BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1 Pengkajian
PENGKAJIAN INTRANATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Nim :

Tgl : No RM:

1. DATA UMUM KLIEN

Identitas Klien dan Suami

Nama Klien : Ny. J. S Nama Suami : Tn. S. M

Umur : 20 Tahun Umur : 23 Tahun

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia

Alamat : Treman Lingk.XVIII Alamat : Treman Lingk.XVIII

2. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan: 158 cm/72 kg

2. Berat badan sebelum hamil : 62 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Prenamia 1x1 tab
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada
6. Diet khusus: Tidak ada
7. Menggunakan : (Gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Lain-lain : Tidak ada
9. Frekuensi BAK(Masalah) : 6x sehari
10. Frekuensi BAB (Masalah) : 1xsehari
11. Kebiasaan waktu tidur : Pasien susah tidur saat subuh

3. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
 2. Status obstetri : G1P0A0 Usia kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT : 15 Februari 2017 Tafsiran Partus : 22 November 2017
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : pasien saat ini hamil yang pertama
5. Mengikuti kelas prenatal : Ya, mengikuti senam hamil di Puskesmas
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 5x di Puskesmas
7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
9. Rencana KB : Ya Metode : suntik KB 3 bulan
10. Makanan bayi sebelumnya : pasien belum pernah mempunyai bayi sebelumnya
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini: Relaksasi pernapasan, perawatan perineum,
perawatan payudara
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua
13. Masalah dalam persalinan yang lalu: ini merupakan persalinan pertama pasien

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Data Subjektif Kala I:
- O : Pasien mengatakan nyeri makin lama makin bertambah
P : Paien mengatakan nyeri karena ingin melahirkan
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut
R : Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan menjalar sampai ke belakang
S : Pada skala 1-10 pasien mengatakan nyeri berada pada skala 7
T: Pasien mengatakan pasien tidak melakukan apa-apa untuk meghilangkan nyeri,
karena nyeri makin bertambah
U : Pasien mengatakan nyeri tersebut karena ia akan melahirkan
V: Pasien berharap data mengontrol dan beradaptasi dengan nyeri
- Pasien mengatakan khawatir tidak bisa dan tidak mampu melahirkan anaknya
- Pasien mengatahan bahwa ia sudah tidak berdaya

2. Data Objektif Kala I:

- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak berkeringat dingin
- Pasien memegang daerah perut bagian bawah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
- Pasien sering berkemih
- Pasien tampak menangis

3. Data Subjektif Kala II:

- O : Pasien mengatakan nyeri makin bertambah dan tidak bisa hilang
P : Pasien mengatakan nyeri karena ingin melahirkan
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti berdenyut-denyut
R : Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah dan vagina
S: Pada skala 1-10 pasien mengatakan nyeri berada pada skala 9
 T : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat menarik napas dalam melalui hidung dan
menghembuskan dari mulut
U : Pasien mengatakan nyeri karena ingin melahirkan
V: Pasien berharap dapat beradaptasi dan mengontrol nyeri

4. Data Objektif Kala II:

- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak berkeringat dingin
- Pasien berteriak karena menahan sakit
- Pasien memegang perut bagian bawah
- Terdapat luka episiotomi
- Pasien mengeluh nyeri
- Terdapat perdarahan 200 cc

5. Mulai persalinan (Kontraksi,pengeluaran pervaginam): jam 23.00

6. Keadaan kontraksi (Frekwensi dalam 10 menit,lamanya,kekuatan): 2x10 menit
dengan durasi 15 detik
7. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung Janin: 130x\menit
8. Pemeriksaan fisik:
a. Kenaikan BB selama kehamilan: 10 Kg
b. Tanda-tanda vital: TD: 120\80 mmHg, N: 88x\menit, R: 20x\menit, Sb: 36,2oC
c. Kepala\ leher: Rambut mudah rontok, tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak
ada pembengkakkan tonsil
d. Jantung: Normal, tidak ada penyakit jantung bawaan
e. Paru-Paru:Simetris, Palpasi: Vocal fremitus: kiri= kanan, Perkusi: bunyi sonor,
Auskultasi: Suara nafas vesikuler tidak ada suara tambahan
f. Payudara: Simetris, hiperpigmentasi, puting menonjol, ASI belum
diproduksi\keluar
g. Abdomen (Secara umum dan pemeriksaaan obstetri): TFU: 28 cm, terdapat linea
alba da striae
9. Pemeriksaan dalam pertama: Jam 22.00 oleh Bidan di IRDO
10. Ketuban: Pecah 2 jam sebelum melahirkan jam 00.15
11. Dilakukan tindakan episiotomi supaya kepala janin masuk kedalam vagina
12. Bayi lahir jam : 02.10 dengan Jenis Kelamin Laki-Laki, BBL: 3.250 gr, TBL: 50 cm
AS: 7/9 anus (+)
13. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan Lab jam 22.30. Hasil: Leukosit: 7.900,
Eritrosit: 3,89, Hemoglobin: 11,7, Hematokrit: 35,2, Trombosit: 171.000, GDS: 71

5. KALA III
1. Data Subjektif : -
2. Data Objektif:
- Perdarahan 200 cc
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak gelisah pasien berkeringat dingin
 - Mukosa bibir kering

3. Tanda dan gejala: Kontraksi pada uterus

4. Plasenta lahir jam: 02.25
5. Cara plasenta lahir: Spontan pervaginam, utuh lengkap dengan selaputnya
6. Karakteristik plasenta: Lengkap dengan selaput, kotiledon lengkap
7. Perdarahan: 200 cc, karakteristik: kental
8. Terdapat luka episiotomi dengan jumlah jahitan 6 jahitan
9. Keadaan psikosial: Pasien mulai beradaptasi dengan keadaannya sekarang
10. Kebutuhan khusus pasien: tidak ada
11. Tindakan: -
12. Pengobatan: Layani Oxytocin 1 ampul via IM di paha kiri

6. KALA IV
1. Data Subjektif:
- O : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika bergerak
P : Pasien mengatakan nyeri karena luka dibagian alat kelamin
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Pasien mengatakan nyeri dibagian alat kelamin/luka episiotomy
S : Pada skala 1-10 pasien mengatakan nyeri berada pada skala 5
T : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang bila pasien tidak bergerak
U : Pasien mengatakan nyeri karena luka tambahan jalan lahir
V : Pasien berharap nyeri dapat berkurang dan terkontrol
2. Data Objektif:
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak berkeringat dingin
- terdapat perdarahan 200 cc pada Kala II
- terdapat luka jahit bekas episiotomy perineum
- pasien belum mandi sejak kemarin

3. Mulai jam: 02.40

4. Tanda-tanda vital: TD: 110\70 mmHg, N: 78x\menit, R: 20x\menit, Sb: 36,3oC
5. Keadaan uterus: Kontraksi uterus normal
6. Perdarahan: 50 cc, karakteristik: kental
7. Bonding ibu dan bayi: pasien melakukan IMD sesuai instruksi dengan baik
8. Tindakan: Observasi keadaan pasien selama 2 jam
9. Pemantauan Persalinan (Patograf )