UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA

ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD VALLE DE LAS PALMAS

Alergologa
Dr. Escalante Domnguez Alberto Jos

Artculo de revisin

Ramrez Llona Alejandra

Matricula: 1230436
Grupo: 463

Tijuana B.C 26 de octubre de 2017

 Retos clnicos en el manejo de pacientes con
inmunodeficiencias de clulas B

OTROS ARTCULOS PUBLICADOS EN ESTA SERIE DE REVISIN

- El papel de la genmica en los trastornos de inmunodeficiencia variable

comunes. Clinical and Experimental Immunology 2017, 188: 326-32.
- Cundo iniciar la terapia de reemplazo de inmunoglobulina (IGRT) en la
deficiencia de anticuerpos: un enfoque prctico. Inmunologa Clnica y
Experimental 2017, 188: 333-41.
- Leucoencefalopata multifocal progresiva: impulsada desde la rareza hasta
la corriente principal clnica por inmunodeficiencia iatrognica. Clinical and
Experimental Immunology 2017, 188: 342-52.
- Consideraciones para dosificar inmunoglobulina en pacientes obesos.
Clinical and Experimental Immunology 2017, 188: 353-62.
- Infeccin crnica por norovirus e inmunodeficiencia comn variable. Clinical
and Experimental Immunology 2017, 188: 363-70.

Este editorial y las revisiones que lo acompaan apuntan a proporcionar una

actualizacin para los mdicos con respecto a los desafos y consideraciones que
pueden surgir al diagnosticar, tratar y tratar a los pacientes con inmunodeficiencias
primarias (PID). Los temas de inters para aquellos que estn manejando pacientes
con PID fueron la base del Foro anual de inmunologa de Biotest que se celebr en
Londres en 2015, que es donde se origin la idea de esta serie.

Los avances que permiten diagnsticos genticos ms precisos en diversas formas

de defectos inmunes primarios significan que la interpretacin se ha convertido en
una habilidad importante. Las evaluaciones individuales de "s", "cundo" y "cmo"
iniciar la terapia de reemplazo con inmunoglobulina se han vuelto ms
complicadas debido a la deteccin mejorada. El aumento de los informes de
complicaciones relacionadas con la enfermedad que podran necesitar terapias
adicionales tambin tiene implicaciones importantes para la toma de decisiones
sobre el tratamiento, ya que las comorbilidades contribuyen a la complejidad. La
importancia de la farmacocintica, el costo y la seguridad cuando se dosifica la
inmunoglobulina en pacientes obesos se est considerando con mayor frecuencia
a medida que aumenta la proporcin relativa de este grupo. Las infecciones a
largo plazo, como la complicacin infrecuente pero altamente problemtica de la
PID (infeccin crnica por norovirus) presentan diferentes problemas cuando se
manejan pacientes.

Las decisiones diagnsticas ms problemticas actuales, tanto en nios como en

adultos con inmunodeficiencias, se relacionan con tratar con inmunoglobulina
sustitutiva sola, suponiendo un defecto puramente de clulas B, o si hay suficiente
evidencia de clulas T defectuosas para considerar el trasplante de clulas madre
humanas (TCMH) ). En el pasado, se han utilizado consideraciones clnicas adems
de las mediciones de diversos tipos de clulas T en sangre para separar el grupo
heterogneo de CVID de las inmunodeficiencias combinadas (CID), pero el tiempo
ha demostrado que esta combinacin es insuficiente. Todo el exoma de deteccin
(WES) ha demostrado que muchos pacientes que se presentan inicialmente con la
falla primaria del anticuerpo resultan tener importantes mutaciones causantes de la
enfermedad en genes insospechados. Esto respalda la sugerencia del grupo de
Oksenhendler de que los pacientes con defectos leves de las clulas T, infecciones
oportunistas inexplicables, antecedentes familiares positivos para una EIP y
probablemente los que se presentan en la infancia siempre deben someterse a
pruebas para detectar un DIC. La revisin en este nmero del grupo de Smita Patel
ofrece una excelente gua para toda la gama de herramientas de diagnstico,
incluida WES y la secuenciacin del genoma completo, para un diagnstico ms
preciso en pacientes que presentan insuficiencia primaria de anticuerpos.

El artculo de Jolles et al . ampla la discusin a las fallas de anticuerpos primarios

menos definidas, ya que puede ser difcil saber cundo o si tratar a tales pacientes.
Despus de una discusin sobre los diversos tipos de fallas de anticuerpos, seguidas
de una breve descripcin general de las causas de la falla secundaria del
anticuerpo, los autores proponen cmo evaluar tanto la historia como el riesgo de
infeccin de cada paciente para asesorar al manejo apropiado: vigilar y esperar el
abordaje, repetir la inmunizacin, la terapia antibitica profilctica o la
inmunoglobulina de reemplazo. Un algoritmo til acta como una gua, aunque los
autores enfatizan que cada paciente debe considerarse individualmente a la luz de
la evaluacin del riesgo.

