Presentasi Kasus

SEORANG ANAK PEREMPUAN 15 TAHUN DENGAN CEPHALGIA ET

CAUSA CEDERA OTAK SEDANG

Oleh
Dicky Maulana Lazuardi
G99161034

Pembimbing :
dr. Trilastiti Widowati, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN KEDOKTERAN

FISIK DAN REHABILITASI MEDIK
FKUNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 BAB I
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : An. S
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Karanganyar
Status : Belum Menikah
Tanggal Masuk : 2 Oktober 2017
Tanggal Pemeriksaan : 11 Oktober 2017
No RM : 01-39-41-XX

B. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah bertabrakan dengan pengendara motor lain

C. Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis)

Pasien datang ke IGD RSUD Dr, Moewardi tanggal 2 Oktober 2017
dengan keadaan umum sedang, soporo comatus. Pasien adalah rujukan dari
RSUD Karanganyar. Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran
setelah bertabrakan dengan pengendara motor lain dari arah berlawanan di
depan sekolahnya sekitar jam 2 siang ketika pasien mengendarai motor.
Muntah (+), pingsan (+), kejang (-). Didapatkan BAK berdarah pada pasien,
BAB berdarah (-). Pasien merupakan konsulan dari bagian bedah saraf
dengan cedera otak sedang
 Pada saat pemeriksaan (tanggal 11 Oktober 2017) pasien tidak
mengalami kelemahan anggota gerak, pasien telah mampu berjalan pelan,
namun pasien masih kesulitan dalam berjalan normal dan sering pusing
dalam waktu sekitar 3 menit setelah pasien mulai berdiri. Tidak didapatkan
BAK berdarah pada pasien.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Trauma : disangkal
Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat Sakit jantung : disangkal
Riwayat Mondok : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit kencing manis : disangkal
Riwayat sakit asma : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
Merokok : disangkal
Olahraga : jarang
Minum Alkohol : disangkal

G. Riwayat Gizi
Pasien biasa makan dengan nasi sayur dan lauk pauk 3x sehari. Selama
sakit nafsu makan pasien menurun.
 H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang pelajar SMP, tinggal bersama ayah dan ibunya.
Pasien membayar biaya rumah sakit dengan fasilitas BPJS PBI.

II. PEMERIKSAAN FISIK (11 Oktober 2017)

A. Status Generalis
Keadaan umum sedang, compos mentis GCS E4V5M6, gizi kesan cukup

B. Tanda Vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/ menit, isi cukup, irama teratur
Respirasi : 22 x/ menit, irama teratur
Suhu : 36,7 0C per aksiler
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 16.64 kg/m2 Kesan normoweight

C. Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-),venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-)

D. Kepala
Bentuk mesochepal, kedudukan kepala simetris, vulnus excoriasi (+) di
regio mandibula temporal dan palpebra superior, rambut hitam, tidak
mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)
E. Mata
Conjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-
), strabismus (-/-)
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-), sekret (-)

G. Telinga
Deformitas (-), darah (-), sekret (-)

H. Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), Oral drolling (-), lidah tremor (-), stomatitis (-
), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-)

I. Leher
Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar,
nyeri tekan (-), benjolan (-)

J. Thoraks
1. Retraksi (-), simetris
2. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler,
bising (-)
3. Paru
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-)
K. Ekstremitas
Inspeksi : Simetris, shoulder tilt (-), skoliosis (-), edema (-),
inflamasi (-), deformitas (-), wasting muscle (-)
Palpasi : Suhu normal, nyeri gerak (-), nyeri tekan (-),
deformitas (-)
Perkusi : Nyeri ketok kostovertebra (-)

L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar daripada dinding dada
Auskultasi : peristaltik (+) normal 16x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan, hepar lien tidak teraba

M. Ekstremitas
Oedem Akral dingin
Tangan Tangan Tangan Tangan
kanan (-) kiri (-) kanan (-) kiri (-)
Tungkai Tungkai Tungkai Tungkai
kanan (-) kiri (-) kanan (-) kiri (-)

