ARTIGO DE REVISO

Cncer cervical: etiologia, diagnstico e preveno

Cervical cancer: etiology, diagnosis and prevention
Erclia A. Santana1; Patrcia M. Biselli2; Joice M. Biselli2; Margarete T.G. Almeida3; rika C.P. Bertelli4
1
Aluna do curso de ps-graduao Lato-sensu em Anlises Clnicas*; 2Doutoranda em Cincias da Sade*; 3Professora Adjunta do Departamento de
Doenas Infecto Contagiosas*; 4Professora Adjunta do Departamento de Biologia Molecular*
*Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP.

Resumo Mundialmente, o cncer cervical constitui o segundo tipo de cncer mais comum entre as mulheres. Sua
incidncia torna-se evidente na faixa etria entre 20 a 29 anos e o risco aumenta gradualmente com a idade. A
etiologia deste tipo de cncer est associada infeco pelo Papilomavirus Humano (HPV), transmitido
sexualmente, e interao entre diversos fatores de risco. A infeco pelo vrus HPV precede o
desenvolvimento de leses malignas e tem sido associada a leses precursoras de cncer cervical. O mtodo
convencional para rastreamento do cncer cervical a colpocitologia oncolgica ou teste Papanicolaou,
considerado um mtodo de baixo custo, simples e de fcil execuo. Alm da deteco e diagnstico precoce
e investigao peridica por meio do exame Papanicolaou, aes preventivas contra o cncer cervical por
meio de orientaes populao e do tratamento das leses de colo em suas fases iniciais antes de se
tornarem invasivas tambm so importantes. Vacinas profilticas contra HPV esto sendo estudadas para
impedir a infeco por esses vrus, enquanto que a utilizao das vacinas teraputicas visa tratar o indivduo
j infectado ou at o portador de uma leso causada por HPV. A expectativa que em 10 ou 20 anos ocorra
reduo das taxas de incidncia das leses precursoras desse tipo de neoplasia e, conseqentemente, a
reduo da incidncia do cncer cervical. Enquanto isso, a expectativa para as prximas dcadas de que a
preveno do cncer cervical continue sendo baseada no rastreamento peridico da populao por meio do
teste de Papanicolaou, isoladamente ou em conjunto com testes de deteco molecular de HPV, o agente
etiolgico desses tumores.

Palavras-chave Neoplasias do Colo do tero/etiologia; Neoplasias do Colo do tero/diagnstico; Neoplasias do Colo do

tero/preveno & controle; Esfregao Vaginal; Displasia do Colo do tero.

Abstract Worldwidely, cervical cancer is the second most common type of cancer among women. Its incidence is
higher in the age group of 20 to 29 years; the risk increases gradually with age. The etiology of cervical cancer
is associated to the Human Papillomavirus infection (HPV), sexually transmitted as well as the interaction
among several risk factors. HPV infection precedes the development of malignant lesions and has been
associated with precursor lesions of cervical cancer. Oncology colpocitology or Papanicolaou test, a low
cost method, simple and easily performed, is the conventional method for screening cervical cancer. Besides
the detection and early diagnosis by Papanicolaou test, preventive actions against cervical cancer through
education and treatment of colon lesions in their early phases before they become invasive are also important.
Prophylactic vaccines against HPV have been investigated to prevent the virus infection, while the utilization
of therapeutical vaccines aims to treat either the individual with the infection or the HPV-lesion carrier. The
expectation for the reduction of incidence rates of these precursor lesions and, consequently, the reduction
of cervical cancer can occur around the next 10 to 20 years. Meanwhile, the expectation for the next decades
is that the cervical cancer prevention remains based on the populations periodic screenings by means of
Papanicolaou test, alone or in combination with molecular tests for HPV detection, the etiologic agent of
these tumors.

Keywords Uterine Cervical Neoplasms/etiology; Uterine Cervical Neoplasms/diagnostic; Uterine Cervical Neoplasms/
prevention & control; Vaginal Smears; Uterine Cervical Dysplasia.