Las deficiencias secundarias de anticuerpos estn actualmente bajo mucha

discusin, ya que la literatura en la que se hacen recomendaciones de terapia de
inmunoglobulinas a menudo es bastante antigua. Adems del prolongado riesgo de
falla de anticuerpos en algunos tumores malignos linfoides, estados de prdida de
protenas, trastornos de la circulacin linftica y aumento del catabolismo de
inmunoglobulinas, existe un nmero creciente de agentes teraputicos que causan
insuficiencia de clulas B. Los riesgos de las complicaciones infecciosas iatrognicas
debido a las terapias dirigidas inmunolgicas se han expuesto claramente en el
trabajo de Dhalla y Misbah. Destacan la infeccin cerebral hasta ahora rara pero
devastadora, PML, debido al virus del polioma JC neurotrfico. Esta infeccin
tambin se ha observado en algunos pacientes con inmunodeficiencias primarias
(aquellos con defectos de clulas T); por lo tanto, los mdicos deben conocer esta
condicin difcil de tratar en los defectos inmunitarios tanto primarios como
secundarios debido a la exposicin generalizada a este virus en los estudios de
poblacin. El documento discute las posibles opciones de tratamiento para esta
condicin, y una revisin reciente destaca las dificultades teraputicas .

Una vez que se ha tomado una decisin de tratar con inmunoglobulina de

reemplazo, se necesita un plan para cada paciente individual para determinar la
ruta de la terapia, las dosis de inicio y mantenimiento, el lugar de las infusiones (para
adaptarse al estilo de vida del paciente) y el producto que se va a administrar
usado. Las dosis iniciales se basan en el peso del paciente, pero tambin dependen
de las complicaciones actuales, como las bronquiectasias. Qu hacer cuando el
paciente es clnicamente obeso ha sido controvertido; datos originales demostraron
que, si bien la mayora de los pacientes obesos requirieron menos de un paciente
delgado equivalente para la eficacia inmunomoduladora, otros pacientes obesos
requieren ms, y esta diferencia no fue aparente en pacientes en terapia de
reemplazo. Aqu Hodkinson revisa los datos disponibles y la ciencia relevante detrs
de la controversia. Recomienda que la inmunoglobulina teraputica se dosifique
por resultado clnico en pacientes obesos para terapias de reemplazo e
inmunomoduladoras, porque en todos los regmenes de dosis no se puede usar un
ndice de masa corporal (IMC) alto para predecir confiablemente los pacientes en
quienes la restriccin de dosis es clnicamente apropiada.

Otro tema controvertido ha sido la etiologa de la respuesta sin gluten de la

enteropata que puede complicar los IDCV. Si esto se debe a una infeccin,
probablemente viral (ya que no se han visto histolgicamente los parsitos o las
bacterias), o la desregulacin inmune ha permanecido oscura. Hay evidencia
anecdtica con respecto a la eficacia de antagonistas del factor de necrosis
tumoral (infliximab as como adalimumab), terapia de inmunoglobulina oral o
nitazoxanida; sin embargo, no hay datos de prueba para fundamentar esto. En
apoyo de una etiologa viral, Woodward et al . encontraron pruebas positivas de
excrecin de norovirus en ocho pacientes con enteropata por CVID y esto se
correlacion con la atrofia de las vellosidades mucosas. Adems, de cinco
pacientes que fueron tratados con ribavirina oral, dos eliminaron el norovirus
coincidiendo con la resolucin completa de los sntomas clnicos y la morfologa de
la mucosa; sin embargo, este tratamiento no fue exitoso en otros tres pacientes,
incluso cuando se agreg interfern . Concluyen en esta serie que la ribavirina es
el nico agente hasta la fecha que se ha relacionado con el aclaramiento viral. La
bsqueda de otras causas de esta complicacin potencialmente mortal contina.