N. Status Psikiatri
1. Deskripsi Umum
Penampilan : Wanita, tampak sesuai usia, perawatan cukup
Kesadaran : kuantitatif compos mentis, kualitatif tidak berubah
2. Psikomotor : normoaktif
3. Gangguan Persepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
4. Proses Pikir
 Bentuk : realistik
Isi : waham (-)
Arus : koheren
5. Sensorium dan Kognitif
Konsentrasi : baik
Orientasi (O/W/T) : baik
Daya ingat : baik
6. Daya Nilai : daya nilai realita dan sosial baik

O. Status Neurologis
1. Kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur : dalam batas normal
3. Fungsi vegetatif : dalam batas normal
4. Fungsi sensorik
a. Eksteroeptik : dalam batas normal
b. Propioseptik : dalam batas normal
5. Nervi craniales
a. N. I : fungsi penghidu dalam batas normal
b. N. II : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
c. N. III, IV, VI : gerak bola mata dalam batas normal, ptosis (-/-)
d. N. V : reflex kornea (+/+), parese (-/-)
e. N. VII : parese (-/-), simetris
f. N. VIII : Schwabach normal, weber lateralisasi (-)
g. N. IX, X : gag reflex (+/+), fungsi menelan baik
h. N. XI : m. sternocleudomastoideus dan m. trapezius
dalam batas normal
i. N. XII : Deviasi lidah (-)
6. Reflek Fisiologis
Dekstra Sinistra
Biceps +2 +2
Triceps +2 +2
Patella +2 +2
Achilles +2 +2

7. Reflek Patologis
Dekstra Sinistra
Hoffman-Trommer - -
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - -

8. Tanda Meningeal

Kaku kuduk (-)

Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)

9. Tes Provokasi Nyeri

Laseque (-/-)
Patrick (-/-)
Contra patrick (-/-)
 10. Fungsi motorik Manual Muscle Test (MMT)

NECK MMT
Fleksor M. Sternocleidomastoideum 5
Ekstensor M. Sternocleidomastoideum 5

TRUNK MMT
Fleksor M. Rectus Abdominis 5
Thoracic group 5
Ektensor
Lumbal group 5
Rotator M. Obliquus Eksternus 5
Abdominis
Pelvic Elevation M. Quadratus Lumbaris 5

Dekstra Sinistra
Ektremitas Superior
MMT MMT
M. Deltoideus anterior 5 5
Fleksor
M. Bisepss anterior 5 5
M. Deltoideus 5 5
Ekstensor
M. Teres Mayor 5 5
M. Deltoideus 5 5
Abduktor
M. Biseps 5 5
Shoulder
M. Latissimus dorsi 5 5
Adduktor
M. Pectoralis mayor 5 5
Internal M. Latissimus dorsi 5 5
Rotasi M. Pectoralis mayor 5 5
Eksternal M. Teres mayor 5 5
Rotasi M. Infra supinatus 5 5
 M. Biseps 5 5
Fleksor
M. Brachilais 5 5
Elbow Eksternsor M. Triseps 5 5
Supinator M. Supinatus 5 5
Pronator M. Pronator teres 5 5
Fleksor M. Fleksor carpi radialis 5 5
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5
Wrist
Abduktor M. Ekstensor carpi radialis 5 5
Adduktor M. Ekstensor carpi ulnaris 5 5
Fleksor M. Fleksor digitorum 5 5
Finger
Ekstensor M. Ekstensor digitorum 5 5

Ektremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksor M. Psoas mayor 5 5
Ekstensor M. Gluteus maksimus 5 5
Abduktor M. Gluteus medius 5 5
Adduktor M. Adduktor longus 5 5
Knee Fleksor Hamstring muscle 5 5
Ekstensor Quadriceps femoris 5 5
Ankle Fleksor M. Tibialis 5 5
Ekstensor M. Soleus 5 5