Recebido em 23.06.2008
Aceito em 04.08.2008 No h conflito de interesse

Arq Cinc Sade 2008 out/dez;15(4):199-204 199

Introduo
De fcil acesso ao exame ginecolgico e aos mtodos diag-
nsticos, o trato genital inferior feminino , ainda hoje, sede
freqente de infeces e neoplasias. Estas doenas, mesmo
sendo consideradas passveis de preveno e controle, so
causas de aumento da morbi-mortalidade nos pases em
desenvolvimento, em parte devido desinformao e
deficiente cobertura de Sade Pblica1,2.
Dentre as neoplasias do trato genital feminino, destaca-se o
cncer cervical, ou cncer do colo do tero, o segundo tipo de
cncer mais comum entre as mulheres no mundo. No Brasil,
estima-se que o cncer cervical seja o terceiro mais freqente
na populao feminina, representando 10% de todos os tumores
malignos, apenas superado pelo cncer de pele no melanoma
e de mama, e sendo classificado como a quarta causa de morte
por cncer em mulheres3.
Com aproximadamente 500 mil novos casos por ano no mundo,
o cncer cervical responsvel pelo bito de, aproximadamente,
230 mil mulheres por ano. Sua incidncia cerca de duas vezes
maior em pases menos desenvolvidos comparado com os mais
desenvolvidos. De acordo com o Instituto Nacional do Cncer
(INCA), o nmero de casos novos deste tipo de cncer
esperados para o Brasil no ano de 2008 de 18.680, com um
risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres4.
A incidncia de cncer do colo do tero torna-se evidente na
faixa etria entre 20 a 29 anos e o risco aumenta gradualmente
com a idade3. A etiologia deste tipo de cncer est associada
infeco pelo Papilomavirus Humano (HPV), transmitido
sexualmente, e interao entre diversos fatores de risco, tais
como fatores genticos, ambientais, reprodutivos, uso
prolongado de anticoncepcionais, hormnios, tabagismo,
etilismo, m higiene pessoal, deficincias nutricionais, agentes
infecciosos, processo inflamatrio de diversas etiologias, agen-
tes imunossupressores, exposio carcingenos qumicos e
radiao ionizante e condies scio-econmicas5-10.
Em pases desenvolvidos, a sobrevida mdia para mulheres com
cncer cervical estimada em cinco anos varia de 59 a 69%. Nos
pases em desenvolvimento os casos so encontrados em
estdios relativamente avanados e, conseqentemente, a
sobrevida mdia de cerca de 49% aps cinco anos. A mdia
mundial estimada de 49%11.
HPV e etiologia do cncer cervical
Estudos mostram que a infeco pelo vrus HPV precede o
desenvolvimento de leses malignas, e tem sido associada a
leses precursoras de cncer cervical12-14. Na crvice, a infeco
inicial ocorre nas clulas basais, por meio de pequenas leses
no tecido ou durante o processo de metaplasia de clulas
escamosas na zona de transformao quando as clulas basais
so expostas15. Uma vez que o HPV atinge as clulas-alvo, este
permanece latente ou inicia seu processo de replicao no
ncleo, resultando na sntese e liberao de partculas virais
infectantes16.
O HPV um vrus de DNA e os seus genes podem manipular o
controle do ciclo celular do hospedeiro para promover a sua
persistncia e replicao. Os HPVs so classificados como de
200
baixo ou alto risco oncognico; estes diferem em sua capacidade
de induzir imortalizao e transformao celular, bem como de
interagir com os vrios componentes de ciclo celular. Protenas
dos vrus HPV de alto risco oncognico, tais como E6 e E7,
ligam-se s protenas reguladoras do ciclo celular do hospedeiro
e interferem no mesmo mais efetivamente do que os HPVs de
baixo risco. A interao entre protenas virais e protenas do
ciclo celular do hospedeiro resulta na perda de pontos de
checagem da replicao do DNA, importantes para a
manuteno do genoma do hospedeiro, e tambm no acmulo
de anormalidades genticas16.
Geralmente, HPVs de baixo risco causam leses benignas e no
possuem potencial oncognico. Por outro lado, HPVs de alto
risco so agentes causadores de cncer cervical e suas leses
precursoras. Os tipos de HPV particularmente associados a esta
doena incluem: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 e 68
9,16-18
.