Hubo una gran cantidad de discusiones con la audiencia en el simposio,

destacando que estos temas no solo tenan inters cientfico sino tambin clnico,
en particular para aquellos para los cuales actualmente hay pruebas limitadas. Las
investigaciones adicionales de las enteropatas asociadas con CVID y su
tratamiento son importantes para los pacientes y los mdicos. Existe mucha
controversia sobre cmo usar las nuevas tecnologas genticas, especialmente en
condiciones polignicas, y los mdicos necesitan consejos sobre cmo interpretar
los resultados. La terapia con inmunoglobulina, tanto en trminos de indicaciones
como de dosis, se basa principalmente en la experiencia clnica, por lo que sera til
contar con ms datos de investigacin. Las complicaciones a largo plazo y
iatrognicas de la terapia se estn describiendo cada vez ms y se requieren
urgentemente terapias para tratarlas, como la LMP
REFERENCIAS

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norovirus infection in the enteropathy associated with common variable
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- Woodward J, Gkrania-Klotsas E, Kumararatne D. Chronic norovirus infection
and common variable immunodeficiency. Clin Exp Immunol 2017; 188:36370.
Retos clnicos en el manejo de pacientes con inmunodeficiencias
de clulas B

La principal razn por la que escog este artculo fue por el hecho que
menciona la palabra manejo, me refiero a que en muchas ocasiones se
quieren tratar a todos los pacientes de una misma enfermedad de la misma
manera, a lo cual no estoy de acuerdo Cada paciente funciona de diferente
manera, presenta los sntomas y signos de una misma patologa diferentes,
muchos de ellos no reaccionan de manera positiva al tratamiento base, motivo
por el cual necesitan otro tipo de terapia. En este artculo hacen una revisin de
cmo manejar a las deficiencias primarias, y como cada persona es diferente,
que tratamiento usar para, como usarlo y cada cunto. Los autores hacen
referencia e hincapi en un ejemplo, que creo que en Mxico es muy repetido,
el tema de las complicaciones y comorbilidades que agravan la enfermedad y
dificultan el tratamiento. Otro punto que menciona que me parece de
importancia y de igual manera se ve mucho en el pas, es el costo del
tratamiento y la seguridad de l.

Actualmente se est considerando y estudiar la dosificacin de

inmunoglobulinas en pacientes obesos puesto que este grupo va en
incremento. En una apartado mencionan la importancia de evaluar la historia
clnica del paciente y su riesgo a las infecciones para el manejo personalizado
de cada paciente, en este punto me parece muy adecuado, incluso con
cualquier patologa, de la gravedad que sea, y reitero lo previamente dicho de
que cada paciente debe ser evaluado de forma individual. Se debe tomar en
cuenta tambin de qu tipo de inmunodeficiencia se trata, puesto que en el
caso de ser una inmunodeficiencia puramente de clulas B, se utiliza
inmunoglobulina sustitutiva, de estar tambin afectadas las clulas T, se podra
estar tratando de la necesidad de un trasplante de clulas madre humanas.

Me agrad el hecho de que estudiarn algunos Inmunodeficiencias ms

complicadas o que no eran muy comunes e incluso hubo autores comentaron y
hablaron un poco acerca de ellas, esto con la finalidad de saber cundo y
cmo tratar al paciente. A dems de que no se cuenta con mucha informacin
acerca del tratamiento con inmunoglobulinas en las deficiencias secundarias.
Es importante que los doctores conozcan bien las posibles complicaciones para
poderlas detectar a tiempo, y para esto los artculos te comentan acerca de la
principal complicacin y su tratamiento.

Hacen mucha referencia acerca de la individualizacin del tratamiento

una vez seleccionado ser tratado con inmunoglobulina, mencionaba algo en lo
que honestamente no me haba puesto a pensar pero creo que es muy
importante, acerca del lugar de las infusiones con la finalidad de adaptarse al
estilo de vida de los pacientes. En muchas ocasiones creo que no nos
percatamos ms all de la afeccin del momento que el paciente tiene, hay
infinidad de padecimientos que cambian por completo la vida de los
pacientes, desde algunos cambios ligeros hasta cambios muy drsticos,
llegando incluso a afectar no solo la fisiologa , el estado de nimo,
repercutiendo en su entorno familiar, social e incluso afectivo. Considero que si
el paciente tiene una enfermedad crnica debemos hacerle su tratamiento los
ms normal posible, y evitar que esto afecte su personalidad.

En cuanto al tema de la terapia y dosis de inmunoglobulina se

mencionaba que se calculaba en base al pesos del paciente, sin embargo en
pacientes obesos, si bien algunos autores mencionan que ellos necesitaban
menos dosis que un paciente delgado, pero que hubo pacientes obesos que
requieren ms dosis, y yo creo que est bien la variabilidad, considero que est
bien jugar con las dosis hasta llegar a la dosis ms adecuada para el
paciente, y tratndose de enfermedades crnicas, pues con mayor razn,
siempre y cuando sean dosis razonables y dentro de un rango que no ponga en
peligro la vida del paciente.

La revisin de los artculos, me parece interesante, sin embargo, me

hubiera gustado que tuviera un poco ms de informacin, tambin una
estructuracin diferente de l.