KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR RISIKO TERHADAP KEJADIAN ISPA PADA BALITA USIA 0-

59 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPO
PERIODE OKTOBER 2017

Nomor Sampel

I. Data Umum Responden

1. Nomor Responden :
2. Nama Responden :
3. Umur : tahun
4. Pekerjaan Responden : 1. IRT
2. Petani
3. Wiraswasta
4. Pegawai Swasta
5. Pegawai Negeri

5. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah / Tidak Tamat SD

2. SD
3. SMP
4. SMA
5. Akademik / Perguruan Tinggi

6. Status Perokok dalam Rumah : 1. Ada

2. Tidak Ada
II. Data Umum Anak
7. Nama Anak :

8. Umur : bulan

9. Tanggal Lahir :
 KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR RISIKO TERHADAP KEJADIAN ISPA PADA BALITA USIA 0-

59 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPO
PERIODE OKTOBER 2017

10. Berat lahir :

11. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

III. Status Gizi

12. Berat badan : Kg
13. Tinggi badan : Cm

IV. Status ASI

14. Apakah balita mendapatkan ASI :
1. Ya
2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 16)

15. Jika Ya, sampai umur berapa ?

1. Kurang dari 6 bulan
2. 6 bulan atau lebih

16. Apakah balita mendapatkan makanan tambahan?

1. Ya
2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 18)

17. Jika Ya, sejak umur berapa?

1. Kurang dari 6 bulan

2. 6 bulan atau lebih

 KUESIONER PENELITIAN

ANALISIS FAKTOR RISIKO TERHADAP KEJADIAN ISPA PADA BALITA USIA 0-

59 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TIPO
PERIODE OKTOBER 2017

V. Status Imunisasi
18. Apakah balita mendapat imunisasi?

1. Ya

2. Tidak (lanjut ke pertanyaan 20)

19. Jika Ya, sudah mendapatkan imunisasi apa saja? (sesuaikan dengan KMS)

1. BCG .. kali

2. Polio .. kali

3. DPT .. kali

4. Campak .. kali

5. Hepatitis B .. kali

VI. Riwayat Kejadian ISPA

20. Apakah balita menderita batuk dan atau pilek selama 1 bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak ( dijadikan sampel kontrol)

21. Jika Ya, apakah batuk dan atau pilek disertai dengan demam?

1. Ya (dijadikan sampel kasus)

2. Tidak