Professional Documents
Culture Documents
I. VALORACIN
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
N de Gestas :1
N de Abortos :0
N de Partos Vaginales :0
N de Cesreas :0
N de Hijos Prematuros :0
N de Hijos a Trmino :0
N de Hijos Vivos :0
N de Hijos Muertos :0
TBC : Si
V.I.H : Si
HTA : Si
Cardiopatas : Si
Enfermedades Renales : Si
Diabetes : Si
Otros : Si
4.- ANTECEDENTES PERSONALES
Tengo anemia.
Consume menestras?
Si, una vez por semana
Qu carne consume?
Carne de pollo.
7.- HBITOS NOCIVOS
Alcohol : no
Coca : no
Tabaco : no
Caf : si
Drogas : no
Frmacos que consume con mayor frecuencia: ninguno
EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
PRESIN ARTERIAL : 130/85 mmhg
TEMPERATURA : 36.9C
FR : 25 Res. por minuto
FC : 72 lat. por minuto
PESO : 55 kg.
TALLA : 1.52 cm.
CABEZA Y CUELLO:
Cabeza : normo cfalo
Cabello : corto, color negro bien implantado
Cara : plida, presenta el cloasma gravdico
Ojos : olor marrones
Nariz : aguilea
TRAX:
Evaluacin de Mamas
a) Inspeccin: del mismo tamao, con circunferencia normal, sin
depresiones.
Estras : no presenta
Volumen : adecuado con la semana de gestacin
Pezones : adecuados para la lactancia
b) Palpacin :
Dolor : no presenta
Presencia de Secreciones : no hay secreciones
Presencia de Masas o Tumores : no se encuentra.
ABDOMEN:
Presencia de la Lnea Alba: si
Presencia de Estras : si.
Evacuacin:
Miccin : frecuente
Defecacin : leve estreimiento
Ruidos Intestinales: normales
EXTREMIDADES:
Edemas : leve edema en los miembros inferiores
Varices : no presenta
ESTADO PSICOSOCIAL:
Preocupacin : Si (x) No ( )
Motivo : me preocupa el parto
Ansiedad : paciente, callada con poco inters en su embarazo,
con falta de conocimiento sobre los signos de alarma.
RELACIONES FAMILIARES:
Apoyo De La Pareja : s, mi pareja me apoya
Apoyo De La Familia : no, mis padres viven lejos.
Ingreso econmico mensual : 950.00 nuevos soles
Tipo de vivienda : rustica
Servicios bsicos que tiene : agua, desage y luz.
DISCUSIN DE NECESIDADES
La seora Silvia, es una paciente con muchas necesidades pero segn la pirmide
de kalish priorizaremos las necesidades de alimentacin y riesgo.
DIAGNOSTICO:
Dominio 2 : nutricin
Clase 2 : ingestin
Cdigo : 00002
Paciente refiere: Me dijeron que tengo anemia.
La paciente no est ganando el peso adecuado para su edad gestacional,
adems de consumir caf, su alimentacin no es la adecuada por lo que
presenta leve estreimiento y un bajo nivel de Hb (11gr/dl) y se le observa
plida y cansada.
Dx de enfermera: desequilibrio nutricional por defecto R/C falta de
conocimiento sobre la importancia de la alimentacin durante el embarazo
Dominio 11 : afrontamiento y tolerancia al estrs
Clase 2 : respuestas de afrontamiento
Cdigo : 00069
EVALUACIN