11. Range of Motion (ROM)

ROM
NECK
Pasif Aktif
Fleksi 0 - 70 0 - 70
Ekstensi 0 - 40 0 - 40
 Lateral bending kanan 0 - 60 0 - 60
Lateral bending kiri 0 - 60 0 - 60
Rotasi kanan 0 - 90 0 - 90
Rotasi kiri 0 - 90 0 - 90

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Superior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-180 0-180 0-180 0-180
Ektensi 0-50 0-50 0-50 0-50
Abduksi 0-180 0-180 0-180 0-180
Shoulder
Adduksi 0-30 0-30 0-30 0-30
Eksternal Rotasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Internal Rotasi 0-90 0-90 0-90 0-90
Fleksi 0-150 0-150 0-150 0-150
Ekstensi 0-15 0-15 0-15 0-15
Elbow
Pronasi 0-80 0-80 0-80 0-80
Supinasi 0-80 0-80 0-80 0-80
Fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90
Ekstensi 0-60 0-60 0-60 0-60
Wrist
Ulnar Deviasi 0-30 0-30 0-30 0-30
Radius deviasi 0-20 0-20 0-20 0-20
Finger MCP I Fleksi 0-50 0-50 0-50 0-50
MCP II-IV fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90
DIP II-V fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90
PIP II-V fleksi 0-90 0-90 0-90 0-90
MCP I Ekstensi 0-30 0-30 0-30 0-30
 Fleksi 0-70 0-70
Ekstensi 0-10 0-10
Right Lateral 0-35 0-35
Trunk
Bending
Left Lateral 0-35 0-35
Bending

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0-1200 0-1200 0-1200 0-120
Ektensi 0-300 0-300 0-30 0-30

Hip Abduksi 0-450 0-450 0-450 0-45

Adduksi 0-300 0-300 0-300 0-30
Eksorotasi 0-450 0-450 0-450 0-30
Endorotasi 0-350 0-350 0-350 0-350
Fleksi 0-1350 0-1350 0-1350 0-135
Knee
Ekstensi 0 0 0 0
Dorsofleksi 0-200 0-200 0-200 0-200
Plantarfleksi 0-40 0-40 0-40 0-40
Ankle
Eversi 0-20 0-20 0-20 0-20
Inversi 0-30 0-30 0-30 0-30

12. Status Ambulasi dengan Barthel Index

Activity Score
Feeding
0 = unable 10
5 = butuh bantuan memotong, mengoleskan mentega, dll, atau
membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 5
5 = independen (atau menggunakan shower)

Grooming
0 = membutuhkan bantuan untuk perawatan diri 5
5 = independen dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur
Dressing
0 = dependen 10
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan sebagian pekerjaan
sendiri
10 = independen (termasuk mengancingkan resleting, menalikan pita,
dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau membutuhkan enema) 10
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai kateter dan tidak mampu menangani 10
sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 5
5 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri
10 = independen (on and off, dressing)
Transfer
0 = unable, tidak ada keseimbangan duduk 10
5 = butuh bantuan besar (satu atau dua orang, fisik), dapat duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 15
5 = wheelchair independen, > 50 yard
10 = berjalan dengan bantuan satu orang (verbal atau fisik) > 50 yard
15 = independen (tapi dapat menggunakan alat bantu apapun, tongkat) >
50 yard
Stairs
0 = unable 5
5 = membutuhkan bantuan (verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 85
Interpretasi hasil:
 0-20 : ketergantungan total
21-61 : ketergantungan berat
62-90 : ketergantungan sedang
91-99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
Status Ambulasi : ketergantungan sedang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah, 2 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.6 g/dl 12 15.6
Hematokrit 39 % 33 45
Leukosit 16.8 103/ L 4.5 11.0

