Professional Documents
Culture Documents
Nama : Tn, M
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : Buruh
No. RM : A124416
Anamnesa (alloanamnesa)
1
Pemeriksaan Fisik
2
Pemeriksaan Neurologis
3
Gerak Bola mata
Refleks Cahaya
- Langsung : (+/+)
- Tidak langsung : (+/+)
- Refleks akomodasi: Tidak bisa dinilai
N-V Trigeminus (kanan &kiri) : Tidak bisa dinilai
Motorik
4
- Tutup Mata :Tidak bisa dinilai
- Kembungkan pipi :Tidak bisa dinilai
- Perlihatkan gigi :Tidak bisa dinilai
- Mencucukan bibir :Tidak bisa dinilai
- Kecap 2/3 depan :Tidak bisa dinilai
N-VIII Vestibulocochlearis (kanan & kiri)
N. Vestibularis
N. Cochlearis
5
- Disartria :Tidak bisa dinilai
- Lidah
o Posisi dalam mulut : Di Tengah
o Saat menjulurkan lidah :Tidak bisa dinilai
o Gerak lidak ke kanan :Tidak bisa dinilai
o Gerak lidah ke kiri :Tidak bisa dinilai
o Fasikulasi :Tidak bisa dinilai
o Atrofi :Tidak bisa dinilai
Motorik Kekuatan
Lengan atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan
- Antefleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi :Tidak bisa dinilai
- Abduksi : Tidak bisa dinilai
- Adduksi :Tidak bisa dinilai
Lengan bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan
- Fleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi :Tidak bisa dinilai
Tungkai atas (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan
- Antefleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi : Tidak bisa dinilai
- Abduksi : Tidak bisa dinilai
- Adduksi : Tidak bisa dinilai
Tungkai bawah (kanan & kiri) terlihat pergerakan lebih aktif pada tubuh bagian kanan
- Fleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi :Tidak bisa dinilai
Tangan (kanan & kiri)
- Fleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi : Tidak bisa dinilai
Jari-jari tangan (kanan & kiri)
- Fleksi : Tidak bisa dinilai
6
- Ekstensi : Tidak bisa dinilai
- Abduksi : Tidak bisa dinilai
- Adduksi : Tidak bisa dinilai
Kaki (kanan & kiri)
- Plantar-fleksi : Tidak bisa dinilai
- Dorso-fleksi : Tidak bisa dinilai
Jari-jari kaki (kanan & kiri)
- Fleksi : Tidak bisa dinilai
- Ekstensi : Tidak bisa dinilai
Refleks Fisiologis
- Biseps : (++/+)
- Triseps : (++/+)
- Lutut(KPR): (+/+)
- Tumit(APR): (+/+)
Refleks Patologis
- Hoffmann-Tromner: (-/-)
- Babinski : (+/+)
- Chaddok : (-/-)
- Oppenheim :(-/-)
- Gordon :(-/-)
- Schaeffer :(-/-)
Klonus (Kanan & kiri)
- Lutut : (-/-)
- Kaki : (-/-)
Tonus (kanan & kiri)
- Lutut : (-/-)
- Kaki : (-/-)
Lengan
- Istirahat : Sulit dinilai
- Gerakan pasif: Sulit dinilai
Tungkai
7
- Istirahat : Sulit dinilai
- Gerakan pasif: Sulit dinilai
Kelainan dan Fungsi Cerebellar
Statis
- Duduk : Tidak dilakukan
- Berdiri : Tidak dilakukan
- Intention Tremor : Tidak bisa dinilai
- Disdiaodokinesia : Tidak bisa dinilai
- Rhebound Phenomena: Tidak bisa dinilai
Dinamis
- Telunjuk-telunjuk : Tidak bisa dinilai
- Telunjuk- hidung : Tidak bisa dinilai
- Tumit Lutut : Tidak bisa dinilai
Sensibilitas
Permukaan (Raba/Suhu/Nyeri)
- Lengan : Tidak bisa dinilai
- Tungkai : Tidak bisa dinilai
- Tubuh : Tidak bisa dinilai
Dalam
- Rasa gerak : Tidak bisa dinilai
- Sikap dan arah : Tidak bisa dinilai
- Rasa getar : Tidak bisa dinilai
- Diskriminasi 2 titik: Tidak bisa dinilai
Sistem otonom
- Miksi : Memakai cateter urin
- Defekasi : Tidak baik
- Sekresi keringat : Baik
Fungsi Luhur
- Afasia motorik : Tidak bisa dinilai
- Afasia sensorik : Tidak bisa dinilai
- Daya ingat : Tidak bisa dinilai
8
- Apraxia : Tidak bisa dinilai
- MMSE : Tidak bisa dinilai
Tanda Regresi
- Refleks Glabella : (-)
- Refleks Mencucu : (-)
- Refleks Pegang : (-)
Resume
Anamnesis
Menurut keluarga, pasien tidak sadarkan diri sejak 2 hari SMRS dan tidak bersuara,
awalnya pasien sedang berada di dalam kamar mandi, kemudian pasien tiba tiba terjatuh
tidak sadarkan diri, sebelum terjatuh pasien mengeluh sangat pusing, dan menurut
keluarga bicara menjadi rero.
