang antibiotik. Terapi berkepanjangan
menyebabkan kolonisasi bakteri resisten
antibiotik, yang dapat mendahului episode
berulang.

TABEL 2:
BERBAGAI JENIS ANTIBIOTIK DAN MEKANISME MEREKA
TINDAKAN YANG DIGUNAKAN DALAM ITU

Jenis
Jenis Action Efek
Antibiotik
D-cycloserine Menghambat racemase Mencegah sintesis rantai
(Oxamycin) mengubah L untuk D alanin samping peptida pada asam
muramic
Vankomisin Menghambat pertumbuhan Mencegah sintesis murein
Risocetin polimer glikopeptida
Bacitracin
Penisilin Menghambat transpeptidasi dari Mencegah silang dari rantai
Methicillin rantai samping untuk glycopeptide
Ampisilin menjembatani
Cephalosporin
Lysostaphin Menghidrolisis peptida rantai Lisis staphulococci
samping dan bersatu muramic
asam- polimer glukosamin
Tyrocidine Kerusakan membran Kebocoran isi sel
Gramisidina Memisahkan fosforilasi Kebocoran isi sel
oksidatif; mengikat membran
Polymicin Pers protein dari membran Kebocoran isi sel
Colistin

Dalam literatur terbaru tentang topik menggambarkan penggunaan

polimiksin B atau E (colistin) (intravena, intramuskular, atau inhalasi) untuk
pengobatan spesies Acinetobacter. Hal ini terutama karena beberapa isolat
nosokomial hanya rentan terhadap colistin karena meningkatnya resistensi.
Prinsip praktek De-eskalasi antibiotik:
Antibiotik terapi de-eskalasi demikian praktek menggunakan lebih kuat
atau spektrum yang lebih luas antibiotik, pada awal pengobatan, yaitu empiris,
untuk waktu singkat - dan kemudian beralih ke spektrum kurang kuat atau sempit
antibiotik (jika mungkin menghentikan terapi antibiotik) setelah infeksi akurat
didiagnosis dan terkendali. De-eskalasi antibiotik dapat juga didefinisikan sebagai
saklar atau penghentian antibiotik mengakibatkan spektrum kurang luas cakupan.
Praktek De-Eskalasi; Pentingnya:
Penyebaran cepat dari masalah resistensi antibiotik yang muncul sebagai
tantangan bagi dokter serta ancaman terhadap antibiotik yang tersedia dan
merupakan faktor penting yang mempengaruhi panjang pasien tinggal di rumah
sakit, biaya kesehatan keseluruhan pasien serta pasien hasil . Meskipun sejumlah
faktor berada pada akar penyebab masalah faktor inti pasti berkorelasi dengan
penggunaan yang luas dan ekstensif antibiotik yang tidak tepat di rumah sakit
khusus di Critical Care Unit, di mana infeksi yang umum masalah sehari-hari. Ini
telah demikian menyebabkan fokus yang intens pada optimalisasi terapi
antibiotik. Berbagai strategi telah dikembangkan untuk mengoptimalkan
penggunaan antibiotik di Unit Perawatan Kritis untuk mencegah resistensi.
Namun strategi ini harus memberikan keseimbangan antara kebutuhan untuk
memberikan terapi antibiotik awal yang memadai pada pasien sakit parah yang
berisiko tinggi terhadap infeksi dan kebutuhan untuk mencegah penyebaran
resistensi antibiotik.
Strategi praktek de-eskalasi juga meminimalkan biaya kesehatan
keseluruhan pasien, mengurangi risiko efek samping terkait obat dan yang paling
penting mengurangi tekanan pada ekologi bakteri, yang pada gilirannya
mengurangi kemungkinan penyebaran dan munculnya patogen resisten antibiotik
bersama dengan tujuan simultan meningkatkan hasil pasien dan kesempatan untuk
mengubah antibiotik mutlak tersedia.
KESIMPULAN:
The resistensi antibiotik yang tinggi diamati pada pasien ICU yang
mengembangkan infeksi batas pilihan pengobatan dan membenarkan
menggunakan rejimen menggabungkan beberapa antibiotik spektrum luas, bahkan
ketika probabilitas infeksi dianggap rendah, karena terapi yang tidak pantas awal
telah dikaitkan dengan prognosis yang buruk. Lebih dari dampak ekonomi, ini
'spiral empiris' praktek semakin mengarah ke yang tidak semestinya pemberian
antibiotik untuk banyak pasien ICU tanpa infeksi benar, paradoks menyebabkan
munculnya mikroorganisme lebih resisten antibiotik menyebabkan infeksi yang,
pada gilirannya, berhubungan dengan mortalitas dan morbiditas tinggi .
Oleh karena itu, terapi antibiotik untuk pasien ICU dengan infeksi harus
dilihat sebagai proses dua tahap: pertama melibatkan pemberian antibiotik
spektrum luas untuk menghindari perlakuan yang tidak pantas dari infeksi bakteri
yang benar, dan yang kedua berfokus pada mencoba untuk mencapai pertama
tanpa berlebihan antibiotik atau penyalahgunaan. Secara umum, tujuan pertama
dapat dicapai dengan mengidentifikasi secara cepat pasien dengan infeksi dan
memulai terapi empiris kemungkinan untuk mengobati agen penyebab paling
umum lembaga. Strategi ini mengharuskan pilihan antibiotik awal dipandu oleh
pola resistensi antibiotik lokal dan hasil uji laboratorium (termasuk pewarnaan
Gram), dengan cepat menghasilkan identitas patogen yang bertanggung jawab
mungkin.
Tujuan kedua melibatkan menghentikan terapi ketika probabilitas infeksi
rendah, fokus dan mempersempit pengobatan sekali mikroorganisme diketahui,
beralih ke monoterapi setelah hari 3 bila memungkinkan, dan memperpendek
pengobatan untuk 7-8 hari untuk sebagian besar pasien, berdasarkan pada respon
klinis dan temuan bakteriologi. Oleh karena itu, setiap upaya harus dilakukan
untuk mendapatkan spesimen terpercaya dari situs infeksi yang dicurigai tertentu
di setiap pasien untuk pemeriksaan mikroskop langsung dan budaya dalam rangka
untuk de-meningkat antibiotik.