Trombosit 228 103 / L 150 450

Eritrosit 4.71 106/ L 4.10 5.10

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
133 mg/dl 60-140
Sewaktu
Creatinine 1.3 mg/dl 0.6 1.3
Ureum 32 mg/dl < 50
ELEKTROLIT
Natrium 134 mmol/L 132 145
Kalium 3.6 mmol/L 3.6 5.4
Klorida 104 mmol/L 98 106
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Rapid Nonreactive Nonreactive
Laboratorium Urine 4 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan St.Cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.010 1.015 1.025
pH 7.0 4.5-8.0
Eritrosit 0.2 mg/dl Negatif
Leukosit 75 /ul Negatif
Protein Negatif mg/dl Negatif
Glukosa Negatif mg/dl Negatif
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Epitel Squamous 0-1 /LPB Negatif
Epitel Transisional 1-2 /LPB Negatif
Epitel Bulat 32 /LPB Negatif
SILINDER
Hyaline 0 /LPK 0-3
Granulated - /LPK Negatif
Leukosit - /LPK Negatif
 B. Radiologi
1. Foto Toraks PA 6 Oktober 2017

Kesimpulan :
- Cor dan pulmo tak ada kelainan
- Tak tampak fraktur maupun dislokasi
 2. MSCT kepala dengan reformat tanpa kontras 2 Oktober 2017

Kesimpulan :
- Hematosinus maksilaris dan etmoidalis kanan
- Edema Cerebri
 3.MSCT whole abdomen dengan kontras 9 September 2017

Kesimpulan:
- Lesi hipodens pada cavum uteri curiga hematoma
- Perdarahan pada Cavum Pelvis
- Hepar/GB/Lien/Pankreas/Ren Bilateral tak tampak kelainan
4.Pelvis AP 2 Oktober 2017

Kesimpulan:
- Tak tampak fraktur pada regio pelvis

5.Cervical AP dan Lateral 2 Oktober 2017

 Kesimpulan:
- Tak tampak fraktur pada regio cervical
- Paracervical muscle spasm

6.USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal FAST 2 Oktober 2017

Kesimpulan:
- Tampak lesi cairan bebas di Morrison Pouch minimal
- Tampak lesi cairan bebas di perivesica
- Tak tampak lesi cairan bebas pada pericolica bilateral dan pericardium
IV. ASSESSMENT
1. Cephalgia et causa cedera otak sedang
2. Hematuria et causa trauma tumpul abdomen

V. DAFTAR MASALAH
Masalah medis : Cedera otak sedang, hematuria
Problem Rehabilitasi Medik :
a) Fisioterapi : Hemiparese dextra tipe spastik
b) Okupasi terapi : Tidak ada gangguan
c) Terapi wicara : Tidak ada gangguan
d) Sosio-medik : Tidak ada gangguan
e) Orthesa-prothesa : Keterbatasan ambulasi sedang
f) Psikologi : tidak ada gangguan

VI. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Rehabilitasi Medik
- Fisioterapi : - Mobilisasi bertahap bila keadaan umum membaik
General ROM exercise
Terapi Wicara :-
Occupational terapi :-
 Sosiomedik :
Edukasi terhadap keluarga pasien mengenai
bagaimana perawatan pasien dan pentingnya peran
keluarga dalam pengawasan dan membantu pasien
untuk melakukan latihan rehabilitasi di rumah.
Orthesa-Prothesa : -
Psikologi :-
2. Terapi Medikamentosa
- Diet nasi tim 1300 kkal dan susu 2x200 ml
- IVFD D5 NS 45 ml/jam
- Cefixime per oral 100 mg/12 jam
- Inj.ranitidin
- Inj.metamizol
- Paracetamol per oral 500 mg/24 jam

VII. IMPAIRMENT, DISABILITY, DAN HANDICAP

Impairment : Cephalgia
Disability : Terjadi disabilitas dengan ketergantungan sedang untuk
melakukan kegiatan sehari hari seperti berjalan, makan
dan mandi.
Handicap : Pasien masih belum dapat berperan sesuai peran sosialnya
dengan maksimal seperti sekolah, membantu orang tua,
dan sholat di rumah maupun di masjid.