Riwayat tekanan darah tinggi + sejak 4 tahun yang lalu, dan hanya minum obat saat ada
keluhan (obatnya lupa).
Pasien mengkonsumsi rokok + 1 bungkus/hari
Pemeriksaan Fisik
9
Diagnosis
Pengobatan
- Tirah baring
- Infus 2A + 1 ampul mecobalamin
- Ranitidin 2x1 ampul
- Citicholin 2x500mg IV
10
ANALISA KASUS
Daftar Masalah
Pembahasan
Diagnosis
11
Perbedaan Perdarahan Intraserebral dan Infark
12
meningkat pada BTR kanan, refleks patologis ditemukan babinski pada tungkai kanan
& kiri.
- Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada
1. Penurunan
Stroke Akut kesadaran
2. Nyeri kepala
Ketiganya atau 2 3. Refleks PIS
dari 3 ada YAbabinski
Penurunan
kesadaran (+) YA PIS
Nyeri kepala (-)
Refleks Babinski (-)
Penurunan
kesadaran (-) YA PIS
Nyeri kepala (+)
Refleks Penurunan
Babinski (-)
kesadaran (-) YA Infar
Nyeri kepala (-) k
Refleks Babinski (+)
Penurunan
kesadaran (-) YA Infar
Nyeri kepala (-) k
- Berdasarkan Skor Stroke Sirriraj Refleks Babinski (-)
(2,5 x Kesadaran) + (2 x Vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastole) (3 x n
Ateroma) 12
= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 0) 12
= (2,5 + 0 + 2 + 11 - 0) -12
= 15,5 12
= 3,5
Berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan Algoritmna Stroke Gajah Mada dan
Skor Stroke Sirriraj, maka pasien ini masuk ke dalam kategori Stoke Hemoragik.
2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini ?
Secara garis besar faktor risiko stroke dibagi atas faktor risiko yang dapat di modifikas
(modifiable) dan yang tidak dapat di modifikasi (nonmodifiable). Faktor risiko stroke
13
yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah Hipertensi, Penyakit Jantung (fibrilasi
atrium), Diabetes mellitus, Merokok, Mengkonsumsi alcohol, Hiperlipidemia, Kurang
aktifitas, dan Stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi antara lain Usia, Jenis kelamin, Ras/suku, dan Faktro genetik.
Menurut The Seventh report of the joint national commite on prevention, detection,
evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada
orang dewasa terbagi menjadi kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I,
hipertensi derajat II.
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal <120 < 80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi derajat I 140-159 90-99
Hipertensi derajat II >160 > 100
14
Stroke Hemoragik
a. ABC (Airway, Breathing, dan Circulation). Masalah dengan jalan nafas (Airway)
pada pasien PIS, lebih sering timbul dan mungkin membutuhkan intubasi dan
ventilasi. Jika peningkatan TIK dicurigai atau pasien menunjukkan gejala-gejala
herniasi (koma, dilatasi pupil, pupil anisokor, third nerve palsy), hiperventilasi
(PaCO2 30mmHg) harus diperhatikan hingga terapi definitive dapat dilakukan. Pada
pasien kecurigaan herniasi, harus mendapat terapi menitol. Posisikan pasien dengan
elevasi 30.
4. Bagaimana prognosis untuk kasus stroke ?
a. Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan fungsi
normalnya.
b. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu
bergerak, berbicara atau makan secara normal.
c. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit.
d. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan
gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung.
e. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap,
meskipun beberapa mengalami perbaikan.
15
DAFTAR PUSTAKA
16