DISTOPIA GENITAL

DEFINIO:
o a modificao da topografia dos rgos plvicos, excluindo-se condies fisiolgicas como
depleo vesical ou gravidez. Entende-se como o descenso de parte/toda de um rgo plvicos
pela vagina, o que geralmente se associa a sintomas urinrias, evacuatrios, sexuais ou locais. Pode
ser o descenso da parede vaginal anterior ou posterior, assim como o pice da vagina (tero ou
cpula vaginal aps histerectomia)

FISIOPATOLOGIA:
o Principais mecanismos envolvidos na manuteno dos rgos plvicos em sua topografia habitual:
aparelho de Suspeno e aparelho de Sustentao
Aparelho de Suspeno: localizado entre o assoalho plvico e o peritnio parietal, sendo
formado por tecido conjuntivo elstico e musculatura lisa. So 6 feixes (ligamentos) a partir
do tero, sendo 2 feixes posteriores (ligamentos terossacros), 2 feixes laterais (ligamentos
cardinais) e 2 feixes anteriores (ligamentos pubo-vesico-uterinos)
Os ligamentos terossacros esto fixos na parede posterior do clo uterino,
continuam para trs e para cima em cada lado do reto, inserindo-se na face
anterior do sacro. So responsveis por manter o clo tracionado para trs e para
cima
Os ligamentos cardinais (ou de Mackenrodt) so os mais desenvolvidos e fixam o
clo e a abbada vaginal. Dirigem-se das bordas laterais do clo uterino para fora
e para trs, at a fscia que reveste a parede interna da bacia
Os ligamentos pubo-vesico-uterinos
Aparelho de Sustentao: constitudo pelo assoalho plvico (que formado pelo
diafragma plvico, pelo diafragma urogenital e pela fscia endoplvica)
Diafragma Plvico: formado pelo m. levantador do nus e pelo m. coccgeo (m.
coccgeo com suas respectivas fscias). Esse diafragma plvico tem um ponto de
fraqueza, que
M. levantador do nus: m. puborretal + pubococcgeo + ileococcgeo
Diafragma Urogenital: formado pelas seguintes estruturas
M. transverso profundo
M. transverso superficial
M. isquiocavernoso
M. bulbocavernoso
Esfncter estriado do nus
Fscia Endoplvica: constituda por 2 folhetos
O 1 folheto reveste a parede plvica e une-se com as fscias dos msculos
O 2 folheto (folheto visceral) recobre o tero, a vagina, a bexiga e o reto.
As fscias viscerais se interligam, originando as fscias vsicovaginal e
retovaginal, fundamentais para a sustentao desses rgos e para o tto
do prolapso
o Portanto, a distopia genital seria qualquer alterao de um dos aparelhos no compensada pelo
outro aparelho, sendo suficiente para determinar perturbaes na esttica plvica e provocar a
distopia genital. Assim, a distopia seria resultado de fraqueza ou desequilbrio entre esses 2
aparelhos. Geralmente isso ocorre aps os 60 anos, relacionado a deficincia hormonal
Idade mdia; 61,5 anos
57% tem mais de 60 anos (idosas)
 FATORES DE RISCO:
o Gestao
o Parto vaginal
o Menopausa (causas: envelhecimento, hipoestrogenismo)
o Presso abdominal cronicamente aumentada (causas: DPOC, constipao, obesidade)
o Traumatismo do assoalho plvico
o Fatores genticos (causa: raa branca, distrbios do tecido conjuntivo)
o Histerectomia
o Coluna vertebral bfida

SISTEMA DE AVALIAO DO PROLAPSO GENITAL (SISTEMA POP-Q ou CLASSIFICAO DE GUMP):

o Classificao objetiva para uniformizar as descries sobre as distopias genitais
o Exame fsico: o examinador deve identificar o ponto de maior distopia, pedindo confirmao da
paciente, com esforo (valsava) inclusive de p ou por meio de trao do ponto mximo do
prolapso. A paciente deve confirmar que o grau de distopia obtido o mesmo que ela observa em
suas atividades de rotina

o O prolapso ser expresso em cm acima do hmen (nmeros negativos) ou em cm abaixo do hmen

(nmeros positivos), sendo que h 6 pontos de referncia (2 pontos na parede vaginal anterior, 2
pontos na parede vaginal posterior, e 2 pontos na regio do pice vaginal), estando todos
relacionados ao hmen (que o ponto zero)
Ponto Aa: localizado na linha mdia da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato
externo da uretra (vai de -3 a +3)
Ponto Ba: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal anterior. Na ausncia
de prolapso, ele se localiza em -3, e se h prolapso total ele equivale ao comprimento
vaginal total (vai de -3 ao comprimento vaginal total)
Ponto C: ponto mais distal do clo uterino ou da cpula vaginal de pacientes
histerectomizadas
Ponto D: localizado no frnice vaginal posterior, no nvel da insero dos ligamentos
terossacros. Na ausncia de tero esse ponto omitido. Geralmete, o ponto D 2cm
maior que o pinto C
Os pontos C e D so descritos para diferenciar o prolapso do alongamento
hipertrfico do clo uterino. Quando o ponto C est mais positivo que o ponto D,
h indicao de alongamento do clo
Ponto Ap: localizado na linha mdia da parede vaginal posterior, 3 cm acima do meato
externo da uretra (vai de -3 a +3)
Ponto Bp: representa o ponto de maior prolapso da parede vaginal posterior. Na ausncia
de prolapso, ele se localiza em -3, e se h prolapso total ele equivale ao comprimento
vaginal total (vai de -3 ao comprimento vaginal total)