Apesar das evidncias de forte relao de causa-efeito entre o
vrus HPV e cncer cervical, sabe-se que este vrus pode ser
encontrado no trato genital inferior como mero comensal.
Estima-se que 10 a 20% da populao adulta sexualmente ativa
seja infectada pelo HPV. Os jovens representam o grupo com o
maior nmero de infectados, chegando a taxas de 46% em
mulheres de 20 a 30 anos. Estas taxas decrescem com a idade,
10% em mulheres com 40 anos e 5% em mulheres acima de 55
anos de idade19.
A maioria dessas infeces regride espontaneamente, sendo,
na maioria das vezes, totalmente assintomtica20. Entretanto,
em alguns casos, a infeco por HPV pode ser responsvel
pelo desenvolvimento de leses de alto grau de malignidade.
Esta interao tem como mediador o sistema imunolgico, e a
evoluo das neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) para o
cncer cervical depende, entre outras variveis, do estado geral
do hospedeiro, do tipo de vrus, da carga viral e da persistncia
da infeco pelo HPV21.
Testes de rastreamento de cncer cervical
O perodo de evoluo de uma leso cervical inicial para a forma
invasiva de aproximadamente 20 anos, embora possa ser mais
rpido6,7. Este perodo relativamente longo permite que aes
preventivas sejam eficientes e alterem o quadro epidemiolgico
da doena, podendo ser curvel em at 100% dos casos22-24.
Na fase pr-clnica (assintomtica) do cncer cervical, a deteco
de possveis leses precursoras se d por meio da realizao
peridica do exame preventivo. O mtodo convencional para
rastreamento do cncer cervical a colpocitologia oncolgica,
ou teste Papanicolaou, considerado um mtodo de baixo custo,
simples e de fcil execuo25. Estas caractersticas o tornam um
mtodo amplamente utilizado em programas de controle do
cncer crvico-uterino. No Brasil, o exame citopatolgico a
estratgia de rastreamento recomendada pelo Ministrio da
Sade prioritariamente para mulheres entre 25 e 59 anos26.
Conforme a doena progride, os principais sintomas do cncer
cervical so sangramento vaginal, corrimento e dor. O processo
inflamatrio e o sangramento podem impedir o diagnstico por
Papanicolaou, por dificultarem a leitura do esfregao. O exame
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clnico e a bipsia dirigida por colposcopia, quando mostram
carcinoma invasivo, levam ao diagnstico sem a necessidade
de conizao. No entanto, quando o diagnstico por bipsia
de leso pr-neoplsica de alto grau ou de leso microinvasiva,
h necessidade de conizao para confirmao27.
Alm do Papanicolaou, novos mtodos de rastreamento do
cncer cervical, como testes de deteco do DNA do HPV e
inspeo visual do colo do tero utilizando cido actico (VIA)
ou lugol (VILI), so apontados como eficazes na reduo das
taxas de mortalidade por cncer do colo do tero28-30. Estudos
indicam que a deteco de DNA de HPV, dos tipos de alto risco,
no esfregao celular, prediz a presena de leso precursora do
cncer do colo do tero em pacientes que apresentam resultado
negativo ou duvidoso citologia. Alm disso, h boas
indicaes de que o teste molecular de HPV possa servir como
um controle de qualidade da citologia, reduzindo o nmero de
resultados falso-negativos31.
As clulas alteradas presentes no esfregao de Papanicolaou
so divididas em graus de gravidade (NIC - Neoplasia
Intraepitelial Cervical I, II e III) diretamente relacionados
proporo em que o epitlio cervical substitudo por clulas popular e do tratamento das leses de colo em suas fases iniciais
atpicas. Nas alteraes celulares classificadas como NIC, as
clulas esfoliadas apresentam uma relao ncleo-citoplasma
aumentada e um padro irregular da cromatina32.
Segundo a Organizao Panamericana da Sade, NIC I
corresponde displasia leve: as clulas atpicas esto restritas
ao tero inferior do epitlio, enquanto os dois teros superiores
apresentam diferenciao e maturao normais com achatamento
das clulas. A proliferao de clulas atpicas traduz, em geral,
infeces por HPV e apresenta-se freqentemente com
coilocitose do epitlio33 (Fig. 1A e 1B).
