ESTUDIO POSTFACTO EN BASE A LAS FOTOCOPIAS FEDATEADAS, A 46 FOLIOS, DE LA HISTORIA

CLNICA N 0435865 DEL HOSPITAL REGIONAL E.G.B DE NUEVO CHIMBOTE, DE MILLA

GUERRERO JOSUE DAVID, DONDE SE CONSIGNAN:

A FOLIOS 02, ORDEN DE HOSPITALIZACIN, DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS: 1.- TRAUMA FACIAL

Y NASAL. 2.- HERIDAS CORTANTES MLTIPLES EN CARA CON EXPOSICIN DE MSCULO Y
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO. 3.- HERIDA AVULSIVA EN HEMICARA DEECHA. 4.- D/C
FRACTURA HUESOS NASALES, D/C FRACTURA CARA. 5.- CONTUSIN HEMICARA DERECHA. 6.-
CONTUSIN RODILLA DERECHA E IZQUIERDA.

A FOLIOS 06, FECHA DE INGRESO 2016-11-11, A LAS 17 HORAS, MOLESTIA PRINCIPAL TRAUMA
DE CARA, TIEMPO DE ENFERMEDAD 02 HORAS. PACIENTE MANEJABA MOTOTAXI, SUFRE
IMPACTO POR PARTE LATERAL, MOTO SE VOLTEA Y FIERROS IMPACTAN EN CARA, CAUSNDOLE
MLTIPLES LESIONES EN CARA, PRDIDA DE DIENTE Y ABUNDANTE SANGRADO. ES REFERIDO
DE EMERGENCIA DESDE MORO.

A FOLIOS 07, EXAMEN FSICO: APARENTE MAL ESTADO GENERAL, HEMODINMICAMENTE

ESTABLE. HERIDA AVULSIVA EN CARA CON HERIDA ACOLGAJO EN NARIZ HASTA LABIO
SUPERIOR, LABIO INFERIOR SEPARADO DE MAXILAR INFERIOR. EXCORIACIONES EN PMULO
DERECHO EXPOSICIN DE MSCULO Y GRASA EN CARA. LEVELIMITACIN FUNCIONAL Y DOLOR
AL MOVIMIENTO DE BRAZO DERECHO. LESIONES PRPADO INFERIOR DERECHO TIPO
EXCORIACIONES Y HERIDA CONTUSO CORTANTE. NARIZ ASIMTRICA, PRDIDA DE
CONTINUIDAD EN PUNTA DE NARIZ CON LESIN A COLGAJO QUE PERMITE VER FOSA NASAL
INTERNA, EXPOSICIN DE MUCOSA NASAL. BOCA ASIMTRICA LABIOS SUPERIOR E INFERIOR
SEPARADOS DE MAXILARES, PRDIDA DE DIENTE INCISIVO CON PARTES DE ALGUNOS HUESOS.
PROBLEMA DE SALUD: TRAUMA FACIAL MLTIPLE Y NASAL. HIPTESIS DIAGNSTICA:
FRACTURA MAXILOFACIAL Y FRACTURA MALARES.

A FOLIOS 12, DE FECHA 2016-11-11, A LAS 04 HORAS, SE PROGRAMA PARA SALA DE

OPERACIONES.

A FOLIOS 10, DE FECHA 2016-11-11, A LAS 07 HORAS POSTOPERATORIO. CON FECHA 2016-11-
15, A LAS 09 HORAS, ALTA CON INDICACIONES. REFERIDO A CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO POR
CONSULTORIOS EXTERNOS PARA EL 2016-11-16.

A FOLIOS 13 Y 14, DE FECHAS 2016-11-12 Y 2016-11-13, EVOLUCIN ESTACIONARIA,

HEMODINMICAMENTE ESTABLE, CON DOLOR EN CARA. TOLERA VA ORAL.

A FOLIOS 15, DE FECHAS 2016-11-14 Y 2016-11-15, EVOLUCIN FAVORABLE, HERIDAS DE CARA

SIN SECRECIONES, EVOLUCIN ADECUADA.