VIII. PLANNING
1. Planning diagnostik : KU/VS/SpO2/BC per 8 jam
2. Planning terapi : Fisioterapi
3. Planning edukasi :
 1. Penjelasan penyakit dan komplikasi yang bisa
terjadi

2. Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang

dilakukan

3. Edukasi untuk home exercise dan ketaatan untuk

melakukan terapi.

4. Planning monitoring : Evaluasi hasil fisioterapi

IX. TUJUAN
A. Jangka Pendek
1. Perbaikan keadaan umum
2. Memelihara ROM
3. Mencegah terjadinya komplikasi akibat tirah baring seperti ulkus dekubitus,
atrofi otot, hipotensi ortostatik dan lain lain.

B. Jangka Panjang
1. Meningkatkan mobilitas anggota gerak pasien
2. Mengembalikan fungsi optimal anggota gerak pasien seperti semula
3. Mengoptimalkan fungsi aktivitas kehidupan sehari-hari

X. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : bonam
Ad fungsionam : bonam
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Cedera Otak
A. Definisi
Cedera otak adalah suatu proses patologi pada otak yang bukan
bersifat degeneratif ataupun kongenital, melainkan karena faktor benturan
mekanis secara langsung pada kepala dengan momentum yang cukup besar
untuk menimbulkan kerusakan jaringan otak.5
Pada umumnya cedera otak diikuti dengan jejas pasa kepala (kulit
kepala/SCALP, os cranium, tulang-tulang wajah, nervus cranialis dan lain
sebagainya). Namun tidak semua jejas pada kepala menyebabkan cedera
otak (misalnya luka sayatan di kepala), dan tidak harus ada jejas kepala
untuk menyebabkan cedera otak (misalnya jatuh terduduk dari ketinggian
tanpa ada perlukaan di kepala).1

B. Etiologi
Menurut Mutaqin (2008), penyebab cedera otak terdiri dari benturan
mekanis dari:
1) Kecelakaan lalu lintas
2) Jatuh dari ketinggian
3) Olah raga (terkena pukulan pada olahraga tinju, benturan dengan pemain
lawan pada olahraga sepak bola, dan lain sebagainya)
4) Rekreasi (parachute jumping, bungee jumping, dan lain sebagainya)
5) Luka tembak
6) Kriminalitas
7) Child abuse
C. Patologi Stroke
1) Infark
Stroke infark terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Aliran
darah ke otak normalnya adalah 58 mL/100 gram jaringan otak per
menit; jika turun hingga 18 mL/100 gram jaringan otak per menit,
aktivitas listrik neuron akan terhenti meskipun struktur sel masih baik,
sehingga gejala klinis masih reversibel. Jika aliran darah ke otak turun
sampai <10 mL/100 gram jaringan otak per menit, akan terjadi
rangkaian perubahan biokimiawi sel dan membran yang ireversibel
membentuk daerah infark.3

2) Perdarahan Intraserebral
Kira-kira 10% stroke disebabkan oleh perdarahan intraserebral.
Hipertensi, khususnya yang tidak terkontrol, merupakan penyebab
utama. Penyebab lain adalah pecahnya aneurisma, malformasi
arterivena, angioma kavernosa, alkoholisme, diskrasia darah, terapi
antikoagulan, dan angiopati amiloid.3
3) Perdarahan Subaraknoid
Sebagian besar kasus disebabkan oleh pecahnya aneurisma pada
percabangan arteri-arteri besar. Penyebab lain adalah malformasi
arterivena atau tumor.3

D. Klasifikasi Cedera Otak

Klasifikasi cedera otak traumatik dapat dilihat pada tabel berikut:
 Tabel 1. Klasifikasi cedera otak traumatik berdasarkan mekanisme,
derajat keparahan dan morfologi

