L O M B O K U TA R A

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

Paok Sirem
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: 2.SKDN.12/PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Vitamin A Biru 10 Kapsul

Barang diterima dalam
2 Vitamin A Merah 45 Kapsul keadaan baru, baik dan
lengkap
3

Yang menyerahkan Anyar Agustus 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

Note: Potongan SBBK ini harap dikembalikan, terima kasih

L O M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

Paok Sirem
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: 2.SKDN.12/PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Vitamin A Biru 10 Kapsul

Barang diterima dalam
2 Vitamin A Merah 45 Kapsul keadaan baru, baik dan
lengkap
3
Yang menyerahkan Anyar Agustus 2016
UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

Note: Potongan SBBK ini harap dikembalikan, terima kasih

 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1
Barang diterima dalam
2 keadaan baru, baik dan
lengkap
3

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1
Barang diterima dalam
2 keadaan baru, baik dan
lengkap
 Barang diterima dalam
keadaan baru, baik dan
lengkap
3

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014
 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor: /PKM BYN/ /2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1
Barang diterima dalam
2 keadaan baru, baik dan
lengkap
3

Yang menyerahkan Anyar 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima

( H. Husnul Ahadi, SKM) (____________________)

NIP. 19691231 199003 1 044

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Nomor: /PKM BYN/ /2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1
Barang diterima dalam
2 keadaan baru, baik dan
lengkap
 Barang diterima dalam
keadaan baru, baik dan
lengkap
3

Yang menyerahkan Anyar 2016

Kepala UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima

( H. Husnul Ahadi, SKM) (____________________)

NIP. 19691231 199003 1 044
JKN JKN JKN JKN JKN JKN

JKN JKN JKN JKN JKN JKN

JKN JKN JKN JKN JKN JKN

JKN JKN JKN JKN JKN JKN

JKN JKN JKN JKN JKN JKN

JKN JKN JKN JKN JKN JKN

 LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

Anyar
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Leaflet Stunting 20 Lembar

2 Poster I ( makanan) 10 Lembar
3 Poster 2 ( PMBA) 10 Lembar Barang diterima dalam
4 Poster 3 ( Sanitasi) 10 Lembar keadaan baru, baik dan
5 Poster 4 ( Vitamin A) 10 Lembar lengkap

6 Buku Saku 10 Buah

7 Kalender 9 Lembar
25

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SKD 1
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Leaflet Stunting 15 Lembar
2 Poster I ( makanan) 8 Lembar
3 Poster 2 ( PMBA) 8 Lembar Barang diterima dalam
keadaan baru, baik dan
lengkap
 Barang diterima dalam
4 Poster 3 ( Sanitasi) 8 Lembar keadaan baru, baik dan
lengkap
5 Poster 4 ( Vitamin A) 8 Lembar
6 Buku Saku 8 Buah
7 Kalender 6 Lembar

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

SKD 2
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Leaflet Stunting 15 Lembar
2 Poster I ( makanan) 7 Lembar
3 Poster 2 ( PMBA) 7 Lembar
4 Poster 3 ( Sanitasi) 7 Lembar
5 Poster 4 ( Vitamin A) 7 Lembar
Barang diterima dalam
keadaan baru, baik dan
lengkap

6 Buku Saku 7 Buah

7 Kalender 6 Lembar

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

LO M B O K U TA R A
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN
Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara
 Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

AA
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Leaflet Stunting 0 Lembar
2 Poster I ( makanan) 0 Lembar
3 Poster 2 ( PMBA) 0 Lembar
Barang diterima dalam
4 Poster 3 ( Sanitasi) 0 Lembar keadaan baru, baik dan
lengkap
5 Poster 4 ( Vitamin A) 0 Lembar
6 Buku Saku 0 Buah
7 Kalender 0 Lembar

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014

L O M B O K U TA R A PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAYAN

Jln. Raya Tanjung - Bayan Desa Anyar Kabupaten Lombok Utara

MBL SR
SURAT BUKTI BARANG KELUAR
Nomor: /PKM BYN/GIZI/2016

Bersama ini kami kirimkan barang-barang dengan rincian sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan Keterangan

1 Leaflet Stunting 15 Lembar
2 Poster I ( makanan) 11 Lembar
3 Poster 2 ( PMBA) 11 Lembar Barang diterima dalam
4 Poster 3 ( Sanitasi) 11 Lembar keadaan baru, baik dan
5 Poster 4 ( Vitamin A) 11 Lembar lengkap
6 Buku Saku 11 Buah
7 Kalender 9 Lembar

Yang menyerahkan Anyar 2016

UPTD Puskesmas Bayan Yang Menerima
Petugas Gizi

( As'af Fyzee HIdayat ) (____________________)

NIP. 19810903 200801 1 014
 Stock
Anyar SKDN I SKDN 2 Akar-Akar Mumbul SarTotal Sisa Stock
Leaflet
Poster
StuntingI 100 20 15 15 20 15 85 15
( makana 52 10 8 7 14 11 50 2
Poster 2 (
n) 52 10 8 7 14 11 50 2
PMBA)
Poster 3 (
Poster 4 ( 52 10 8 7 14 11 50 2
Sanitasi)
Vitamin 52 10 8 7 14 11 50 2
Buku
A) 52 10 8 7 14 11 50 2
Saku
Kalender 40 9 6 6 10 9 40 0
Stiker 180 25 25 25 25 25 125 55