A FOLIOS 20, NOTA DE ALTA: MOTIVOS DE HOSPITALIZACIN: TRAUMA FACIAL. TRAUMA

NASAL. TRAUMA MAXILAR. HERIDAS AVULSIVA EN CARA. DIAGNSTICO DE ALTA: FRACTURA
MAXILAR SINFISIARIA Y LEFORT I.

A FOLIOS 21, PROEDIMIENTOS REALIZADOS: SUTURA RECONSTRUCTIVA EN CAVIDAD BUCAL,

REGIN NASAL Y CARA. EVOLUCIN FAVORABLE.

A FOLIOS 23, DE FECHA 2016-11-14, INTERCONSULTA A OTORRINOLARINGOLOGA:

DIAGNSTICO FRACTURA SINFISIARIA Y LEFORT I. SE DERIVA A CIRUGA MAXILOFACIAL.

A FOLIOS 34, REPORTE OPERATORIO, 2016-11-11, 18:40 HORAS. DIAGNSTICO

PREOPERATORIO: TRAUMA FACIAL, TRAUMA MAXILAR, TRAUMA NASAL, HERIDAS AVULSIVA
EN CARA. DIAGNSTICO POSTOPERATORIO: CONFIRMADO. HALLAZGOS: HERIDA DESGARANTE
CON BORDE DE MUCOSA DE MAXILAR SUPERIOR CON EXPOSICIN DE TEJIDO CONECTIVO Y
PARTE DE HUESO MAXILAR SUPERIOR. FRACURAS DENTALES Y PRDIDA DE INCISIVO SUPERIOR
DERECHO.HERIDA DESGARRANTE CON BORDE DE MUCOSA DE MAXILAR INFERIOR CON
MUCOSA GINGIVAL QUE EXPONE HUESO MAXILAR INFERIOR DERECHO, DIENTES INCISIVOS
INFERIORES FLOJOS EN GINGIVA. HERIDA A COLGAJO DEL TERCIO INFERIOR DE LA NARIZ EN
FORMA OBLICUA QUE EXPONE Y DESGARRA AMBAS MUCOSAS NASALES Y EXPOSICIN DE
TEJIDO CONECTIVO NASAL. HEMICARA DERECHA CON HERIDA AVULSIVA DESFIGURANTE EN
TERCIO MEDIO, SANGRANTE DE BORDES IRREGULARES, CON EXPOSICIN DE HUESO
CIGOMTICO Y TEJIDO CONECTIVO Y MUSCULAR DESGARRADO CON SANGRADO EN NAPA.

A FOLIOS 43, HISTORIA DE EMERGENCIA, FECHA DE INGRESO 2016-11-11, A LAS 16 HORAS,

PACIENTE MANEJABA MOTOTAXI FUE INVESTIDO POR MICROBUS, SALIENDO DE LA MOTO.
DIAGNSTICO DE INGRESO: TRAUMATISMO MAXILO FACIAL, TRAUMA NASAL, CONTUSIN
HOMBRO DERECHO, HERIDA AVULSIVA EN HEMICARA DERECHA, HERIDAS EXCORIATIVAS
MLTIPLES. D/C FRACTURAS DE HUESOS EN CARA.

CONCLUSIN SEGN HISTORIA CLNICA:

1.- TRAUMA MAXILOFACIAL Y NASAL.

2.- HERIDAS CORTANTES MLTIPLES EN CARA CON EXPOSICIN DE MSCULO Y TEJIDO

CELULAR SUBCUTNEO.

3.- HERIDA AVULSIVA EN HEMICARA DEECHA.

4.- FRACTURA MAXILAR SINFISIARIA Y LEFORT I.

5.- CONTUSIN HEMICARA DERECHA, HOMBRO DERECHO Y RODILLAS DERECHA E IZQUIERDA.

6.- ACCIDENTE DE TRNSITO.

HUBO REQUERIDO.