A NIC II corresponde displasia moderada: as clulas atpicas
ocupam a metade inferior do epitlio (dois teros), mas na poro
superior observa-se maturao e diferenciao com
achatamento das clulas. As anormalidades nucleares podem
se estender por todo o epitlio, porm so mais acentuadas na
poro inferior onde podem existir mitoses em nmero acentuado
com algumas formas anormais (Fig.1C). Mitoses anormais esto
presentes em todas as camadas epiteliais e pode haver extenso
da alterao ao longo dos canais criptas endocervicais e focos
de microinvases verdadeiras34. Ainda, observam-se ncleos
celulares atpicos e maturao citoplasmtica incompleta, com
desenvolvimento de clulas intermedirias33.
Por sua vez, a NIC III corresponde displasia acentuada e
carcinoma in situ: as clulas atpicas estendem-se por toda a
espessura do epitlio, com um mnimo de diferenciao e
maturao na superfcie. As clulas escamosas so do tipo basal
e parabasal, com alta relao ncleo / citoplasma, hipercromasia,
mitoses atpicas e contornos nucleares atpicos. Dispe-se
totalmente sem polaridade ou semelhana da camada basal e
s vezes queratinizadas33 (Fig.1D).
importante ressaltar que, aps investigao apropriada, apenas
uma minoria dos casos apresenta, de fato, NIC. No entanto, os
esfregaos com estes achados correspondem soma de todos
os outros diagnsticos citolgicos relevantes do ponto de vista
oncolgico e entre eles esto, portanto, quase metade de todas
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as leses de alto grau comprovadas histologicamente. Por estes
motivos importante padronizar tanto os critrios para
diagnstico como as condutas para estes casos6,35.
O risco de progresso de leses pr-malgnas para formas graves
de 16% e 34% para NIC I e II respectivamente, e 22% para o
cncer invasivo ou NIC III33. Considerando-se que 75% dos
casos de NIC I no so confirmados no segundo exame, mesmo
sem tratamento, orienta-se tratar a infeco, a infestao ou a
atrofia, se porventura existirem, e manter o controle
citopatolgico e colposcpico nos ambulatrios de ginecologia
do Centro de Sade ou do Hospital Geral6.
O cncer do colo uterino invasivo evolui, em cerca de 90% dos
casos, a partir da NIC, mas nem toda NIC progride para um
processo invasivo. Todas as NIC devem ser consideradas leses
significativas e como tal devem ser tratadas. O mtodo de
escolha para o tratamento varia de acordo com o grau da NIC e
com a experincia do ginecologista em execut-lo6.
Alm da deteco e diagnstico precoce e investigao
peridica por meio do exame Papanicolaou, aes preventivas
contra o cncer cervical tambm se fazem por meio da educao
antes de se tornarem leses invasivas, quando o tratamento
de baixo custo e tem elevado percentual de cura36,37. estimado
que uma reduo de cerca de 80% da mortalidade por cncer
cervical pode ser alcanada pelo rastreamento de mulheres na
faixa etria entre 25 e 60 anos, por meio do teste Papanicolaou1,38.
O xito no rastreamento do cncer de colo uterino e de suas
leses precursoras depende, alm de outros fatores, da acuidade
diagnstica do exame colpocitolgico, ou seja, de sua preciso
em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de leses
cervicais neoplsicas e pr-neoplsicas e aqueles casos que
no apresentam qualquer tipo de alterao epitelial25.
Vacinao contra HPV
Estudos clnicos recentes avaliaram o efeito de vacinas
profilticas na preveno de cncer associado ao trato genital
feminino, incluindo o cncer cervical 39. Os testes para o
desenvolvimento de vacinas contra o HPV-16 esto em
andamento desde 1997, e os resultados de fase I para vacinas
contra HPV tipo 11 e tipo 16 indicam que a administrao
segura e estimula a produo de anticorpos neutralizantes em
nveis que excedem queles observados em indivduos
naturalmente infectados por HPV, indicando que a vacina
imunognica39,40.
