HISTORIA CLINICA 1

I. DATOS GENERALES:

1.1 Nombre : Moiss Quispe Tapia

1.2 Sexo : Masculino
1.3 Estado civil : Soltero
1.4 Edad : 12
1.5 Grado de instruccin : colegio
1.6 Lugar de Nacimiento : Sicuani
1.7 Ocupacin : estudiante
1.8 Domicilio : Pisac

II. MOTIVO:
El Motivo por el cual se evala es porque el paciente presenta un cuadro
depresivo fuerte, no tiene sueo por las noches, no puede dormir, est muy
ansioso, muy triste y preocupado.

III. PROBLEMA ACTUAL:

3.1 Observacin de la conducta:

El paciente est un tanto ansioso por las preguntas que le planteare, tiende
a morderse las uas y est muy distrado, no fija la mirada al hablar, no
siempre est atento a la entrevista.
3.2 Sintomatologa:
El entrevistado presenta una ansiedad y depresin, por lo que observamos
tambin presenta un cuadro de preocupacin severa.
3.3 Antecedentes familiares:

3.3.1. Hermanos: Joseas Quispe Tapia y Arturo Vidal Quispe

Tapia nacidos en Cusco, cada uno ya tiene su familia.
3.3.2. Padres: no ay mayor antecedente de parte de ellos.
Justino Quispe Mamani, tiene 60 aos, natural de canas.
Nicolasa Tapia conde, tiene 55 aos, natural de canas.
3.3.3. Tos: sus tos estn lejos de l, por lo que no ay muchos
antecedentes.
 Del parte del papa: Hector Quispe Mamani, Doris Quispe
Mamani
De parte de la madre: Gregoria Tapia Conde, Patricia Tapia
Conde, Mauro Tapia Conde.
3.4 Antecedentes Personales:
Pre Natal: Su vida prenatal no fue tan buena, ya que vivi solo con su
madre y debes en cuando vea a su abuela, nunca tuvo un regalo ni paso
un cumpleaos, siempre lloraba cuando su madre se alejaba de l. Su
padre no estuvo mucho en su hogar viajaba a causa de su trabajo.
Post Natal: Su vida post Natal fue regularmente buena, ya que sala
mucho a la calle a jugar y siempre terminaba pelendose con sus
amigos de calle, su padre lo maltrataba fsicamente y a veces
psicolgicamente.
3.5 Escolaridad:
Su escolaridad fue en el colegio Bernardo Tambuhuacso de Pisac,
donde empez la primaria, mas no tuvo educacin inicial, siempre
aprobaba con las justas los grados y estando en el colegio se dedic ms
a jugar y hacer vida social en la cual jalo el 3 ao de secundaria, porque
no asista ya a clases, su madre lo enviaba a trabajar porque no haba
como mantener el hogar. Tambin nos comenta que sufra maltrato
psicolgico por parte de sus compaeros, muchos de ellos no lo
queran en su saln porque no vena bien aseado y a veces robaba las
cosas de sus compaeros.
3.6 Vida Social:
Su vida social es regularmente buena, tiene muy pocas amistades,
dentro de la sociedad cumple un rol regularmente ptimo, ya que no
se lleva bien con todos, sino que tambin tiene enemistades que no lo
dejan tranquilo.
3.7 Enfermedades:
No presenta ninguna enfermedad
3.8 Accidente:
Tuvo un accidente cuando era pequeo, se cayo de las gradas,
golpendose muy fuerte la cabeza.
3.9 Trabajo:
No trabaja, es un estudiante de la universidad.
3.10 Desastres sociales:
No tiene ningn antecedente social
3.11 Hobbies:
Es msico, toca la guitarra elctrica y canta. Adems de ver muchas
pelculas en su tiempo libre y tambin los animes.
IV. EVALUACION DE LA SALUD MENTAL
4.1 Conciencia: estable
4.2 Atencin: su atencin no es tan estable, pero esta por el promedio.
4.3 Voluntad: en estado normal
4.4 Sentimiento: su vida afectiva est mal, acaba de terminar con su
enamorada. No es tan estable.
4.5 Coeficiente Intelectual: su coeficiente intelectual esta en normal
promedio, rinde en ptimas condiciones.
4.6 Pensamiento: su pensamiento es inestable porque est pensando
mucho en la decepcin amorosa que tuvo.
4.7 Neurolgico: todo est normal.
4.8 Pruebas Psicolgicas: le aplique el test de Goldberg.
4.8.1. Resultados de las pruebas psicolgicas: los resultados
nos Muestran que presenta un cuadro de Depresivo muy fuerte por
Como sus estados emocionales son muy inestables.