05 35.
ESTUDIO POSTFACTO EN BASE A LAS FOTOCOPIAS FEDATEADAS, A 93 FOLIOS, DE LA HISTORIA
CLNICA N 0435873 DEL HOSPITAL REGIONAL E.G.B DE NUEVO CHIMBOTE, DE MILLA
GUERRERO ABNER SEBASTIAN, DONDE SE CONSIGNAN:

A FOLIOS 02, DE FECHA 2016-12-27, EVALUACIN POR CONSULTA EXTERNA DE

TRAUMATOLOGA: ANTECEDENTE DE FRACTURA DE FMUR IZQUIERDO POR ACCIDENTE DE
TRNSITO HACE MES Y MEDIO APROX. DIAGNSTICO FRACTURA FMUR IZQUIERDO EN
CONSOLIDACIN.

A FOLIOS 03, ORDEN DE HOSPITALIZACIN. DIAGNSTICO PRESUNTIVO FRACTURA FMUR

IZQUIERDO, ACCIDENTE TRNSITO.

A FOLIOS 07, PROCEDENCIA DE MORO, FRACTURA CERRADA DE FMUR IZQUIERDO, FECHA DE

INGRESO 2016-11-11.

A FOLIOS 08, FECHA 2016-11-11, A LAS 21 HORAS, SUFRE ACCIDENTE DE TRNSITO EN MOTO
SIENDO PASAJERO, GOLPENDOSE EN PISTA MIEMBRO INFEIOR IZQUIERDO.

A FOLIOS 09, EXAMEN FSICO: DOLOR A LA PALPACIN EN MUSLO IZQUIERDO MAS

DEFORMACIN. DOLOR A LA MOVILIZACIN ACTIVA Y PASIVA DE MUSLO IZQUIERDO.
EXCORIACIN EN PIERNA IZQUIERDA, CARA ANTERIOR. RADIOGRAFA DE MUSLO IZQUIERDO:
TRAZO DE FRACTURA DE FMUR IZQUIERDO. DIAGNSTICO FRACTURA CERRADA DE FMUR
IZQUIERDO.

A FOLIOS 12 A 18, DE FECHAS 2016-11-11 A 2016-11-29, INDICACIN DE REPOSO Y TRACCIN

BUCK MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO, 3,300 GRS. CON POLEA.

A FOLIOS 19 A 21, DE FECHAS 2016-11-30 A 2016-12-06, INDICACIN DE REPOSO. ALTA CON

INDICACIONES EL 2016-12-06.

A FOLIOS 22, 2016-11-12, PRESENTA FRACTURA FMUR IZQUIERDO TRANSVERSAL CABALGADA

TERCIO MEDIO. FUNCIONES VITALES ESTABLES, POCO DOLOR.

A FOLIOS 26, 2016-11-24, PACIENTE SIN MOLESTIAS CON TRACCIN DE BUCK CON MANEJO
CONSERVADOR A ESPERA DE COMPLETAR LOS 20 DAS PARA COLOCACIN DE YESO MUSLO
PEDIO.

A FOLIOS 31, 2016-12-06, PACIENTE NO REFIERE MOLESTIAS CON LA TRACCIN BUCK, SLO
LIGERO DOLOR A LA MOVILIZACIN EN ESPERA DE COLOCACIN DE YESO. PLAN MANEJO
CONSERVADOR. ALTA MDICA.

A FOLIOS 69, EVOLUCIN FAVORABLE.

A FOLIOS 72, HISTORIA DE EMERGENCIA, FECHA DE INGRESO 2016-11-11, A LAS 16:46 HORAS,
PRESENTA AL EXAMEN DOLOR MAS EXCORIACIN Y DEFORMIDAD DE FMUR IZQUIERDO,
DOLOR AL MOVIMIENTO Y A LA PALPACIN PROFUNDA. DIAGNSTICO DE INGRESO FRACTURA
DE FMUR IZQUIERDO CERRADA, HERIDA CONTUSO CORTANTE EN PIERNA IZQUIERDA.

CONCLUSIN SEGN HISTORIA CLNICA:

1.- FRACTURA CERRADA TRANSVERSAL DESPLAZADA EN TERCIO MEDIO DE FEMUR IZQUIERDO.

2.- HERIDA CONTUSO CORTANTE EN PIERNA IZQUIERDA.

3.- ACCIDENTE DE TRNSITO.

HUBO REQUERIDO.

20 80.