At o presente, duas vacinas teraputicas compostas de
partculas virais que no contm DNA viral e, portanto, no
apresentam capacidade de infeco, foram desenvolvidas para
prevenir o cncer cervical. A vacina Gardasil (Merck & Co.)
quadrivalente, protegendo contra infeco pelos tipos 6, 11, 16
e 18 de HPV. Os resultados dos testes mostraram uma eficcia
de 89% contra infeces persistentes por HPV e de 100% contra
leses no colo do tero e verrugas genitais40,41. J a vacina
Cervarix (GlaxoSmithKline Biological ) bivalente, e protege
contra infeces pelos HPVs tipos 16 e 18. Foi constatada
eficcia de 100% contra infeces persistentes por HPV e de
95% contra leses de colo uterino40,42. Felizmente, no tem sido
201
relatada toxicidade relacionada a tais vacinas, embora a
durabilidade da imunidade induzida pelas mesmas seja
desconhecida43.
Desde a liberao da comercializao da vacina Gardasil, em
2006, houve grande aceitao desta vacina em todo o mundo,
sendo atualmente indicada para mulheres adolescentes com
idade entre 9 e 26 anos em 90 pases, incluindo o Brasil. A
comercializao da vacina Cervarix encontra-se atualmente
aprovada em vrios pases, como o Brasil, Austrlia e alguns
pases da Europa43,44.
importante destacar que as respostas imunes obtidas com a
administrao de vacinas so, em sua essncia, espcie-
especficas, isto , devem proteger contra os tipos de HPV
contidos nas vacinas em teste 45 . Uma estratgia a ser
considerada a combinao de vrios tipos de partculas virais
para a preveno de infeces por mltiplos agentes
oncognicos. A empresa Merk realizou testes clnicos com uma
vacina octavalente, incluindo os tipos benignos de HPV 6 e 11,
e seis tipos oncognicos (16,18,31,45,52 e 58)46. No entanto, os
resultados ainda no foram divulgados na ntegra. Por outro
lado, estudos pr-clnicos demonstraram que alguns tipos de
vacinas podem ser utilizados para gerar amplo espectro de
anticorpos neutralizantes, e poderiam reduzir o nmero de tipos
virais requeridos para a proteo47,48; este tipo de vacina est
atualmente em desenvolvimento para testes clnicos no Reino
Unido39.
Vacinas profilticas, que estimulam a produo de anticorpos,
no so capazes de eliminar infeces pr-existentes 49;
entretanto a vacinao teraputica poderia ter um impacto
imediato na reduo da incidncia de cncer cervical. Algumas
protenas virais so molculas-alvo muito promissoras para a
elaborao de tais vacinas, uma vez que so protenas
constituintes do prprio vrus, expressas nas clulas tumorais
cervicais e necessrias para a manuteno do fentipo da
doena50,51. Durante a infeco natural, a resposta imunolgica
mediada por clulas T importante para o reconhecimento de
antgenos do vrus HPV presentes na leso. Assim, o tratamento
tpico com o medicamento A-007, uma aril-hidrazona capaz de
ativar a resposta imune por meio de clulas T e a aglutinao,
mostrou aumentar a resposta imunolgica contra leses pr-
cancerosas, como demonstrado pela infiltrao de clulas T em
tais tipos de leses. A eficcia do medicamento A-007 est sendo
avaliada, atualmente, em estudos de fase 252. O desenvolvimento
e utilizao de vacinas teraputicas pode prevenir a progresso
de cncer cervical invasivo e evitar infeces e neoplasias
intraepiteliais relacionadas ao HPV39.
A implementao de vacinas de elevada eficcia na preveno
de tumores benignos e malignos causados por alguns tipos de
HPV pode resultar em queda acentuada das taxas desses
tumores, os quais afetam milhes de pessoas em todo o mundo.