Tabel diterjemahkan dari Valadka, AB dan Narayan, RK 1996. Emergency

room management of the head injured patient in RK Narayan R, JE Wilberger,
JF Povilshock (ed), Neurotrauma, New York, Mc. Graw-Hill, p120

Pembagian cedera otak traumatik menurut The International Classification of

Diseases (ICD) 10 adalah sebagai berikut:
Tabel 2. Daftar kode ICD-10 dan Diagnosis
kategori cedera kepala Kode
kategorikal
S00 Superficial injury of the head
S01 Open wound of the head
S02 Fracture of skull and facial bones
S03 Dislocation, sprain and strain of joints
and ligaments of the head
S04 Injury of cranial nerves
S05 Injury of eye and orbit
S06 Intracranial injury
 S06.0 Concussion
S06.1 Traumatic cerebral oedema
S06.2 Diffuse brain injury
S06.3 Focal brain injry
S06.4 Epidural haemorrhage
S06.5 Traumatic subdural haemorrhage
S06.6 Traumatic subarachnoid haemorrhage
S06.7 Intracranial injury with prolonged coma
S06.8 Other intracranial injury
S06.9 Intracranial injury, unspecified
S07 Crushing injury of head
S08 Traumatic amputation of part of head
S09 Other and unspecified injuries of head
Sumber: International Statistical Classification of disease and Related Health
Problems, 10th Revision, Version for 2007 published by the WHO
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Reproduced with
permission from the World Health Organization, 2007

Sedangkan pembagian cedera otak menurut Glasgow Coma Scale sendiri

dibagi menjadi tiga, yaitu:
1. Cedera otak ringan, apabila GCS 13-15
2. Cedera otak sedang, apabila GCS 9-12
3. Cedera otak berat, apabila GCS 3-8
E. Diagnosis
Yang harus dilakukan pertama kali apabila menemui pasien dengan
cedera otak adalah nilai sistem kardiorespirasi dalam bentuk ABC beserta
disabilitas yang ada.
Anamnesis
Informasi yang diperlukan adalah:
Identitas pasien: Nama, Umur, Sex, Suku, Agama, Pekerjaan, Alamat
Keluhan utama
Mekanisme trauma
Waktu dan perjalanan trauma
Pernah pingsan atau sadar setelah trauma
Amnesia retrograde atau antegrade
Keluhan : Nyeri kepala seberapa berat, penurunan kesadaran, kejang, vertigo
Riwayat mabuk, alkohol, narkotika, pasca operasi kepala
Penyakit penyerta : epilepsi, jantung, asma, riwayat operasi kepala, hipertensi dan
diabetes melitus, serta gangguan faal pembekuan darah
Pemeriksaan fisik Umum
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, serta pemeriksaan
khusus untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode:
Dari ujung rambut sampai dengan ujung kaki atau,
Per organ B1 B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Pemeriksaan fisik yang berkaitan erat dengan cedera otak adalah:
1. Pemeriksaan kepala
Mencari tanda :
a. Jejas di kepala meliputi; hematoma sub kutan, sub galeal, luka terbuka, luka
tembus dan benda asing.
b. Tanda patah dasar tengkorak, meliputi; ekimosis periorbita (brill hematoma),
ekimosis post auricular (battle sign), rhinorhoe, dan otorhoe serta perdarahan di
membrane timpani atau leserasi kanalis auditorius.
c. Tanda patah tulang wajah meliputi; fraktur maxilla (Lefort), fraktur rima orbita dan
fraktur mandibula
d. Tanda trauma pada mata meliputi; perdarahan konjungtiva, perdarahan bilik mata
depan, kerusakan pupil dan jejas lain di mata.
e. Auskultasi pada arteri karotis untuk menentukan adanya bruit yang berhubungan
dengan diseksi karotis
2. Pemeriksaan pada leher dan tulang belakang.
Mencari tanda adanya cedera pada tulang servikal dan tulang belakang dan cedera
pada medula spinalis. Pemeriksaan meliputi jejas, deformitas, status motorik,
sensorik, dan autonomik.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan status neurologis terdiri dari :
a. Tingkat kesadaran : berdasarkan skala Glasgow Coma Scale (GCS). Cedera kepala
berdasar GCS, yang dinilai setelah stabilisasi ABC diklasifikasikan:
GCS 13 15 : Cedera otak ringan (COR)
GCS 9 12 : Cedera otak sedang (COS)
GCS 3 8 : Cedera otak berat (COB)
b. Saraf kranial, terutama:
Saraf II-III, yaitu pemeriksaan pupil : besar & bentuk, reflek cahaya, reflek
konsensual, bandingkan kanan-kiri
Tanda-tanda lesi saraf VII perifer.
c. Fundoskopi dicari tanda-tanda edema pupil, perdarahan pre retina, retinal
detachment.
d. Motoris & sensoris, bandingkan kanan dan kiri, atas dan bawah mencari tanda
lateralisasi.
e. Autonomis: bulbocavernous reflek, cremaster reflek, spingter reflek, reflek tendon,
reflek patologis dan tonus sfingter ani.

1) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Polos Kepala
Indikasi pemeriksaan foto polos kepala:
1. Kehilangan kesadaran, amnesia
2. Nyeri kepala menetap
 3. Gejala neurologis fokal
4. Jejas pada kulit kepala
5. Kecurigaan luka tembus
6. Keluar cairan cerebrospinal atau darah dari hidung atau telinga
7. Deformitas tulang kepala, yang terlihat atau teraba
8. Kesulitan dalam penilaian klinis : mabuk, intoksikasi obat, epilepsi,
anak
9. Pasien dengan GCS 15, tanpa keluhan dan gejala tetapi mempunyai
resiko : benturan langsung atau jatuh pada permukaan yang keras,
pasien usia > 50 tahun.
Pemeriksaan CT Scan
Indikasi pemeriksaan CT kepala pada pasien cedera kepala :
1. GCS< 13 setelah resusitasi.
2. Deteorisasi neurologis : penurunan GCS 2 poin atau lebih,
hemiparesis, kejang.
3. Nyeri kepala, muntah yang menetap
4. Terdapat tanda fokal neurologis
5. Terdapat tanda Fraktur, atau kecurigaan fraktur
6. Trauma tembus, atau kecurigaan trauma tembus
7. Evaluasi pasca operasi
8. pasien multitrauma ( trauma signifikan lebih dari 1 organ )
9. Indikasi sosial
Kriteria Masuk Rumah Sakit
Pasien cedera kepala akan dirawat di rumah sakit dengan kriteria sebagai
berikut:
1. Kebingungan atau riwayat pingsan / penurunan kesadaran
2. Keluhan dan gejala neurologik, termasuk nyeri kepala menetap dan muntah
3. Kesulitan dalam penilaian klinis, misalnya pada alkohol, epilepsi
4. Kondisi medik lain : gangguan koagulasi, diabetes mellitus
5. Fraktur tengkorak
6. CT scan abnormal
7. Tak ada yang dapat bertanggung jawab untuk observasi di luar rumah sakit
8. Umur pasien diatas 50 tahun
9. Anak-anak
10. Indikasi sosial

Kriteria Pulang Pasien Cedera Kepala

Kriteria pasien cedera kepala dapat dipulangkan dengan pesan :
- Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
- Tidak ada gejala neurologis
- Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang
- Tak ada fraktur kepala atau basis kranii
- Ada yang mengawasi di rumah
- Tempat tinggal dalam kota

Kriteria Masuk Ruang Observasi Intensif (ROI)