V. DIAGNOSTICO:
5.1 Tratamiento: estamos realizando un tratamiento conforme a su
problema, la depresin no es algo que fcilmente pueda superarse, por lo
que le estamos tratando el asunto en tres reas diferentes e importantes
como son: el Cognitivo, afectivo y motores conductuales.
5.2 Control: el control lo estoy haciendo una vez por semana.
5.3 seguimiento: estoy realizando un seguimiento cada fin de semana,
visitando el hogar del muchacho.
5.4 Recomendaciones: las recomendaciones segn el caso es que el
muchacho este mas con su familia que le apoya y quiere q salga adelante y
que tambin mantenga su tiempo ocupado para que no entre en momentos
donde llega a pensar en esa situacin y vuelve a deprimirse. Despus sera
excelente que fuera de viaje a despejar la mente.
 HISTORIA CLINICA 2

I. DATOS GENERALES:

1.1 Nombre : Erick Mamani Cabrera

1.2 Sexo : Masculino
1.3 Estado civil : Soltero
1.4 Edad : 10
1.5 Grado de instruccin : escuela primaria
1.6 Lugar de Nacimiento : Pisac
1.7 Ocupacin : estudiante
1.8 Domicilio : Pisac

II. MOTIVO:
El Motivo por el cual se evala es porque el paciente presenta un
comportamiento hiperactivo

III. PROBLEMA ACTUAL:

3.1 Observacin de la conducta:

El paciente est un tanto ansioso por las preguntas que le planteare, tiende
a morderse las uas y est muy distrado, no fija la mirada al hablar, no
siempre est atento a la entrevista.
3.2 Sintomatologa:
El entrevistado presenta una ansiedad y depresin, por lo que observamos
tambin presenta un cuadro de preocupacin severa.
3.3 Antecedentes familiares:

3.3.1. Hermanos: Jhossua Mamani Cabrera y Salem Mamani

Cabrera nacidos en Cusco, cada uno est en estudios
superiores
3.3.2. Padres: no ay mayor antecedente de parte de ellos.
Jhossue Mamani Conde, tiene 50 aos, natural de canas.
Miriam cabrera Layme, tiene 45 aos, natural de canas.
3.3.3. Tos: sus tos estn lejos de l, por lo que no ay muchos
antecedentes.
 Del parte del papa: Hector Mamani Conde y Ruth Mamani
Conde
De parte de la madre: Giovani Cabrera Layme
3.4 Antecedentes Personales:
Pre Natal: Su vida prenatal no fue tan buena, ya que vivi solo con su
madre y debes en cuando vea a su abuela, nunca tuvo un regalo ni paso
un cumpleaos, siempre lloraba cuando su madre se alejaba de l. Su
padre no estuvo mucho en su hogar viajaba a causa de su trabajo.
Post Natal: Su vida post Natal fue regularmente buena, ya que sala
mucho a la calle a jugar y siempre terminaba pelendose con sus
amigos de calle, su padre lo maltrataba fsicamente y a veces
psicolgicamente.
3.5 Escolaridad:
Su escolaridad fue en el colegio Bernardo Tambuhuacso de Pisac,
donde empez la primaria, mas no tuvo educacin inicial, siempre
aprobaba con las justas aprueba sus cursos.
3.6 Vida Social:
Su vida social es regularmente buena, tiene muy pocas amistades,
dentro de la sociedad cumple un rol regularmente ptimo, ya que no
se lleva bien con todos, sino que tambin tiene enemistades que no lo
dejan tranquilo.
3.7 Enfermedades:
No presenta ninguna enfermedad
3.8 Accidente:
Tuvo un accidente cuando era pequeo.
3.9 Trabajo:
No trabaja, es un estudiante de primaria
3.10 Desastres sociales:
No tiene ningn antecedente social
3.11 Hobbies:
Es msico, toca la guitarra elctrica y canta. Adems de ver muchas
pelculas en su tiempo libre y tambin los animes.

IV. EVALUACION DE LA SALUD MENTAL

4.1 Conciencia: estable
4.2 Atencin: su atencin no es tan estable, pero esta por el promedio.
 4.3 Voluntad: en estado normal, aunque por momentos se siente
Obligado.
4.4 Sentimiento: su vida afectiva est mal, acaba de terminar con su
enamorada. No es tan estable.
4.5 Coeficiente Intelectual: su coeficiente intelectual esta en normal
promedio, rinde en ptimas condiciones.
4.6 Pensamiento: su pensamiento es inestable porque est pensando
mucho en la decepcin amorosa que tuvo.
4.7 Neurolgico: todo est normal.
4.8 Pruebas Psicolgicas: le aplique el test de Goldberg.
4.8.1. Resultados de las pruebas psicolgicas: los resultados
nos Muestran que presenta un cuadro de Depresivo muy fuerte por
Como sus estados emocionales son muy inestables.

V. DIAGNOSTICO:
5.1 Tratamiento: estamos realizando un tratamiento conforme a su
problema, en este caso una terapia cognitiva con tcnicas de autocontrol
con auto instrucciones.
5.2 Control: el control lo estoy haciendo una vez por semana.
5.3 seguimiento: estoy realizando un seguimiento cada fin de semana,
visitando el hogar del nio juntamente con sus papas.
5.4 Recomendaciones: las recomendaciones segn el caso es que este
nio seria que sus papas no lo maltraten, ya que el sufre maltrato
psicolgico ms que fsicos, que crezca en un hogar de paz y amor. Que
pueda cumplir con ese tratamiento.