Vacinas efetivas e seguras contra HPV poderiam ser importantes
instrumentos de preveno de cncer do colo do tero em todo
o mundo, particularmente nos pases em desenvolvimento. A
expectativa que em 10 ou 20 anos ocorra reduo das taxas de
incidncia das leses precursoras desse cncer e,
conseqentemente, a reduo do cncer cervical. Entretanto, a
202
expectativa para as prximas dcadas que a preveno do
cncer do colo do tero continue sendo baseada no
rastreamento peridico da populao atravs do teste de
Papanicolaou, isoladamente ou em conjunto com testes de
deteco molecular de HPV, o agente etiolgico desses
tumores39.
Referncias bibliogrficas
1. Silva ACC, Bloch LD, Freitas Filho MA, Eluf Neto J. Realizao
de Papanicolaou em profissionais da sade. Rev Med (So
Paulo) 2004;83(1/2):28-32.
2. Pinho AA, Frana-Junior I. Preveno do cncer de colo do
tero: um modelo terico para analisar o acesso e a utilizao
do teste de Papanicolaou. Rev Bras Sade Matern Infant
2003;3(1):95-112.
3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e
Vigilncia de Cncer. Estimativas 2006: incidncia de cncer no
Brasil. [citado 2006 mar. 24]. Disponvel em: http://
www.inca.gov.br/cancer/utero.html
4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade.
Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e
Vigilncia de Cncer. Estimativas 2008: incidncia de cncer no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2007. [citado 2008 fev. 20].
Disponvel em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2008/
versaofinal.pdf
5. Bauer HM, Hildesheim A, Schiffman MH, Glass AG, Rush BB,
Scott DR et al. Determinants of genital human papillomavirus
infection in low-risk women in Portland. Oregon. Sex Transm
Dis 1993;20(5):274-8.
6. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
Neoplasia intraepitelial cervical NIC. Rev Bras Cancerol
2000;46(4):355-7.
7. Mendes JC, Silveira LMS, Paredes AO. Leso intra-epitelial
cervical: existe correlao entre o tempo de realizao do exame
de Papanicolaou e o aspecto do colo uterino para o aparecimento
da leso? Rev Bras Anal Clin 2004;36(4):191-6.
8. Leal EAS, Leal Jr OS, Guimares MH, Vitoriano MN,
Nascimento TL, Costa OLN. Leses precursoras do cncer de
colo em mulheres adolescentes e adultas jovens do municpio
de Rio Branco Acre. Rev Bras Ginecol Obstet 2003;25(2):81-6.
9. Schiffman MH. New epidemiology of human papillomavirus
infection and cervical neoplasia [editorial]. J Natl Cancer Inst
1995;87(18):1345-7.
10. Taborda WC, Ferreira SC, Rodrigues D, Stvale JN, Baruzzi
RG. Rastreamento do cncer de colo uterino em ndias do Parque
Indgena do Xingu, Brasil central. Rev Panam Salud Pblica
2000;7(2):92-6.
11. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas
preconizadas: recomendaes para profissionais de sade. J
Bras Patol Med Lab 2006;42(5):351-73.
12. Pinto AP, Tulio S, Cruz OR. Co-fatores do HPV na
oncognese cervical. Rev Assoc Med Bras 2002;48(1):73-8.
13. Nicolau SM. Existe cncer do colo uterino sem HPV? Rev
Assoc Bras Med 2003;49(3):236-7.
Arq Cinc Sade 2008 out/dez;15(4):199-204
14. Thomison J 3 rd, Thomas LK, Shroyer KR. Human
papillomavirus: molecular and cytologic/histologic aspects
related to cervical intraepithelial neoplasia and carcinoma. Hum
Pathol 2008;39(2):154-66.
15. Murta EFC, Souza MAH, Arajo Jr E, Adad SJ. Incidence of
Gardnerella vaginalis, Candida sp and human papilloma virus in
cytological smears. So Paulo Med J 2000;118(4):105-8.
16. Brenna SMF, Syrjnen KJ. Regulation of cell cycles is of key
importance in human papillomavirus (HPV)-associated cervical
carcinogenesis. So Paulo Med J 2003;121(3):128-32.
17. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, Stevens CE,
Paavonen J, Beckmann AM et al. A cohort study of the risk of
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to
papillomavirus infection. N Engl J Med 1992;327(18):1272-8.
18. Noronha V, Mello W, Villa L, Brito A, Macedo R, Bisi F et al.
Papilomavrus humano associado a leses de crvice uterina.
Rev Soc Bras Med Trop 1999;32(3):235-40.
19. Gynaikos Servios Mdicos. HPV: sua incidncia e
prevalncia. [citado 2008 jul. 23] Disponvel em: http://
www.virushpv.com.br/incidencia.htm
20. Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, Prado JM, Rousseau MC,
Dsy M et al. Epidemiology of acquisition and clearance of
cervical human papillomavirus infection in women from a high-
risk area for cervical cancer. J Infect Dis 1999;180(5):1415-23.
21. Borges SCV, Melo VH, Mortoza Jr G, Abranches A, Lira Neto
JB, Trigueiro MC. Taxa de deteco do papilomavrus humano
pela captura hbrida II, em mulheres com neoplasia intra-epitelial
cervical. Rev Bras Ginecol Obstet 2004;26(2):105-10.
22. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. e controle. So Paulo: Fundao Oncocentro de So Paulo;
Instituto Nacional de Cncer. Programa Nacional do Controle
do Cncer do Colo de tero. O Programa Viva Mulher:
informaes tcnico-gerenciais e aes desenvolvidas. Rio de Conhecimento, atitude e prtica do exame de Papanicolaou em
Janeiro: INCA, 2002. [citado 2008 Fev 20]. Disponvel em: http:/
/www.inca.gov.br/prevencao/programas/viva_mulher
23. Guedes Gomes T, Juc AMP, Rocha MAD. Anlise
epidemiolgica do cncer de colo de tero em servio de Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do
atendimento tercirio no Cear Brasil. Rev Bras Promoo colo do tero. Rev Bras Cancerol 2002;48(1):13-5.
Sade 2005;18(4):205-10.
24. Rivoire WA, Capp E, Corleta HVE, Silva ISB. Bases
biomoleculares da oncognese cervical. Rev Bras Cancerol
2001;47(2):179-84.
25. Bibbo M. Comprehensive cytopathology. 2 nd ed.
Philadelphia: W. B. Saunders; 1997.
26. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
Periodicidade de realizao do exame preventivo do cncer do
colo do tero: normas e recomendaes do INCA. Rev Bras
Cancerol 2002;48(1):13-5.
27. Andrade JM, Yamaguchi NH, Oliveira AB, Perdicaris M,
Pereira ST, Petitto JV et al. Rastreamento, diagnstico e
tratamento do carcinoma do colo do tero. Braslia (DF):
Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de Medicina;
2001. [citado 2008 fev 15]. Disponvel em: http://
www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/030.pdf
28. Bardin A, Vaccarella S, Clifford GM, Lissowska J, Rekosz M,
Bobkiewicz P et al. Human papillomavirus infection in women
with and without cervical cancer in Warsaw, Poland. Eur J Cncer
Arq Cinc Sade 2008 out/dez;15(4):199-204
2008;44(4):557-64.
29. Sankaranarayanan R, Wesley R, Thara S, Dhakad N,
Chandralekha B, Sebastian P et al. Test characteristics of visual
inspection with 4% acetic acid (VIA) and Lugols iodine (VILI)
in cervical cancer screening in Kerala, India. Int J Cancer
2003;106(3):404-8.
30. Cordeiro MRA, Costa HLFF, Andrade RP, Brando VRA,
Santana R. Inspeo visual do colo uterino aps aplicao de
cido actico no rastreamento das neoplasias intra-epiteliais e
leses induzidas por HPV. Rev Bras Ginecol Obstet
2005;27(2):51-7.
31. Wright Jr TC, Schiffmann M, Solomon D, Cox JT, Garcia F,
Goldie S et al. Interim guidance for the use of human
papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology
for screening. Obstet Gynecol 2004;103:3(2):304-9.
32. Kleihues P, Elias C. Colposcopia e tratamento da neoplasia
intra-epitelial cervical. Manual para principantes [citado 2008
fev 15]. Disponvel em: http://screening.iarc.fr/
colpochap.php?lang=4&chap=2.
33. Piato S, organizador. Tratado de ginecologia. Porto Alegre:
Artes Mdicas; 1997.
34. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Patologia estrutural e
funcional. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
35. O diagnstico de clulas escamosas atpicas em citologia
oncolgica cervical [editorial]. Rev Bras Ginecol Obstet
2006;28(2):71-4.
36. Kitamura S, Ferreira Junior YM. Cncer ocupacional:
introduo ao tema e proposta para uma poltica de preveno
1991.
37. Brenna SMF, Hardy EE, Zeferino LC, Namura I.
mulheres com cncer de colo uterino. Cad Sade Pblica
2001;17(4):909-14.
38. Brasil. Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer.
39. Linhares AC, Villa LL. Vaccines against rotavirus and human
papillomavirus (HPV). J Pediatr (Rio J) 2006;82(3 Suppl):S25-34.
40. Huh WK, Roden RB. The future of vaccines for cervical
cancer. Gynecol Oncol 2008;109(2 Suppl):S48S56.
41. Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano
AR et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus
(types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young
women: a randomized double-blind placebo-controlled
multicentre phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6(5):271-8.
42. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, Ferris DG, Jenkins D,
Schuind A et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle
vaccine in prevention of infection with human papillomavirus
types 16 and 18 in young women: a randomized controlled trial.
Lancet 2004;364(9447):1757-65.
43. Monk BJ, Herzog TJ. The new era of cervical cancer
prevention: HPV vaccination. Gynecol Oncol 2008;109(2
Suppl):S13.
44. Sociedade Brasileira de Infectologia. ANVISA autoriza venda
de nova vacina contra o HPV. [citado 2008 Jul 22] Disponvel
203
em: http://www.sbinfecto.org.br/default.asp?site_ Acao= Figura 1 Citologia crvico-vaginal corada pelo mtodo de
mostraPagina&paginaId=134&mNoti_Acao=mostraNoticia& Papanicolaou. A) Efeito citoptico do HPV-Coilocitose 33 . B) Leso
Intraepitelial de Baixo Grau34. C) e D) Leso Intraepitelial de Alto Grau34.
noticiaId=1230
45. Stanley MA. Human papillomavirus vaccines. Curr Opin A B
Mol Ther 2002;4(1):15-22.
46. Ferenczy A, Franco EL. Prophylactic human papillomavirus
vaccines: potential for sea change. Expert Rev Vaccines
2007;6(4):51125.
47. Slupetzky K, Gambhira R, Culp TD, Shafti-Keramat S,
Schellenbacher C, Christensen ND et al. A papillomavirus-like
particle (VLP) vaccine displaying HPV16 L2 epitopes induces
cross-neutralizing antibodies to HPV11. Vaccine C D
2007;25(11):200110.
48. Xu Y, Wang Q, Han Y, Song G, Xu X. Type-specific and
cross-reactive antibodies induced by human papillomavirus 31
L1/L2 virus-like particles. J Med Microbiol 2007;56(Pt 7):907
13.
49. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, Rodriguez AC,
Solomon D, Bratti MC et al. Effect of human papillomavirus 16/
18 L1 viruslike particle vaccine among young women with
preexisting infection: a randomized trial. JAMA 2007;298(7):743 Correspondncia:
53. rika Cristina Pavarino Bertelli
50. Bosch FX, Lorincz A, Muoz N, Meijer CJ, Shah KV. The Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP
causal relation between human papillomavirus and cervical Unidade de Pesquisa em Gentica e Biologia Molecular
cancer. J Clin Pathol 2002;55(4):24465. UPGEM
51. Wentzensen N, Vinokurova S, von Knebel Doeberitz M. Av. Brigadeiro Faria Lima, n. 5416 - Bloco U-6
Systematic review of genomic integration sites of human 15090-000 - So Jos do Rio Preto SP
papillomavirus genomes in epithelial dysplasia and invasive Tel.: (17)3201-5720
cancer of the female lower genital tract. Cancer Res e-mail: erika@famerp.br
2004;64(11):387884.
52. Tigris Pharmaceuticals I. Research and development 2007.
[citado 2008 Jul 22] Disponvel em: http://www.tigrispharma.com/
a007.html

204 Arq Cinc Sade 2008 out/dez;15(4):199-204