Kriteria pasien cedera otak yang memerlukan perawatan di ROI :
- GCS < 8
- GCS < 13 dg tanda TIK tinggi
- GCS < 15 dengan lateralisasi
- GCS < 15 dengan Hemodinamik tidak stabil.
- Cedera kepala dengan defisit neurologis belum indikasi tindakan operasi.
- Pasien pasca operasi

Kriteria pasien pindah dari ROI ke Ruang HCU / F1

- pasien cedera kepala yang tidak memerlukan ventilator dan transportable ( layak
transport ).
- Telah dilakukan koordinasi dengan ruang HCU / F1
Kriteria masuk Ruang High Care Unit (HCU) / Ruang F1
- Pasien dengan CT scan abnormal yang belum indikasi operasi
- Pasien COR dan COS yang tidak memenuhi kriteria masuk ROI dan memerlukan
observasi ketat.
- Pasien yang memerlukan perawatan dengan observasi ketat pasca pindah dari
ICU/ROI IGD.

F. Algoritma Penatalaksanaan
G. Rehabilitasi Medik
Rehabilitasi merupakan bagian penting dalam proses pemulihan
stroke. Tujuan rehabilitasi ini adalah untuk menolong penderita cedera otak
untuk memperoleh kembali apa yang mungkin dapat dipertahankan untuk
memaksimalkan fungsi tubuh pada penderita cedera otak. 2
Rehabilitasi penderita cedera otak paling baik dikerjakan di rumah
sakit pada fase akut dan pusat rehabilitasi pada fase lanjut. Pada fase akut
penderita stroke dirawat di bangsal bedah, sedangkan pada fase lanjut dilatih
di Instalasi Rehabilitasi Medik. Tujuan program rehabilitasi adalah :
 1) Mencegah komplikasi imobilisasi lama seperti kontraktur,
ulkus dekubitus, pneumonia, komplikasi kandung kencing selama fase
akut.
2) Mengajari kembali kemampuan melakukan aktifitas hidup sehari-
hari seperti makan, berpakaian, merawat diri, cebok, mandi.
3) Melatih kembali ambulasi atau berjalan.
4) Membantu penderita kembali berintegrasi dengan lingkungannya.
Upaya rehabilitasi terhadap penderita cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas
perlu ditangani melalui rehabilitasi secara fisik, rehabilitasi psikologis dan sosial.
1. Rehabilitasi Fisik
a. Fisioterapi dan latihan peregangan untuk otot yang masih aktif pada
lengan atas dan bawah tubuh.
b. Perlengkapan splint dan kaliper
c. Transplantasi tendon
2. Rehabilitasi Psikologis
Pertama-tama dimulai agar pasien segera menerima ketidakmampuannya
dan memotivasi kembali keinginan dan rencana masa depannya.
Ancaman kerusakan atas kepercayaan diri dan harga diri datang dari
ketidakpastian financial, sosial serta seksual yang semuanya memerlukan
semangat hidup.
3. Rehabilitasi Sosial
a. Merancang rumah untuk memudahkan pasien dengan kursi roda,
perubahan paling sederhana adalah pada kamar mandi dan dapur sehingga
penderita tidak ketergantungan terhadap bantuan orang lain.
b. Membawa penderita ke tempat keramaian bila keadaan umum telah pulih
(bersosialisasi dengan masyarakat).
 Daftar Pustaka

1. International Statistical Classification of disease and Related Health Problems, 10th

Revision, Version for 2007 published by the WHO
http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Reproduced with
permission from the World Health Organization, 2007
2. Valadka, AB dan Narayan, RK 1996. Emergency room management of the head
injured patient in RK Narayan R, JE Wilberger, JF Povilshock (ed), Neurotrauma,
New York, Mc. Graw-Hill, p120
3. Wahyuhadi J, Suryaningtyas W, Susilo R.I, Faris M, Apriawan T. Pedoman
Tatalaksana Cedera Otak. Tim Neurotrauma RSUD Dr.Soetomo, Fakultas
Kedokteran Universitas Airlangga