o Pontos especiais: so pontos medidos com a paciente sem fazer esforo, registrada sem os sinais
positivos ou negativos (ao contrrio dos 6 pontos de referncia mencionados)
Ponto HG (= hiato genital): medida do meato uretral externo at a linha posterior do hmen
ou frcula. Esse ponto pode ter a sigra gh
Ponto CP (= corpo perineal): medida da frcula at o centro do orifcio anal. Esse ponto
pode ter a sigra Pb
Pinto CVT (= comprimento vaginal total): medida da maior profundidade vaginal. Esse
ponto pode ter a sigla TVL
 ESTADIAMENTOS (no caem na prova):
o Os estgios de prolapso dos rgos plvicos so definidos pelas posies de cada ponto. Esses
pontos so colocados em um diagrama 3x3, e a paciente estadiada em graus I, II, III ou IV
Estgio Zero: no h prolapso (os pontos Aa, Ap, Ba e Bp esto em -3, os pontos C e D esto
entre o comprimento total da vagina e o CVT menos 2 cm)
Estgio I: o ponto de maior prolapso est localizado at 1 cm para dentro do hmen (-1)
Estgio II: o ponto de maior prolapso est localizado entre -1 e +1
Estgio III: o ponto de maior prolapso est a mais de 1cm para fora do hmen (a partir de
+1), porm ser ocorrer everso total
Estgio IV: everso total do rgo prolapsado. O ponto de maior prolapso fica, no mnimo,
no comprimento total da vagina menos 2cm

CLASSIFICAO CLNICA DOS PROLAPSOS (NOVA CLASSIFICAO)

o Prolapso da parede vaginal anterior
o Prolapso apical da parede vaginal
o Prolapso cervical
o Prolapso da parede vaginal posterior
o Prolapso perineal
o Prolapso retal

DIAGNSTICO:
o Anamnese (queixas clnicas + fatores determinantes e agravantes). A sintomatologia depende do
rgo acometido e da extenso do prolapso
Queixa mais frequente: sensao de peso ou corpo estranho que se exterioriza pela vagina
(bola na vagina). Mas pode ser assintomtica
O prolapso da parede vaginal anterior est mais relacionado a queixas Urinrias em geral
IUE
Urgncia ou Urge-incontinncia
Hesitao
Tempo de mico prolongado
Esvaziamento imcompleto
Mudana d eposio para iniciar a mico
O prolapso da parede vaginal posterior est mais relacionado a queixas Intestinais em geral
Constipao
Dificuldade ou desconforto para evacuar
Evacuao incompleta
Auxlio de manobras manuais para esvaziar o intestino
Incontinncia de flauta ou fecal
 Queixas sexuais (dispareunia, sangramento)
Sintomas locais
o Exame Fsico
Inspeo da genitlia externa (a mucosa genital no est fisiologicamente empregueada ou
seja, no est trfica)
Inspeo dinmica da genitlia externa: permite a observao da perda objetiva da urina
em casos de IUE
Avaliao clnica do assoalho plvico: palpao genital e uso de perinemetro
Palpao digital da vagina para classificao funcional do assoalho plvico de
acordo com a presena de contrao voluntria

o Diagnstico diferencial: alongamento hipertrfico do clo uterino, inverso crnica do tero, cistos
da vagina, divertculos uretrais, miomas pridos da vagina

TRATAMENTO:
o Objetivo principal: manter a anatomia e corrigir/restaurar funes viscerais do trato urinrio de
gastrointestinal, alm de restaurar e manter a capacidade sexual ativa no futuro. Os sintomas de
irritao vesical melhoram em at 85% aps a correo da distopia
o Tratamento no-cirrgico
Fisioterapia: indicada para os estgios I e II ou no ps-operatrio como terapia adjuvante
Exerccio de Kejel
Biofeedback
Cone vaginal
Eletroestimulao
Pesrios: indicados para os estgios III e IV ou quando h contraindicao cirrgica
o Tratamento cirrgico: est indicado se o prolapso causar algum sintoma ou disfuno que interfira
nas atividades normais da paciente. Nenhuma tcnica cirrgica tem eficcia total, necessrio
participao ativa no ps-operatrio. necessrio identificar o surgimento de situaes de risco,
como tosse crnica e esforo evacuatrio. Para o tto ideal, levar em considerao o estado clnico
da paciente, as cirurgias plvicas anteriores, a atividade sexual, se h o desejo de manter a funo
reprodutiva, se h presena de diferentes leses de fscia do assoalho plvico, estado do clo e
corpo uterino, grau de descenso uterino, levar em conta os desejos e necessidades da paciente
Colporrafia anterior: tratamento de defeitos da parede vaginal anterior que provoquem
manifestao clnica
Reparo paravaginal (lateral): defeitos laterais da fascia com herniado da bexiga. Tem o
objetivo de reconstruir a fscia pubocervical em sua insero no arco tendneo
Colpoperineorrafia: indicados nos defeitos da parede vaginal posterior e corpo perineal
 Cirurgia de Manchester: colporrafia anterior + colporrafia posterior + amputao de clo
uterino. Indicada quando h prolapso uterino, ou hipertrofia do clo uterino associada a
defeitos das paredes vaginais. Deve ser usada em pacientes com idade mais avanada, com
risco cirrgico mais elevado
Histerectomia vaginal: indicaes
Estgios III e IV
Prolapso uterino de 1 grau
teros sem prolapsos com indicao de histerectomia
Colpopexia no ligamento sacroespinhal uni ou bilateral para fixao da cpula vaginal:
indicada quando h prolapso da cpula vaginal, apresenta alta tx de cura
Cirurgias obliterativas (Le Fort)
Colpocleise: procedimento obliterativo vaginal, apresenta tx de sucesso de 100%

EXEMPLO DE CASO NORMAL SEM PROLAPSO:

EXEMPLO DE CASO DE PROLAPSO ESTGIO IV: